ARTRITE REUMATÓIDE

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1 MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
ANA LUIZA A. PAIVA - TXXV 
 
 
OBJETIVOS 
1. Analisar a Artrite Reumatoide considerando 
conceito, fatores de risco, epidemiologia, 
etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, 
diagnóstico, tratamento, prognóstico e evolução. 
2. Discutir sobre as provas inflamatórias e 
interpreta-las. 
3. Discutir sobre os mecanismos de ação das 
medicações e os efeitos adversos a longo prazo. 
4. Discutir os impactos psicossociais acusados pela 
doença. 
REFERÊNCIAS 
• Artigo: O uso de provas de atividade inflamatória 
em reumatologia (Nilton Salles Rosa Neto, Jozélio 
Freire de Carvalho) 
 
• Jameson, JL. Medicina Interna de Harrison - 2 
Volumes, 2019. 
 
• Clínica Médica da USP; volume 5: Doenças 
Endócrinas e Metabólicas, Doenças 
Osteometabólicas; Doenças Reumatológicas, 
2016. 
 
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas da Artrite Reumatoide,2020 
 
• Artrite reumatóide: um estudo sobre a 
importância na artrite reumatóide da depressão 
e do ajustamento psicossocial à doença 
(Margarida Figueiredo, Vera Soares, Rui Mota 
Cardoso, Maria João Alves, Sandra Dias) 2004 
DEFINIÇÃO 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica, 
com fenômenos inflamatórios persistentes 
(duração maior do que seis semanas), na qual o 
alvo primário são as articulações (padrão 
simétrico, aditivo e periférico), sendo uma doença 
debilitante e com acentuado caráter sistêmico, 
pois sinais e sintomas gerais como febre, mal-estar, 
emagrecimento, adinamia, além do 
comprometimento de outros órgãos ou sistemas, 
podem estar presentes. 
EPIDEMIOLOGIA 
A Artrite Reumatoide acomete cerca de 1% da 
população mundial. Qualquer pessoa, desde 
crianças até idosos, pode desenvolver a doença. 
No entanto, a AR é mais frequente em mulheres 
na proporção de 3:1 e na faixa etária de 30 a 50 
anos, com pico de incidência na quinta década 
de vida. 
Portanto, acomete uma população ainda em 
fase produtiva, comprometendo a qualidade de 
vida do paciente e acarretando importantes 
consequências socioeconômicas (gastos com 
medicações, perda de produtividade pessoal e 
pagamento de aposentadoria por invalidez). 
Estudos no Brasil e da América Latina 
demonstraram uma frequência de 1 homem para 
cada 6 a 7 mulheres. 
Aproximadamente 50% dos indivíduos com AR 
ficam impossibilitados de trabalhar em 10 anos a 
partir do início da doença, o que representa 
significativo impacto econômico e social. 
FATORES DE RISCO 
Embora sua etiologia permaneça desconhecida, 
o envolvimento do sistema imunológico, de 
processos autoimunes, está bem definido, 
caracterizado pela presença de auto-anticorpos 
como o fator reumatóide, que é um auto-
anticorpo padrão, um anticorpo dirigido contra 
um outro anticorpo, ou seja, uma imunoglobulina, 
geralmente IgM dirigida contra a porção 
constante de uma IgG. 
Componente hormonal: é indicada pela maior 
incidência da doença em mulheres (proporção 
de pelo menos três mulheres para cada homem 
com artrite reumatóide), no período da pré-
menopausa ou pós-parto, e melhora dos sintomas 
MANHÃ DOLOROSA 
Problema 07: 
 
