ITU (infecção do trato urinário) pediatria - fisiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico, exames, tratamento, antibioticoterapia e profilaxia

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ITU – PEDIATRIA
- Considerações iniciais:
É a infecção bacteriana + comum na pediatria, sendo a mais prevalente no lactente.
O diagnóstico precoce minimiza cicatriz renal, principalmente no neonato e lactente, que são mais susceptíveis e tardiamente pode gerar HAS ou insuficiência renal crônica.
*IMPORTANTE RELEMBRAR: GRUPOS ETÁRIOS NA INFÂNCIA
	NEONATAL
	0 A 28 DIAS.
	
INFÂNCIA
	29 DIAS A 12 ANOS:
· LACTENTE: 29 DIAS A 2 ANOS.
· PRÉ-ESCOLAR: 2 A 7 ANOS.
· ESCOLAR: 7 A 12 ANOS.
	ADOLESCÊNCIA
	12 A 18 ANOS.
1. Definição: multiplicação de um único patogênico no trato urinário
- Acomete principalmente o sexo feminino (20:1) 
	*neonatal até 6 meses pode acometer mais o sexo masculino
- Picos de incidência: 3 a 5 anos de idade; adolescência (alterações hormonais favorecendo colonização bacteriana e atividade sexual precoce)
- Tendência à repetição, podendo ocorrer novo episódio em cerca de 40% dos pacientes, é mais rara no sexo masculina
- Chamamos de:
· infecção baixa = acomete localmente a bexiga
· Pielonefrite = fixação bacteriana no parênquima renal
2. Fisiopatogenia: 
- Urina e trato urinário normalmente são estéreis, quando há presença de patógenos indica infecção
- Períneo e zona ureteral de neonatos e lactentes são colonizadas por: Escherichia coli, Enterobacteriaceae e Enterococus sp, no caso de meninos com prepúcio não circundado se torna um reservatório para várias espécies do gênero Proteus. 
* Após o 1º ano de vida essa colonização sofre uma queda, se tornando rara após o 5º ano de vida.
* 80% das ITUs adquiridas na comunidade, são causadas pela E. coli uropatogênica (UPEC); nos pacientes com ITU febril essas bactérias (UPEC) apresentam fatores que aumentam a sua sobrevida no hospedeiro, que são as Pili ou fimbrias (S, P e tipo 1) capazes de aderir ao epitélio da bexiga ou trato urinário superior e podem ficar quiescentes por tempo indeterminado até algum estímulo incerto reativarem essas bactérias.
- Estudos mostram que nos serviços de urgência quando lactentes apresentam febre maior que 38,5°C sem origem determinada, possuem alta prevalência de ITU
	*Fatores que aumentam o diagnóstico nesses casos:
. Dor à palpação da região abdominal ou suprapúbica -> 13%
. Cor branca -> 10%
. História prévia de ITU -> 9%
. Urina com mau cheiro -> 9%
. Meninos não circuncisados -> 8%
. Lactentes toxemiados -> 6%
. Sexo feminino -> 4%
. Febre acima de 39°C -> 4%
- A ITU ocorre quando essas bactérias conseguem ascender à zona periureteral 
- Fatores de resistência do hospedeiro: hábito miccional (- estase), composição e osmolaridade adequadas da urina (- multiplicação bacteriana) e em relação à resposta inflamatória contra essas bactérias patogênicas produzindo citocinas (IL- 6 e 8).
3. Quadro Clínico:
- Sinais e sintomas dependem principalmente da idade da criança e a localização da infecção
	*Pode variar desde febre isolada, alteração do hábito miccional até pielonefrite aguda
· Menores: + inespecíficos 
RN geralmente apresentam quadro séptico com manifestações inespecíficas, como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada, hipotermia, recusa alimentar e icterícia.
Nessa faixa etária a probabilidade de bacteremia via hematogênica é alta, aumentando assim a mortalidade
- Febre: + frequente no lactente e, muitas vezes, o único sinal de ITU
* Pode ocorrer também hiporexia, vômitos, dor abdominal e ganho ponderoestatural insatisfatório. Raramente existem sinais relacionados com o trato urinário.
*Pré-escolares e escolares: febre também é frequente associada a sintomas do trato urinário e maior acometimento do estado geral:
* Adinamia, calafrios, dor abdominal e nos flancos são sinais que sugerem pielonefrite aguda
* Enurese, urgência, polaciúria, disúria, incontinência e/ou retenção urinária com urina fétida e turva sugerem cistite
- Adolescentes: disúria, polaciúria, dor à micção, urgência miccional, hematúria e febre.
