MARC 13 mama

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MARC 13 – MAMA
Os distúrbios das mamas podem ser não cancerosos (benignos) ou cancerosos (malignos). Os distúrbios não cancerosos incluem a mastalgia (dor nas mamas), os cistos, a doença fibrocística da mama, o fibroadenoma, a secreção através dos mamilos e a infecção da mama.
2. INTRODUÇÃO As doenças mamárias compreendem um importante assunto para o médico que lida com a saúde feminina. É necessário que o Ginecologista e Obstetra domine certos conhecimentos em Mastologia para uma correta orientação às suas pacientes, bem como para que possam encaminhar ao mastologista no momento oportuno. As lesões mamárias benignas têm maior incidência nas pacientes jovens havendo um aumento de casos de câncer de mama pós o período da menopausa. As doenças benignas da mama compreendem um espectro de lesões que frequentemente são diagnosticadas no exame físico, exames radiológicos de rotina ou relacionados à mastalgia. O câncer de mama é, sem dúvida, a patologia mamária mais temida pelas mulheres. E o achado de nódulo palpável ao exame físico ou em exames de imagem costumam estar associados à angústia e ansiedade da paciente até a sua completa resolução e elucidação diagnóstica.
Mastalgia (dor nas mamas) 
Em geral ocorre antes e/ou durante a menstruação, mas podem acontecer em qualquer momento do ciclo menstrual. Provavelmente são causadas pelas alterações hormonais do ciclo menstrual. Na maioria das vezes o uso de analgésicos (paracetamol, anti-inflamatórios) resolve o sintoma. Em raros casos são necessárias outras medicações (como drogas antiestrogênicas), com efeitos colaterais mais importantes. Dores na parede torácica (exemplo: osteomusculares) podem ser referidas erradamente como tendo origem na mama. 
É uma das queixas mais comuns em consultórios com o mastologista. Costuma acometer mais de 40% das mulheres em alguma fase da vida, chegando aos 65% entre os 40 e 50 anos. Pode ser classificada verdadeira, quando tem origem no tecido mamário, sendo cíclica ou acíclica. Também pode ter origem na da parede torácica, sendo assim extra-mamária, não tendo relação com o ciclo menstrual. Pode ter inúmeros fatores e estar relacionada a esforço local, infarto, tendinites, fasciíte, neurite intercostal, fibromialgia. É menos comum que as demais e necessita tratamento específico. A mastalgia não tem relação com o câncer de mama. O diagnóstico é feito com uma história clínica, exame físico e de imagens. 
5.1. Cíclica A mastalgia cíclica é a causa mais comum de dor mamária, também chamada de mastodínea. É uma dor bilateral, difusa e em peso; relacionada ao processo fisiológico e tem relação com o período pré-menstrual. Por ser uma importante queixa em consultórios de mastologista, a mastalgia cíclica merece algumas considerações: Ocorre mais comumente nas mulheres entre 30 e 50 anos . Os níveis hormonais parecem ter influência na mastalgia cíclica, com altos níveis de prolactina e de estradiol no período pré-menstrual. A anticoncepção hormonal parece diminuir a queixa da dor mamária. Enquanto a terapia hormonal promove aumento da densidade hormonal mamária levando ao processo doloroso mamário. O estresse também está associado com o agravamento dos sintomas, pois a tensão emocional estimula a liberação central de opióides. E ainda alterações relacionadas com o metabolismo dos ácidos graxos saturados que, em níveis elevados, ampliam a resposta hormonal da prolactina no tecido mamário, resultado em dor e incômodo. 
5.1.1. Tratamento Diante de um sintoma tão prevalente e considerando não haver associação com aumento do risco de câncer de mama, deve-se evitar medicamentos. A orientação verbal de benignidade é suficiente para o alívio dos sintomas na maioria das pacientes. O uso de sutiã adequado, firme, a diminuição de ingestão de gorduras, prática de atividade física, chegam a melhorar em até 80% dos sintomas. Para mulheres ainda com dor, mesmo após as orientações, pode-se associar alguns medicamentos como: - anti-inflamatórios tópicos como o diclofenaco gel ou o piroxicam. - ácido gamalinoleico (Óleo de Prímula). - agentes antigonadotropinas – Danazol. - análogos do GnRH. - moduladores seletivos do receptor de estrógeno (SERM) – Tamoxifeno. 