 
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durante a gestação. Considera-se como fator 
protetor o uso de pílulas anticoncepcionais, 
sugerindo-se que as oscilações hormonais das 
mulheres têm implicação na doença. 
Fatores ambientais: estudos já estabeleceram a 
relação entre o uso de tabaco e a maior 
suscetibilidade ao desenvolvimento da AR. Em 
pacientes portadores do HLA-SE, o cigarro acelera 
as reações de citrulinização em proteínas 
pulmonares, o que dispara a produção de 
autoanticorpos. O cigarro também afeta o curso 
da AR, elevando o aparecimento de nódulos 
reumatoides, bem como pode alterar o limiar da 
dor percebida pelo paciente 
O tabagismo confere risco relativo de 1,5 a 3,5 de 
desenvolvimento da AR. Mulheres que fumam 
apresentam um risco de AR 2,5 vezes mair 
Fatores como o estresse e a dieta também já 
foram estudados e parecem contribuir mais para 
a gravidade da doença. 
Agentes Infecciosos: algumas infecções, 
particularmente aquelas causadas por EBV 
(Epstein-Barr), parvovírus B-19 e três bactérias: M. 
tuberculosis, Escherichia coli e Proteus mirabilis, 
estão envolvidos no desenvolvimento da AR como 
agentes desencadeadores da doença. É 
importante ressaltar que nenhum destes ou de 
outros agentes foi considerado agente causal. 
Alguns estudos clínicos e epidemiológicos 
evidenciam prevalência elevada de periodontite 
e perda dentária em pacientes com AR. Sugere-
se ainda a periodontite como um possível fator 
desencadeador e mantenedor da resposta 
inflamatória autoimune na AR. 
Componente genético: a taxa de concordância 
da doença em gêmeos idênticos é estimada em 
12 a 30%, e há aumento da incidência da AR em 
parentes de primeiro grau dos doentes 
(especialmente se estes forem fator reumatóide 
positivo). O antígeno do CMH de classe II, HLA-DR4 
foi identificado em 60 a 70% dos pacientes 
caucasianos afetados, considerando-se a artrite 
reumatóide como uma doença poligênica, não 
se observando uma herança tipicamente 
mendeliana 
FISIOPATOLOGIA 
O desequilíbrio entre as citocinas pró- -
inflamatórias e as anti-inflamatórias 
desempenham um papel importante na doença: 
interleucinas e fatores de crescimento promovem 
a diferenciação de células Th17, suprimindo a 
diferenciação de células T reguladoras. Isso 
promove um status pró-inflamatório que contribui 
para a manutenção da autoimunidade e 
destruição articular. 
O alvo-primário da doença é a membrana 
sinovial, formada por tecido conjuntivo frouxo + 
camadas de células internas. 
Esse ataque às células sinoviais as torna mais 
espessas por proliferação celular de sinoviócitos e 
pela invasão de células do sistema linfo-
hematopoiético. 
Há ainda hiperplasia e proliferação vascular, 
neoangiogênese e infiltrado inflamatório intenso. 
Ainda na região da membrana sinovial, forma-se 
um tecido granulomatoso com células gigantes, 
fibroblastos e macrófagos denominado pannus. 
Esse tecido pode invadir e induzir degradação do 
tecido conjuntivo, perda de condrócitos e erosões 
ósseas, por meio da estimualação da sobrevida 
de osteoclastos sobre a matriz óssea 
Há abundância de células TCD4+ nos folículos 
linfoides sinoviais, enquanto TCD8+ são mais 
numerosos nos neovasos. Há ainda menos células 
B nas camadas sinoviais profundas. Essas células, 
em sua maioria, estão ativadas expressando o 
MHC II e receptores de TNF-alfa, bem como 
secretando citocinas pró-inflamatórias. Estas, 
especialmente o TNF-alfa (que, aliás, inibe as 
células T regulatórias) e as IL- -1-beta e IL-6, são as 
principais responsáveis pela inflamação crônica. 
O líquido sinovial tem aumento de volume e 
celularidade, com abundância de 
polimorfonucleares – raramente encontradas no 
tecido sinovial normal, bem como células T, 
macrófagos, células dendríticas e células B. 
Células do sistema imune inato também exercem 
papel na inflamação. Macrófagos, mastócitos e 
células NK são encontradas na membrana 
sinovial; enquanto neutrófilos são encontrados 
principalmente no fluido sinovial. 
RECRUTAMENTO CELULAR 
 
