Gravidez gemelar

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GRAVIDEZ
GEMELAR
Tópicos
Definição
 
Como acontece?
 
Classificação e incidência
 
Diagnóstico e Complicações
 
Crescimento fetal
discordante
 
Malformações discordantes
 
Morte unifetal
 
Gemealidade monocoriônica
 
Gemealidade monoamniotica
 
Gemealidade imperfeita
 
Gemealidade múltipla
 
Síndrome da transfusão feto-fetal
 
Perfusão arterial reversa gemelar
 
Parto gemelar
Gravidez Múltipla: definição 
" A presença simultânea, na mulher, de dois ou mais conceptos, no
útero ou fora dele, constitu a gravidez múltipla." (REZENDE, 2017)
Como acontece a formação dos gêmeos?
Epidemiologia
A mortalidade perinatal é cerca de 6x maior que em fetos
de gestação única
A mortalidade na variedade monocoriônica é 2x maior que na
variedade dicoriônica
 A gravidez gemelar é
responsável por cerca de 3%
dos nascimentos
Ela é responsável por 17% dos
partos < 37 semanas
Ela é responsável por 23% dos partos < 32 semanas
Ela é responsável por 24% dos bebês com peso < 2.500 g
Ela é responsável por 26% dos bebês com peso < 1.500 g
Quantidade de fetos 
Quantidade de ovos fertilizados
Quantidade de placentas
Quantidade de cavidades amnióticas
Classificação
Entre o 8º e o 12º dia 
 monocorionica e
monoamniotica
Entre o 13º e o 15º dia 
 gemealidade imperfeita 
Entre o 1º e o 3º dia 
 Dicoriônica e Diamniótica
Entre o 4º e o 8º dia 
 Monocorionica e
diamniotica
Embriologia Clínica, Moore, 10ª edição
Monocoriônica
Dicoriônica
Dicoriônica, obrigatoriamente
Obs.: A placenta pode estar fusionada!
Tipo de placentação
Características Gerais
2/3 das gestações1/3 das gestações
Não há obrigatoriedade quanto 
 identicidade das características
dos fetos.
Mesmo sexo
Grupo sanguíneo
Fenótipo
Tendências patológicas
1 óvulo + 1 espermatozóide 2 óvulos + 2 espermatozóides
Os gêmeos podem ser
Verdadeiros ou idênticos
Uniovulares
univitelinos
Dizigóticos - DZMonozigóticos - MZ
Fraternos
Biovulares
Bivitelinos
Os gêmeos dizigóticos (DZ): incidência média de 1:80
gestações. Nigéria, 45:1.000 nascimentos - Ásia, 6:1.000
nascimentos. 
 
Os gêmeos monozigóticos (MZ): Têm taxa
mais ou menos constante de 1:250
nascimentos. 
Ecos fetais e batimentos cardíacos
Ultrassom: Dois ou mais sacos
gestacionais
Tamanho uterino > Idade gestacional
Antecendentes familiares?
Idade materna avançada?
uso de citrato de clomifeno ou
gonadotropinas?
Diagnóstico da gravidez
gemelar: Anamnese e Exame
físico
A probabilidade de Gravidez
gemelar aumenta:
Ultrassonografia
Corioamniocidade
Confirmação da Idade gestacional
Diagnóstico de anomalias e complicações
Aneuploidias
Exame do colo
Avaliação do crescimento fetal 
planejamento das condutas no parto
Aplicações
Êmese e hiperêmese gravídica
Dispneia
Edema suprapúbico e dos mm. inferiores
Varizes nas pernas e na vulva
Estrias gravídicas
Abortamento
Pré-eclâmpsia 
Polidrâmnio 
A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais.
Registra-se a maior incidência de:
Parto pré-termo
Ruptura prematura das membranas
 