5.1.2. Acíclica A mastalgia acíclica costuma ser unilateral e não tem relação com o ciclo menstrual. É bem menos comum e pode ter relação com cirurgias anteriores, traumas, cistos, infecções e inflamações na mama.
Cistos 
Os cistos contém líquido, e podem ser puncionados no próprio consultório, quando palpáveis. Só se cogita cirurgia, para excluir câncer, se o mesmo cisto voltar, houver massa restante após a punção ou o líquido for sanguinolento. Pacientes com cistos múltiplos simples podem acompanhar com ecografia e mamografia. 
LESÕES MAMÁRIAS NÃO PROLIFERATIVAS 
6.1. Cistos Mamários Os cistos simples são benignos e incidem em cerca de 7 a 10% da população feminina, sendo mais comum entre 35-50 anos. Não tem risco de malignização. O cisto de conteúdo espesso ou cisto complicado apresenta risco de 0,3% de malignidade, enquanto os cistos complexos podem apresentar taxa de malignidade de 23- 31%. Clinicamente, manifestam-se como nódulos palpáveis, de aparecimento súbito, contorno regular, móveis e dolorosos. Podem ser únicos ou múltiplos, unilaterais ou bilaterais. Muitas mulheres descobrem a existência de cistos mamários devido aos exames ultrassonográficos realizados de rotina. A ultrassonografia mamária fornece avaliação rápida e precisa do conteúdo do cisto (líquido, sólido ou misto) e da sua complexidade (ecogenicidade, presença de debris, espessura da cápsula, presença de septos e fluxo vascular). Os cistos simples são bem circunscritos, de conteúdo anecóico, sem componente sólido e apresentam sombra acústica posterior. Cistos complexos são definidos por tumorações com conteúdo sólido (ecogênico) e cístico (anecóico) com paredes e septos espessos, ausência de sombra acústica posterior com achados intracísticos. Se confirmado cisto simples ou microcistos simples agrupados a rotina é a realização de seguimento da paciente, especialmente se esta for assintomática. Caso apresente dor e lesão palpável, pode-se realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do cisto. A punção pode ser diagnóstica e terapêutica. O aspecto do líquido aspirado deve ser claro, amarronzado ou esverdeado. Caso observemos um líquido hemático deve-se encaminhar o material à citologia e a exérese da lesão é recomendada. A recorrência é vista em 40% dos casos, sendo mais comum em pacientes com cistos múltiplos e bilaterais.
Doença fibrocística das mamas/ Adensamentos 
Apesar de ser chamada de doença, esta condição não é uma doença. A doença fibrocística das mamas é um distúrbio comum no qual há dor mamária, cistos e nódulos benignos simultaneamente. Áreas de adensamentos são áreas endurecidas, acompanhadas ou não de dor e nodularidade. Em caso de dor, está indicado o uso de analgésicos. 
Fibroadenomas mamários 
Os fibroadenomas são nódulos sólidos benignos. Ocorrem mais frequentemente em mulheres jovens, entre a adolescência e os 30 anos de idade. Os nódulos são facilmente mobilizados, possuem bordas nitidamente definidas que podem ser palpadas durante o autoexame. Eles têm uma consistência de borracha. Mesmo benignos têm uma tendência a voltar e podem atingir grandes volumes. O diagnóstico é principalmente clínico, mas pode ser complementado com punção e ecografia. O tratamento é a sua retirada cirúrgica. Sempre que possível a incisão é periareolar (em volta da aréola), por ter resultado estético melhor. 
4.1. Fibroadenoma Neoplasia benigna constituída por proliferação dos tecidos epitelial e estromal da mama. Corresponde e 25% de todos os nódulos mamários benignos, sendo mais prevalente entre 20 e 30 anos de idade.