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A grande quantidade de células que invade a 
membrana sinovial na AR é originária do sistema 
linfo-hematopoiético, o que implica a existência 
de um processo aumentado de recrutamento 
celular e retenção local dessas células. 
A membrana sinovial sofre intensa 
neovascularização por meio da ação de citocinas 
angiogênicas, como o fator de crescimento 
endotelial vascular (VEGF), facilitando assim o 
aporte celular. 
Além disso, aumenta a expressão de moléculas 
de adesão nos linfócitos, polimorfonucleares, 
monócitos e nas células endoteliais, o que facilita 
a adesão e amigração celular local. 
RESPOSTA IMUNE LOCAL 
Há dois tipos de linfócitos envolvidos na 
patogênese da AR: o linfócito T e o linfócito B. 
A maior parte é do subtipo Th1. Ou seja, são 
dependentes do estímulo das citocinas IL-12 e IFN-
gama e causarão uma resposta mediada por 
células, e não por anticorpos. 
Entretanto, no microambiente articular, as 
principais citocinas – IL-1 (interleucina 1) e TNF-alfa 
(fator de necrose tumoral) envolvidas no processo 
de destruição/lesão da articulação e 
perpetuação da inflamação não são produzidas 
pelos linfócitos, mas por macrófagos ativados. 
Na membrana sinovial da AR, os linfócitos T CD4+ 
(helper) estão normalmente ativados, isto é, 
chegam à sinóvia já expressando grande 
quantidade de antígenos de superfície do CMH II 
(HLA-DR) e outros marcadores de superfície, 
indicadores de que, em sua maioria, são células 
de memória, e que portanto já foram expostas a 
antígenos que deflagraram sua ativação, 
provavelmente em outros sítios distantes da 
articulação. 
Estes linfócitos desempenhariam um papel 
fundamental no desencadear da doença e na 
migração articular das células, porém teriam 
papel patogênico secundário como efetores de 
lesão 
Os linfócitos B são responsáveis pela produção do 
fator reumatóide, um auto-anticorpo que pode 
formar imunocomplexos, ativar complemento, 
atraindo polimorfonucleares para a articulação. 
PAPEL DAS CITOCINAS 
Normalmente, são de expressão temporária em 
um microambiente, mas na AR têm expressão 
prolongada e contínua. 
O TNF-alfa e a IL-1 estão presentes na sinóvia e no 
líquido sinovial. 
IL-1: destruição articular. 
Obs: Na membrana sinovial, a síntese de IL1 é 
quase totalmente dependente do TNF-alfa, 
configurando um processo de retroalimentação 
positiva. 
Estas duas citocinas induzem um fenótipo pró-
inflamatório nas outras células da membrana 
sinovial, estimulam a ativação dos linfócitos B e T, 
quimiotaxia, angiogênese e produção de 
metaloproteinases. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Com freqüência, o quadro articular característico 
da artrite reumatóide é precedido de 
manifestações gerais como fadiga, mialgia e 
febre. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
O quadro clínico, desde o seu início caracterizado 
por dor e edema das articulações, é 
frequentemente poli articular, envolvendo, em 
 