. Principalmente no sexo feminino, pode ocorrer a síndrome de disúria-frequência = sensação de queimação ao urinar, desconforto suprapúbico e polaciúria.
. Início da atividade sexual nessa faixa etária pode ser acompanhada de surtos de ITU.
- Pielonefrite: maior ocorrência em crianças menores e diminui gradativamente conforme se aproxima da idade escolar, mas pode ocorrer em qualquer idade.
- Após 2 anos de idade: + relação com trato urinário inferior disuria, polaciuria, urge-incontinência, enurese e tenesmo = cistites, importante observar a possível evolução para pielonefrite 
4. Diagnóstico: clínico
- Exame físico completo: crescimento ponderoestatural, desenvolvimento neuropsicomotor
· Percussão lombar (Giordano)
· Palpação abdominal nas lojas renais: pode evidenciar aumento de volume renal: hidronefrose
· Bexiga palpável após micção sugere processo obstrutivo ou disfunção do trato urinário inferior
· Exame da genitália externa: aparência, localização do meato da uretra, hímen e sinequia de pequenos lábios nas meninas, estreitamento de prepúcio nos meninos dificulta ou impede a exposição do meato ureteral
· Perda constante de urina no exame físico sugere ureter ectópico
5. Avaliação laboratorial:
- Exame de urina NÃO SUBSTITUI a urocultura
· geralmente as culturas demoram de 48 a 72 horas para sair o resultado, dessa forma a alteração no exame de urina permite o inicio precoce do tratamento até a obtenção da cultura.
- UROCULTURA:
-> Padrão ouro para confirmação de ITU
-> Crianças sem controle de esfíncter = faz punção suprapúbica (PSP), sondagem vesical (SV) ou saco coletor
. PSP padrão ouro, mas não é usada normalmente, qualquer crescimento de colônias confirma o diagnóstico (bexiga é estéril) 
-Indicada em casos que a coleta por via natural suscita dúvidas: diarreia aguda, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostites
. SV crescimento bacteriano > ou igual a 1.000ufc/ml = ITU
-Pode provocar ITU em casos de falha técnica, método desconfortável para o paciente. Não deve ser usado de rotina.
. Saco coletor apresenta falsos positivos (até 80%), sendo valorizado somente quando o resultado da cultura for negativo > ou igual a 50.000 ufc/ml
->Crianças com controle de esfíncter, coleta urina de jato médio após assepsia com água e sabão prévia
. ITU contagem de bactérias > ou igual 100.000 ufc/ml ou > 50.000 ufc/ml associada com piúria
- Achados importantes: baixa densidade urinária, pH alcalino (Proteus), albuminúria transitória (fase febril ou pielonefrite), hematúria microscópica, nitrito +, bactérias gram –
- Piúria: 5 ou + piócitos por campo microscópico (400x) ou + 10.000 piócitos/ml 
· Valor preditivo: 40 – 80%
· Presença de cilindros piocitários: sugere fortemente processo pielonefrítico
· Outras condições com piúria ou leucociúria sem ser ITU: desidratação grave, inflamação de estruturas contíguas (apendicite), injúria química do trato urinário e glomerulonefrites. Tuberculose renal frequentemente tem piuria, mas as culturas apresentam resultado negativo
- Bacteriúria: 1 ou + bactérias (bastonetes gram-negativos) em gota de urina não centrifugada corada por gram correlaciona-se fortemente com bacteriúria demonstrada pela urocultura. Sensibilidade: 94% e especificidade: 92% com valor preditivo de 85% quando associado à piúria.
· Bacteriúria assintomática: 3 uroculturas consecutivas com bacteriúria significativa de 3 dias a 2 semanas, transitória ou persistente.
· Transitória: 95% das meninas normalizam os exames em 12 meses sem tratamento
· Persistente: anos seguidos, mais comum em crianças portadoras de meningocele, bexiga neurogênica e que necessitam de SV de repetição
· Essas crianças não devem ser tratadas porque podem desenvolver ITU sintomática e, muitas vezes, com germes resistentes.
- PCR elevada e leucocitose sugere pielonefrite aguda
6. Tratamento: ANEXO(FINAL DA FOLHA)
- Alívio dos sintomas:
· Dor e febre = analgésicos e antitérmicos em doses usuais
· Reidratação, se necessário, via oral ou parenteral
Antibiótico (ATB) é empírico de acordo com a idade e estado geraldo paciente
· O fármaco de escolha sempre deve ter propriedades bactericidas e o tratamento nunca deve ser inferior a 7 dias, preferencialmente é feito durante 10 dias consecutivos.
