Síndromes_glomerulares2012

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Síndromes Glomerulares
Bruno Ribeiro de Almeida
Endotélio
Pedicelas
MBG
Lume capilar
Membrana diafragmática
 GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS PROPRIEDADES DO GLOMÉRULO RENAL 
1) A superfície de filtração de liquidos e pequenos solutos esteja íntegra
2) O capilar glomerular exerça um papel de barreira para a filtração de proteinas e outras macromoléculas 
NOS GLOMÉRULOS OCORRE O PROCESSO DE FILTRAÇÃO SANGUINEA, QUE É FUNDAMENTAL PARA A HOMEOSTASE INTERNA - PARA QUE ISSO OCORRA NORMALMENTE , É NECESSÁRIO QUE : 
Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos 
Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA
Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA 
É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !
SÍNDROMES GROMERULARES
Síndrome Nefrítica (GNDA)
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Síndrome Nefrótica
Doenças glomerulares trombóticas
SÍNDROME NEFRÍTICA
Síndrome Nefrítica 
Definição
 Conjunto de Sinais/Sintomas caracterizado por início relativamente abrupto de: edema, hipertensão, hematúria, proteinúria leve com ou sem redução da filtração glomerular; 
Patogenia da lesão renal na síndrome nefrítica 
Define-se morfologicamente pela presença de reação inflamatória nos glomérulos, com intensa hipercelularidade decorrente da infiltração de células circulantes, como leucócitos e macrófagos, e proliferação de células residentes. 
 NORMAL
 GLOMERULONEFRITE AGUDA
COMPLEXOS Antígeno/Anticorpo
INTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE COMPLEMENTO
INFLAMAÇÃO
GLOMERULONEFRITE
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
NORMAL
Kf 
REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA
Hemácias no espaço urinário
Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica
CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA
(altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)
Glomerulopatias primárias (n=633)
29,5%
21,6%
16,3%
7,5%
3,3%
3,6%
3,2%
1,4%
5,4%
0,3%
7,9%
Registro Paulista de Glomerulopatias - RPG
NEFRÍTICAS
Síndrome nefrítica
GNDA (GN relacionada a infecção)
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Nefropatia da IgA
Glomerulonefrites crescênticas
Síndrome nefrítica
Exames complementares
Parcial de urina: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável
 ou não do Clearance creatinina
Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica 
↓ ou não Complemento total, C3 e C4 
Exs etiológicos : ASLO, hemoculturas, anti-HCV FAN, ANCA, crioglobulinas, IgA sérica, Anti-MBG
Biópsia renal : não está indicada nos casos típicos de GNs associadas à infecções
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Glomerulonefrite difusa aguda - gnda
GLOMERULONEFRITE RELACIONADA A INFECÇÕES BACTERIANAS
GNDA
Países subdesenvolvidos:
Estreptococos β-hemolítico grupo A
Países desenvolvidos:
Stafilococos - Endocardite Bacteriana
Mecanismos de lesão renal por infecção:
Efeito direto por invasão renal da infecção;
Sepse
Imunológico
GN proliferativa aguda Organismos envolvidos
Bactérias
Streptococcus, beta hemolítico, grupo A 
S.viridans
S.pneumoniae
Staphylococcus aureus
S.epidermidis
Corynebacterium
Propionibacterium
Micobactérias atípicas
Mycoplasma
Brucella
Meningococo
Leptospira
Virus
varicela
rubéola
CMV
EB
Parasitas
Toxoplasmose
Trichinella
Rickettsia
R.Richettsiae
20
4
GNDA Pós-estreptocócica
Agente: Algumas cepas Estreptococos β-hemolítico grupo A;
Pode ocorrer de forma isolada ou em surtos;
Atinge qualquer faixa etária, com pico entre 6-10 anos;
Clima temperado: IVAS
Clima tropical: Infecção cutânea
GNDA Pós-estreptocócica
Índice de ataque renal nas cepas nefritogênicas: 1-33%;
<2% dos pacientes apresentarão sinais/sintomas;
Intervalo GN- estreptococcia: 
7-14 dias: faringite
 6 semanas: impetigo
GN rapidamente progressiva: 1% casos
Hematúria macroscópica
25-33%
Edema
85%
Hipertensão
60-80%
ICC
20%
Alterações SNC
10%
Nissenson A et al; Ann Intern Med 1979: 91:76-86
GNA pós-estreptocócica
Manifestações clínicas
23
10
Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)
GNA pós-estreptocócica
Exames subsidiários
Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável
 Taxa de filtração glomerular (TFG)
Hiponatremia
   TFG : Hiper K+, acidose metabólica
 Evidência sorológica de estreptococcia: ASLO
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GNA pós-estreptocócica
Exames subsidiários
Complemento total  (90%casos), por via clássica ou alternada.
Hipergamaglobulinemia às custas de IgG e IgM (70% casos)
Crioglobulinemia (60%), FRe (50%)
Anemia / plaquetopenia, em geral, de baixa intensidade
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GNDA - Evolução
Diurese e natriurese recuperam-se em 48-72hs;
Remissão completa dos sintomas em 2-4 semanas;
Complemento normaliza após 6 semanas;
Hematúria e proteinúria <1g/dia, podem persistir por meses;
Cura em 90% das crianças e jovens e 60-70% adultos
GNDA - HISTÓRIA NATURAL
INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA PROGRESSIVA
Cura espontânea
90%
GNDA - Prognóstico
Indicadores de mal-prognóstico:
Persistência da hipocomplementemia;
Manutenção da hipertensão;
Permanência da proteinúria >12 meses;
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA
 Idiopática
 Secundária
GNMP
Grupo de “Doenças Glomerulares” que corpatilham alterações morfológicas e clínicas;
Histologia: anormalidades na região mesangial, alças capilares e subendotelial
Forma crônica e progressiva de GN;
Atinge principalmente crianças/adultos jovens;
Principais características clínicas
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA
		Associação c/ infecção de vias aéreas superiores
		Manifestações nefríticas e nefróticas
		Hipocomplementemia em 50% dos casos
		Má resposta ao tratamento
		Evolução: ~50% IRC em 10 anos	
NIgA – Dça de Berger
Forma de Glomerulonefrite Mesangial, com depósito predominante de IgA;
Glomerulopatia mais comum;
Relação temporal com infecções respiratórias e do TGI – estímulo imunológico?
EPIDEMIOLOGIA DA NEFROPATIA DA IgA
 Ibels LS et al. Medicine 73:79, 1994 
Registro Paulista de Glomerulopatias. Jornal Brasileiro de Nefrologia 23: 34, 2001 
20 a 30 %
40 a 50 %
20 a 30 %
8 a 12%
* 17,7 %
34
Glomerulonefrites Crescênticas 
GNRP
GN que cursam com crescentes em mais de 50% dos glomérulos;
Curso variável dependente da quantidade de crescentes e da extensão das crescentes;
São consideradas um URGÊNCIA NEFROLÓGICA!!!
GNRP
Quadro Clínico:
Hematúria;
Proteinúria variável;
Hipertensão
Edema
Perda de Função Renal Progressiva
SÍNDROME NEFRÓTICA
Definição de Síndrome Nefrótica
Proteinúria > ou igual a 3,5g/dia
Hipoalbuminemia
Edema generalizado
Hiperlipidemia
Moléculas proteicas de ancoragem 
Membrana diafragmática
 Podócitos
Nefrina Neph1
Podocina Alfa-actinina CD2AP
ESTRURA MOLECULAR DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO NOS PODÓCITOS
Mecanismos da Proteinúria
Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular
Alteração do tamanho e/ou
número dos poros
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 Síndrome Nefrótica
 Consequências da Proteinúria Maciça
			 Hipoalbuminemia
			 