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especial, as pequenas articulações de mãos e pés 
(70% dos casos). 
Na maioria dos pacientes, o acometimento 
articular é simétrico e aditivo. 
A rigidez articular (enrijecimento ou sensação de 
inchaço) é observada principalmente pela 
manhã, após o período de inatividade noturna 
(rigidez matinal) e melhora com a movimentação. 
A presença da rigidez matinal prolongada (maior 
ou igual a uma hora) também é um dos critérios 
de classificação da artrite reumatóide. 
As articulações mais acometidas nos membros 
superiores são as do punho, 
metacarpofalangianas e interfalangianas 
proximais. 
Ao conjunto de punho alargado pela sinovite, 
atrofia dos músculos interósseos das mãos e 
aumento de volume das metacarpofalangianas 
e/ou interfalangianas proximais, com um aspecto 
característico, chamamos de mão reumatóide. 
Deformidades típicas, são observadas na 
evolução da doença como desvio ulnar dos 
dedos, dedo em “pescoço de cisne” 
(hiperextensão da articulação interfalangiana 
proximal e flexão da interfalangiana distal) e 
boutonniere (flexão da interfalangiana proximal e 
hiperextensão da interfalangiana distal). 
Compressões neurológicas periféricas também 
podem ocorrer. São decorrentes, por exemplo, do 
processo inflamatório nos punhos e tendões, 
particularmente nos tendões flexores, podendo 
causar compressão do nervo mediano com 
desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo 
Em relação ao cotovelo, artrite é freqüente, 
verificando-se quadro doloroso pouco expressivo 
e significativa limitação funcional. 
Os membros inferiores, joelhos e pés também são 
freqüentemente acometidos, inclusive nas fases 
iniciais da doença. 
Observa-se artrite nos tornozelos, metatarso-
falangianas e interfalangianas dos artelhos, 
evoluindo com deformidades como 
desabamento do arco transverso e longitudinal 
dos pés, desvio e desalinhamento dos artelhos 
com valgo do primeiro artelho, sobreposição de 
interfalangianas e dedos em martelo (hiperflexão 
da articulação distal do artelho). 
Quanto ao envolvimento do joelho, caracteriza-se 
pela formação de grandes derrames e de cistos 
sinoviais – particularmente o chamado cisto de 
Baker, que pode se estender para a fossa 
poplítea, panturrilha e face posterior da coxa. 
A artrite reumatóide também acomete o 
esqueleto axial. Quadros de compressão medular 
e mesmo morte súbita são observados como 
conseqüência principalmente da subluxação 
atlanto-axial. O envolvimento da coluna lombar e 
sacroilíaca é raro. 
A articulação temporomandibular é 
comprometida em mais de 50% dos pacientes, 
tornando difícil a mastigação, e pode ser causa 
de dor referida no ouvido médio e garganta. 
Artrite da articulação cricoaritenóidea pode levar 
à rouquidão e mesmo à obstrução grave das vias 
áreas superiores. A artrite esternoclavicular ocorre 
em 30% dos pacientes, com radiografia normal, e 
só a tomografia irá mostrar anormalidades. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
Podem ocorrer em até 20% dos pacientes. 
Pele: nódulos subcutâneos (20% dos pacientes), 
quase exclusivamente naqueles com FR positivo. 
Apresentam consistência firme à palpação e são 
geralmente indolores. Acredita-se que se devam 
a vasculite de pequenos vasos. 
Coração: apesar do envolvimento cardíaco ser 
pouco comum, pacientes com AR possuem risco 
cardiovascular aumentado – o que se acredita ser 
devido a inflamação crônica. (derrames 
pericárdicos, pericardite, doença valvar e nódulos 
nos anéis valvares) 
Pulmão: derrames pleurais, nódulos reumatoides e 
doença parenquimatosa pulmonar. Os nódulos 
em geral são sólidos mas podem se calcificar, 
gerando infecções ou cavitações. 
Olhos: a manifestação mais comum é a 
ceratoconjutivite seca (olho seco), devido a 
síndrome de Sjögren secundária. Episclerite, 
escleromalacia perforans e ceratopatia ulcerativa 
periférica são outras manifestações 
oftalmológicas da AR 
 
