Nefro VI - Resumex Topppp

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NEFROLOGIA VI WILTON MED21 
NEFROLITÍASE 
 
1) Supersaturação 
2) Nucleação (cristais) 
3) Crescimento + agregação (cálculo) 
 
Para o cálculo se formar, é necessária uma urina supersaturada ou superconcentrada em ácido úrico. Surge o processo 
de nucleação, com cristais de ácido úrico na urina, os quais não são cálculos. Esses cristais crescem e se juntam, 
formando o cálculo! 
 
Os cálculos renais, de modo geral, sempre vão conter cálcio. Porém, o cálculo de ácido úrico é radiotransparente 
porque não tem cálcio! 
 
Tipo de Cálculos 
• Sais de Cálcio: são os mais comumente encontrados 
o Oxalato de Ca: é o mais frequente dos cálculos de cálcio! 
o Alterações metabólicas predispõem a formação desses cálculos! 
▪ Hipercalciúria 
 
• Estruvita (fosfato triplo, fosfato amônio magnesiano) 
o De todos, é o que tem o maior potencial de crescimento, atingindo as maiores dimensões 
o Grande: coraliforme (ocupa toda a pelve renal) 
o Fatores predisponentes: urina alcalina ou trato urinário colonizado por bactérias especiais que 
produzem urease, e esta enzima favorece a formação do cálculo. 
▪ Proteus, Klebsiella 
 
• Ácido Úrico: 
o Puro: radiotransparente. 
o Fatores predisponentes: hiperuricosúria e 
urina ácida (mais do que o normal), facilitando 
a agregação de cristais de urato. 
 
• Cistina 
o Fatores predisponentes: hipercistinúria e urina 
ácida. 
 
 
Quadro clínico 
Indivíduos com cálculo renal podem ser assintomáticos. 
Os cálculos renais são irregulares, bastante espiculados. Quando tentam descer pelo trato urinário, lesionam e causam 
hematúria macro ou microscópica. Também cursam com cólica nefrética pela lesão do trato urinário, mas também 
pela distensão ureteral (espasmo ureteral). 
 
• Hematúria 
• Cólica nefrética – é necessária analgesia e ↓espasmo ureteral 
 
As três regiões mais frequentes de impactação do cálculo são: 
• JUP – Junção uretero-pélvica 
• 1/3 médio do ureter (cruzamento do ureter com os vasos ilíacos) 
• JUV – Junção vesico-ureteral 
 
✓ JUP: dor lombar + náusea + vômito 
✓ 1/3 médio ureter: dor lombar com irradiação (bolsa escrotal ou grandes lábios) 
✓ JUV: disúria, polaciúria 
 
Complicações 
Obstrução com algo a mais... 
• Infecção: risco de sepse (translocação para corrente sanguínea) 
• Hidronefrose: risco de IRA pós-renal 
 
Diagnóstico 
• TC sem contraste 
o Exame de escolha (padrão-ouro); tem maior acurácia e confirma o diagnóstico! 
o Lesão hiperdensa em topografia de trato urinário. 
 
• Rx simples 
o Aparecem em topografia de trato urinário como uma imagem radiopaca. 
o Cálculos de ácido úrico puro não aparecem! 
 
• Urografia excretora (pielografia) 
o Contraste administrado é filtrado pelos rins e excretado junto à urina. 
o Falha de enchimento demonstra cálculo renal. 
o Perdeu espaço para TC por conta do uso de contraste! 
 
• USG de vias urinárias 
o Lesão hiperecogênica em trato urinário! 
o Escolha para gestantes! 
 
Tratamento 
• Pode ser agudo ou crônico! A terapêutica crônica visa a prevenção dos cálculos. 
 
AGUDO 
• Analgesia: 
o AINE ± opióides 
o Alfa-bloqueadores (tamsulosin) 
o Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) 
• Hidratação: repor perdas volêmicas apenas! 
• Intervenção urológica (?) 
o Apenas se cálculo > 1cm! 
 
Os AINES relaxam a musculatura ureteral! São obrigatórios! Associar opióides se a dor for refratária! 
Os alfa-bloqueadores são melhores que os BCCa! 
Necessariamente iniciar com AINE + alfa-bloqueador... associar opióide se necessário; se não houver alfa-bloqueador, 
utilizar BCCa! 
 
Litotripsia Extracorpórea por Choques de Onda (LECO): fragmentação dos cálculos por força externa através de ondas 
mecânicas direcionadas para o cálculo. 
• Indicações: cálculo proximal e < 2cm (pelve / ureter proximal) 
• Densidade >1000 UH na TC: ureteroscopia flexível! São cálculos duros (pedras), e não serão quebrados por 
LECO! 
• Gestantes e aneurisma de aorta são contra-indicações! 
 
