Helmintos (Vermes)

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Helmintos (vermes)
Formas de vida dos helmintos: vermes adultos, formas larvares e ovos.
Poder patogênico dos helmintos é muito variável e depende dos seguintes fatores: espécie do helminto, número de vermes adultos ou formas larvares no hospedeiro, condições de resistência e imunidade do hospedeiro, estado nutricional do hospedeiro e localizações atípicas (não habituais).
Filo Platyheuminthes
Corpo achatado, ventosas para fixação. Sistema reprodutor é monóicos (sexo não separado) e dioicos (sexo separado). 
Classe cestoda apresenta ausência de tubo digestivo e adultos são hermafroditas. 
Classe digenea (trematódea) possuem corpo não segmentado, tubo digestivo incompleto, em geral hermafroditas, Schistosoma mansoni (exceção – pois apresenta sexo separado e vivem em cópula permanente). 
Filo Nematoda
Corpo cilíndrico, ausência de ventosas, aparelho digestivo completo, adultos dioicos (sexos separados), ex. Ascaris lumbricoides (lombriga).
Ações dos parasitos (vermes) sobre seus hospedeiros
-Ação espoliativa: absorção dos nutrientes (ex. Ancilostomídeos – provocam no hospedeiro uma perda sanguínea muito considerável e diariamente).
-Ação tóxica: produção de substancias toxicas que lesam o hospedeiro. Ex. reações alérgicas e teciduais produzidas pelos metabólitos de alguns parasitos. 
-Ação mecânica: podem ser causadas pelo enovelamento de parasitos ou pelo bloqueio na absorção de nutrientes. 
-Ação traumática: provocada pela migração das larvas.
-Ação irritativa: provocada pela ação de ventosas dos cestódeos, etc.
-Ação enzimática: provocada pela penetração dos parasitos através da pele. Ex. penetração de cercarias de S. mansoni. 
Classificação quanto ao ciclo evolutivo
-Monoxeno: parasitos que completam seu ciclo biológico em um hospedeiro só.
-Heteroxeno: parasitos que necessitam de 2 ou mais hospedeiros para completar o ciclo biológico. 
Platyhelminthes
Presença de uma ou mais ventosas, órgão de fixação – ventosa oral e acetábulo (ou ventosa ventral).
São vermes achatados dorso-ventralmente, ausência de celoma, presença de tecido conjuntivo entre os órgãos e pode ter a presença ou ausência de tubo digestivo. Ausência de anus e aparelho circulatório, sistema excretor protonefrídico composto de células-flama.
Simetria bilateral, sistema nervoso central (representado por dois gânglios de onde partem filetes nervosos para região dorsal e ventral, presença de estruturas sensoriais ao nível das ventosas), sistema reprodutor (monóicos e dioicos).
O esquema acima é o esquema morfológico do tubo digestivo e aparelho reprodutor. O tubo digestivo é igual nos dois sexos (boca na ventosa oral, tubo curto que se bifurca e torna a unir-se em intestino único que termina em fundo cego.
O aparelho reprodutor do macho: vesícula seminal, testículos que terminam em canal e poro genital.
Aparelho reprodutor da fêmea: glândulas vitelíneas (ocupam 2/3 do corpo) e um só ovário. 
Schistosoma mansoni (S. mansoni – Esquistossomose – xistose – doença que esse parasito causa)
A fêmea e o macho vivem em constante cópula, a fêmea (mais fina) fica inserida no canal ginecóforo do macho (mais robusto). 
O ciclo dessa parasitose nós teremos dois hospedeiros, os humanos e o caramujo. A forma infectante para nós é a cercaria que penetrará na nossa pele e dentro do nosso corpo evoluirá para o verme adulto, que colocará ovos e esses ovos vão eclodir e na água se transformar nessa estrutura chamada miracídeo que infecta o caramujo e desenvolve dentro dele formando a cercaria e ai temos o ciclo desse parasito. 
A esquistossomose é uma doença que cursa com fase aguda e fase crônica, é causada por vermes parasitas do gênero Schistosma. As pessoas são infectadas durante atividades agrícolas, domésticas, ocupacionais e recreativas de rotina, que as expõem à água infestada.
A falta de higiene e certos hábitos de brincar das crianças em idade escolar, como nadar ou pescar em águas infestadas, com a cercaria, as tornam especialmente vulneráveis à infecção.
