Doença de Chagas

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Doença de Chagas
Ou tripanossomíase americana ou esquizotripanose, causada pelo Trypanosoma cruzi, é uma antroponose frequente nas Américas, descoberta pelo
cientista Carlos Chagas, que investigou a biologia do parasito nos hospedeiros, seus reservatórios, patogenia e sintomatologia na fase aguda da doença,
no Brasil, é um problema médico-social grave, atinge ≃ 8 milhões de habitantes, principalmente os que residem em condições precárias, segundo a OMS, é
uma das principais causas de morte súbita na fase mais produtiva do cidadão - o chagásico é um indivíduo marginalizado, sendo um problema social e
sobrecarga para órgãos de previdência social, com aposentadorias precoces.
Morfologia
HOSPEDEIRO VERTEBRADO: intracelularmente há formas amastigotas e,
extracelularmente, tripomastigotas no sangue circulante, ambas infectantes
para células in vitro e vertebrados, ao MET, as formas evolutivas do T. cruzi
possuem cinetoplasto, mitocôndria modificada rica em DNA, que nomeia a
classe Kinetoplastida, na qual estão os tripanossomatídeos - a análise do
DNA extracelular é usada para caracterização bioquímica de amostras ou
cepas de T. cruzi - os tripomastigotas sanguíneos tem polimorfismo que se
correlacionam com características fisiológicas do parasito.
Experimentalmente, diferentes populações de T. cruzi tem ao longo da
infecção tripomastigotas sanguíneos delgados, intermediários ou largos, são
observadas diferenças de comportamento entre cepas com predominância
de um tipo de morfologia.
- formas delgadas: mais infectantes, desenvolvendo parasitemias mais
precoces e sensíveis à ação de anticorpos circulantes, assim, seriam
destruídos por eles ou desapareceriam da circulação para um novo ciclo
celular, são menos capazes de desenvolver no vetor e parasitam células do
sistema mononuclear fagocitário (SMF) do baço, fígado e medula óssea -
cepas são macrofagotrópicas;
- formas largas: menos infectantes, demoram mais a penetrar nas células,
desenvolve parasitemias mais tardias e resistentes à ação de anticorpos
circulantes, permanecem mais tempo na corrente circulatória, cepas tem
tropismo para células musculares lisa, cardíaca e esquelética, (miotrópicas).
Formas delgadas seriam mais frequentes no início da infecção do
hospedeiro vertebrado e gradualmente substituídas pelas formas largas,
menos sensíveis à ação de anticorpos e predominariam na fase mais tardia,
quando a imunidade se estabelece.
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO: inicialmente há formas arredondadas com
flagelo circundando o corpo (esferomastigotas) no estômago e intestino do
triatomíneo, epimastigotas no intestino e tripomastigotas no reto, o
tripomastigota metacíclico é a mais natural de infecção nos vertebrados.
Biologia
O ciclo biológico é heteroxênico, passando o parasito por multiplicação
intracelular no hospedeiro vertebrado e extracelular no inseto vetor.
HOSPEDEIRO VERTEBRADO: amastigotas, epimastigotas e tripomastigotas
interagem com suas células, os tripomastigotas metacíclicos eliminados nas
fezes e urina, durante ou logo após o repasto sanguíneo, penetram pelo
local da picada e interagem com células do SMF da pele ou mucosas, onde
transformam-se em amastigotas, e multiplicam-se por divisão binária
simples, a seguir, ocorre diferenciação dos amastigotas em tripomastigotas,
que são liberados da célula hospedeira caindo no interstício. Estes caem na
corrente circulatória, atingem outras células para cumprir novo ciclo celular,
são destruídos por mecanismos imunológicos ou ingeridos por triatomíneos,
onde cumprirão seu ciclo extracelular, assim, na fase aguda, a parasitemia é
elevada podendo ser fatal. Quando o hospedeiro desenvolve resposta
imune eficaz, diminui a parasitemia e inicia a fase crônica, há poucos
parasitos na circulação, a evolução e o desenvolvimento das formas clínicas
ocorrem lentamente (após 10-15 anos de infecção ou mais) - a interação
entre parasito e célula hospedeira ocorre em 3 fase sucessivas:
1. adesão celular: reconhecimento e contato membrana-membrana;
2. interiorização: formação de pseudópodes e do vacúolo fagocitário, a
concentração de Ca2+ auxilia na penetração do parasita na célula
hospedeira e facilita a chegada dos lisossomos para as proximidades do
parasita, unido a membrana do vacúolo fagocitário;
3. fenômenos intracelulares: quando as epimastigotas são destruídas no
fagolisossomo e os tripomastigotas sobrevivem, resistindo às ações das
enzimas lisossômicas, desenvolvendo-se no citoplasma, onde se transformam
em amastigotas, multiplicadas por divisão binária simples a cada 12 horas,
totalizando 9 gerações (540 parasitos), que se diferenciarão em
tripomastigotas pelo alongamento - a célula hospedeira, repleta de
parasitos, se rompe, liberando no interstício os tripomastigotas ou
amastigotas e detritos celulares da célula hospedeira.