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Neurológico: as síndromes compressivas dos 
nervos periféricos, como a síndrome do túnel do 
carpo ou do tarso são comuns. Vasculites podem 
causar neuropatia em bota ou em luva, ou 
mononeurite lúpica. 
Baço e fígado: síndrome de Felty: esplenomegalia, 
febre, neutropenia e úlcera de membros inferiores 
podem ocorrer durante a evolução da artrite 
reumatóide. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da artrite reumatóide é clínico. 
Exames laboratoriais e radiografias 
complementam uma história clínica bem feita e o 
exame físico articular. 
Existem atualmente dois sistemas de classificação 
da AR. 
Os critérios do ACR de 1987 podem orientar o 
diagnóstico de AR na prática médica. Ele é 
composto por sete critérios. Os 5 primeiros critérios 
são clínicos, sendo os 2 últimos laboratoriais ou 
radiológicos. 
Critérios do ACR de 1987 
Rigidez matinal 
Artrite de três ou mais áreas articulares 
Artrite de mãos 
Artrites simétricas 
Nódulos reumatoides; 
Fator reumatoide positivo 
Alterações radiográficas 
 
A presença de 4 ou mais critérios por um período 
maior ou igual a 6 semanas é sugestivo de AR – já 
que várias síndromes virais podem cursar com 
poliartrite. 
Obs: Em pacientes com menos de 1 ano de 
evolução, estes critérios apresentam baixa 
sensibilidade, dificultando o diagnóstico precoce 
da doença. 
Os critérios do ACR/EULAR de 2010 se baseiam em 
um sistema de pontuação a partir um escore de 
soma direta. As manifestações são divididas em 
quatro grupos: 
1) acometimentoarticular; 
2) sorologia; 
3) provas de atividade inflamatória 
4) duração dos sintomas. 
Uma pontuação maior ou igual a 6 classifica um 
paciente como tendo AR. 
Essa classificação aumenta a sensibilidade do 
diagnóstico e permite identificar os casos mais 
precocemente. 
Pacientes com doença erosiva típica de AR e 
história compatível com preenchimento prévio 
dos critérios de 2010 devem ser classificados como 
tendo AR. 
Obs: Cabe ressaltar que os novos critérios de 2010 
não são diagnósticos, mas, sim, classificatórios. 
EXAMES COMPEMENTARES 
SOROLOGIA 
Fator reumatoide (FR): possui elevada 
sensibilidade na AR uma vez que está presente em 
70% a 80% dos acometidos. No entanto, o FR é 
pouco específico, estando presente em outras 
patologias. 
Anticorpo antipeptídeo citrulinado (ACPA) é de 
grande valor, já que apesar de ter sensibilidade 
menor (75%), possui elevada especificidade para 
artrite reumatoide (93% a 98%). 
São detectados atualmente por ELISA, com a 
utilização de peptídeos sintéticos cíclicos como 
antígenos (anti-CCP). Quando o anti-CCP é 
positivo, contribui para estabelecer o diagnóstico 
de AR, mas se negativo, não afasta a doença 
Obs: Além do valor diagnóstico, esses anticorpos 
têm valores prognósticos: sua presença está 
associada a doença mais grave, particularmente 
o ACPA, que indica doença erosiva grave. 
EXAMES DE IMAGEM: 
Radiografias simples: têm baixo custo e são 
acessíveis, porém, existem desvantagens quanto a 
radiação ionizante e a falta de sensibilidade para 
identificar inflamação de partes moles e 
alterações ósseas iniciais da AR. 
 
