Doença de Chagas Trypanosoma cruzi

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Doença de Chagas – Trypanosoma cruzi
Também pertence ao Filo Sarcomastigophora e compartilha algumas características em comum com a Leishmania. 
A doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, que parasita o sangue e os tecidos de pessoas e animais. O hospedeiro vertebrado é o mamífero (homem, gambá e cachorro) e o inseto vetor é o hospedeiro invertebrado (barbeiro). 
Estima-se que cerca de 8 milhões de pessoas no México, América Central e América do Sul tenham a doença de Chagas, a maioria das quais não sabe que está infectada. Se não for tratada, a infecção dura toda a vida e pode ser fatal. 
O trypanossoma cruzi é transmitido pelo contato com as fezes dos insetos vetores (não apenas o contato, mas precisa de uma porta de entrada), conhecidos popularmente no Brasil como “barbeiros”, insetos das espécies Triatoma infestans, Rhodnius prolixus e Panstrongylus megistus, dentre mais de 300 espécies que podem transmitir o Trypanossoma cruzi. Também existem outras formas de transmissão, como a transmissão oral, pela ingestão de alimentos contaminados com os parasitas e ou suas fezes (açaí, caldo de cana); a transmissão de mãe para filho (transmissão vertical) ou forma congênita; por transfusões de sangue e transplante de órgãos; e por acidentes de laboratório.
Ela tem na sua fase crônica pode ser sintomática e se aparecer sintomas, os órgãos que mais vemos o impacto dela é no esôfago (megaesôfago), coração (cardiopatia) e intestino grosso (megacolón). 
Temos a discriminação morfológica de Triatomíneos (barbeiros): temos o hematófago – o que transmite a doença de Chagas, predador – que preda outros insetos, fitófago – que suga a seiva de plantas. O que difere as espécies e o formato da estrutura por onde se alimenta. 
Os vetores do T. cruzi pertence ao grupo dos Hemíptera (insetos), as espécies para transmitir tem que ser hematófagos, tanto o macho quanto a fêmea podem fazer isso. Família Reduviidae – Triatominae (barbeiros) abriga os vetores do T. cruzi, são hemimetábolos e podem transmitir a doença em todas as fases da vida deles em que se alimentam. 
O ciclo
O inseto irá picar e defecar ao mesmo tempo, o que sai nas fezes dele é a forma tripomastigota que no processo após a picada causa a coceira e fazendo com que as fezes contamine o local da picada e elas entram. O tripomastigota invade as células, e se transforma em amastigota. Os amastigotas se multiplicam de maneira assexuada e invadem novas células em regiões diferentes do corpo. Nesse processo de divisão pode haver a transformação em tripomastigota que vai sair da célula e ir para o sangue ficando disponíveis para que durante a alimentação dos insetos, infecte os mesmos. Nos insetos eles se transformam em epimastigotas no intestino do inseto, irão se multiplicar várias vezes, transformam-se novamente em tripomastigotas e nessa forma madura e infectiva sairá nas fezes do barbeiro.
Relação patógeno-hospedeiro
O Trypanossoma cruzi interage com os diferentes “braços” da resposta imune inata adaptativa do hospedeiro de maneira muito complexa e diversificada o que tem proporcionado ao parasito protozoário meios de resistir, escapar ou subverter os mecanismos de imunidade e estabelecer a infecção crônica. Estes elementos não independentes, mas funcionam de forma íntima e orquestrada. 
Histórico
Carlos Chagas e Oswaldo Cruz trabalharam no Instituto soroterápico Federal 1900 (que é a FIOCRUZ que temos hoje). A história dessa doença começa em 1909 quando Carlos Chagas é mandado por Oswaldo Cruz para trabalhar como médico na construção da estrada de ferro. Lá ele observa a existência de uma doença e começa a investigar, uma doença que era desconhecida. Com isso descobriu e descreveu o ciclo da doença, e por isso tem o nome dele.
Na situação atual tem o papel importante da vigilância entomológica para identificar e eliminar focos nos domicílios e orientar as pessoas de risco. 