ACIDENTES DE LABORATÓRIO: pode ocorrer entre pesquisadores e técnicos
que trabalham com o parasito, no sangue de animais, pessoas infectadas,
meios de cultura ou vetor.
TRANSMISSÃO ORAL: pode ser na amamentação, pois o T. cruzi já foi
encontrado em leite materno na fase aguda, animais ingerindo triatomíneos
infectados, canibalismo entre diferentes espécies de animais, pessoas
ingerindo alimentos contaminados com fezes ou urina de vetores;
COITO: não comprovado em humanos, há relatos de tripomastigotas na
menstruação de mulheres chagásicas e no esperma de cobaios infectados -
experimentalmente, demonstrou-se infecção após depositar o T. cruzi em
vagina de ratas;
TRANSPLANTE: pode desencadear fase aguda grave, pois o indivíduo que
recebe um órgão transplantado infectado, torna drogas imunossupressoras
e se torna menos resistente à infecção.
FASE AGUDA: sintomática ou assintomática, ambas relacionadas com o
estado imunológico do hospedeiro, há predomínio da sintomática na 1a
infância, levando à morte em ≃ 10% dos casos devido à meningoencefalite
ou falência cardíaca pela miocardite aguda difusa, inicia com
manifestações locais, quando o T. cruzi penetra na conjuntiva (sinal de
Romaña) ou na pele (chagoma de inoculação) - estas estão em 50% dos
casos agudos em 4-10 dias após a picada do barbeiro, regredindo em 1-2
meses, linfonodos-satélites são comprometidos e forma-se o complexo
cutâneo e/ou conjuntivo-linfonodal.
sinal de Romaña: edema bipalpebral unilateral, congestão conjuntival,
linfadenite-satélite, com linfonodos pré-auriculares, submandibulares e
outros aumentados de volume, palpáveis, celulite do tecido gorduroso
periorbitário e palpebral e presença de vários parasitos intra e
extracelulares;
complexo cutâneo-linfonodal: aparecimento do chagoma primário e da
linfadenite-satélite, aquele é uma inflamação aguda local na derme e
hipoderme no ponto de inoculação do parasito, microscopicamente, lembra
um furúnculo, seguida de regressão lenta acompanhada de descamação.
 As manifestações gerais são: febre, edema localizado e generalizado,
poliadenia, hepatomegalia, esplenomegalia, às vezes, insuficiência
cardíaca e perturbações neurológicas, alguns não normalizam o ECG,
mantendo sintomatologia cardíaca - perturbações neurológicas são raras e
consequência da meningoencefalite que ocorre em crianças muito jovens e
pacientes imunossuprimidos.
FASE CRÔNICA ASSINTOMÁTICA: sobreviventes passam por longo período
assintomático (10-30 anos), fase de forma indeterminada (latente), comum
em ≃ 50% dos pacientes, caracterizada por: positividade de exames
sorológicos e parasitológicos, ausência de sintomas/sinais da doença, ECG
convencional normal e coração, esôfago e cólon radiologicamente normais
- na maioria dos casos, há cardite discreta e intensa denervação do SNA,
esta forma parece estar em atividade pela presença de anticorpos líticos,
apesar disso, há registros de morte súbita.
Manifestações clínicas 
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO: os triatomíneos se infectam ao ingerir
tripomastigotas presentes na corrente circulatória do hospedeiro
vertebrado no hematofagismo, no estômago do inseto se transformam em
esferomastigotas, no intestino médio, se multiplicam por divisão bináriasimples, sendo responsáveis pela manutenção da infecção no vetor, e, no
reto, epimastigotas se diferenciam em tripomastigotas sendo eliminados nas
fezes ou na urina. Os tripomastigotas sanguíneos ingeridos se transformam
em esferomastigotas no estômago do vetor, circundados ou não por flagelo,
atuando no ciclo biológico do vetor, posteriormente, se transformam em
tripomastigotas metacíclicos infectantes ou em epimastigotas de 2 tipos:
curtos, que se multiplicam por divisão binária simples e se transformam em
esferomastigotas que dariam os tripomastigotas metacíclicos, ou longos, que
não se multiplicam e nem se diferenciam.