Estimativas mostram que pelo menos 290,8 milhões de pessoas necessitaram de tratamento preventivo para esquistossomose em 2018, das quais cerca de 97,2 milhões de pessoas foram tratadas. 
O período de incubação da esquistossomose geralmente é de quatro a seis semanas após a infecção. O ser humano uma vez infectado, pode continuar eliminando ovos por vários anos (até 30 anos), particularmente se ocorrer reinfecção. 
Tem característica de ter ovos nas fezes com um espinho lateral. (Foto abaixo)
O Schistosoma mansoni é endemico: Na África (52 paises), Caribe, Mediterraneo Oriental, América do Sul/Latina (Brasil, Venezuela e Ilhas do Caribe).
Hospedeiros intermediários: moluscos de água doce são do genero Biomphalaria, especialemnte das espécies Biomphalaria tenagophila, Biomphalaria glabrata e Biomphalaria straminea, conhecidos como planorbídeos e, popularmente, como caramujos. 
Uma vez que a cercária penetra ela atinge a circulação sanguínea, evolui em vermes adultos machos e femeas. Ficam alojados das veias mesentéricas do intestino, ali copulam e produzem ovos liberados nas fezes. 
Os ambientes proprícios a proliferação dos hospedeiros intermediários caramujos são em águas calmas (lago, riacho).
O ovo com miracídeo mede 150 micrometros x 60 micrometros, é oval, tem espícula lateral, longevidade do ovo maduro: 3-4 semanas (até 5 dias no meio externo). Possui o opérculo aberto que é por onde sai o miracídeo. 
O miracídio é a estrutura que eclode e sai do ovo, pode ser viável por até 12 horas, tem epitelio ciliado para o deslocamento na água, tem fototropismo, termotropismo, o quimiotropismo pelo molusco (sendo bem sofisticada com esses orgaos de sensibilidade). Invasão 5-10 minutos por enzimas líticas e movimento giratório. A superinfecção mata moluscos, pois consome ele. Dentro do miracídeo temos as células germinativas que proliferam e darão origem dentro do caramujo a várias cercárias. 
Dentro do molusco: o miracídeo origina 1 esporocisto primário, esses originam 20-40 esporocistos secundários, estes originam 1000-3000 cercárias em 3-4 semanas. 
A cercária tem 8 horas para invadir o hospedeiro definitivo (viável por 24-36 horas). Possui fatores facilitadores: movimento de cauda (0,3 mm dos 0,5 mm totais), essa cauda é bifurcada, glandulas secretoras de proteases, hialuronidases, colegenases – que perfuram a nossa pele por um processo bioquímico, turbulencia da água, sombra do corpo, quimiotropismo por moleculas da pele (Chemical attractants of human skin for swimming S. mansoni cercarie; Parasitol Res 20080). 
A cercária tem 0,5mm e o molusco 1,5-2cm. Liberação de cercárias por B. Glabrata: 3-4 semanas após infecção, 1000-3000 por dia, 100.000 durante a vida do molusco, ritmo circadiano: dia (luz, calor...)
Ela é cerca de 20 vezes menor que o verme adulto macho, tamanho da cercaria é de 230x50 micrometros com a cauda bifurcada (500 micrometros ou 0,5mm). Tamanho do verme adulto macho (1cm), e tamanho do verme adulto femea (1,5cm). 
Penetração das cercarias na pele
-Após a penetração ocorre: perda da cauda (transformando-se em esquistossômulo), mudança no fototropismo, grandes mudanças no tegumento: esquistossômulo no tecido subcutânea (3-6 horas), são levados para coração e pulmões, além de outros órgãos, somente os que chegam ao sistema porta hepático (3 semanas depois) amadurecem.
Em 27 dias, depois da penetração na pele, o esquistossômulo pode transformar-se em verme adulto; a postura pode começar após o 30º dia e, a partir do 40º dia, podem ser encontrados ovos nas fezes do indivíduo infectado.
O desenvolvimento no homem, uma vez que a cercaria penetrou vira o esquistossômulo (ele já tem o seu destino de ser um verme adulto macho ou fêmea) e no corpo humano haverá a cópula para a eliminação dos ovos.
Na pele temos o esquistossômulo; no pulmão capilares finos e esquistossômulo (verme jovem); no fígado (sistema porta) vermes adultos, 1º repasto sanguíneo com acasalamento/maturação da fêmea; e a migração do casal até as vênulas do plexo mesentérico: onde ocorre a oviposição. 