São tumores firmes e elásticos que se apresentam como: um nódulo móvel, bem delimitado, oval ou lobulado. De crescimento lento e autolimitado, costumam ter de 1 até 2-3cm. Nas lesões com mais de 5 cm desconfia-se de tumor filoides, fibroadenoma gigante ou fibroadenona juvenil. Costumam serindolores, não provocam alterações em pele ou linfonodomegalia reacional e podem ser múltiplos em até 15% das pacientes . Diante uma paciente com descoberta de nódulo mamário no exame clínico faz-se necessário exames de imagem como a ultrassonografia e mamografia, esta última se a paciente tiver mais de 40 anos. Ao ultrassom, o nódulo apresenta-se com aspecto oval ou macrolobulado, margens circunscritas hipoecogênico ou isoecogênico, sendo seu maior eixo paralelo à pele, podendo haver reforço acústico posterior e sobra lateral filiforme, sendo classificado como BI-RADS 3. Perante um nódulo de mama com características benignas mas que necessite de uma avaliação mais detalhada é aconselhável a realização de uma PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina). É um procedimento de baixo custo de de fácil realização. A PAAF não deixa cicatriz na pele da paciente e costuma ser bem tolerada à dor na sua realização. As lesões suspeitas para câncer de mama, com classificações BIRADS 4 ou 5 devem ser submetidas à biopsia por agulha grossa (core biopsy). Esse procedimento possibilita a coleta de material para histopatológico e posterior imuno-histoquímico quando do diagnóstico de câncer de mama. Quanto à mamotomia (Biopsia à vacuo), nenhum serviço vinculado ao SUS realiza esse procediemento diagnóstico. Não são encontradas evidências de associação entre fibroadenoma e o uso de contraceptivos hormonais, mas observa-se uma involução dos mesmos com a menopausa. A indicação cirúrgica é, em geral, para fibroadenomas palpáveis ≥ 2cm e/ou paciente com idade ≥ a 35 anos. Em fibroadenomas múltiplos e pequenos, opta-se pelo controle, evitando-se assim múltiplas incisões. O seguimento é realizado por em intervalos de 6 meses durante 2 anos . Caso estabilidade das lesões neste período, passa a ter seguimento anual.
Secreção através do mamilo 
Existem várias causas para saída de líquido pelo mamilo, na maior parte das vezes benignas. A galactorreia (saída de leite) pode estar relacionada ao uso de medicamentos (exemplo: hormônios, metoclopramida, sulpirida e outros), alterações hormonais da mulher, trauma da parede torácica entre outros. Quando a dosagem da prolactina (hormônio que causa a saída do leite) for maior que 100 microgramas, deve ser investigado tumor de hipófise, que pode inclusive levar a alterações da visão por compressão pelo tumor. As cores da secreção “menos perigosas” são branco ou verde. As cores “mais perigosa” são a incolor e a sanguinolenta, embora esta última seja mais comumente provocada por um papiloma intraductal (pequeno nódulo benigno, localizado dentro do canal do leite). Podem ser causadas também pela ectasia ductal, que é a dilatação dos ductos terminais da mama. As características mais relacionadas ao câncer são ser em uma só mama, ter secreção espontânea e ter saída na compressão de um só ducto (um só ponto da mama). 
Tumor Filóides
Apresentam similaridade morfológica com os fibroadenomas e correspondem a menos de 1% dos tumores primários da mama. A incidência é maior nas mulheres entre 40 e 50 anos. Apresenta-se como tumor único, em geral volumoso e unilateral. Tem crescimento rápido e progressivo, apresentando superfície bocelada. Não invade a pele, porém, pelo grande volume, pode gerar estase venosa na pele. A linfonodopatia axilar é comum pois frequentemente o tumor pode sofrer necrose central e processo inflamatório secundário gerando uma adenomegalia reacional. O diagnóstico é feito com ultrassonografia mamária (tumor volumoso sólido, entremeado por áreas císticas em seu interior), a mamografia é muitas vezes dificultada.
Procedimentos diagnósticos invasivos, com PAAF e biópsia percutânea, muitas vezes se mostram insuficientes para o diagnóstico do tumor, por seu grande volume. E por muitas vezes ter componente cístico/sólido. Mesmo assim, é preferível a biópsia percutânea por esta obter maior quantidade de amostra. Segundo a OMS o Tumor Filóides apresenta 3 classificações histológica: Benigno, borderline e maligno .