TRANSMISSÃO POR VETOR: maior importância epidemiológica, ocorre pela
penetração de tripomastigotas metacíclicos (eliminados nas fezes ou na
urina de triatomíneos, durante o hematofagismo) em solução de
continuidade da pele ou mucosa;
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA: frequente em grandes cidades, onde a
prevalência da infecção é alta;
TRANSMISSÃO CONGÊNITA: há ninhos de amastigotas na placenta, que
liberariam tripomastigotas que chegariam à circulação fetal, o diagnóstico
é feito pelo encontro do T. cruzi na placenta ou pesquisa de anticorpos IgM
anti-T. cruzi no soro do recém-nascido pela RIFI ou ELISA;
Mecanismos de transmissão
forma cardíaca;
forma digestiva;
forma nervosa.
FASE CRÔNICA SINTOMÁTICA: após permanecerem assintomáticos por
anos, há sintomatologia relacionada com sistemas cardiocirculatório (forma
cardíaca), digestivo (forma digestiva) ou ambos (cardiodigestiva ou mista),
há reativação intensa do processo inflamatório, com dano desses órgãos.
 Na cardiopatia chagásica crônica assintomática destaca-se insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) devido à diminuição da massa muscular
destruída pela substituição por áreas de fibrose interrompendo fibras e
fascículos, à destruição do SNA simpático e parassimpático e ao exsudato
inflamatório em atividade - outro fator responsável pelas arritmias é a lesão
vorticilar ou aneurisma de ponta, encontrada no ápice dos ventrículos, na
qual há pobreza de células musculares com herniação do endocárdio.
Devido ao retardamento da circulação e da hipóxia, existem fenômenos
tromboembólicos, há trombos cardíacos em 76% dos casos que desenvolvem
insuficiência cardíaca, mas também podem estar nas veias dos membros
inferiores, e, a partir deles, desprendem-se êmbolos que podem originar
infartos no coração, pulmões, rins, baço, encéfalo, etc., causando morte
súbita. O comprometimento do SNA regulador das contrações cardíacas
causa perturbações na formação e propagação dos estímulos, quando
mecanismos de compensação cardíacos não superam as deficiências da
força de contração, há quadro de ICC, que inclui dispneia de esforço,
insônia, congestão visceral e edema dos membros inferiores evoluindo em
dispneia contínua, anasarca e morte - os pacientes tem cardiomegalia
intensa.
 É ≃ 7-11% dos casos, há alterações morfológicas e funcionais, como a
incoordenação motora caracterizando megaesôfago e megacólon.
megaesôfago: prevalente em homens entre 20-40 anos residentes na zona
rural endêmica, com sintomas de: disfagia, odinofagia, dor retroesternal,
regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose.
megacólon: prevalente em homens entre 30-60 anos, compreende
dilatações dos cólons, mais frequentes depois do megaesôfago, o
diagnóstico tardio porque a obstipação é encontrada em outras patias
digestivas, as complicações mais graves são: obstrução intestinal e
perfuração, levando à peritonite.
 Pacientes com quadro clínico dominante de manifestações neurológicas
(alterações psicológicas, comportamentais e perda de memória), o
mecanismo patogênico básico seria denervação, agregados de células
gliais e linfóides sem parasitas, mas, na fase crônica a perda ou diminuição
dos neurônios pode resultar da isquemia devido à ICC e arritmias cardíacas,
e de processos auto-imunes.
