Alterações benignas da mama

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MASTALGIA:
- Condição que mais leva pacientes a procurarem
mastologista.
- Conhecida também como alteração fibrocística benigna das
mamas (AFBM). Dor nas mamas (quase todas as mulheres já
sentiram, pode ser frequente ou esporádica).
- Antes chamavam de displasia mamária. Termo caiu em
desuso pois possui conotação de condição pré-neoplásica, no
entanto, quem possui mastalgia não tem risco aumentado ao
câncer de mama.
- AFBM → dor nas mamas, as quais podem estar mais densas
(parênquima mamário possui mais glândula mamária do
que gordura) e, muitas vezes, está associado a cistos.
- Mastalgia (caracterizada por dor e/ou espessamento
tecidual) tem início na menacme, piora no período
pré-menstrual, melhora após início da menstruação e tende
a desaparecer na menopausa.
- Condição fisiológica, mas pode interferir nas atividades
cotidianas (atividade sexual - 48%, atividade física - 37%,
atividades sociais - 12% e atividades laborais/escolares - 8%),
devendo o mastologista intervir.
- Ocorre com grande frequência e possui alta prevalência.
Possui intercâmbio com a esfera biopsicossocial (medo de ter
câncer).
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA DA MASTALGIA:
- Fisiopatologia desconhecida. Pode ter relação com a
disfunção hormonal. Em geral, os hormônios estão normais,
mas a glândula responde mais ao estímulo hormonal.
- Estrogênio age no tecido epitelial mamário, promovendo
alongamento e dilatação dos ductos e, com isso, ocorre
retenção hídrica e de sódio. Por isso as mulheres sentem
edema nos períodos dolorosos.
- A prolactina (hormônio que estimula a glândula mamária)
possui relação desconhecida com essa condição.
- Fatores genéticos provavelmente in�luenciam (se a mãe tem
mastalgia, possui chance maior de ter).
- Prostaglandinas provavelmente estão relacionadas.
- Alguns trabalhos já relacionaram o quadro com
hipoglicemia, mas não está confirmado. Aberração do perfil
lipídico também não possui confirmação.
- Outra hipótese são os níveis oscilantes de endorfina.
CLASSIFICAÇÃO DA MASTALGIA:
1- CÍCLICA: característica, possui relação com o ciclo
menstrual (piora no período pré-menstrual e melhora após a
menstruação). 30 a 50% das pacientes com mastalgia cíclica
procuram o mastologista, sendo que 70% possui mastalgia
leve (não precisa de terapia medicamentosa, é feito
orientação e afastada a possibilidade de câncer). As formas
moderada a severa são quando interferem no cotidiano,
duram mais de uma semana e precisam de medicamentos.
2- ACÍCLICA: não relacionada com o ciclo menstrual. Nesse
caso, mulheres que entram na menopausa podem ter.
3- MASTALGIA NÃO MAMÁRIA: dor na região da mama não
tem relação com a mama em si. Ex.: Síndrome de Tietze
(osteocondrite de articulação costoesternal). Além de dor
musculoesquelética por exercício físico, distensão de
músculo, esforço excessivo.
- Angina é um diagnóstico diferencial que requer cuidado,
principalmente em idosas que referem dor na mama
esquerda. Alterações do aparelho digestivo, como esofagite
de re�luxo e epigastralgia podem referir na mama.
Herpes-zóster (in�lamação que causa faixa de vesículas na
pele) pode causar dor na região se acometer o dermátomo
correspondente.
TRATAMENTO DA MASTALGIA:
1) Afastar a hipótese de câncer e informar a pacientes, com
isso, muitas já apresentam “melhora da dor” ou deixam de
dar importância, não havendo necessidade de receitar
medicamentos.
2) Relação médico-paciente e empatia: fundamental, pois a
paciente precisa acreditar em você e que você reconhece que
ela possui dor. Confortá-la no sentido de que isso não traz
outro problema.
3) Mudanças nos hábitos podem surtir efeito. Orientar uso
de sutiã mais ajustado para que a mama não fique pêndula e
chacoalhe na atividade física; evitar modelos que apertem,
principalmente os que têm aro de sustentação embaixo
(pode aumentar o edema e piorar a dor). Diminuir gorduras
na dieta. Se for possível, suspender o uso do
anticoncepcional ou reposição hormonal (não é
imprescindível), analisar se ela quer substituir o método
contraceptivo hormonal por não hormonal. Alguns trabalhos
mencionam que diminuir a ingesta de alimentos com
metilxantina (como chá, café e chocolate) melhora a dor.
Atividade física pode ajudar devido a liberação de endorfina.
- Ao afastar a possibilidade de câncer e oferecer orientações,
85% das pacientes referem melhora e não necessitam de
medicamentos (apenas em 15% é necessário).