O tratamento é cirúrgico, com excisão da lesão com pelo menos 1cm de margem de segurança, para evitar recidivas locais, em tumores benignos e borderline. As taxas de recidivas variam de 10 à 30% e uma nova exérese deve ser realizada.
Lipoma 
É um tumor constituído de células adiposas maduras e pode ocorrer em qualquer faixa etária. Apresenta-se como um nódulo móvel, indolor, amolecido e compressível. Em exames de imagem como à mamografia apresenta-se nódulo radiotransparente circundado por fina cápsula radiodensa. Na ultrassonografia pode apresentar-se como nódulo oval, circunscrito, isoecogênico e relação à gordura adjacente. Não é necessária a retirada cirúrgica, a não ser em casos de nódulos que incomodem a paciente ou que apresentem crescimento progressivo.
Ectasia Ductal 
Caracterizada pela dilatação dos ductos principais da região subareolar. Ocorre mais comumente na peri e pós-menoapusa. O cigarro é um fator de risco associado. Sem evidência de associação com aumento no risco de câncer de mama. Apresenta-se como massa retroareolar palpável, associado a sensibilidade dolorosa durante a palpação, podendo provocar inversão do mamilo e fluxo papilar. A PAAF geralmente é inconclusiva. Nas pacientes com descarga mamilar e nas com lesão palpáveis é necessário a excisão dos ductos terminais para descartar carcinoma. Nas ectasias puras podem ser conduzidas de forma conservadora. 
Necrose Gordurosa ou Esteatonecrose 
Condição benigna associada à trauma ou cirurgias prévias e até radioterapia. Apresentam exames radiológicos preocupantes, pois podem apresentar imagens densas e espiculadas, retração da pele, equimose, eritema e pele grossa. O diagnóstico é feito de acordo com a história clínica das pacientes e faz-se necessário, em casos selecionados, a realização de biópsia de fragmento para diferenciação entre a necrose ou neoplasia mamária. O tratamento de escolha é o conservador, mas em caso de lesão no mesmo local da cirurgia de um tratamento anterior de câncer de mama pode ser necessária a exérese cirúrgica para tranquilidade da paciente, além da completa elucidação diagnóstica. 
Hamartoma 
Conhecido como fibroadenolipoma, trata-se de uma lesão pseudotumoral bem circunscrita, composta por lóbulos e ductos normais, separados por tecido adiposo e fibroso. A maioria das pacientes é assintomática, mas podem apresentar nódulo móvel, amolecido ou fibroelástico, de dimensões variadas, podendo atingir grandes volumes e causar assimetria mamária. Na mamografia, apresenta nódulo bem delimitado, com halo hipotransparente e densidade mista. Apresenta aspecto mamográfico e ultrassonográfico bem típico, considerado BI-RADS 2. Não há necessidade de acompanhamento específico ou remoção cirúrgica, com exceção dos casos de hamartomas de grandes volumes. 
Descarga Papilar 
Saída de secreção pela papila fora do ciclo gravídico puerperal ou da lactação. É queixa frequente das pacientes e que gera grande preocupação para elas. Mais prevalente durante a menacme e em cerca de 95% tem origem benigna.
O tratamento vai depender da causa e das características do derrame. A maioria necessita somente de orientação e tranquilização da paciente. Quando uma lesão suspeita for identificada deve ser operada. E em algumas pacientes pode ser necessária a cirurgia de exérese dos ductos terminais devido ao desconforto que o derrame ocasiona.
