ANATOMIA E LESÕES DO PLEXO LOMBOSSACRAL

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1 Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
ANATOMIA E LESÕES DO PLEXO LOMBOSSACRAL 
 
PLEXO LOMBAR 
São os ramos anteriores dos nervos espinhais de L1 a L4 e 
também pode pegar algumas fibras de T12. 
Em amarelo é a divisão direcionada para a coxa. L3 e 
L3 formam o nervo cutâneo lateral da coxa que é muito 
importante. 
O outros três ramos, L2, L3 e L4 se juntam para formar o 
nervo femoral na divisão posterior do plexo lombar. 
Em uma divisão anterior do plexo lombar, veremos que 
ramos de L2, L3 e L4 formarão o nervo obturatório → em 
muitas pessoas existe o nervo obturatório acessório. 
O plexo lombar dá origem a dois nervos importantes a 
inervação da parte muscular e sensorial e um nervo 
apelas sensorial, que é o cutâneo lateral da coxa. 
Portanto os nervos que interessam na compreensão da 
inervação de parte do membro inferior: 
▪ Nervo obturatório 
▪ Nervo femoral 
▪ Nervo cutâneo lateral da coxa 
 
 
RELAÇÃO DO PLEXO LOMBAR COM OUTRAS ESTRUTURAS 
O nervo obturador passa justamente no forame 
obturatório. 
O nervo cutâneo lateral passa bem rente ao anel 
inguinal. 
O músculo psoas maior tem uma relação muito 
importante com a relação lombar → esses nervos vêm 
por trás das fibras desse músculo e qualquer problema 
nesse músculo vai comprometer essa inervação. 
O músculo quadrado lombar e o músculo psoas maior 
possuem relação com o nervo cutâneo lateral da coxa. 
 
CASO CLÍNICO 1 – NERVO FEMORAL DIREITO 
João, 38 anos, após queda de moto com trauma na 
região inguinal direita, não conseguia deambular 
referindo parestesia na região anterior da coxa, dor 
irradiada para região anterior da coxa e face medial da 
perna e do pé. Ao exame físico foi evidenciado ausência 
de reflexo patelar. 
A perna direita do paciente perdeu a contração tônica 
da musculatura da região anterior da coxa. 
 
 
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O nervo lesado foi o nervo femoral direito → qualquer 
lesão ou fratura que ocorra nessa região vai ter o 
comprometimento da inervação da musculatura da 
região anterior da coxa. 
Consequências motoras da lesão do nervo femoral: 
▪ Paralisia de quadríceps femoral 
▪ Perda da extensão do joelho 
▪ Fraca flexão do quadril (iliopsoas está intacto – principal 
músculo flexor) 
Consequências sensitivas da lesão do nervo femoral: 
▪ Perda da sensibilidade na face anteromedial da coxa 
e medial da perna e do pé. 
 
 
Percebemos a importância desse nervo pois ele inerva o 
músculo quadrado da coxa → todos esses quatro 
músculos são fixados pelo tendão patelar e são muito 
importantes na extensão do joelho. 
Veremos que quando chega próximo à região do joelho, 
ele se transforma no nervo safeno → maior nervo cutâneo 
que temos. Esse nervo percorre toda a região medial da 
perna e vai até o primeiro metatarso. 
 
NERVO SAFENO 
É o maior e o mais amplo e com distribuição mais longa 
e é ramo cutâneo do nervo femoral. 
É o único ramo do nervo femoral que se estende além do 
joelho → todos os outros ramos do nervo femoral inervam 
a parte sensorial da região anterior da coxa. 
Inerva região medial da perna até o primeiro metatarso. 
 
 
 
TRÍGONO FEMORAL 
É a região onde passa o nervo femoral que 
denominamos de trígono femoral. 
Tem como limite superior o ligamento inguinal, 
lateralmente a borda medial do músculo sartório, 
medialmente a borda medial do adutor longo, seu teto 
é formado pela fáscia lata e o seu assoalho é formado 
pelos músculos iliopsoas, pectíneo e adutor. 
 
