Trypanosoma Cruzi -

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Trypanosoma Cruzi
O Trypanosoma cruzi é um protozoário agente etiológico da doença de Chagas (tripanossomiase americana, ou esquizotripanose) que constitui uma antropozoonose (envolve um ciclo silvestre, como tatus, gambás) frequente nas Américas, principalmente na América Latina. O T. cruzi apresenta várias formas morfológicas que vai ser elucidado melhor abaixo. A principal delas, a forma tripomastigota, é aquela encontrada no sangue dos indivíduos parasitados.
Atualmente não existe um tratamento específico preventivo ou curativo para a doença de Chagas crônica, sendo os medicamentos atuais úteis somente na fase aguda.
CLASSIFICAÇÃO
· FILO: Sarcomastigophora (organismos que se locomovem por flagelos ou pseudopodes).
· SUBFILO: Mastigophora
· ORDEM: Kinetoplastidae (organismos que possuem cinetoplasto)
· FAMÍLIA: Trypanosomatidae (T. cruzi e Leishmania)
· GÊNERO: Trypanossoma
· ESPÉCIE: T. cruzi
HISTÓRICO
A doença de chagas foi descoberta por Carlos Chagas em 1909, não só descobriu como também desvendo todo o ciclo biológico e a patogenia.
TRANSMISSÃO: em geral, fezes e urina dos insetos triatomíneos conhecidos como barbeiro, ele é uma parasita digenético, ou seja, necessita de dois hospedeiros para completar o seu ciclo biológico, então temos um hospedeiro vertebrado e um hospedeiro invertebrado. 
MORFOLOGIA: Protozoário flagelado e unicelular, possui 3 formas evolutivas: Amastigota, Epimastigota e Tripomastigota.
 A porção anterior é onde teremos a presença do flagelo e a porção posterior (pra trás ou pra baixo) vai ficar do lado oposto desse flagelo. Durante o processo de multiplicação binária (de 1 vira 2, 2 vira 4... e assim por diante) vai ocorrer no sentido anteroposterior. Depois que houver a multiplicação do núcleo, a célula começa essa divisão pelo flagelo se dividindo até a porção posterior. Possui: núcleo, cinetoplasto, corpúsculo basal ou bleferoplasto, RE, vesículas... etc.
As amastigotas são formas ovaladas, temos um núcleo grande, o cinetoplasto em forma de bastão e um flagelo que ele não se exterioriza. Essas formas são encontradas em hospedeiros invertebrados, podem ser cultivadas em camundongos – in vitro ou por cultura de célula in vitro. A divisão binária acontece a cada 12 horas. Algumas horas antes do rompimento celular transformam-se em tripomastigotas. Esse ciclo de entrar numa nova célula, se replicar e serem liberadas demora em cerca de 5 – 6 dias. 
A forma tripomastigota é uma forma alongada, com um núcleo central, o cinetoplasto na região posterior e o flagelo que segue como uma membrana ondulante. (O cinetoplasto e o núcleo bem evidente) É uma forma extra-celular, não se reproduzem. Encontrada no hospedeiro vertebrado.
TRIPOMASTIGOTA METACÍCLICA: morfolicamente semelhante, sendo levemente mais fina e mais ativa, estão presentes nas fezes dos triatomíneos e vão ser as responsáveis pela infecção, são também extra-celulares e vão ser encontradas no hospedeiro invertebrado. 
A forma Epimastigota também é alongada com um núcleo central, o cinetoplasto agora é anterior ao núcleo e bem pertinho do núcleo e o flagelo se estendo para a porção anterior. Não chega a formar a membrana ondulante da tripomastigota. Forma extracelular, encontrada no hospedeiro invertebrado ou podemos cultivar com cultura em meio liquido – in vitro. Essas formas não são capazes de infectar o hospedeiro vertebrado. E a multiplicação é por divisão binária no intestino do vetor. 
CICLO BIOLOGICO:
No ciclo biológico durante o repasto sanguíneo, o triatomíneo contaminado com o T. cruzi vai defecar no local, pela compressão no seu aparelho digestivo. Pelo ato de se coçar essas fezes entram em contato com o orifício da picada e as formas tripomastigota metaciclica entram no hospedeiro, essas formas podem adentrar também por regiões mucosas como a conjuntiva ou por uma ferida na pele. O parasita vai invadir células se transformando em amastigota que vão se multiplicar por divisão binária até o rompimento da célula. Antes do rompimento, as amastigotas se diferenciam em tripomastigotas e caem na corrente sanguínea, essas formas irão invadir novas células mantendo esse ciclo até o desenvolvimento da resposta imune. 
Quando um novo triatomíneo se alimenta do sangue desses individuo ou animal, ira ingerir as formas tripomastigotas presente no sangue, essas formas se diferenciam em epimastigotas, multiplicam por divisão binária e quando atingem a porção final do sistema digestivo irão se diferenciar em epimastigota metaciclica para serem liberadas nas fezes. 