LESÕES PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS 7.1. Hiperplasia Ductal A hiperplasia ductal simples é uma lesão benigna da mama, onde há uma proliferação desordenada no número de células no espaço ductal central, mas que mantem as características citológicas de células benignas. É a lesão mamária proliferativa mais comum e frequentemente diagnosticada como achado incidental em biopsias ou mamografias. Classificada em leve, moderada ou florida, de acordo com a intensidade da proliferação celular intraductal. Não há uma apresentação radiológica específica e também não há necessidade de tratamento adicional pois estas lesões têm demonstrado baixo risco relativo no desenvolvimentode câncer de mama. 7.2. Adenose Esclerosante É um processo proliferativo benigno que afeta a unidade lobular, caracterizada pelo aumento no número ou no tamanho dos componentes glandulares. Possui como subtipos mais importantes: adenose simples, esclerosante, apócrina, de ductos cegos e microglandular. A maioria não está associada a um risco aumentado para o câncer de mama, mas nos subtipos apócrino e microglandular recomendam-se biópsia excisional e estudo anátomopatológico dessas lesões para diferenciá-las dos carcinomas. 7.3. Cicatriz Radial ou Lesão Esclerosante Complexa A cicatriz radial/lesão esclerosante complexa é uma doença benigna da mama, que pode ser confundida com neoplasia invasora da mama. São precursores do desenvolvimento de hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma ductal ou lobular invasivos. A avaliação das lesões por ressonância magnética é bastante útil para delimitar componentes benignos e malignos das cicatrizes radiais. A recomendação é para a excisão da cicatriz radial, pois esta apresenta um risco de dignóstico de lesão invasiva de 8 a 16% após a excisão. Após a excisão o risco de câncer é menor e não é necessário nenhum tratamento adicional. 7.4. Papiloma Intraductal Papilomas são lesões epiteliais hiperplásicas do sistema ductal. Histologicamente eles são compostos de papilas múltiplas e ramificadas, dispostas em torno do núcleo fibromuscular e crescem a partir da parede em direção ao seu lúmen. Podem ocorrer como lesões centrais (solitárias) ou periféricas (múltiplas). Apresenta-se mais como uma descarga papilar espontânea (serosa ou sanguinolenta) e menos comumente como massa palpável. Apresenta lesão de imagem típica de massa retroareolar circunscrita em um ducto dilatado. O diagnóstico é realizado por meio da core biopsy. Por apresentar risco de malignização e atipia a recomendação é a de exérese cirúrgica da lesão. 8. LESÕES PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS 8.1. Hiperplasia Atípica As hiperplasias ductais atípicas são lesões proliferativas constituídas em parte por células neoplásicas semelhantes às dos carcinomas ductais in situ de baixo grau. É diagnosticada mais comumente como um achado incidental após core biopse de microcalcificações visualizadas na mamografia. Este achado têm aumentado devido aos programas de rastreamento e a associação desta lesão com microcalcificações. Confere um aumento substancial no risco de câncer de mama bilateralmente. Paciente com hiperplasia ductal atípica diagnosticadas pela core biopsy necessitam realizar uma biopsia excisional (15-50% evoluem para carcinoma ductal in situ). Paciente com hiperplasia lobular atípica tem um risco 4,3 vezes maior de câncer de mama e é 3 vezes mais provável de surgir na mama afetada do que o contralateral. Neste caso, este grupo de pacientes deve ser referenciado a um serviço especializado em câncer de mama para que sejam aconselhadas quanto a estratégias para redução do risco para câncer, pode-se considerar a quimioprevenção primária com tamoxifeno/raloxifeno ou inibidores de aromatase. 9. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU LABORATORIAL O diagnóstico das lesões mamárias benignas ocorre muitas vezes por queixas das pacientes de alteração no exame físico com a percepção de um nódulo palpável, inflamação, mastalgia ou mesmo uma descarga mamilar. Devido ao aumento das políticas de rastreamento do câncer de mama, atualmente, muitas mulheres são assintomáticas e descobrem a presença dessas lesões benignas em exames de ultrassom e mamografia. Existe uma padronização internacional para clasificar as imagens mamárias de ultrassom, mamografia e ressonância magnética chamada BIRADS ( Breast Imaging Reporting and Data System). Essa classificação vai do zero ao 6 de acordo com a tabela abaixo:
Infecção e abscesso de mama 
As mastites (infecções mamárias) são raras, exceto após o parto e durante a amamentação. Em alguns casos , o câncer de mama pode produzir sintomas semelhantes aos de uma infecção mamária. A mama infectada torna-se hiperemiada (vermelha), edemaciada (inchada) , sensível e quente. O tratamento adequado é a administração de antibióticos. A amamentação pode ser mantida. O abscesso mamário, ainda mais raro, é um acúmulo de pus na mama. Geralmente evolui de uma mastite não tratada. É tratado com antibióticos e é drenado cirurgicamente. 