Patogênese e patologia 
DOENÇA DE CHAGAS TRANSFUSIONAL
A fase aguda é semelhante a de pacientes infectados pelos triatomíneos,
exceto pela ausência do chagoma de inoculação, a incubação é de 20-40
dias, com febre em 60-80% dos pacientes, muitas vezes é mal
diagnosticada e confundida com infecções bacterianas, entre os sintomas:
linfadenopatia e esplenomegalia, palidez, edema periorbital e dos
membros, hepatomegalia e exantema, pelo ECG, há distúrbios cardíacos,
taquicardia e outras alterações cardíacas, em casos mais graves não-
tratados e nos imunossuprimidos, pode causar morte. No SN, há sonolência,
fadiga e tremores, que, em pacientes imunossuprimidos podem progredir
para contrações involuntárias irregulares e ataques tipo epilépticos devido
a meningoencefalites de mau prognóstico - ≃ 20% dos pacientes são
assintomáticos, assim, em pacientes não-tratados o desaparecimento dos
sintomas ocorre entre 6-8 semanas ou até 4 meses, podendo evoluir para
forma indeterminada ou fase crônica sintomática cardíaca e/ou digestiva.
DOENÇA DE CHAGAS CONGÊNITA
Transmitida na gravidez causa abortamentos, partos prematuros com bebês
de baixo peso e natimortalidade, fatores como: cepa do parasito e lesões
prévias da placenta facilitam a penetração do parasito, localizada nas
células de Hofbauer no estroma vilositário, o T. cruzi pode atingir a
circulação fetal chegando às células e órgãos do feto, macroscopicamente,
a placenta tem aumento de volume e peso, palidez, edemaciada,
cotilédones volumosos e esbranquiçados. Microscopicamente, as lesões são
abundantes e disseminadas, há placentite chagásica associada ou não a
focos de necrose e presença do parasita nas células macrofágicas, livres no
estroma vilositário e na placa corial - nos casos de DCC com feto a termo,
este é assintomático ou tem baixo peso, hepatoesplenomegalia, meteorismo,
abdome distendido, alterações da crase sanguínea e sinais de ICC.
Em natimortos, há hidropsia e maceração, hepatoesplenomegalia,
hidrotórax, hidroperitônio e micropoliadenia, presença do parasita no SNC,
trato esofagogastrointestinal, coração e pele, as causas de morte são:
meningoencefalite, miocardite e infecções intercorrentes, e o diagnóstico é
feito pela pesquisa de IgM no soro do recém-nascido, ou isolamento do
parasita do sangue do cordão umbilical.
DOENÇA DE CHAGAS NO PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
encefalite multifocal de aspecto necrotizante;
forma tumoral com múltiplas lesões necrótico-hemorrágicas no cérebro;
vários parasitas no interior de macrófagos, células gliais e neurônios.
 O envolvimento do SNC é marcante e grave diferindo das lesões neuronais
em 3 aspectos:
O diagnóstico é feito por métodos de detecção de imagem que sugerem
também toxoplasmose, sendo necessário um diagnóstico diferencial, o
tratamento é complexo devido à toxicidade das drogas e à gravidade dos
efeitos colaterais, é fundamental que ambos sejam feitos de forma precoce
para facilitar o sucesso terapêutico. 
forma indeterminada;
forma cardíaca;
aumento de volume e peso (cardiomegalia);
congestão com espessamento nodulares branco-peroláceos no
epicárdio ao longo das coronárias;
hipertrofia das paredes ventriculares e atriais;
dilatação dos anéis das válvulas tricúspide e mitral;
presença da lesão vorticilar;
miocardite crônica fibrosante em focos sistematizados e fibrilopoese
difusa intersticial interfascicular;
despopulação neuronal grave devido à perineurite, periganglionite e
ganglionite;
fenômenos regressivos das miocélulas;
raros ninhos de amastigotas.
forma digestiva.
Vários fatores atuam direta ou indiretamente no aparecimento das lesões
produzidas pelo T. cruzi, devido ao parasito ou ao hospedeiro, assim, os
mecanismos pelos quais o T. cruzi determina as lesões são multifatoriais e
deles depende o aparecimento ou não das formas anatomoclínicas.
FASE AGUDA: a partir da porta de entrada o T. cruzi pode parasitar
qualquer célula, como: macrófagos (maior chance de adesão), células de
Schwann, microglia, fibroblastos e células musculares lisas estriadas, o
parasito ao se multiplicar pode sofrer degeneração, liberando-se no
interstício em amastigota, epimastigota ou tripomastigota,junto a organelas
citoplasmáticas, devido a imunógenos e outras substâncias liberadas pela
célula há inflamação aguda focal, que estabelece imunidade na 2a
semana. O coração pode ser lesado intensamente, há alto parasitismo e
ninhos de amastigotas em células musculares, histiócitos, fibroblastos, células
gliais e raramente neurônios dos plexos nervosos, e seu rompimento leva a
miocardite, predomina o exsudato inflamatório de células mononucleadas, a
presença de focos inflamatórios é proporcional aos ninhos de parasitas,
desse modo, a inflamação focal pode se estender e tornar difusa e grave.