Qual é a importância desse trígono femoral? ele é muito 
superficial → temos acesso a essas estruturas (nervo, 
artéria e veia femoral) para fazer uma venóclise e outros 
procedimentos. 
Por cima desse trígono só temos o tensor da fáscia lata, 
então são bem propensos a injúrias. 
De lateral para medial = NAV (nervo, artéria e veia) 
De medial para lateral = VAN (veia, artéria e nervo) 
 
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CASO CLÍNICO 2 – NERVO CUTÂNEO LATERAL DA COXA 
Rosa, 52 anos, obesa, adora usar calças bem justas. Há 1 
semana iniciou com sintomas de queimação na 
superfície anterolateral da coxa (frente e lado), desde o 
quadril até o joelho. Ao exame foi observado 
hiposensibilidade na região afetada. 
 
O nervo cutâneo lateral da coxa inerva a pele da 
superficie ântero-lateral da coxa. 
Esse nervo deriva de L2 e L3. 
A paciente chega reclamando de meralgia parestésica 
(compressão dessa inervação) → causada pela 
compressão desse nervo que passa bem justo à região 
inguinal. 
As grávidas (a gravidez gemelar é mais comum) 
costumam reclamar muito desse problema também e 
pessoas que usam calças muito justas. 
A aplicação de substâncias nessa região, no músculo 
vasto lateral, é muito comum e é preciso de muito 
cuidado para não atingir esse nervo. 
 
 
 
CASO CLÍNICO 3 – NERVO OBTURATÓRIO 
Lia, 26 anos, após gestação normal, teve trabalho de 
parto natural complicado, dando à luz a um bebê 
saudável. Uma semana depois procurou seu médico 
com queixa de dor ao cruzar as pernas. 
O nervo obturatório deriva das raízes L2, L3 e L4 e inerva 
a região mais medial da coxa. 
O ramo anterior do nervo obturatório inerva os mm. 
Adutor longo, curto e grácil. 
O ramo posterior do nervo obturatório inerva a parte 
adutora do m. adutor magno. 
 
 
Sinais e sintomas: 
Rotação externa e adução da coxa são prejudicadas e 
é difícil cruzar as pernas. 
A perda sensitiva é insignificante. 
 
Causas de lesão do nervo obturador/obturatório: 
Pressão da cabeça fetal durante o parto 
Tumor maligno na parede pélvica 
 
Comprometimento motor: 
Perda incompleta da adução (parte isquiática do adutor 
magno é funcionante, então não perde a função 
totalmente). 
Comprometimento sensorial: 
Mínima sobre a metade medial da coxa. 
 
 
 
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PLEXO SACRAL 
É formado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais L2, 
L5, S1 a S4. 
Inerva a parte inferior do dorso, pelve, períneo, face 
posterior da coxa e perna, regiões dorsal e plantar do pé. 
 
O nervo ciático (ou isquiático) é composto do nervo tibial 
e do nervo fibular comum. 
A face anterior do membro inferior, joelho para cima, a 
competência de inervação é do nervo femoral e 
medialmente do nervo obturatório. A face anterior da 
metade inferior do membro inferior (perna e pé) é de 
competência de inervação do nervo ciático. 
 
O NERVO CIÁTICO 
É o maior e o mais calibroso nervo do corpo humano. 
Enquanto isso o nervo safeno é o maior nervo cutâneo. 
É composto pelo nervo fibular comum e nervo tibial. 
a) Nervo fibular comum 
Se divide em nervo fibular superficial e nervo fibular 
profundo. 
O nervo fibular superficial inerva os músculos laterais da 
perna. 
O nervo fibular profundo inerva os músculos anteriores da 
perna. 
b) Nervo tibial 
Inerva os músculos posteriores da coxa, perna e pé. 
A imagem abaixo mostra como que o tronco 
lombossacral, L4 e L5 fornecem fibras para a formação 
do nervo isquiático, que é composto pelo fibular comum 
e pelo tibial. 
Vemos que dá vários ramos para o piriforme, glúteos 
máximo e mínimo. 
 