Câncer de mama 
É o tumor mais frequente na mulher brasileira. São fatores de risco para a doença, a idade (acima dos 40 anos), já ter tido câncer de mama, história familiar (principalmente mãe, irmã ou filha), não ter filhos ou ter o primeiro filho após os 30 anos, ser portadora de mutação nos genes BRCA 1 e BRCA 2 (as portadoras da mutação do gene BRCA 1 têm 50% de chances de desenvolver câncer de mama e 60% de câncer de ovário durante a vida). Fatores de risco secundários são a primeira menstruação precoce, menopausa tardia, terapia de reposição hormonal por mais de 2 anos, raça branca, aumento de peso na pós-menopausa, alta ingestão de gorduras e uso crônico de álcool. A suspeita diagnóstica pode ser clínica (nódulo, secreção mamilar sanguinolenta), na mamografia e/ ou ecografia. A prevenção e o diagnóstico precoce deve ser feito com mamografia anual, com certeza após os 50 anos e, provavelmente, após os 40 anos já traga benefícios. Pode ser complementado com ecografia mamária (especialmente em mamas densas, mais frequentes nas mulheres mais jovens). A investigação diagnóstica pode incluir PAAF (punção aspirativa com agulha fina), biópsias percutâneas (retirada de fragmentos através da pele com dispositivos especiais) ou biópsias cirúrgicas. O tratamento inclui a cirurgia , a radioterapia, a quimioterapia e os bloqueadores de hormônios. A retirada da mama pode ser parcial ou pode haver necessidade de remoção completa da mama. Cada vez mais têm indicação as cirurgias de reconstrução da mama. O acompanhamento multidisciplinar com fisioterapia (redução do edema e recuperação da plena movimentação do braço após a cirurgia) e psicologia são partes importantes do tratamento do câncer de mama.
É uma doença multifatorial. Se relaciona com acúmulo de exposições ao longo da vida e as próprias alterações biológicas com o envelhecimento.
O câncer de mama também acomete homens, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da doença. 
Fator de risco:
· Idade (principal)
· Fatores endócrinos/história reprodutiva
· História de menarca precoce (idade da primeira menstruação menor que 12 anos), 
· Menopausa tardia (após os 55 anos), 
· Primeira gravidez após os 30 anos, 
· Nuliparidade, 
· Uso de contraceptivos orais (estrogênio-progesterona) e 
· Terapia de reposição hormonal pós-menopausa (estrogênio-progesterona).
· OBS: o risco aumenta quanto maior for a exposição
· Fatores comportamentais/ambientais
· Bebida alcoólica, 
· Sobrepeso e obesidade, 
· Inatividade física e 
· Exposição à radiação ionizante (dose e frequência dependente)
· Tabagismo
· Fatores genéticos/hereditários
· Referem-se a mutações em certos genes, como BRCA1 e BRCA2, os mais frequentes, e também nos genes PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C, RAD51D e TP53. 
· As situações que podem indicar predisposição hereditária ao câncer de mama, e que conferem risco elevado de desenvolvimento da doença, são: possuir vários casos de câncer de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também em parente consanguíneo. O câncer de mama de caráter hereditário corresponde de 5% a 10% do total de casos
Sintomas
· Caroço no seio, acompanhado ou não de dor
· Mama parecida com uma casca de laranja
· Hiperemia
· Também podem aparecer pequenos caroços embaixo do braço.
· Saída espontânea de líquido anormal pelos mamilos
DIAGNÓSTICO PRECOCE
Tripé: exame clínico, exame de imagem e analise histopatológica.
É fundamental uma boa anamnese, exame físico e o complemento com exames de imagem para avaliar a necessidade de se biopsiar uma lesão.