A invasão células pelo T. cruzi ocorre em todos os tipos de células (fibras musculares lisas e estriadas, macrófagos, fibroblastos e cel. Epiteliais) mas nunca em hemácias. A adesão do parasita na membrana das células vai fazer com que ocorra sinais intracelular resultando na internalização desse parasita e formação do vacúolo parasitóforo, esse vacúolo é importante para a proteção das enzimas líticas células e nesse vacúolo ocorre também a diferenciação em forma amastigota, fazendo com que esse parasita escape dos mecanismos de defesa da célula e continue sobrevivendo no seu hospedeiro. 
VIAS DE TRANSMISSÃO: 
· Vetrial – através de fezes de triatomíneos contaminados 
· Oral – ingestão de alimentos contaminados com as tripomastigota metaciclica (o açaí e a cana de açúcar pode haver presença de fezes de triatomineo, ninhos do inseto no açaizeiro), ou o processamento desses triatomíneos junto com esses alimentos. 
· Secreção que os gambás produzem está cheias de tripomastigota e podem contaminar alimentos em arvores etc
· Transmissão por transfusão sanguínea – sendo mais raro (aqui no Brasil faz exame antes).
· Transmissão congênita – mãe transmite ao feto
· Relação sexual que tenha envolvimento de sangue
OBS: houve um aumento de caso na transmissão oral, por alimentos. Já que temos politicas de controle do inseto vetor. 
IMUNIDADE, PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA
· A resposta imune do parasito vai estar ligada diretamente a linhagem do parasito (cepas do parasito)
· Fatores do hospedeiro (idade, sistema imune, influência hormonal, nutrição, etc)
· Infeção ativa > resposta imunológica > Mecanismo de escape do parasita > sobrevivência
Na fase aguda: após 1 ou 2 semanas teremos a multiplicação do parasita (período de incubação) e um aumento na classe anticorpo IgM e então no sangue vai começar a desaparecer no sangue e esses parasitas vão começar a se alojar nos tecidos, cardíaco, digestivo. A fase aguda se limita de 8 a 10 semanas e após isso já é a fase crônica – Anticorpos IgM e alta parasitemia .
Na fase crônica: temos pouco parasita na circulação sanguínea e começa a ter um aumento de anticorpos da classe IgG – Anticorpo IgG e baixa parasitemia sanguínea.
Autoimunidade – Até hoje não foi 100% comprovado, mas acredita-se que na fase crônica existem anticorpos que são formados para combater essa doença e que acabam combatendo os tecidos do próprio hospedeiro, mas ainda não há comprovação cientifica. 
Na fase aguda nós teremos os pacientes sintomáticos e os assintomáticos:
Sintomático:
· Chagoma de inoculação (reação no local da picada)
· Sinal de Romanã (endema bipalpebral = quando a picada é na região dos olhos)
· Esses sinais surgem de 4 a 10 dias após a picada e regridem em 1-2 semanas.
· Febre; edema localizado e generalizado, fraqueza;
· Poliadenia (hipertrofia dos gânglios linfáticos)
· Hepatomegalia; Esplenomegalia
· Cefaléia; dores no corpo; insuficiência cardíaca; perturbações neurológicas.
Alguns pacientes seguem para a fase crônica, outros desenvolvem sintomas apóes anos da fase aguda (provável imunossupressão).
Na fase crônica podemos ter Assintomáticos e sintomáticos:
· Assintomáticos: são 50% dos casos
Sintomático: Cardiaca (maioria dos casos) digestiva ou neurológica. 
Sintomática Cardíaca: 
· 20-40% dos pacientes no centro-este e sudeste do Brasil
· Cardiomiopatia chagásica crônica: Insuficiência cardíaca congestiva (redução da massa muscular cardíaca – fibose); Mecanismos compensatórios – Cardiomegalia; Arritmias e fênominos tromboembólicos;Dispinéia do esforço; insônia, congestão visceral e edema ne membros inferiores
Sintomática digestiva:
· 7 a 11% dos casos aqui no Brasil
· Megaesôfago e megacólon
· As lesões no esôfago e cólon levam a destruição de neurônios gangliares, resultando na hipertrofia muscular e consequente dilatação e atonia (perda da motilidade)
· Lesões no esôfago: dificuldade de deglutição, tendência de regurgitação; dor epigástrica; soluços; intensa salivação; emagrecimento; constipação.
· Lesões no cólon: Constipação; obstrução intestinal; distensão abdominal e perfuração.
Sintomática neurológica
· 6% dos casos
· Destruição de células e formação de granulomas conduz a uma meningoencefalite difusa
Doença de chagas congênita: (depende da carga parasitária, e de outros fatores)
· As maiorias das crianças de mães infectadas apresentam-se assintomáticas
· Alguns sinais que podem indicar a doença congênita:
· Febre prolongada; Hepatoesplenomegalia
· Insuficiência respiratória; prematuridade; 
· Baixo peso ao nascer; natimorto.
Diagnostico clinico
· Anamnese 
· Presença dos sinais de entrada (chagoma de inoculação e sinal de Romanã)
· Febre irregular ou ausente, hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizada ou dos pés
· Insuficiência cardíaca confirmada por eletrocardiograma e alterações do esôfago e de cólon – possível fase crônica. 