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As principais alterações radiográficas na AR 
incluem aumento das partes moles periarticulares, 
osteopenia periarticular, redução dos espaços 
articulares, erosões marginais, subluxações e 
anquilose óssea, com distribuição simétrica. 
Inicialmente, faz a radiografia inicial e repete-se 6 
meses depois, para avaliar evolução e possível 
necessidade de tratamento mais grave. A partir 
daí, recomendam-se exames anuais. 
Ressonância magnética: é mais sensível para 
detectar alterações inflamatórias e destruição 
articular nas fases iniciais da AR. 
 Ela contribui para a avaliação de todas as 
estruturas acometidas na AR (membrana e líquido 
sinovial, cartilagem, osso, ligamentos, tendões e 
suas bainhas). 
No entanto, seu custo é alto, envolve grande 
quantidade de tempo e, algumas vezes, não é 
tolerada pelos pacientes. 
PROVAS INFLAMATÓRIAS 
São exames utilizados para monitorar a reação 
inflamatória (ou seja, a resposta do organismo 
frente à lesão tecidual). 
A reação inflamatória é definida pela mudança 
da concentração sérica de determinadas 
proteínas após qualquer estímulo que ocasione 
injúria (infecções, isquemia, neoplasia, doenças 
reumáticas, entre outros). Portanto, as provas 
inflamatórias são indicadores inespecíficos de 
inflamação. 
Porém caso seus valores estejam baixos, a 
hipótese de uma doença reumatológica é 
praticamente excluída. 
Esses exames também têm grande valia para a 
monitorização da atividade da doença e de sua 
resposta terapêutica. 
As principais provas inflamatórias seriam a proteína 
C reativa (PCR) e a velocidade de 
hemossedimentação (VHS), que são reagentes de 
fase aguda que acompanham a atividade da 
doença, e sua elevação persistente indica pior 
prognóstico – em dano articular e em 
mortalidade. 
A PCR é produzida no fígado sob o estímulo de 
citocinas, e sua principal função é favorecer a 
eliminação de patógenos e células lesadas por 
meio da ativação da via clássica do sistema 
complemento e de fagócitos. 
Em paralelo, a VHS é uma medida indireta de 
concentração de proteínas de fase aguda, em 
especial a do fibrinogênio (proteína abundante 
no plasma que desempenha papel fundamental 
na hemostasia), que nas reações inflamatórias, 
tem provável papel no reparo tecidual e na 
cicatrização. 
Enquanto as concentrações da PCR aumentam e 
diminuem rapidamente, os valores da VHS alteram 
lentamente e permanecem elevados mesmo 
após a resolução da causa da lesão. 
A PCR é detectada a partir de quatro horas do 
insulto e têm pico de 24 a 72 horas, podendo 
chegar a mil vezes o valor normal. 
O fibrinogênio tem pico em 7 a 10 dias e eleva-se 
duas a três vezes o normal. 
É importante ressaltar que os níveis da VHS são 
fisiologicamente mais altos em mulheres e 
também aumentam com o avançar da idade e 
durante a gravidez. 
Já os níveis da PCR são mais altos em pacientes 
obesos, tabagistas e mais baixos em pacientes 
que recebem tratamento imunossupressor 
(mesmo na vigência de uma infecção). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A poliartrite é um sintoma inespecífico que pode 
acompanhar diversas patologias 
 
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ASTEOARTROSE 
-Ocorre mais frequentemente em idosos 
-Acomete as interfalangianas distais 
-Rigidez matinal menor que 60 minutos. 
-FR pode ser positivo, mas as provas inflamatórias 
são normais. 
ARTRITE PSORIÁSICA 
-Assimetria nas artrites 
-Acometimento das interfalangianas distais mais 
frequentes 
-Envolvimento das unhas (alteração ulgueal) 
-Ausência de FR 
-Mais erosões precocemente 
ARTROPATIA DE JACCOUD 
-Comum no LPS 
-Disfunção ligamentar (dedo em martelo e dedo 
em botoeira) 
-Reversíveis (redutível ao exame) 
-Não é erosiva 
TRATAMENTO 
O tratamento medicamentoso de AR inclui o uso 
de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), 
glicocorticoides, imunossupressores e 
medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD) – sintéticos e biológicos. 
GLICOCORTICOIDES OU ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO 
ESTEROIDAIS (AINE) 
Em pacientes com AR de início recente de 
moderada ou alta atividade, podem ser 
empregados AINE e glicocorticoide em baixas 
doses (≤ 10 mg/dia) por curtos períodos (< 3 
meses) para controle sintomático, funcionando 
como “ponte” para o início do efeito do(s) MMCDs 
durante o tratamento 
- Os AINE recomendados são o ibuprofeno e 
naproxeno (meia-vida mais longa) 
-Efeitos adversos: sintomas do trato 
gastrointestinal, incluindo náusea, gastrite e 
dispepsia, podendo-se também observar 
hemorragia digestiva com seu uso prolongado 
-Os glicorticoide recomendados são a prednisona 
ou prednisolona (preferível em caso de pacientes 
com disfunção hepática, uma vez que não é 
metabolizada no fígado). 
-A osteoporose é uma importante complicação 
do uso crônico de predinisona. 
- Efeitos adversos: aumento do apetite, úlcera 
gástrica, cansaço, insônia, catarata, olhos 
inchados, aumento da ocorrência de infecção 
dos olhos por fungos e vírus. Pode surgir também 
diabetes e aumento dos valores de colesterol. 
IMUNOSSUPRESSORES 
são usados no tratamento de manutenção da 
artrite reumatoide, já que, reduzem a resposta 
celular e possui propriedades anti-inflamatórias 
(interferência sobre a migração e a ação de 
neutrófilos, linfócitos e monócitos). 
Esses medicamentos são efetivos na modificação 
do curso natural da doença, mas estão 
associados a significante incidência de eventos 
adversos, em especial devido à imunossupressão. 
MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA 
SINTÉTICOS E BIOLÓGICOS 
 
