Hemorragia digestiva

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Hemorragia digestiva
Autor: Pedro V.F. Medrado
 Qualquer sangramento do trato gastrointestinal (TGI)
 Hemorragia Digestiva Alta – esôfago, estômago e duodeno 
· Varicosa
· Não-varicosa
 Hemorragia Digestiva Média – tem sua origem entre o ângulo de Treitz e a válvula íleo-cecal – delgado
 Hemorragia Digestiva Baixa – cólon, reto e ânus – distal a válvula íleo-cecal 
 Hematêmese (rutilante em ‘vermelho vivo’ ou coagulado em ‘bora de café’) e Melena (fezes pretas, liquidificadas e fétidas, devido a sangue digerido) – Hemorragia digestiva alta – EDA
 Hematoquezia e Enterorragia – Hemorragia digestiva média e baixa.
 Ângulo de Treitz – liga a IV porção duodenal com a I porção jejunal
Hemorragia digestiva alta (HDA)
 Mesma mortalidade há 40 anos (8-10%), com incidência de 50-100 por 100.000 habitantes/ao ano.
 Está aumentado com a idade, acima de 65 anos responde por 30% dos casos – Idosos (polifarmácia, trato digestivo superior mais suscetível à hemorragia digestiva alta).
 São de vários tipos de apresentação, mas em 80% são causas autolimitadas
 Sinais e sintomas de perda sanguínea
· Aguda – sinais de choque hipovolêmico
· Crônica – anemia recorrente, síncope postural, dispneia, taquicardia, mal-estar até angina.
 Avaliação inicial
· Anamnese – ingestão alcoolica, tentativa de autoexterminio, ingestão de corpo estômago, cirurgias recentes (bariátrica), portador de alguma hepatopatia, tem histórico de UP, histórico de sangramentos anteriores. Perguntar se o sangue deu para encher uma xícara, o aspecto do sangramento, a característica se era em vulto... 
· Exame físico de entrada (sinais vitais, PA, pulso) – graduação do choque
· Laboratoriais (VG e Hb) – parâmetros
· Reposição volêmica – a depender da perda
· Monitorização cardíaca, diurese, VG e Hb
· Apresentação do sangramento – em jato, em vulto, as características.
· Sangramentos anteriores
· Uso de AINES – idosos 80% dos sangramentos por UP
· Álcool
· Doenças pregressas: coagulopatias
· Cirurgias TGI anteriores
· Ingestão de cáusticos
 Severidade hemodinâmica da Hemorragia GI aguda
- Nenhuma mudança dos sinais vitais e posturais menos de 10% de perda de sangue
- Alteração dos sinais vitais posturais de 10 a 20% de perda de sangue
- Alteração hemodinâmica mais de 25% de perda de sangue
- A estimativa de perda de sangue é baseada nos achados clínicos
 Choque hipovolêmico
Choque discreto – perda volêmica de menos de 10%
· FC < 100 bpm
· PAS > 100mmHg
· Volume Globular >30%
Choque moderado – perda volêmica de 10 e 20%
· FC entre 100 e 120 bpm
· PAS entre 80 e 100 mmHg
· VG entre 20 e 30%
Choque grave – perda volêmica de mais de 25%
· FC acima de 120 bpm
· PAS abaixo de 80 mmHg
· VG abaixo de 20%
 Pacientes que fogem dessa classificação:
· Paciente em uso de Betabloqueador (modifica a FC), marca-passo, atletas de alta performance (alto rendimento com pouca exigência da máquina), crianças (FC elevada por si só), gestantes do último trimestre de gravidez (tem alta volemia).