- Há vários tipos de tratamentos medicamentosos, mas
nenhum surte efeito muito adequado. Alguns dizem que o
efeito placebo é maior que o do medicamento em si.
- Medicamentos: Ácido Gamalinolênico (componente do
óleo de prímula), fitoterápico com nome comercial de
Gamaline V. Atualmente, é mais usada a Vitamina E, com
nome comercial de Emama. Os outros podem possuir mais
efeitos colaterais do que ação.
- A Bromoergocriptina diminui a prolactina por ser
dopaminérgico. Danazol diminui a produção de estrogênio.
Gestrinoma é antiestrogênico, antiprogestagênico e
androgênico. Extrato de Vitex Anus Castus (assim como óleo
de prímula e vitamina E) possui mais efeito placebo.
Medroxiprogesterona. Diuréticos podem diminuir edema da
mama. Anticoncepcionais podem ser suspendidos por
piorarem a dor ou prescritos para melhorar a dor.
Analgésicos e anti-in�lamatórios podem ser utilizados na
mastalgia cíclica (trata o sintoma e não a causa). Há os
análogos de GnRh e LhRh, Leuprolide, Gasorelina. O
Tamoxifeno atua na mama como bloqueador estrogênico
seletivo e no endométrio estimulando, utilizado no
tratamento do câncer de mama por seu efeito
antiestrogênico.
- Logo, vitamina E e óleo de prímula são mais utilizados,
mas como não são instantâneos, anti-in�lamatórios podem
ser indicados nas dores fortes.
ACHADOS RADIOLÓGICOS:
- Motivo frequente de consultas em Mastologia.
- Em geral, a paciente faz exame de screening (rastreio) de
câncer de mama e encontra algum achado.
- Na mamografia, pode-se ver imagens nodulares,
microcalcificações e densidade assimétrica.
- USG geralmente é solicitada no pré-operatório de
procedimentos estéticos e, às vezes, encontra-se nódulos ou
cistos e a paciente é encaminhada para o mastologista antes
da cirurgia.
- RM de mama não é solicitada de rotina para rastreio de
câncer, só em pacientes com alto risco e para avaliação de
prótese.
- Todos esses exames são classificados em BI-RADS (maneira
de padronizar). Também há os PI-RADS de próstata e
TI-RADS de tireoide. Quando se recebe um exame bem feito
de mama, haverá no laudo qual o BI-RADS da paciente.
● BI-RADS 1: exame normal, sem achados.
● BI-RADS 2: achados benignos, como cistos ou
calcificações benignas.
● BI-RADS 3: achados provavelmente benignos, como
nódulo sólido. Repetir o exame em 6 meses. Categoria
que vai frequentemente ao mastologista.
● BI-RADS 4: achados suspeitos. 20 a 70% dos casos nessa
categoria podem ser câncer, investigar por meio de
biópsia.
● BI-RADS 5: achados altamente suspeitos de câncer de
mama, como nódulos espiculados ou
microcalcificações. Necessário realizar biópsia.
- BI-RADS 1 e 2 apenas acompanhamento habitual, o 3 faz
seguimento semestral e 4 e 5 faz anatomopatológico.
- A mamografia é um raio-X de
mama realizado em duas
incidências, craniocaudal e
oblíquo. A parte mais escura
demonstra a musculatura
peitoral. Pode aparecer alguns
linfonodos da axila, sendo os
de coloração mais branca os de
aspecto normal.
- IMAGEM ACIMA → Há uma figura mais espiculada,
classificando como BI-RADS 5, altamente suspeito de câncer
de mama. A seguinte é um achado de microcalcificações com
características pleomórficas, sendo BI-RADS 4. Nessas
situações geralmente a lesão é impalpável e para biopsiar o
radiologista deve fazer uma marcação, mostrada na última
imagem (guia metálico ou agulha que o radiologista insere,
fazendo a marcação da área a ser retirada). OBS: professor não
apontou as imagens enquanto falava, dificultando a descrição de qual é qual.
SCREENING DE CÂNCER DE MAMA:
- Há diferença entre as orientações do Ministério da Saúde
(MS) com a Sociedade Brasileira de Mastologia, o Colégio
Brasileio de Radiologiae a FEBRASGO.
- Segundo o MS, a mamografia deve ser feita entre os 50 e 69
anos, a cada 2 anos. As outras sociedades recomendam
realização anual a partir dos 40 até os 75 anos.
- Não possuem dados de USG para screening de câncer de
mama, sendo apenas realizada de forma a complementar os
achados na mamografia.
- Tomossíntese mamária não é muito utilizada e também
não há dados que suportem o rastreamento, assim como
RM. Só se solicita RM em mulheres com altíssimo risco,
como histórico familiar ou mutações genéticas (BRCA 1 e 2)
- O MS defende que não é interessante fazer anualmente a
mamografia, pois traz excesso de achados radiológicos que
levam a biópsias desnecessária (maioria das biópsias que
chegam com alterações radiológicas são achados benignos,
ou seja, são desnecessária e geram ansiedade na paciente).