			 Edema generalizado
			 Dislipidemia
 		 Tromboembolismo
			 Desnutrição 
				 Infecções
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Edema da síndrome nefrótica
DOENÇA RENAL
Retenção de H2O e Na
Ativação do eixo
neuro-humoral
Diminuição do VEC
Hipoalbuminemia
Perda de albumina
Aumento da permeabilidade
à macromoléculas
Retenção tubular de Na e H2O
Expansão volume plasmático
Aumento da pressão
hidrostática capilar
Extravazemento de fluido
para o espaço intersticial
EDEMA
Alterações Lipídicas na Síndrome Nefrótica
↑ LDL
↑ VLDL
↑ IDL
↓ HDL
Hipoalbuminemia
↓ Pressão Oncótica
Diminuição do catabolismo
periférico, redução APO B 
Ésteres de colesterol
LDL
VLDL
 ↓ Lipase lipoproteica 
Trombose de veia renal na síndrome nefrótica
Causas de Síndrome Nefrótica
Genéticas : mutações em proteinas da barreira glomerular
Imunológicas : linfocinas, imunocomplexos
Metabólicas : alterações estruturais (ex. Diabetes
Mellitus)
Depósitos de proteinas anômalas
	(ex. Amiloidose)
Efeito de drogas e toxinas 
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SÍNDROME NEFRÓTICA
Doenças renais primárias que se apresentam com síndrome nefrótica:
Doença por lesão mínima
Glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF)
GN proliferativa mesangial
GN membranosa 
GN membranoproliferativa
GN fibrilar e imunotactóide
 
 
SÍNDROME NEFRÓTICA
DOENÇA POR LESÃO MINÍMA:
80% das causas de síndrome nefrótica em crianças
Fator precipitante → Linfócito T → citoquina → podócito (fusão podocitária) → inibição da síntese de poliânions → alteração da “barreira de carga” → proteinúria seletiva.
Faixa etária mais freqüente de 1 a 8 anos.
Pode cursar com períodos de remissão e atividade.
 GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS
 (Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas) 
 Fusão de podócitos
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SÍNDROME NEFRÓTICA
GESF:
Patologia semelhante à DLM, porém afeta também “barreiras de tamanho”, e a proteinúria torna-se não-seletiva
Ocorre acúmulo de material homogêneo não fibrilar que provoca colapso dos capilares glomerulares.
Pode ser idiopática (início abrupto) ou secundária (início insidioso).
SÍNDROME NEFRÓTICA
Glomerulopatia membranosa:
Idiopática ou secundária
Espessamento da membrana basal glomerular na ausência de proliferação celular
Imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3
Proteinúria não-seletiva
Depósitos imunes subepiteliais
Passagem de proteinas
NEFROPATIA MEMBRANOSA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR AUMENTO DE POROS DA PAREDE CAPILAR – MECANISMO IMUNOLÓGICO