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RESUMO SOBRE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PEDIATRIA

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RESUMO SOBRE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PEDIATRIA
Introdução e definição: 
A Infecção do trato urinário (ITUs) é uma das infecções bacterianas mais frequentes em Pediatria. Provavelmente, a mais prevalente no lactente. 
- O diagnóstico precoce previne e/ou minimiza a formação e progressão da cicatriz renal (principalmente neonato e lactente). Consequências da cicatriz renal e uma fase mais tardia: hipertensão e/ou IRC. 
- Acomete principalmente o sexo feminino (20:1). No período neonatal até os 6 meses acomete mais os meninos (prepúcio não circundado). A incidência aumenta nas idades entre 3 e 5 anos, com novo pico na adolescência (devido a alterações hormonais, que favorecem a colonização bacteriana e início precoce de atividade sexual). 
- A ITUs é definida como uma multiplicação de um único germe patogênico em qualquer segmento do trato urinário, identificado por urocultura coletada por método confiável.
Fisiopatologia: geralmente é uma infecção via ascendente (uretra, bexiga - cistite, ureter, rim - pielonefrite). O períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes estão colonizados por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp além de que o prepúcio de meninos não circuncidados é um reservatório para várias espécies de Proteus. 
- 80 a 90% das ITUs adquiridas na comunidade são por E. coli. Outras bactérias: Proteus, Klesbsiella, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Enterobacter, Pseudomonas, Streptococcus Grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Haemophilus influenza. Outra forma de infecção é via hematogênica que em geral cursa com forma grave.
Manifestações clínicas: os sinais e sintomas variam amplamente com a idade. Crianças menores apresentam sinais e sintomas mais inespecíficos. 
- Lactente/bebês entre 1 mês e 2 anos: Febre é o sintoma mais frequente – visto que a incidência de pielo é maior em < 1 ano. Outros sinais e sintomas: irritabilidade, recusa alimentar, icterícia, diarreia, vômito, distensão abdominal e baixo ganho ponderal.
- > 2 anos: começam a apresentar sintomas clássicos de ITU baixa (cistite): urgência, incontinência, disúria, polaciúria, dor abdominal, enurese (em crianças que já apresentavam controle esfincteriano prévio) e tenesmo vesical (sensação de não esvaziar completamente a bexiga após urinar, mesmo com a bexiga vazia).
MC Cistite: início rápido ou insidioso, dor suprapúbica, disúria, polaciúria, urgência miccional, tenesmo, urina turva, hematúria micro ou macro e AUSÊNCIA DE FEBRE. 
MC Pielonefrite: FEBRE ALTA, calafrios, dor em flanco ou abdome, diarreia, náuseas, êmese e prostração. Manifestações de cistite podem estar presentes. Sinais em neonatos: recusa ao seio materno e irritabilidade – comum.
Bacteriúria assintomática: ausência de sinais e sintomas de infecção com multiplicação bacteriana na urina. É benigno, sendo mais comum no sexo feminino.
OBS: em todos os bebês e crianças com febre não explicada e em pacientes de qualquer idade com anomalia do trato urinário, suspeitar de ITU.
Diagnóstico diferencial de cistite: Vaginite; Corpo estranho vaginal ou uretral; Oxiuríase; Irritantes locais como: sabonetes líquidos e maiôs; Abuso sexual.
Exames complementares: VHS, PCR, Hemograma, PU + URUCULTURA (padrão ouro)
Parcial de urina: Alterações compatíveis com infecção urinária:
 Sensibilidade Especificidade 
Esterase leucocitária 83% 78% 
Nitritos positivos 50% 92% 
Contagem leucocitária 73% 81% 
Bactereoscopia 81% 83% 
Gram 93% 95%
Coleta da urina: 
- Crianças, sem controle esfincteriano, realiza-se punção suprapúbica (PSP) ou sondagem vesical (SV). Sendo a bexiga estéril, o crescimento de qualquer patógeno, independentemente do número de colônias, confirma o diagnóstico quando a coleta é realizada por PSP. 
- Cateterização vesical: a presença de crescimento bacteriano =/+ 1000ufc/ml, caracteriza a presença de ITU. 
- Saco coletor: apresentam resultados falsos positivos em até 80% dos casos, considerar somente quando a cultura resultar negativa. 
- Crianças com controle esfincteriano deve-se coletar urina de jato médio, é considerada positiva a contagem bacteriana =/+ 100.000ufc/ml ou mais de 50.000ufc/ml associada com a análise de urina demonstrando evidência de piúria.
Tratamento – No início é empírico, devendo ser observado a idade e o estado geral do paciente
- Lactentes jovens e com vômitos – fazer via parenteral. Podendo iniciar parenteral e ir para enteral – reavaliar em 2-3 dias.
- Manter o tratamento preferencialmente por pelo menos 10 dias.
- Para prevenção de novas infecções deve-se orientar quanto ao hábito urinário adequado (urinar ao acordar, urinar a cada três horas, urinar com pés apoiados), importância da ingesta hídrica e correção da obstipação.
Agentes antimicrobianos para o tratamento parenteral da ITU
Agentes antimicrobianos para tratamento oral da ITU
Quimioprofilaxia deve ser considerada em crianças com infecção urinária de repetição com trato urinário normal e disfunção miccional, por período de 3 a 6 meses, até que estas disfunções sejam corrigidas. Principal etiologia é o refluxo vesicoureteral (RVU) – 30% das ITU, contudo 90% das RVU desaparecem espontaneamente entre os 2ª e 3ª ano de vida. Droga e Dose Nitrofurantoína: 1-2mg/kg/d; Sulfametoxazol-Trimetoprim: 20mg/kg/d; Cefalexina: 20-30mg/kg/d.
Toda criança com ITU deve investigar por imagem a causa. Principal exame é o o USG, porém é operador-dependente e não exclui alterações, se normal.
Referências: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2016/12/Nefrologia-Infeccao-Trato-Urinario.pdf
https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.10.006 Artigos de revisão, J. Pediatr. (Rio J.) 96 (suppl 1), Mar-Apr 2020
Nelson – tratado de pediatria 2016