Vermeadulto temos a diferença entre macho e fêmea, topologia do canal ginecóforo. O habitat dos vermes adultos é no sistema porta, os ovos postos levam cerca de uma semana para amadurecer (formar o miracídio no seu interior) e passam da submucosa para a luz intestinal. 
-Macho: mede 1cm, cor esbranquiçada, corpo dividido em 2 porções, a anterior com a ventosa oral e ventral; a posterior com o canal ginecóforo. 
-Fêmea: mede 1,5cm, cor mais escura, corpo dividido em 2 porções, a anterior com a ventosa oral e ventral; posterior com as glândulas vitelinas e ceco. 
A fêmea coloca cerca de 400 ovos/dia e por volta de 50% deles ganham a luz intestinal. Fatores prováveis que promovem a passagem dos ovos dos vasos sanguíneos para a luz intestinal:
-A reação inflamatória (granulomas no intestino), em animais imunossuprimidos (deficientes na formação do granuloma) ocorre acúmulo de ovos nas paredes intestinais.
-Pressão dos ovos – ação de bombeamento dos ovos colocados sobre novos que empurram os que foram postos primeiro. 
-Presença de enzima proteolíticas produzida pelos miracídios nos ovos.
-Adelgaçamento da parede dos vasos pela distensão dos mesmos – presença de vermes na sua luz. 
-Perfuração da parede venular (pelos fatores acima citados) e descamação epitelial pela passagem do bolo fecal.
 A nutrição deles se dá pelas hemácias, os machos consomem 40.000 hem/dia, as fêmeas 300.000 hem/dia. O tegumento dos vermes apresentam glicose e íons, o metabolismo é maior do que de células tumorais, a troca membrana acontece em 24 horas. Pode-se haver a formação de 300 ovos por dia, 1 a cada 5 min. Vida média de 3-10 anos, mas tem que que se observou mais de 30 anos. Os ovos de 6-8 semanas após a infecção já são postos e demoram até 1 semana para sair nas fezes. 
O interessante é que eles são grandes, habitam nas veias e não causam trombos. A dinâmica da relação parasito-hospedeiro é intensa. Uma infecção que consome energia do hospedeiro. 
Patogênese
O fator patognomônico da esquistossomose manômica é a fibrose de Symmers, uma fibrose que se desenvolve ao longo dos vasos sanguíneos do sistema porta, veias ficam endurecidas com a esquistossomose mansoni cronicamente estabelecida no paciente.
 
A esquistossomose hepática não desorganiza a arquitetura lobular do fígado como a cirrose. Com o tempo a reação inflamatória progride para intensa fibrose periportal, em que uma camada de tecido fibroso circunda as veias. O aspecto foi chamado de fibrose em haste de cachimbo de barro (fibrose de Symmers) devido a sua espessura e a cor esbranquiçada. Fator patognomônico da esquistossomose mansoni, bem característico dessa doença.
Classificação da esquistossomose mansoni
 1. Fase inicial – Formas agudas: a) assintomática; b) sintomática.
2. Fase tardia: formas crônicas –de acordo com o órgão mais acometido:
a) intestinal/hepatointestinal (mais comum apresentada pela maioria dos pacientes);
b) hepática: fibrose periportal sem esplenomegalia – aumento do baço;
c) hepatoesplênica: fibrose periportal com esplenomegalia;
d) formas complicadas (raras): I– vasculopulmonar, II- glomerulopatia, III- neurológica, IV- outras localizações: olho, pele, urogenital, etc., V- pseudoneoplástica, VI- doença linfoproliferativa. 
3. Doenças associadas que modificam o curso da esquistossomose: salmonelose prolongada, abscesso hepático, em imunossuprimidos (AIDS, HTLV, uso de imunossupressores, etc.), outras hepatopatias: virais, alcoólica, etc.
Essas doenças impactam sobre o curso natural da esquistossomose.
Sintomas e patogênese – Esquistossomose aguda
-Cercária – provoca uma Dermatite cercariana: sensação de comichão - coceira, eritema, edema, pequenas pápulas e dor. 
-Esquistossômulos: 3 dias após são levados aos pulmões e 1 semana depois estão nos vasos do fígado (febre, eosinofilia, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia e urticária). A urticária pode ser a forma toxêmica da doença, na sua fase aguda.