Macroscopicamente, há aumento da área cardíaca devido ao
hidropericárdio e ao coração que fica globoso, flácido e congesto pela
inflamação dos 3 folhetos (pericárdio, miocárdio e endocárdio).
FASE CRÔNICA: dividida em:
Indivíduos que sobrevivem à fase aguda assintomática ou sintomática
evoluem para fase crônica e permanecem assintomáticos ou com infecção
latente por anos.
 20-30 anos após a infecção há cardiopatia chagásica crônica (CCC)
sintomática que pode levá-lo à morte, o coração mostra:
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 O tubo digestivo, na fase aguda, é atingido pelo T. cruzi que parasita
células musculares, fibroblastos e o SN intramural, surgem sinais de
incoordenação motora com alteração da secreção e absorção, e, nos
casos mais graves, 10-20 anos após a infecção, em 20-30% dos pacientes
surge megaesôfago e megacólon - dilatações permanentes e difusas de
vísceras ocas ou canais, acompanhados ou não de alongamento da parede,
não provocados por obstrução mecânica e cujo substrato anatômico seria
despopulação neuronal intrínseca do órgão. A víscera oca com mega inclui:
dilatação permanente e às vezes alongamento;
espessamento das musculares;
alterações da mucosa;
porção terminal sem lesão aparente;
parasitismo acentuado das células musculares e dos plexos nervosos;
miosite, periganglionite, ganglionite, perineurite e neurite em focos
sistematizados;
fibrilopoese focal e difusa;
hipertrofia das células musculares íntegras da camada muscular interna;
inflamação crônica da mucosa e submucosa, às vezes com ulcerações
e/ou perfurações.
alterações morfofuncionais das glândulas intestinais que secretam
hormônios;
alterações do reflexo peristáltico intrínseco com relação ao extrínseco;
alterações da neurossecreção dos gânglios simpáticos, que
permanecem íntegros interferindo na motilidade e condutibilidade das
células musculares;
fibrose difusa, presente na CCC e nos megas, causa incapacidade
contrátil do órgão.
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Entre fatores patogenéticos e fisiopatológicos, destaca-se a denervação
parassimpática no coração e nos megas chagásicos, e também:
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Nas fases aguda e crônica de doenças inflamatórias, os componentes da
matriz extracelular estão relacionados com as respostas imunitárias, formam
uma rede tridimensional envolvendo cada célula muscular, suas
modificações constantes e dinâmicas, dependem de estímulos fisiológicos,
homeostáticos e imunológicos, devido a agressões por agentes patógenos
responsáveis pelas doenças fibrosantes. O fibroblasto é responsável pela
síntese de tipos de colágeno, as integrinas atuam nas funções da matriz, a
transmissão de impulsos da matriz para a célula ocorre por via receptores
específicos transmembranas que conectam com o citoesqueleto, - nos
megas e na CCC fibrosante, a neoformação congênita aumenta com a
evolução da doença e modifica a fisionomia do órgão levando-o à
disfunção.
Diagnóstico
AUTOIMUNIDADE: lesões progressivas associadas a fenômenos
degenerativos intensos em pacientes com baixa parasitemia na fase
crônica com formas clínicas graves, sugerem que a autoimunidade atua na
gênese das lesões, pois os tecidos e órgãos do hospedeiro adquirem
componentes do parasito sendo reconhecidos por anticorpos e células que
atuariam sobre ele, segundo métodos mais sensíveis para detecção do
parasito, sua presença nas lesões inicia o processo degenerativo e
desencadeia fenômenos de auto-agressão.
FASE AGUDA
exames parasitológicos;
exames sorológicos;
exame de sangue a fresco: gota de sangue colocada entre lâmina e
lamínula;
exame de sangue em gota espessa: mais chances de detectar o parasito
por concentrar maior quantidade de sangue em um mesmo espaço;
esfregaço sanguíneo corado pelo Giemsa: observa a morfologia do
parasito em parasitemia muito elevada;
cultura de sangue ou material de biópsia; em meios próprios ou meios
bifásicos de ágar sangue;
inoculação do sangue: creme leucocitário, camada de leucócitos entre
plasma e camada inferior de hemácias após centrifugação do sangue
colhido com anticoagulante, pode ter parasitas;
métodos de concentração: o método de Strout, consiste em deixar o sangue
coagular e retrair o coágulo, onde retiram-se parasitos, concentrando-se no
soro, que pode ser centrifugado para exame do sedimento ou inoculação
em animais de laboratório.