Gênero Trypanosoma
Abriga centenas de especies em todo o mundo. Grande variabilidade de hospedeiros vertebrados (mamíferos, aves, répteis, peixes e anfíbios). Grande variabilidade de hospedeiros invertebrados (moscas, mosquitos, pulgas, carrapatos). Espécie-especificidade ou não, dependendo da espécie em questão. 
As formas do parasita pode ser epimastigota (se multiplica dentro do inseto vetor) ou tripomastigota (a forma infectiva que sai nas fezes). 
 
Tripomastigota metacíclico
É a forma infectiva encontrada no intestino posterior do inseto vetor; mede cerca de 17 micrometros de comprimento; é fina e com cinetoplasto grande; membrana ondulante estreita; curto flagelo livre; tem capacidade invasiva para atravessar mucosas e a conjuntiva, ou penetrar pelas soluções de continuidade da pele. 
Caracteristicas morfológicas principais do Trypanosoma cruzi
Todas as formas possuem uma única mitocôndria, flagelo (na amastigota é internalizado) e cinetoplasto que estará na base do flagelo, é uma organela semelhante a mitocôndria que dará energia para o batimento flagelar. O epimastigota e tripomastigota terão a membrana ondulante. Também tem cinetoplasto nas Leishmanias. 
Epidemiologia
T. cruzi é transmitido em ciclos domésticos ou paradomésticos. 
O ciclo silvestre é aquele que está na natureza entre os animais silvestres e o T.cruzi circulando neles. O ciclo paradoméstico onde os animais estão fora da casa, mas próximos e contaminam os animais domésticos e constitui-se o ciclo doméstico. No ciclo doméstico os animais domésticos e o homem alimentando o ciclo de proliferação dos triatomíneos infectados com o T. cruzi. E tem a possibilidade do ciclo silvestre se conectar diretamente com o ciclo doméstico. 
Patogenia
Fase Aguda (duração 3-4 meses)
Pode ser sintomática ou assintomática, com manifestações locais, sinal de Romaña (edema na região da pálpebra), chagoma de inoculação (resposta inflamatória no local da entrada do parasito). Manifestações gerais diz a respeito a uma parasitemia patente, onde conseguimos detectar o parasito no sangue. Outros sintomas: febre, mal estar, cefaleia e anorexia, linfoaadenomegalia, hepatoesplenomegalia sutis, miocardite aguda com alterações eletrocardiográficas (raramente), meningoencefalite (raramente).
Na fase aguda essas alterações são reversíveis e à medida que se caminha para cronicidade da doença, quanto mais o tempo vai passando as modificações vão sendo irreversíveis. 
Fase Crônica (duração de 5-30 anos)
1. Formas indeterminadas (ou de latência), sendo assintomática, sabe que tem o parasita mas não apresenta sinais clínicos da doença. Ausência de manifestações clinicas, radiográficas e eletrocardiográficas. A maioria dos pacientes permanece na forma indeterminada, sem apresentar sintomatologia, por toda a vida (cerca de 60% deles). Parasitemia – subpatente, quantitativo menor de parasitas circulantes.
2. Cardiopatia chagásica crônica – CCC: doença do coração, aparecimento cerca de 15-20 anos após a infecção inicial. É mais importante forma de limitação ao doente chegásico e principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas. Caracterizada por miocardite crônica progressiva, dilatação de cavidades e hipertrofia ventricular, distúrbios de condução elétrica, arritmias e insuficiência cardíaca. 
 
Embora a resposta imune seja essencial no controle do crescimento do parasito, ela pode resultar em lesões teciduais observadas em pacientes com Cardiopatia chagásica crônica.
“Ninhos” de formas amastigotas de Trypanosoma cruzi no tecido muscular cardíaco, com infiltrado inflamatório rico em células T Th1, com hipertrofia de cardiomiócitos e fibrose proeminente. Tendo prejuízo na arquitetura do tecido. 
3. Formas digestivas (megas): caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, destruição de neurônios dos plexos mioentéricos (parassimpático), esfíncteres em contração permanente (simpático). Dificuldade de transito de alimentos/fezes, cárdia (acumulo de alimentos – megaesôfago), reto-sigmóide (acumulo de fezes – megacólon, as vezes sendo necessário intervir com a lavagemintestinal).