-Vermes: os mortos causam lesões no fígado, os vivos exercem ação espoliadora, consome 2,5 mg de ferro por dia. Podendo provocar uma anemia muito importante no paciente, dependendo da carga parasitária que ele tiver. 
-Ovos: -Fase pré-postural de 10-35 dias após infecção, será assintomática ou inaparente, mas pode causar mal-estar, febre, tosse, hepatite aguda; -Fase aguda de 50-120 dias após a infecção podemos ver a disseminação de ovos, provocando a formação de granulomas, caracterizando a forma toxêmica; -Forma toxêmica será expressa pela sudorese, calafrios, emagrecimento, fenômenos alérgicos, cólicas, hepato-esplenomegalia discreta, alterações dos transaminases hepáticas, etc. 
Todas as questões da fase aguda da doença são reversíveis. 
Patogênese – Esquistossomose crônica 
Os indivíduos que evoluem das formas agudas para as crônicas geralmente apresentam modulações satisfatórias do granuloma. Alguns autores acreditam que os indivíduos que modulam mal, ou seja, aqueles que mantem granulomas grandes, são os que evoluirão para a forma hepatoesplenica da doença. 
O granuloma necrótico-exsudativo da forma aguda, transforma-se em granuloma (modulado) com menor número de células inflamatórias, conciso e com menos prejuízo histológico ao paciente, sem área de necrose em torno dos ovos e maior deposição de fibras colágenas (o granuloma pequeno provocaria menor dano aos hepatócitos). 
A forma hepatoesplênica compensado é uma forma mais controlada, pois tem ocasionalmente hemorragias. 
No caso da forma hepatoesplênica descompensada, teremos ascite (acúmulo de liquido na cavidade peritoneal). 
Na forma complicada, é no conjunto das manifestações clínicas, a forma mais rara de acontecer. E possui outros pressupostos associados a ela.
A forma hepato-esplênica tem este nome devido a lesões no fígado e baço. O indivíduo queixa-se de tumor na barriga, já que fígado e baço estão muito aumentados de volume. A lesão no fígado, com o tempo, leva ao aparecimento de varizes no esôfago, com sangue no vomito e nas fezes. Pode ocorrer aumento do tamanho da barriga, com presença ascite (barriga d’água). Esta forma é observada mais frequentemente nas áreas em que ocorrem mais casos no Brasil: Nordeste e norte de Minas Gerais. 
Diagnóstico
-Parasitológico: exame de fezes (pelo método Kato-Katz, que nos dá a quantificação; método Lutz, com sedimentação espontânea), importante também a biópsia retal, biopsia hepática. 
-Imunológico: também pode ser feito, com a intradermoreação, ELISA, hemaglutinação, imunofluorescencia. Mas ele tem um valor mais epidemiológico.
Mecanismos de escape do sistema imune
O verme evolutivamente adquiriu essa condição de: Aquisição de moléculas do hospedeiro – se reveste com as moléculas do hospedeiro e confunde o sistema imune na identificação; turnover do tegumento (muda 4%/hora); fusão de pedaços de membrana do hospedeiro; baixa exposição de antígenos do verme; antígenos estágio-específicos; mimetismo molecular; clivagem anticorpos (fabulação) – enzimas que cortam o anticorpo; DAF e serino-proteases (desarmam e desativam as proteínas do complemento). 
Tratamento 
Uma doença negligenciada, de pobreza, e com isso possui poucas opções de tratamento. 
-Praziquantel: aumento o influxo de cálcio e afeta a contração muscular do verme (Molec Biochem Paras 2009), liga-se a miosina do parasita, causando um prejuízo na movimentação necessária que ele precisa ter (PLoS 2009).
Indicação: 50mg/kg de peso do paciente, dose única, por via oral. 
-Critério de cura pós-tratamento é um indicador mais utilizado: exame de fezes negativo por mais de 4 meses. 
O controle da esquistossomose atualmente se concentra na redução da doença por meio do tratamento periódico e em larga escala da população com a droga praziquantel (é uma doença negligenciada da pobreza); uma abordagem mais abrangente, incluindo provimento de água potável, saneamento adequado e controle de caramujos, também reduziria a transmissão. 
A vigilância epidemiológica nesse contexto é absolutamente importante para identificar focos da doença e agir sobre eles.
Controle
Tratamento em massados doentes, controle do molusco (drogas ou biológico), saneamento básico e educação em saúde, são fundamentais.