CASO CLÍNICO 4 – NERVO CIÁTICO 
Luiz, 47 anos, médico refere dor crônica na região glútea 
direita. Fez tratamento para lombalgia durante sete anos 
com melhora parcial. Há um ano notou que a dor da 
região glútea não melhora, mesmo com tratamentos 
que antes aliviavam os sintomas. Piora da dor à abdução 
e rotação lateral da coxa e ao permanecer em 
ortostatismo por muito tempo (é um cirurgião, por isso fica 
muito tempo nessa posição). Tem o costume de rodar 
lateralmente a coxa para pegar instrumentos cirúrgicos. 
Veremos que esse nervo se dirige posteriormente e sai 
passando por baixo do músculo piriforme. O nervo desde 
também pelo músculo gêmeo superior, obturador 
interno, gêmeo inferior, mas o problema maior é o 
músculo piriforme. 
 
 
5 EstherPerinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
A relação do nervo ciático com o musculo piriforme é 
muito importante. O músculo piriforme é um dos mais 
importantes na rotação lateral da articulação 
coxofemoral → A contração constante desse músculo 
pode causar contração nesse nervo. 
Existe um estudo feito sobre a relação do ciático com o 
piriforme. Na maioria das pessoas o nervo ciático sai por 
baixo do músculo piriforme, sem problema nenhum (a). 
Em 11% das pessoas o nervo ciático separa seus dois 
componentes e um deles passa entre as fibras do 
piriforme, enquanto o outro passa por baixo (b). Em 0.86% 
das pessoas, foi encontrado o nervo entrelaçando as 
fibras do músculo piriforme (c). Em uma porcentagem 
menor de 0.13%, os dois constituintes passam por dentro 
das fibras do músculo piriforme (d). 
Chamamos isso de síndrome do piriforme. 
Esse problema no nervo ciático em consequência de 
uma rotação lateral constante acontece mais com as 
pessoas que possuem as condições B, C e D. É muito raro 
que esse nervo seja acometido por esse motivo em uma 
condição como a A. 
 
Quando o nervo ciático chega próximo à fossa poplítea, 
ele se separa dos seus dois componentes (tibial e fibular 
comum) → aí sim o fibular comum vai rodar em volta do 
pescoço da fíbula e se dividir em fibular superficial e 
profundo. Antes do fibular contornar a fíbula para se 
dividir, ele dá um ramo chamado de nervo sural, que é 
um nervo cutâneo da região da perna onde temos os 
músculos gastrocnêmico e sóleo (região da “batata da 
perna”). Esse nervo sural recebe tanto um ramo do fibular 
quanto do tibial. 
O nervo tibial vai descer e vai inervar a parte lateral do 
pé e medialmente quem inerva é o nervo safeno que 
vem do nervo femoral. 
 
O nervo tibial é responsável pela flexão do joelho e 
extensão da coxa. 
A extensão do joelho é de competência do nervo fibular. 
Causas de lesão do nervo ciático: 
▪ Injeção intramuscular mal planejada. 
▪ Pressão sobre o nervo ciático ou suas raízes pelo disco 
intervertebral prolapsado (L4-L5) → uma hérnica de 
disco, compressão por uma massa... 
▪ O deslocamento da articulação do quadril 
posteriormente. 
▪ Fratura de pelve. 
Lesões motoras do nervo ciático: 
▪ Paralisia dos músculos abaixo do joelho 
▪ Fraca flexão do joelho, mas continua fletindo pois o 
músculo sartório que é inervado pelo nervo femoral e o 
músculo grácil que é inervado pelo nervo obturatório 
ainda permanecem em ação → assume a posição do 
pé caído (posição de flexão plantar). 
 
 
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Lesões sensoriais do nervo ciático: 
▪ Perda sensorial abaixo do joelho, exceto na área que é 
suprida pelo nervo safeno (que deriva do nervo femoral). 
 