reação de precipitação ou precipitina: indicada na fase aguda, tem ≃
95% de sensibilidade a partir do 7o dia de infecção, é uma reação
específica de execução simples, realizada em tubo capilar, com antígeno
homólogo, formando precipitado na interface do antígeno com o soro, pela
reação antígeno-anticorpo;
reação de imunofluorescência indireta (RIFI): alta sensibilidade a partir do
15o dia de infecção, detectando anticorpos IgM, é uma reação sorológica
para o diagnóstico da fase aguda;
enzime-linked-immunosorbent-assay (ELISA): detecta classes específicas de
anticorpos, indicada para a fase aguda, utilizando conjugado anti-IgM.
CLÍNICO: suspeita da fase aguda, quando há sinais de porta de entrada
(sinal de Romaña e/ou Chagoma de inoculação) com febre irregular ou
ausente, taquicardia, adenopatia-satélite ou generalizada,
hepatoesplenomegalia, edema generalizado ou dos pés, já a fase crônica é
apontada para alterações cardíacas com sinais de insuficiência cardíaca
confirmadas pelo ECG e alterações digestivas, do esôfago e do cólon,
ambos exigem confirmação por métodos laboratoriais.
LABORATORIAL: os métodos tem diferentes resultados na fase aguda ou
crônica, na primeira, há alta parasitemia, anticorpos inespecíficos e início
de formação de anticorpos específicos (IgM e IgG) que podem atingir níveis
elevados, recomenda-se pesquisa direta e/ou indireta do parasito, na
segunda, há baixíssima parasitemia e anticorpos específicos (IgG),
recomendam-se métodos sorológicos ou pesquisa do parasito por métodos
indiretos, principalmente em sorologia duvidosa ou para verificar a eficácia
de tratamento.
Imunidade
A infecção por T. cruzi mobiliza mecanismos humorais e celulares da
resposta imune inata e adquirida, o parasita passa a ser combatido,
persistindo no hospedeiro com multiplicação reduzida, lesões teciduais
resultantes da atividade imunológica prolongada acumulam-se, podendo
desencadear formas clínicas da doença.
IMUNIDADE HUMORAL: atua no controle da infecção, uma forte ativação
do sistema imunológico ocorre na fase aguda, no 1o estágio há mobilização
do sistema imune para conter o parasito e os danos da infecção, o parasito
promove a ativação inespecífica de macrófagos e células NK
acompanhado de ativação de linfócitos T e produção de imunoglobulinas.
O surgimento de IgM e IgG são precoces (7-15 dias após a infecção)
atingindo níveis elevados a partir do 5o dia de infecção coincidindo com
aumento da parasitemia, > 3 meses após a infecção e depois da queda da
parasitemia, os níveis de IgM diminuem até desaparecem, são raros casos
de IgM positiva na fase crônica, mas, anticorpos IgG aumentam por meses e
decrescem lentamente estabilizando-se em níveis variáveis. Há correlação
entre altos níveis de IgM e cardiopatia chagásica crônica, níveis elevados
de IgA e forma digestiva e níveis elevados de IgE anti-T. cruzi com a forma
cardíaca, na fase crônica, o mecanismo de LMCo atua na manutenção da
parasitemia em níveis subpatentes, assim, os anticorpos líticos (IgG1 e IgG2)
atuam sobre tripomastigotas vivos e estão em infecções ativas.
Anticorpos que reconhecem o epítopo terminalcontendo galactosil Ⲁ 1-3-
galactose tem atividade lítica sobre o parasito independente de
complemento, elevando-se na fase aguda e permanecem altos na crônica.
 IMUNIDADE CELULAR: o parasito ativa as células NK para sintetizarem o
IFN-Ɣ, importante mediador da resistência à infecção e passa a ser
produzida por células T CD4+ e T CD8+, as citocinas IL-12 e TNF-Ⲁ e IFN-Ɣ
cooperam nessa interação, a IL-10 é produzida pelos macrófagos na
infecção, portanto, o balanço dessas respostas determina o curso da
infecção aguda. As células T CD4+ atuam na proteção contra a infecção
por T. cruzi na fase aguda da infecção, devido à produção de citocinas e
ao estímulo de produção de anticorpos líticos que auxiliam na destruição
dos parasitas, as células T CD8+ participam mais na fase crônica e na
gênese das lesões, associadas a citólise, fibrose tecidual e às manifestações
cardíacas e intestinais.