 Graduação do choque - avaliar a pressão arterial e a frequência cardíaca
· Hipotensão ortostática – Queda de 20 mmHg na PAS e Aumento da frequência 25 bpm – perda aproximada de 1000 mL
· Choque – PAS <90 mmHg – perda sanguínea estimada em 1.500 mL ou mais
 Situações de risco
· Idade >70 anos
· Doenças graves associadas (DPOC, cardiopata ou histórico de IAM)
· Sangramento hospitalizada
· Hematêmese de vulto
· Melena persistente (é importante fazer limpeza do intestino, sobretudo em hepatopatas pois pode absorver e precipitar uma encefalopatia)
· Enterorragia de vulto
· Hipotensão postural
· PAS<100 mHg e pulso>100bpm
· Ressangramento
 Abordagem inicial Encaminhamento diagnóstico – clínico, endoscópico e cirúrgico
· Acesso venoso – 2 acessos calibrosos em ambos membros superiores, para aumentar o volume de infusão
· Reposição volêmica
· Cristaloide – primeira escolha nas HDA’s causadas por DUP – Ringer Lactato (melhor solução por se parecer melhor com a composição líquido do sangue) > Ringer simples (sem lactato) > Soro fisiológico (0,9%) > Solução glicosada (última opção, infiltra o paciente devido ao alto consumo metabólico da glicose pelo paciente)
· Colóides – raramente usado
· Plasma fresco e congelado – cirróticos e coagulopatas, ou fator de coagulação específico para coagulopatas.
· Plaquetas – contagem <80.000, 1U (+8000 plaquetas)
· Grau III pode fazer ou não, o grau IV é mandatório fazer
· Concentrado de hemácias – sangramentos de monta – transporte de O2
· VG < 25% ou Hb < 8g/dL
· Usado em sangramentos maciços e choque
· Sinais e sintomas de má perfusão
· Idoso, cardiopatia e DPOC é usado se o VG estiver abaixo de 30%
· 1 U (unidade de concentrado) equivale a um aumento de + 3% no VG
· 3 U equivale a um aumento de +9% – associar 1 plasma mais 1 ampola de Gluconato de cálcio (quelante de ácido cítrico usado para conservação das hemácias)
· Sonda nasogástrica – quase não é usado para diagnóstico
· Controvérsia – gastrite mecânica
· Lavado gástrico com solução fisiológica (gelado)
· Dieta zero
· Medicamentoso
 Fatores associados a alta mortalidade por hemorragia GI superior aguda
· Idade>60 anos
· Estados clínicos co-mórbidos
· Hipotensão persistente – paciente irresponsivo*
· Paciente responsivo: paciente chega com choque hipovolêmico, repõe volume e o paciente normaliza, e assim permanece.
· Parcialmente responsivo: a pressão sobe na reposição, mas ela volta a cair
· Paciente irresponsivo*: mesmo fazendo reposição, a pressão continua baixa
· Necessidade de cirurgia de emergência
· Características endoscópicas
· Hemorragia por malignidade – neoplasia nunca vai levar a choque
· Hemorragia varicosa
· Vaso visível sangrando ativamente
· Vasos visíveis não-sangrando
Como diagnosticar a origem do sangramento?
 Etiologia do sangramento alto agudo – baseado na epidemiologia, a grande maioria é a doença ulcerosa péptica e as varizes esofágicas
 Varizes de esôfago explicação: a veia porta é uma veia avalvular, e tal reverte o fluxo devido resistência do fígado, recanaliza a gástrica esquerda que vai para o sistema ázigos, e faz uma dilatação das veias submucosas do esôfago distal ou fundo gástrico.
 A Sonda Nasogástrica (NSG) quase não é usada, exceto em locais sem uma estrutura para uma endoscopia/cirurgia
· Pode ser usada para limpeza, retirada de coágulo e facilitação da visualização para a cirurgia.
· Sua controvérsia é o risco de gastrite mecânica
· O lavado gástrico com solução fisiológica gelada é ineficaz, além de causar riscos, tais como:
· Hipotermia
· Pneumonia por aspiração
· E piora do sangramento – isquemia transitória e ressangramento de reboot
 Diagnóstico – Endoscopia Digestiva Alta (EDA) – padrão ouro (Gold standart)
· Diagnóstico etiológico e orientação terapêutica
· Local do sangramento – fundo gástrico, ou varizes de esôfago distal, parede anterior ou posterior
· Volume do sangramento
· Coágulos ou não
· Hematinas ou não
· Úlcera ou varizes
· Possibilidade de terapêutica – clipe gástrico, e procedimentos hemostáticos
· Valor prognóstico de recidiva
· Tem baixos índices de complicações – tratamento clínico e cirurgia
 Varizes esofagianas
· Responde por 24,3% das HDA
· É variável conforme região
· É agressiva e em grande volume
· Exige uma imediata abordagem endoscópica
· Outras opções de tratamento – Balão de Sengstaken-Blakemore (sonda de duplo-balão) 
· Inserida pelo nariz até chegar no estômago, possui três orifícios – um para inflar o balão do esôfago (60 ml), outro para inflar o balão do estômago (120ml) e outro para fazer o lavado gástrico.