PRIMEIRA ETAPA - Medicamentos modificadores 
do curso da doença sintéticos. 
1ª LINHA 
-O metotrexato (MTX) em monoterapia deve ser a 
primeira escolha terapêutica 
-Estimula a liberação de adenosina nas células, 
produzindo efeito anti-inflamatório 
Obs: O MTX está associado a alta taxa de 
toxicidade hepática , gastrointestinal e renal. Para 
diminuir o risco de toxicidade, deve-se fazer uso de 
ácido fólico (5 mg) / 1x por semana, 36h após o 
tratamento com MTX. 
 
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- Na impossibilidade de uso do MTX por toxicidade, 
deve-se usar, preferencialmenteem monoterapia, 
a leflunomida (LEF) - inibe a enzima diidroorotato 
desidrogenase, envolvida na síntese da pirimidina- 
ou sulfassalazina (SSZ) -inibição da produção de 
prostaglandinas, de diversas funções neutrofílicas 
e linfocitárias e da quimiotaxia. 
A terapia isolada com hidroxicloroquina 
(HCQ)/cloroquina é pouco efetiva. 
Obs: Em gestantes não é recomendado o uso de 
metotrexato e leflunomida devido a 
teratogenicidade 
2ª LINHA 
Em caso de persistência da atividade da doença 
após 3 meses com a monoterapia inicial (MTX, LEF, 
SSZ, HCQ/cloroquina), passa-se para a terapia 
com a combinação dupla ou tripla de MMCDs. 
-MTX ou LEF com HCQ/cloroquina 
-MTX ou LEF com SSZ. 
-HCQ/cloroquina e sulfassalazina. 
SEGUNDA ETAPA - Medicamentos modificadores 
do curso da doença biológicos (MMCDbio) e 
sintéticos alvos específicos (MMCDsae) 
-Após o uso de pelo menos dois esquemas 
terapêuticos na primeira etapa por no mínimo 3 
meses cada um e havendo persistência da 
atividade da doença, utiliza-se um MMCDbio, ou 
um MMCDsae 
-O MMCDbio deve ser usado em associação com 
o MTX, 
-Os MMCDbio que podem ser usados são os 
antifatores de necrose tumoral - anti-TNF 
(certolizumabepegol, golimumabe, infliximabe, 
etanercepte e adalimumabe) e os não anti-TNF 
(abatacepte e tocilizumabe) 
TERCEIRA ETAPA- Medicamentos modificadores 
do curso da doença biológicos (MMCDbio) e 
sintéticos alvos específico ((MMCDsae) 
-Após pelo menos 3 meses da segunda etapa 
terapêutica, e havendo persistência da atividade 
da doença, pode-se prescrever outro MMCDbio 
(anti-TNF ou não anti-TNF) ou MMCDsae 
(baricitinibe ou tofacitinibe), desde que o 
medicamento selecionado não tenha sido usado 
anteriormente. 
-Se possível, o medicamento selecionado deve ser 
associado a um MMCDs (preferencialmente o 
MTX). 
TERAPIA FÍSICA E REABILITAÇÃO 
Durante as fases de atividade da doença, o 
repouso contribui para a redução do processo 
inflamatório. 
Porém, todos os pacientes com AR devem ter 
prescrição para exercícios físicos. Atividades 
aeróbicas como bicicleta, caminhada, corrida, 
hidroginástica e natação podem auxiliar na 
prevenção da limitação relacionada à AR. 
Órteses tem como finalidade suportar, alinhar, 
posicionar, imobilizar, prevenir ou corrigir 
deformidades, auxiliar na força muscular ou 
melhorar a função articular. 
A órtese reduz a dor e a inflamação locais pelo 
alívio da tensão e da carga sobre determinada 
articulação. 
As talas funcionais de punho devem ser usadas 
intermitentemente durante as atividades para 
restrição de movimento, objetivando proteção 
articular. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Sinovectomia: É um procedimento que resseca 
toda ou parcialmente a parte articular da 
membrana que recobre a articulação do joelho. 
Liberação de neuropatias compressivas (p. ex., 
túnel do carpo), 
Artroplastia total: substituição total da articulação 
por implantes metálicos ou sintéticos 
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO 
Em termos de evolução, entre 15 e 25% dos 
pacientes com diagnóstico recente requerem 
artroplastia por destruição articular em um prazo 
de 5 anos. 
Após 10 anos de doença, mais de 50% dos 
pacientes sofrem incapacidade significativa 
 