FASE CRÔNICA
exames parasitológicos;
exame sorológicos;
xenodiagnóstico: diagnóstico indireto quando se quer detectar o parasito
na fase crônica, pode ser natural, colocando-se triatomíneos bem
adaptados às cepas locais do T. cruzi para sugar o braço do paciente, ou
artificial, indicado em pacientes sensíveis à picada de barbeiros ou para
estudos com triatomíneos e o parasito fora do hospedeiro;
hemocultura: utiliza 30 mL de sangue heparinizado de cada paciente, o
sedimento lavado com meio LIT para eliminar possíveis anticorpos, é
distribuído em 6 tubos de rosca com 6 mL de LIT, o material deve ser
mantido a 28oC, homogeneizado a cada 48 horas e examinado
quinzenalmente até 60 dias ou mais.
 Evidencia anticorpos específicos no soro do paciente, o sangue pode ser
colhido por punção venosa, na colheita em papel, a reação deve ser feita
em até 30 dias para não diminuir título de anticorpos.
reação de fixação de complemento (RFC): usa antígeno homólogo (extrato
de formas de cultura do parasito sob diferentes preparações);
LAYANE SILVA 
método parasitológico-molecular.
reações de imunofluorescência indireta (RIFI): reage sobre antígenos fixos
em lâmina, anticorpos do soro do paciente adicionados posteriormente do
conjugado, assim, a fluorescência é visível por equipamento adequado
adaptado ao microscópio, revelando a presença de anticorpos;
reação de hemaglutinação indireta (RHA): simples e sensível, atua o soro do
paciente sobre hemácias sensibilizadas com antígenos de T. cruzi, na
presença de anticorpos específicos, há aglutinação;
enzime-linked-immunosorbent-assay (ELISA): método imunoenzimático com
mecanismo semelhante à RIFI, porém o conjugado é marcado com uma
enzima, este interage com o substrato adequado da cor à reação, o que
permite leitura com espectrofotômetro adequado para leitura em placas,
permite a pesquisa de classes específicas de anticorpos, oferece vantagens
por permitir a realização de vários testes simu e uma completa
automatização;
lise mediada por complemento (LMCo): detecta anticorpos líticos que
agem sobre tripomastigotas vivos reconhecendo uma molécula de 360kd na
membrana do parasita, lisando-se na presença de complemento humano -
indicativos de infecção ativa;
pesquisa de anticorpos antitripomastigotas vivos (AATV): técnica de
imunofluorescência realizada em microplacas, empregando suspensão
padronizada de tripomastigotas vivos para detectar cura pela detecção de
anticorpos líticos, para leitura utiliza-se aparelho de citometria de fluxo,
onde se quantifica anticorpos presentes no soro do paciente capazes de se
ligar a epítopos na superfície de tripomastigotas vivos - anticorpos
antitripomastigotas vivos (AATV) estão associados à proteção.
reação em cadeia da polimerase (PCR): amplificação in vitro de
fragmentos de kDNA de T. cruzi em amostras de sangue, soro ou tecidos do
paciente infectado, capaz de detectar quantidade de DNA de uma célula
do parasita
Profilaxia
melhoria das habitações rurais: as casas podem ser rebocadas e
caiadas, visto que a melhoria habitacional é uma medida paliativa,
todavia, casas de alvenaria recém-construídas são povoadas por
triatomíneos, quando mantida desorganização, lixo e esconderijos para
os barbeiros - o peridomicílio atua na manutenção de grandes
populações de triatomíneos próximos às moradias, por isso, a melhoria
habitacional deve estender-se aos seus anexos;
combate ao barbeiro: uso de inseticidas eficientes promove a curto
prazo a eliminação dos triatomíneos;
controle do doador de sangue: selecionar os doadores por exames
sorológicos e exclusão dos positivos ou suspeitos, e adição ao sangue de
violeta-de-genciana ou cristal-violeta na concentração de 1:4000,
ambas após 24 horas, podem efetuar a quimioprofilaxia da transmissão
do T. cruzi, por transfusão de sangue;
controle de transmissão congênita: recém-nascido de mãe com
sorologia positiva para T. cruzi deveria ser examinado logo após o
nascimento, para pesquisa de IgM anti-T. cruzi e, se positivo, tratar
imediatamente.