Vários trabalhos científicos americanos também
compartilham desse pensamento.
- Segundo uma revisão bibliográfica publicada há 3 anos,
fazer mamografia abaixo dos 50 anos apresenta mais danos
do que benefícios. Autoexame de mama também é
contraindicado, pois não trazem aumento do diagnóstico do
câncer de mama (possíveis danos provavelmente superam
possíveis benefícios). Ausência de recomendação do exame
clínico por profissionais (balanço entre possíveis danos e
benefícios é incerto), mas não é por isso que se deixa se
palpar no exame físico. A USG, termografia e tomossíntese
possuem contraindicação (danos maiores que benefícios).
MASTITES:
- Patologia benigna frequente. A mais comum é a mastite
aguda puerperal (quem geralmente trata é o obstetra).
- 1,5 a 9% são epidêmicas, que ocorrem no berçário, onde
uma mulher pegou mastite e passou para a outra (surto).
Agentes causais: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus do
grupo B, E. Coli, Pseudomonos, Serratia.
- Diagnóstico clínico: paciente refere dor na mama,
hiperemia, edema e, às vezes, �lutuação (abscesso). Para
confirmação do abscesso é realizado USG.
- Tratamento: manter amamentação, utilizar compressas e
administrar antibióticos (oxacilinas, cefalosporinas,
clindamicina e vancomicina).
- É importante fazer a profilaxia nas gestantes.
- Outro tipo de mastite é o abscesso subareolar recidivante,
relacionado ao tabagismo, associado a uma in�lamação
subareolar, pode chegar ao ponto de fazer fístulas na pele.
- Há a mastite granulomatosa idiopática (mastite crônica às
custas de granuloma, tratada através de corticoides) e a
mastite tuberculosa (rara, granulomatosa, o agente causal é
a tuberculose e tratamento é o específico para a doença).
FIBROADENOMA:
- Tumor benigno da mama mais prevalente, possuindo um
componente epitelial (lóbulos e ductos) e um estromal. Pode
estar bilateralmente (nas duas mamas) em 10% dos casos
e/ou em multicentralidade (mais de um na mesma mama)
em 15%. Frequência grande, pode atingir 25% das mulheres,
sendo a maioria assintomática com achados casuais. Idade
do diagnóstico de 20 a 35 anos.
- Nódulo palpável possui característica fibroelástica, móvel e
indolor.
- A ação estrogênica pode promover o crescimento do
fibroadenoma, logo, pode aumentar na gestação ou na
terapia de reposição hormonal. Na pós-menopausa o nódulo
existente pode se tornar mais palpável devido a redução da
densidade mamária (liposubstituição da mama).
- Risco de câncer a princípio não existe, apenas no
fibroadenoma complexo.
- Diagnóstico é clínico nos casos palpáveis e nos impalpáveis
através de exame de imagem.
- No USG será visualizado imagem nodular com limites
precisos, maior no sentido horizontal do que na
profundidade. Pode ser feito a PAAF (punção aspirativa por
agulha fina), mas com agulha guiada por USG nos
impalpáveis. E há a biópsia com agulha “core” (não é muito
utilizada), agulha grossa que tira fragmento do tecido
mamário. A biópsia deve ser realizada no local correto,
tomando cuidado com os tecidos adjacentes. Na mamografia
pode não acontecer o diagnóstico, pois nas jovens o
fibroadenoma é coberto de parênquima, passando
despercebido. A RM não aumenta acurácia do diagnóstico.
- A maioria são achados radiológicos devido a frequência dos
nódulos impalpáveis.
- É um diagnóstico de presunção se não retirado, só é
confirmado com anatomopatológico pós-exérese.
- Punção com
agulha fina guiada
por USG. Na
imagem é visto a
agulha adentrando o
nódulo, onde aspira
as células que serão
encaminhadas para
o patologista.
- Imagem ao lado: RM de
pessoa idosa, onde não é
visto o tecido mamário,
provavelmente um
fibroadenoma antigo (já
está calcificado).
- Ao lado um
fibroadenoma
também de
paciente idosa com
mama
liposubstituída.
Imagem regular,
com limites
preciso,
provavelmente
seria BI-RADS 0 (mais frequente) ou 3. Classificação 0
porque precisa de mais um método diagnóstico para laudo
definitivo, se for cisto é BI-RADS 2 e se for nódulo é 3.
TRATAMENTO DO FIBROADENOMA:
- Consiste na cirurgia, mas não quer dizer que é necessário
operar em todos os casos. Na cirurgia faz-se ressecção
marginal, sem tirar as margens, apenas enuclear (extrair) o
nódulo. Feita apenas com anestesia e paciente vai embora no
mesmo dia. É comum deixar dreno, pois pode fazer
hematoma pós-operatório, se estiver secretando sangue ou
serosidade deixa-se o dreno e rita no próximo dia.