Diagnóstico laboratorial:
A OMS recomenda que o diagnóstico de chagas seja realizado por pelo menos 2 testes diferentes, em paralelo, e para bancos de sangue, por 3 testes.
Fase aguda: temos uma alta parasitemia, alta quantidade anticorpos IgM e baixa quantidade IgG. Por isso é utilizado o parasitológico de sangue, devido à alta parasitemia, hemocultura, xenodiagnóstico, testes sorológicos para IgM e testes moleculares
Na fase crônica: diminuição do numero de parasitas no sangue, diminuição de anticorpos IgM e aumento de anticorpo IgG. Podem utilizar, cultura in vitro (aumentar a parasitemia) hemocultura, xenodiagnóstico, teste sorológico para IgG e testes moleculares. 
Parasitológico de Sangue:
· A fresco: no caso de ter poucas formas, vai centrifugar pegar o creme leucocitário e visualizar.
· Esfregaço com lâmina corada
Cultura in vivo: inoculação da amostra em camundongo e essas tripomastigotas continuam seu ciclo e ai pode identificar o parasita no sangue do animal.
Hemocultura: multiplicação do parasita no tubo
Xenodiagnóstico: Coloca o triatomineo de laboratório para se alimentar do sangue do paciente e após um tempo vai se verificar as fezes desse inseto. O problema é que tem uma baixa sensibilidade se o resultado for negativo, mas se der positivo com certeza há uma contaminação.
Testes sorológicos: 
· Busca do antígeno do parasita ou anticorpos contra ele
· Anticorpos: IgM para infecções na fase aguda e IgG para a fase crônica 
· Se negativos, repetir com uma nova amostra após 2-4 semanas.
· ELISA – quanto maior a coloração maior a quantidade de anticorpo que esse paciente tem contra o parasita
· Imunoflorescência indireta (IFI)
· Hemaglutinação direta (HAI)
Testes moleculares
· PCR (reação em polimerase em cadeia)
· Western Blot
Exames complementares
· Eletrocardiograma convencional 
· Raios-x com contraste
· Tomografia computadorizada
· Ressonância magnética
· Endoscopia digestiva
Diagnóstico de gestantes e RN
· Testes sorológicos IgM e IgG logo na 1° consulta pre-natal
· RN de mãe soro-reagente: exame parasitológico direto nos 10 primeiros dias de vida
· RN com alterações clinicas compatível com a doença: segue para tratamento independe do resultado do exame
· Em caso de resultado negativo, realizar 2 testes sorológicos para IgG após 9 meses
TRATEMENTO
- Fase aguda: grande potencial de cura
- Fase crônica: divergências quanto à eficácia
Medicamentos: Benzinidazol (primeira escolha, caso ocorra resistência é o outro) e Lampit
Efeitos colaterais: anorexia, perda de peso, vertigens, dermatites urticariformes, cefaléia, sonolência, dores abdominais, etc.
A avaliação de cura é feita durante 5 anos com testes todos os anos. Esse paciente ele vai ser considerado quando curado quando ele apresentar 2 testes sucessivos negativos. 
· Forma cardíaca: medicamentos para insuficiência cardíaca
· Forma digestiva: medicamentos que melhorem a passagem dos alimentos e promovam evacuações regulares
· Contra indicado durante a gestação e desaconselhado durante a amamentação
EPIDEMIOLOGIA
· Classificada pela OMS como a doença tropical negligenciada (DTN)
· OMS (2020) – 6 a 7 milhões de pessoas infectadas com T. cruzi, principalmente na América Latina (21 países endêmicos incluindo Brasil).
· Limita-se primariamente ao continente americano, em virtude da distribuição de 140 espécies do inseto vetor.
· Países não endêmicos: Deslocamento de pessoas infectadas e por meio de outros mecanismos de transmissão > presença cosmopolita do triatomíneo
Na década de 1950, a doença de chagas era considerada uma doença rural, mas com o processo de industrialização e crescimento das cidades começou a se destruir os habitats dos triatomineos e com isso houve a domesticação da doença, os triatomíneos começaram a se aproximar das casas dos indivíduos.
Ciclo silvestre: acontecem a todo o momento entre animais, tatus, macacos etc. 
Ciclo peridoméstico: aproximação do inseto nos galinheiros e chiqueiros
Ciclo doméstico: Preferencia dos triatomíneos por sangue humano, presença do inseto nas casas.
· No Brasil, a doença de chagas é uma doença de notificação compulsória.
· No Brasil, mais de 20 milhões de pessoas expostas a infecção e 10-20 mil mortes/ano
· 2000-2013: dos casos notificados, 91,1% casos na região norte; 4,7% no nordeste; 0,2% no sul; 1,8 no centro-oeste e 0,8% no Sudeste – 75% de todos os casos no Pará.
· 2005-2013: 112 surtos por via oral, tanto pelo açaí e caldo-de-cana 
Medida profiláticas:
· Inseticidas colaboram no controle doméstico, mas o triatomíneo não sera extinto devido à manutenção do ciclo silvestre
· Melhores condições de habitação
· Tratamento dos doentes
· Educação sanitária 
· Controle da transmissão congênita
· Controle dos doadores de sangue