· Depois é preciso desinsuflar para evitar risco de isquemia de mucosa gástrica.
 Gastrite/duodenite hemorrágica
· Lesões hemorrágicas difusas
· Stress fisiológico
· Difícil tratamento endoscópico – “micro-hemorragias” em aspecto de melancia que sangram muito
 Erosão de Mallory-Weiss
· Lesão do esôfago distal, fundo e cárdia
· Pós-vômitos excessivos, após uma ingestão de álcool – alta pressão rasga a mucosa.
· 60-80% tem resolução espontânea
· Associado à ingestão de álcool
· Quimioterapia
· 70% em homens
 Neoplasiasmalignas
· Raramente provocam um sangramento grave
· Necrose e ulceração da mucosa
· 2-3% dos casos de HDA
· Tratamento a Laser.
Quando indicar a terapia endoscópica?
Classificação de Forrest (Ia, Ib, IIa, IIb, IIc e III)
Recomendações gerais para HDA Grave
· Proteger as vias aéreas, se necessário
· 2 Acessos venosos (noº 18, 16 ou 14)
· Intracater nunca, pois é longo e fino (velocidade de infusão baixa). 
· Preferir curto e grosso, jelco ou escalpe 19.
· Ressuscitar com cristaloides (RL, Rs ou SF) ou derivados do sangue 
· Instabilidade hemodinâmica (ou paciente com muita anemia) – UTI **
· Tratar empiricamente com supressão ácida (sem história de hepatopatia) **
· Terlipressina ou Octreotide (se suspeita de hepatopatia crônica) **
· Substâncias que dão vasoconstricção nas áreas não nobres (esplâncnica), favorece o controle do sangramento.
· Corrigir coagulopatia – de preferência com os fatores de coagulação deficitários do paciente
· Solicitar parecer de especialistas – se ele cirurgião ou endoscopista
 Informação adicional importante ** Se o paciente tiver história de hepatopatia, a primeira coisa é não repor tudo que ele sangrou (levemente hipotenso – em torno de 100 mmHg), se tiver acima de 120 mmHg ele vai voltar a sangrar.
· O importante para manter a volemia dele, isto é a integridade dos órgãos nobres – pulmão, coração e cérebro.
· Por isso o uso da Terlipressina ou Octreotide
 Métodos endoscópicos
· Terapias não-térmicas
· Terapia de infiltração (esclerose)
· Usados adrenalinas, álcool, solução salina ou trombina que produzem compressão do vaso, vasoconstrição, agregação plaquetária, trombose arterial e venosa
· Terapia mecânica – kit de 7 bandas de borracha com um tubo aspirativo, e por fora desliza e amarra a varizes
· Ligadura elastiva de varizes ou hemoclipes
· Há dificuldade na aplicação de ‘clips’ quando há fibrose da parede da úlcera, partirculamente em posições tangenciais ou quando o endoscópio está na posição de retrovisão.
· A eficácia dos clipes é maior para úlceras agudas e com estigmas de sangramento ativo
· SÓ SERVE PARA VARIZES DE ESÔFAGO, varizes de fundo gástrico não se faz ligadura e nem usa hemoclipe, nesses só se usa histoacril (uma resina que endurece a veia - cianoacrilato)
· Terapia combinada
· É caracterizada pela combinação dos diferentes métodos, em geral, injeção e alguma outra técnica
· Sugere-se que a terapia combinada seja o tratamento de escolha em úlceras com alto risco de ressangramento.
· Usado principalmente nas VARIZES DE ESÔFAGO seguido de ligadura.