· Iniciado imediatamente após a coleta de urina, a demora de tratamento é fator de risco para lesão renal posterior
- Parenteral = reservado para lactentes muito jovens e pacientes com acometimento do estado geral e vômitos
· Nessa via de tratamento não há necessidade de manutenção por 10 dias, pode reavaliar a condição do paciente em 48-72 horas e, se houver melhora, pode optar por continuar o tratamento via oral com ATB de espectro semelhante e/ou sabidamente sensível ao teste de sensibilidade microbiana
- Crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia, BEG, hidratadas e capazes de ingestão oral recebem tratamento ambulatorial
- Crianças com febre alta, toxemiadas, desidratadas e com vômitos persistentes necessitam de internação e tratamento hospitalar
- Em crianças com ITU + disfunção das eliminações = orientar quanto ao: 
· Hábito urinário = urinar ao acordar, de 3 em 3 horas e com os pés apoiados
· Ingesta hídrica adequada – 35 a 40 ml/kg/dia
· Correção da obstipação
ATB:
- Cefalosporinas de 1ª geração: 
· Gram + (exceto enterococos e estafilococo coagulase -) com destaque para o Staplylococcus aureus meticilina sensível e poucos gram – (E. coli, Proteus sp e Klebsiela pneumoniae)
· Oral: cefalexina, cefradina, cefadroxil
· Parenteral: cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefradina
- Cefalosporina de 2ª geração: 
· Cobertura maior contra gram – e gram +, como o pneumococo. Cobre H. influenza, M. catarrhalis e enterobactérias.
· Orais: cefprozil, cefaclor, cefprozila
· Parenterais: cefoxitina, cefuroxima, cefamandol
- Cefalosporinas 3ª geração:
· + usadas na prática médica por ampla ação contra gram -, penetra BHE e por isso não são usadas na meningite (exceto Listeria monocytogenes), cobrem também germes atípicos e alguns gram +
· Orais: cefxima, cefpodoxima
· Parenterais: ceftazedime (cobre pseudomonas e tto empírico de meningite), cefotaxima, ceftriaxone, cefotaxime, ceftizoxima
- Cefalosporina 4ª geração: gram+ (inclusive estafilococo sensível a meticilina), gram -, atuam bem contra pseudomonas, mas não cobrem bem enterococos
· Principal droga: Cefepime
· Droga de escolha na neutropenia febril e bom uso em pacientes hospitalizados sépticos
7. Profilaxia:
Muita divergência de literatura
· Em crianças com trato urinário normal, deve-se ter bastante cautela porque pode gerar cepas resistentes
· Crianças com trato urinário normal, mas com repetições e disfunção miccional, a quimioprofilaxia está indicada por um período de 3 a 6 meses até que as disfunções sejam corrigidas
· Trabalhos demonstram a presença de refluxo vesicoureteral (RVU) em até 30% dos pacientes com infecção urinária, sabe-se que 90% dos RVU somem espontaneamente entre o 2º e 3º ano de vida. Portanto, a profilaxia é para os pacientes com refluxo > ou igual ao 3° e para aquelas crianças que já apresentaram cicatriz renal.
· Pacientes com processos obstrutivos, como estenose junção uretero pélvica e uretero vesical devem ser colocadas em profilaxia até resolução cirúrgica 
Sociedade Brasileira de Pediatria
8. Investigação por imagem:
Toda criança com diagnóstico de ITU merece uma investigação por imagem, sendo de primeira escolha o método com menor quantidade de radiação possível por possíveis efeitos deletérios, além de alergias e/ou nefrotoxicidade podem ocorrer aos meios de contraste.
· USG de aparelho urinário e bexiga
· Não-invasivo, sem radiação 
· Deve ser realizado em todos para confirmar e/ou detectar sinais de hidronefrose, lembrando que USG normal não exclui a existência de alterações porque o exame é operador dependente
· Cintilografia renal com DMSA
· Padrão ouro na detecção de cicatriz renal
· Feita nos pacientes com ITU febril e quadro clinico de pielonefrite. 
· Deve ser feita 4 a 6 meses após os sinais e sintomas iniciais da ITU
· Uretrocistografia miccional (UCM):
· Contraste iodado intravesical
· Não pode em crianças com alergias ou nefrotoxicidade
· Visualizar alterações na bexiga, como divertículos e demonstração de RVU
- QUADRO COM ESQUEMA DE CONDUTA ABAIXO:
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Brasileira de Pediatria
Fontes:
Sociedade Brasileira de Pediatria
Tratado de Pediatria Vol.1, 4ª edição