9 MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
ANA LUIZA A. PAIVA - TXXV 
 
 
Em decorridos 15 anos apenas 40% são 
considerados aptos para o trabalho. 
Fatores de risco determinantes de pior prognóstico 
■ Fator reumatóide: é o mais consistente preditor 
de mau prognóstico. A positividade do fator 
reumatóide tem sido associada tanto ao 
aparecimento de erosões ósseas no primeiro ano 
de doença quanto a uma piora funcional maior, 
comparando-se aos pacientes com fator 
reumatóide negativo. 
■ Proteína C-reativa: a PCR é geralmente aceita 
como a melhor prova de fase aguda para indicar 
inflamação na AR. Valores persistentemente altos 
estão associados com uma taxa maior de 
progressão radiológica, desenvolvimento de 
osteoporose e piora funcional. 
. ■ Anti-CCP: dano articular e perda funcional 
FATORES PSICOSSOCIAIS 
A AR tem um efeito que pode ser devastador na 
vida diária, quer pelo impacto direto nas 
atividades quotidianas, profissionais, familiares e 
sociais, quer pelo impacto psicológico gerado 
pela incapacidade, frustração e depressão 
A limitação funcional que acarreta, com 
dificuldade na utilização das várias articulações 
envolvidas, a dor inflamatória que de tão intensa 
impede o repouso, ou mesmo se agrava durante 
a noite, podem tornar muito difícil o dia a dia dos 
doentes. 
As atividades diárias ficam comprometidas pela 
incapacidade de utilização das mãos e pelas 
dificuldades da marcha, repercutindo-se na 
qualidade de vida do doente e na diminuição da 
esperança de vida 
Como é uma doença que acomete 
principalmente pessoas em fase produtiva, entre 
30 e 50 anos, Portanto, acomete uma população 
ainda em fase produtiva, acarreta importantes 
consequências socioeconômicas (gastos com 
medicações, perda de produtividade pessoal e 
pagamento de aposentadoria por invalidez). 
 
Doentes com artrite reumatoide, atingidos 
durante a sua vida ativa, são obrigados a afastar-
se frequentemente do seu trabalho. 
Aproximadamente 50% dos indivíduos com AR 
ficam impossibilitados de trabalhar em 10 anos a 
partir do início da doença, o que representa 
significativo impacto econômico e social