-É feito principalmente conduta expectante, principalmente
se são pequenos e com característica de benignidade no
exame. Para ter certeza, pode-se utilizar PAAF. A grande
maioria estabiliza o tamanho, mas se crescer, o ideal é tirar.
TUMOR FILODES (PHYLLODES):
- Tumor fibroepitelial mais rado, possui aspecto de
benignidade a malignidade, sendo diferenciado do
fibroadenoma pela hipercelularidade do estroma
(clinicamente pode ser semelhante, mas após remoção
cirúrgica vai para exame anatomopatológico e vem o
diagnóstico).
- Costumam ser maiores e com crescimento mais rápido.
Taxa de recorrência local de até 20% dos benignos.
- Tratamento cirúrgico é uma tumorectomia com margem
(retirada de pouca margem). Se o patologista confirmar o
caráter benigno, dar a opção de fazer acompanhamento. Em
casos volumosos deve ser feita a mastectomia (raro).
Linfadenectomia será realizada somente em linfonodos
clinicamente acometidos (somente em maligno).
PAPILOMA INTRA-DUCTAL:
- Tumor benigno, ocorre mais em mulheres de 30 a 50 anos.
- Tumor cresce dentro dos ductos mamários, fazendo uma
descarga papilar serosa ou sanguinolenta, pode ser
uniductal ou multiductal (mais de um papiloma).
- Característica sanguinolenta ou bem clara (cor água de
rocha) é preciso investigar; se for serosa, láctea ou
esverdeada é comum nas alterações fibrocísticas benignas
(não há necessidade de grandes investigações).
- Pode-se fazer mamografia, que geralmente não mostra
nada, mas precisa ser feita para avaliação, além da USG que
pode ou não mostrar nódulo dentro do ducto mamário.
- Pode-se coletar o líquido e mandar para citologia oncótica,
para o patologista verificar se há sangue e células malignas.
Exame de sensibilidade baixa e, geralmente, não faz
diagnóstico nenhum. Se o patologista afirmar que há
sangue, fazer o anatomopatológico para investigar se precisa
retirar os ductos da mama.
- Alterações benignas geralmente são multiductais e
bilaterais. Quando é uniductal e unilateral pode ser mais
preocupante e ser uma patologia que precisa de tratamento.
- Tratamento cirúrgico é a exérese dos ductos (quando se
sabe que é apenas uma alteração em um ducto específico,
pode ser retirado apenas ele; mas como muitas vezes não se
sabe, retiram todos).
- USG que expõe o
papiloma dentro
do ducto,
geralmente são
retroareolares,
onde os ductos são
mais alargados.
Achado bem
característico de
papiloma
intraductal.
- Imagem ao lado mostra descarga
papilar, uniductal e sanguinolenta. Bem
característica de papiloma, raramente
pode ser câncer de mama.
OUTROS TUMORES BENIGNOS:
LIPOMA
- Tumor benigno de células adiposas, pode estar em
qualquer lugar do corpo e também na mama. Geralmente
faz-se apenas acompanhamento. Indicado retirar se estiver
incomodando, crescendo, se o paciente quiser ou ficar mais
endurecido e levantar dúvida quantoao diagnóstico.
HAMARTOMA:
- Neoplasia de elementos mesenquimais, raro, o diagnóstico
é feito depois que se retira o nódulo e manda para
anatomopatológico. Não tem nada, clinica e
radiologicamente, que leva a crer que o nódulo possa ser um
hamartoma.
HEMANGIOMA:
- Tumor benigno raro na glândula mamária, mais comum na
pele da mama. São nódulos avermelhados, que quando
apertados ficam mais claros. Pode estar dentro da glândula
mamária. Diagnóstico pré-operatório difícil, geralmente é
determinado após a retirada. Tem formato enovelado, é
arroxeado, com proliferação de vasos sanguíneos.
Resposta a dúvida de aluno:
É frequente a descoberta de achados benignos nos exames
pré-operatórios de cirurgia estética. Se for fibroadenoma, pode-se
fazer a exérese antes da cirurgia (preferível para ter certeza com o
anatomopatológico), no intra-operatório (pode ser feito, mas já
ocorreu de fazer junto e no anatomopatológico constatar câncer de
mama) ou acompanhar (nesse caso, solicitar pelo menos PAAF).
Após a cirurgia estética, há chance maior de chegar perto da prótese e
infectá-la.
OBS: se for retirar no intra-operatório, o mais interessante é realizar
um exame de congelação (anatomopatológico no intra-operatório),
pois mesmo que seja um provável fibroadenoma pelas características
macroscópicas, a confirmação é apenas com o anatomopatológico.