Diagnóstico Parasitológico
Diretos - Fase Aguda: Exame a fresco em lamina (motilidade), gota espessa ou esfregaço corado com Giemsa ou Leishman (morfologia), centrifugação em tubos capilares (micro-hematócrito).
Indiretos – Fase Crônica: Xenodiagnóstico (alimentação de ninfas de triatomíneos criados em laboratórios, não infectados com o sangue de pacientes), hemocultura (cultura do sangue em meio LIT – leitura: 30, 60, 90 e 120 dias). 
Diagnóstico sorológico
Testes convencionais: hemaglutinação indireta (HAI), Imunofluorescência indireta (IFI), Ensaio imunoenzimático (ELISA). Antígenos do T.cruzi podem ser feitos com extratos totais do parasita, ou frações semi-purificadas (epimastigotas, que conseguem crescer extracelularmente e gerar os antígenos para fazer esses testes). 
Pelo menos dois testes sorológicos utilizando antígenos diferentes devem apresentar resultados positivos para confirmar a infecção pelo T.cruzi. Para evitar falsos positivos que podem ocorrer devidos as reações cruzadas com outros protozoários. 
Outros métodos disponíveis:
-Teste de aglutinação em partículas de gelatina.
-Sorologia (“western blot”) utilizando antígenos nativos: antígenos de excreção-secreção (da forma tripomastigotas).
-Sorologia (ELISA) utilizando antígenos recombinantes: (i) H49/JL7, A13, B13, JL8, IF8; (ii) FRA e CRA.
-PCR
Antígenos purificados (baixo rendimento e custo alto); Antígenos recombinantes; Peptídeos sintéticos; Combinação de antígenos recombinantes e de peptídeos sintéticos (interessante para aumentar a sensibilidade e a especificidade do teste).
As formas de transmissão da doença de Chagas aguda de 2012-2016 são: via oral (73%), vetorial (8,9%), vertical (0,5%), acidental e transplante (0,5%) e 17,1% não sabe como se infectou. Forma oral mais predominante no Brasil. E ocorre com maior intensidade e predominância na região norte do país. O barbeiro nós encontramos em todo o território nacional. 
Tratamento
Os remédios caem na categoria de drogas para doenças negligenciadas e para isso a doença de Chagas entrou no programa especial para produção de drogas para ela. 
-Nifurtimox (Lampit): Nitro-derivado que age através da produção de radicais livres. O parasita é mais sensível devido a uma eficiência no seu repertório de enzimas anti-oxidantes. Toxicidade frequente (anorexia, náusea, vômitos, reações alérgicas). Parcialmente efetivo na fase aguda, inativo na fase crônica. Tratamento prolongado (até 90 dias), 100 mg/Kg por dia, somente disponível nos EUA e Canadá. 
-Benznidazole (Rochagan): modo de ação ainda não completamente claro. Parece inibir a síntese de RNA e proteína. Toxicidade frequente (anorexia, cefaleia, dermatopatia, gastralgia, insônia, náuseas, perda de peso, polineuropatia, vômitos). Parcialmente efetivo na fase aguda, inativo na fase crônica. Tratamento prolongado (até 60 dias), adultos (5mg/kg por dia) e crianças (5-10 mg/Kg por dia). Disponível no Brasil. 
Profilaxia
-Transmissão vetorial: controle químico de vetores com inseticidas quando a investigação entomológica indicar a presença de triatomíneos domiciliados, melhoria habitacional em áreas de alto risco suscetíveis a domiciliação.
-Transmissão transfusional: manutenção do controle de qualidade rigoroso de hemoderivados.
-Transmissão vertical: identificação de gestantes chagásicas na assistência pré-natal ou de recém-nascidos por triagem neonatal para tratamento precoce.
-Transmissão oral: cuidados de higiene na produção e manipulação artesanal de alimentos de origem vegetal.
-Transmissão acidental: utilização de equipamentos de biossegurança.
As vacinas não saem de pauta. Tiveram inúmeras tentativas de vacinas, parasitas atenuados a recombinantes. Tem o problema de como avaliar, porque tem a questão da autoimunidade que pode estar associada a resposta imune, fomentada em eventuais vacinas, deve estar atento a isso.