· Terapias térmicas
· Bisturi de plasma de argônio
· A energia térmica pode ser transmitida sem o contato entre o cateter e o tecido - o bisturi de argônio (APC) é um dos exemplos.
· Heat Probe
Fatores preditivos para a falha do tratamento endoscópico**
· Choque hipovolêmica – falseia o endoscopista, pois não está mais sangrando pois não tem mais sangue.
· Doenças associadas – IAM, DPOC, cardiopatas
· Localização da úlcera na pequena curvatura alta e parede posterior do duodeno – difícil de reposicionar o endoscópio
· Úlcera>2cm – úlcera com alta probabilidade de ressangrar
· Hemorragia ativa na endoscopia diagnóstica – jato grande
-**Identificar alguns desses fatores preditivos necessita de internação em unidade de cuidados intensivos e o reexame endoscópico programado (“second look”) – com 12 e 24 horas.
Ressangramento após hemostasia endoscópica inicial
· Por definição o paciente apresenta vômitos com sangue vivo, OU
· Hipotensão (PAS <90mmHg ou pulso> 110bpm) e melena, OU
· Quando são necessárias transfusões de 4 ou mais unidades de concentrado de hemácias nas 72horas após o tratamento endoscópico.
Quando pedir uma segunda endoscopia nos pacientes que tem tratamento de úlcera?
A grande maioria do ressangramentos ocorre nas primeiras 24 horas e somente 5% após 72 horas, após esse intervalo os pacientes podem receber alta hospitalar Essa segunda endoscopia deve ser solicitada com 12 a 24 horas. É necessário quando o tratamento endoscópico inicial não foi bem sucedido, ou seja, houve falha no tratamento endoscópico inicial.
TERAPÊUTICA CIRURGICA
 É uma indicação conjunta, sempre, decisão do intensivista, do endoscopista e do cirurgião.
 O perfil do serviço de atenção à saúde deve ser levado em consideração
Quando indicar o tratamento operatório da úlcera péptica hemorrágica? – Critérios de indicação cirúrgica
· Persistência do sangramento, apesar das medidas clínicas ou hemorragia refratária ou inacessível ao TTO endoscópico
· Choque hipovolêmica que tenham recebido transfusão > 4unidades
· Mais de 50 anos com sangramento intenso e repercussão hemodinâmica
· Sangramento recente por UGD, mesmo que tenham respondido na ocasião as medidas conservadoras
· Tipo sanguíneo raro, ou sensibilizados por transfusões prévias ou por motivos religiosos
· Doentes com afecções graves, ou função limítrofe de outros órgãos, cuja descompensação possa levar risco cirúrgico
Contraindicações à cirurgia
· Insuficiência cardíaca ou respiratória grave
· Doença neoplásica terminal
· Cirrose hepática descompensada
· Eventuais afecções em fase terminal
Aspectos técnicos
· O objetivo primário é PARAR o sangramento
· Visa à melhor EFICÁCIA e SEGURANÇA do procedimento cirúrgico
· A via de acesso é a LAPAROTOMIA MEDIANA – só tem ali pele, subcutâneo e aponeurose, não tem músculo, ou estrutura para afastar, sendo assim é um procedimento simples, seguro e tem pouco sangramento.
· Manter o tratamento medicamentoso contínuo no PÓS-OPERATÓRIO quando foi indicado o tratamento cirúrgico não-retardado para úlcera péptica sangrante.
· Mortalidade de 6 a 7% (não-operatório é 2x maior do não operatório)
Terapêutica cirúrgica
· A melhor conduta sempre deve ser baseada tanto nas condições do paciente como na experiência do cirurgião para o melhor resultado do tratamento, com menores taxas de mortalidade e sequelas – “não se inventa o que não sabe”.
Conclusão
· A hemostasia endoscópica é segura, eficaz e deve ser o PRIMEIRO tratamento
· A conduta cirúrgica deve ser reservada para os casos de falha das medidas “conservadoras”
· A cirurgia deve ser realizada precocemente em pacientes de risco, e as operação conservadoras devem ser evitadas (alto índice de recidiva de sangramento – outro trauma cirúrgico)
CONDUTA SUSPEITA DE VARIZES DE ESÔFAGO