CASO CLÍNICO 5 – NERVO TIBIAL 
Adilson, maratonista, treinando sofreu entorce do 
tornozelo direito em eversão, queixa-se de dor em 
queimação, formigamento, fraqueza dos dedos do pé e 
na região plantar. Os sintomas pioram a noite e pela 
manhã. Tem rigidez matinal no pé. Também apresenta 
dificuldade em andar. 
 
O nervo tibial passa bem rente posteriormente ao 
maléolo medial. Depois de passar pelo maléolo medial 
esse nervo vai se dividir em plantar medial e lateral e 
inervar toda a musculatura e sensorialmente também a 
planta do pé. 
O nervo tibial passa junto com a artéria tibial e logo se 
separam. 
 
 
 
Comprometimento motor do nervo tibial: 
▪ Compromete todos os músculos na parte de trás da 
perna e da planta do pé, que ficam paralisados. 
▪ O pé fica em dorsiflexão e evertido → referido como 
calcaneovalgus. 
 
Comprometimento sensorial do nervo tibial: 
▪ Área lateral da perna e do pé. 
▪ Úlceras tróficas na região plantar. 
 
 
SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO 
Causas: sequelas de fraturas, cistos sinoviais, tumores e 
varizes. 
Sintomas e sinais: dor na face medial do tornozelo, 
queimação ou parestesia na região plantar, edema, 
dificuldade na marcha. 
Diagnóstico: eletroneuromiografia e ressonância 
magnética. 
 
 
CASO CLÍNICO 6 – NERVO FIBULAR 
Senhor João Batista, 72 anos, sofreu queda no banheiro 
que resultou em fratura no colo da fíbula direita, 
Apresenta dificuldade na marcha pois não consegue 
levantar o pé. 
O paciente não consegue fazer dorsiflexão. 
Lembrando que o nervo fibular contorna o pescoço da 
fíbula e se divide em nervo fibular superficial e nervo 
superficial profundo. 
 
7 Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
O nervo fibular também pode ser chamado de peroneal. 
 
Lesão do nervo fibular: 
É o nervo mais lesado na região da perna. 
Pode ser lesado por: 
▪ Fratura do colo da fíbula. 
▪ Quando a articulação do joelho for deslocada. 
▪ Pode ser comprimido por uma massa. 
 
Lembrando que o nervo fibular quando passa no colo da 
fíbula ele ainda é o nervo fibular COMUM, só depois vai 
se dividir em nervo fibular superficial e nervo fibular 
profundo. 
 
Comprometimento motor do nervo fibular comum: 
Atrapalha a dorsiflexão (músculos extensores) 
Atrapalha a eversão (responsabilidade do fibular e a 
inversão é responsabilidade do tibial) → pé caído e em 
inversão. 
 
 
Comprometimento sensorial do nervo fibular comum: 
▪ Perda sensorial na área lateral e mediana da perna. 
▪ Perda sensorial na região dorsal do pé e dos dedos. 
▪ Perda sensorial no lado medial do hálux. 
 
 
O nervo fibular se divide então em nervo fibular 
superficial e nervo fibular profundo. 
 
Comprometimento motor do nervo fibular profundo: 
Perda da dorsiflexão do pé e dos dedos. 
O pé fica em flexão plantar e invertido por causa da 
ação sem oposição do tibial posterior → atitude referida 
como equinovarus. 
 
Comprometimento sensorial do nervo fibular profundo: 
▪ Perda sensorial entre o primeiro e o segundo dedo do 
pé. 
 
Comprometimento motor do nervo fibular superficial: 
▪ Perda da eversão: músculos fibulares curto e longo 
ficam paralisados. 
▪ O pé fica invertido. 
 
8 Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
 
 
Comprometimento sensorial do nervo fibular superficial: 
▪ Perda sensorial na área lateral da perna. 
▪ Perda sensorial na região dorsal do pé e dos pés. 
▪ Perda sensorial no lado medial do hálux.