Nefrolitotripsia Percutânea: cria-se um pertuito que chega ao rim e 
fragmento o cálculo in loco, retirando o fragmento ou deixa-lo para 
ser eliminado na urina. 
• Indicações 
o Cálculo proximal > 2cm (pelve / ureter proximal) 
o Cálculo de qualquer tamanho em polo inferior do 
rim 
 
Ureteroscopia: utilizada nos cálculos em ureter médio e distal! 
Nefrolitíase complicada 
 
A primeira conduta consiste na desobstrução! 
• Cateter Duplo-J 
• Nefrostomia percutânea 
 
 
CRÔNICO 
• Esta é a hora de hidratar o paciente, com 2,5L/dia ou mais! 
• O resto do tratamento depende do tipo de cálculo... 
 
• Deve-se tratar as alterações metabólicas, que incluem: hipercalciúria idiopática, hiperoxalúria entérica, 
hiperparatireoidismo primário, hipocitratúria, ATR tipo I. 
 
Hipercalciúria idiopática 
Diagnóstico metabólico 
• Homem: > 300 mg/24h 
• Mulher: > 250 mg/24h 
• Sem hipercalcemia 
 
Tratamento 
• Não restringir cálcio na dieta 
• Restrição de sódio e proteínas (de origem animal) 
• Uso de tiazídicos 
 
✓ A restrição de sódio faz com que o TCD (que reabsorve Na ou Ca) reabsorva mais Ca, retirando-o da urina! 
✓ O tiazídico age no TCD bloqueando a reabsorção do sódio, assim o TCD reabsorve cálcio! 
✓ O metabolismo proteico gera ácidos, necessitando tamponamento, o qual pode ser feito pelo cálcio do osso 
que acaba indo para a urina. A restrição proteica diminui a chance de calciúria. 
 
Infecções (urease) / urina alcalina 
Diagnóstico 
• Urinocultura (Proteus / Klebsiella) 
• pH alcalino (> 7,5) 
 
Tratamento 
• ATB 
• Acido acetohidroxinâmico 
Hiperuricosúria / urina ácida 
Diagnóstico metabólico 
• Homem: > 800 mg/24h 
• Mulher: > 750 mg/24h 
• pH ácido (< 5,5) 
 
Tratamento 
• Alcalinizar urina (citrato K) 
• Restringir purinas na dieta 
• Refratário: alopurinol ou febuxostat 
 
Hipercistinúria / urina ácida 
Diagnóstico metabólico 
• > 250 mg/24h 
• pH ácido (< 5,5) 
Tratamento 
• Alcalinizar urina (citrato K) 
• Tiopronina 
 
 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
O principal tipo é o adenocarcinoma! 
 
Screening 
• > 50 anos 
• > 45 anos + fator de risco (raça negra ou HMF+) 
• 75 anos: apenas se expectativa de vida > 10 anos 
 
O screening é feito com dois exames juntos: toque retal + PSA! 
• Basta 1 dos exames alterados para seguir com confirmação através de biópsia! 
 
• Toque retal suspeito: próstata com nódulos ou consistência endurecida! 
• PSA suspeito: > 4 ng/ml; se menor que 60 anos o ponto de corte é >2,5 
o Em caso suspeito (TR e/ou PSA), indicar biópsia!!! 
 
Refinamentos do PSA: quando suspeitar e indicar biópsia 
• Velocidade: > 0,75 ng/ml/ano 
• Densidade do PSA: > 0,15 
• Fração livre: < 25% 
 
Biópsia: score de Gleason 
• Soma as duas histologias mais frequentes (x + y) dentre as 5 histologias possíveis. 
• Vai do mais diferenciado para o menos diferenciado. 
• Gleason > 6 significa câncer mais indiferenciado, de maior agressividade. Maior chance de ser avançado e pior 
prognóstico, com alta probabilidade de invasão metastática local. 
 
• 2 – 4: bem diferenciado 
• 5 – 6: moderadamente diferenciado 
• 7 – 10: indiferenciado 
 
Estadiamento TNM 
• É feito através do TR, PSA e Gleason. 
 
• PSA > 20 + Gleason > 6: CA avançado (?) 
o Cintilografia óssea – avaliar metástases ósseas 
o TC ou RNM abdominopélvica – observar crescimento local e acometimento de linfonodos locais 
 
T1 – confinado à próstata e não-palpável 
T2 – confinado à próstata e palpável 
T3 – invasão extracapsular 
T4 – invasão de órgãos adjacentes 
 
Doença localizada, sem metástase, assume-se uma estratégia de cura, seja cirúrgica ou radioterapêutica, ou então 
uma estratégia de vigilância ativa. 
• Vigilância ativa: PSA < 10, Gleason < 7! 
o Não cura o paciente agora, aguarda-se para ver o que vai mudar. 
 
Na doença localmente avançada (T3 ou T4) realiza-se a mesma estratégia, porém com menos chance de cura. 
• Prostatectomia radical + linfadenectomia 
• Radioterapia + terapia anti-androgênica 
 
Na doença metastática, realizar terapia anti-androgênica.