Intimamente ligada à melhoria das condições de vida e à modificação do
hábito de destruição da fauna e flora, sendo necessário modificar a
estrutura agrária brasileira e a educação sanitária, as medidas básicas
para evitar grande número de doenças, são:
Critério de cura
parasitológicos: xenodiagnóstico e hemocultura;
parasitológico molecular (PCR);
sorológicos convencionais;
sorológicos não-convencionais.
Parâmetros (clínicos e laboratoriais) para verificação da eficácia do
tratamento de um paciente, de valor limitado, especialmente na fase
crônica da infecção, quando o paciente pode ser assintomático ou ter
lesões viscerais irreversíveis, são métodos de exames laboratoriais:
1.
2.
3.
4.
Está "curado" o paciente com negativação parasitológica, negativação da
sorologia convencional, LMCo e pesquisa de AATV, pois foi verificado
pacientes com exames parasitológicos negativos e sorologia convencional
com títulos persistentemente baixos, voltaram a apresentar positividade dos
exames parasitológicos e elevação dos títulos sorológicos em tempo
variável após o fim do tratamento, ainda, pode se considerar "dissociado",
àqueles pacientes com resultados dos exames parasitológicos negativos,
sorologia convencional positiva e não-convencional negativa.
biocenose silvestre: tatus, gambás, roedores e respectivos ninhos
forneciam abrigo e alimentos para os triatomíneos;
biocenose domiciliar: cão, gato, humanos e frestas da cafua fornecem
abrigo e alimento para os barbeiros.
Segundo a OMS, a doença de Chagas atinge 16-18 milhões de habitantes
de 18 países, causando 21.000 mortes anuais e incidência de 300.000 novos
casos por ano, no Brasil, há ≃ 6 milhões de infectados, ela se distribui em 2
zonas ecológicas: Cone Sul, onde os vetores vivem em habitações humanas,
e o sul da América do Norte, América Central e México, onde o vetor vive
dentro e fora do domicílio - o T. cruzi circula entre mamíferos passando
obrigatoriamente pelos triatomíneos. A existência do protozoário está
relacionada com a presença e hábitos desses insetos, inicialmente, era uma
doença exclusiva de animais e triatomíneos silvestres, assim passou para
humanos, na medida em que estes modificaram ou destruíram o ciclo
silvestre natural e construíram a cafua na zona rural, os triatomíneos se
adaptaram e colonizaram, tornando-se uma zoonose típica, cujos elos da
cadeia epidemiológica são: mamíferos silvestres, ninhos, triatomíneos
silvestres, T. cruzi, cafua, mamíferos domésticos, triatomíneos domiciliados,
humanos.
Epidemiologia
Biocenose: associação de seres de espécies diferentes numa área alimentar
ou abrigo.
Tratamento
A terapêutica é parcialmente ineficaz, diversas drogas vem sendo testadas
em animais e no homem, mas nenhuma suprime a infecção pelo T. cruzi e
promove cura definitiva nos pacientes, 2 tem sido usadas (nifurtimox ou
Lampit e o benzonidazol ou Rochagan) nos casos agudos por transmissão
natural, transfusão sanguínea ou acidental, reagudização por qualquer
droga ou doenças imunossupressoras e na prevenção da transmissão por
transplantes de órgãos. Assim, diminui ou elimina precocemente a infecção,sendo mais fácil na fase aguda ou infecção recente, deve-se esclarecer ao
paciente o período prolongado de uso, as reações de toxicidade que
provocam e diminuem a parasitemia e os ciclos endógenos, haverá redução
da evolução da doença.
NIFURTIMOX: age contra formas sanguíneas e parcialmente contra formas
teciduais, é administrado via oral, sob a forma de comprimidos na dose de
8-12 mg/kg por dia até 90 dias;
efeitos colaterais: anorexia, emagrecimento, náuseas, vômitos, alergia
cutânea, parestesias irreversíveis, polineuropatia.
BENZONIDAZOL: efeitos contras formas sanguíneas, em comprimidos, por
via oral, na dose de 5-8 mg/kg por dia, durante até 60 dias.
efeitos colaterais: anorexia, perda de peso, vertigens, dermatites
urticariformes, cefaléia, sonolência e dores abdominais, hiperexcitabilidade,
depressão medular, polineuropatia.