Atualmente, os métodos de escolha para se diagnosticar o câncer de mama sãoas biópsias percutâneas realizadas por agulha grossa (core biópsia e biópsia a vácuo - mamotomia). São métodos minimamente invasivos, de boa acurácia e que permitem a avaliação histopatológica e imuno-histoquímica do tumor, possibilitando a programação do tratamento.  Podem ser realizadas tanto em lesões palpáveis quanto impalpáveis. Nestas últimas, um exame de imagem (ultrassonografia, mamografia ou ressonância) deve servir como guia para o procedimento. A biópsia cirúrgica, hoje, é indicada quando não é possível, por questões técnicas, a realização da biópsia por agulha. Já a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sua principal indicação na propedêutica do câncer de mama no que tange à avaliação do linfonodo axilar. Ela permite uma avaliação citológica do linfonodo, sendo importante para a proposta inicial do tratamento.
40 anos = exame clínico das mamas
50-69 anos = mamografia a cada 2 anos
Mulheres alto risco = exame clínico e mamografia anualmente
Alto risco de câncer de mama relaciona-se à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas. As mais comumente associadas são as dos genes BRCA 1 e 2 (síndrome de câncer de mama e ovário hereditários), que representam de 30 a 50% dos casos. Mas mutações genéticas também foram encontradas em outros genes como: PALB2, CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C e RAD51D, TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) e PTEN (síndrome de Cowden).  Também constitui alto risco o histórico de radioterapia supra diafragmática antes dos 36 anos de idade para tratamento de linfoma de Hodgkin.
HF = mãe, irmã, filha. Antes dos 50 anos 
Historia de ca mama ou ovário 
· Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos.
· Nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
· Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade.
· Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
· Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos.
· Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.
· Presença de linfadenopatia axilar.
· Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja.
· Retração na pele da mama.
· Mudança no formato do mamilo.
RASTREAMENTO
· Rastreamento bienal com mamografia em mulheres de 50 a 69 anos
PREVENÇÃO
· Controle de fatores modificáveis
· Promoção a fatores de proteção
· Praticar atividade física, 
· Manter o peso corporal adequado, 
· Alimentação saudável 
· Evitar ou reduzir o consumo de bebidas alcóolicas. 
· Amamentar. 
· Não fumar e evitar o tabagismo passivo 
TRATAMENTO
O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como as condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências).
O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.
· Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária)
· Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica
Estádios I e II
A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. A avaliação dos linfonodos axilares tem função predominantemente prognóstica. Em algumas situações, como relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora, mesmo que tumores em estágios iniciais, o tratamento neoadjuvante pode ser indicado na tentativa de se fazer um downstaging da doença e permitir uma cirurgia conservadora. Essa indicação deve levar em consideração o subtipo tumoral.
Nos últimos anos, a oncoplastia mamária (cirurgias oncológicas associadas a técnicas de cirurgia plástica) vêm ganhando terreno. As mastectomias com preservação de pele e mamilo também vem ganhando espaço como tratamento, principalmente nas doenças iniciais, quando não é possível um tratamento conservador, caso de microcalcificações extensas, por exemplo.
Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia.
O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada. Esta última baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) - com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2.
 
Estádio III
Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).
A neoadjuvância permite não só tornar um tumor inoperável em operável, como também aumentar o número de cirurgias menos agressivas, diminuindo o número de mastectomias e linfadenectomias. Além disso, possibilita avaliar a resposta do tumor à quimioterapia ou hormonioterapia in vivo, o que fornece informações sobre o prognóstico do paciente.
 
Estádio IV
Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas.
Atenção à qualidade de vida da paciente deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.
https://bvsms.saude.gov.br/cancer-de-mama/#:~:text=Toda%20mulher%20com%2040%20anos,mesmo%20que%20n%C3%A3o%20tenha%20sintomas! 
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-mama/profissional-de-saude 
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Diretrizes_DeteccaoPrecoce_CM.pdf
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/158060/000868110.pdf?sequen
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/ch-ufc/acesso-a-informacao/protocolos-e-pops/protocolos-meac/maternidade-escola-assis-chateaubriand/mastologia/pro-med-mas-004-v1-patologias-benignas-da-mama.pdf