Placenta prévia 
Hemorragia pós-parto e anemia
Doença tromboembólica venosa
Recém-nascido de baixo peso 
CIR
Anomalias congênitas
Gemealidade Monocoriônica
Diagnóstico pelo US até 14 semanas.
Maior taxa de perda fetal e morbidade neurológica.
Rastreio do crescimento fetal a cada 3-4 semanas
pelo US.
Uma cavidade amniótica, uma placenta e dois cordões que se inserem
próximos um do outro. 
Tem probabilidade de anomalias estruturais aumentadas em torno de 20%.
O diagnóstico se dá pelo US: 1SG e 1 VV, se 2 VV não exclui.
Ausência de septo intergemelar no fim do primeiro trimestre leva a crer
que é monoamniótica. 
Pode apresentar entrelaçamento de cordão – maior complicação com nós. 
Monitorização fetal a cada 4 sem a partir de 26 semanas e cesárea
eletiva com 34 semanas.
Gemealidade monoamniótica
 xifópagos (tórax) 
onfalópagos (abdome)
 pigópagos (pelve) 
cefalópagos (crânio).
Cerca de 50% podem ser natimortos e 1/3 não
suporta a cirurgia. Quando submetidos à cirurgia,
60% sobrevivem
Gemealidade Imperfeita
Gravidez multifetal
Indutores de ovulação e fertilização in vitro
Redução fetal - 11 a 14 semana - Não é permitida no Brasil
Até o fim do 1º trimestre - estimativa de 50% dos casos > Reabsorvido
Morte Unifetal
Óbito tardio e longe do termo > bebê, placenta e suas membranas
Categorias:
1.Malformação resultante de um episódio teratogênico
2.Malformação resultante de anastomoses 
3.Malformação resultante de problemas de espaço:
Luxação, pé torto, por exemplo. 
Malformações
fetais 
Malformações fetais
discordantes
Redução seletiva - injeção intracardíaca de KCl -> DC
Coagulação bipolar do cordão - procedimento guiado por
ultrassonografia -> MC
O risco de abortamento após a redução seletiva varia de acordo
com a idade gestacional e o tipo/variedade da gravidez (MC ou
DC)
Crescimento fetal discordante
20 cm de
diferença***
12% 18%
Morte Dano neurológico
Williams
Anastomoses são:
Ocorre em 10 - 15% MCDA e 5% MCMA
Alta morbiletalidade
Doador
Receptor
Anastomoses vasculares 
na placenta
Síndrome de Transfusão feto-fetal
Hipovolemia
Oligúria
Oligoidrâmnio
CIR
Poliuria
Polidrâmnio
Hidropsia
Bolsão > 8 cm na
cavidade do receptor
Bolsão < 2 cm na
cavidade do doador
 
Geralmente envolvem a placenta MC e as anastomoses AA entre
os dois fetos 
 
 
Existe um gêmeo acárdico que recebe o sangue desoxigenado. No
doppler: fluxo arterial para o acardíaco.
 
O gêmeo bomba pode ter cardiomegalia e derrames, além de
hidropsia.
 
 
Para tratamento: oclusão bipolar do cordão do acardíaco com
ablação por radiofrequência.
Perfusão arterial reversa do gemelar 
Parto gemelar
MONTENEGRO, C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Obstetrícia. In: MONTENEGRO,
C. A.B.; REZENDE FILHO, J. Prenhez gemelar.
13 . ed. Rio de Janeiro: Nacional, 2011. Cap. 34, p. 432-452.
Referências
https://fmfla.med.br/procedimentos-invasivos/sequencia-trap/
Obstetrícia de Williams [recurso eletrô nico]/ F. Gary Cunningham ... [et al.) ; tradução: Adernar
Valadares Fonseca ... [et al.) ; revisão técnica: Renato Sá, Fernanda Campos. - 23. ed. - Dados
eletrônicos. - Porto Alegre : AMGH, 2012. Cap 39, p. 860 - 889.
Protocolos de obstetrícia da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará / Francisco José
Costa Eleutério... [et al.] (org). Fortaleza: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, 2014.
Keith L. Moore, T.V.N. Persaud, Mark G. Torchia. Embriologia
Clínica. 10. ed.