Funções corticais superiores

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FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES 
Semiologia do adulto e do idoso – EDUARDO 
FERREIRA 
Áreas 
 Primárias – motora, sensitiva, audição. 
 Área de associação unimodal – estímulos da mesma 
categoria – ex.: córtex pré-motor 
 Áreas de associação heteromodal 
O exame tem como função analisar a consciência e a relação 
do indivíduo com o meio. Avaliar: 
1. Nível de consciência: grau de alerta que pode variar 
de vigília a coma. Alterações do tronco cerebral 
(sistema ativador reticular ascendente SARA) ou no 
sistema tálamo-cortical bilateralmente. Alterações da 
consciência ao nível cortical exigem lesões extensas. 
2. Conteúdo de consciência: Conjunto das funções 
cognitivas e efetivas. Depende da integridade do 
córtex cerebral. 
Anamnese: avaliar, permitir o paciente falar o motivo, fazer 
mesmas perguntas para o acompanhante pode ajudar. 
ROTEIRO DE PERGUNTAS 
 Memória episódica 
o Dificuldade de lembrar-se de 
compromissos? 
o Esquece onde guardou objetos? 
o Esquece fatos recentes do dia a dia? 
 Funções executivas 
o Dificuldade em lidar com dinheiro? 
o Dificuldade de tomar decisões? 
 Habilidades visuespasciais e praxiais 
o Dificuldade para se orientar na vizinhança 
ou em sua própria casa? 
o Dificuldade em reconhecer rostos? 
 Linguagem 
o Dificuldade para encontrar palavras? 
o Dificuldade para compreender palavras ou 
frases? 
Sintomas neuropsiquiátricos 
 Sintomas depressivos 
o Falta de ânimo? 
o Sente tristeza? 
o Alteração do padrão de sono? 
 Ansiedade 
o Dificuldade de iniciar sono? 
o Preocupação em excesso com coisas que 
deve fazer? 
 Apatia 
o Parece menos ativo que o habitual? 
 Desinibição 
o Faz comentários grosseiros que não fazia? 
o Comentários sexuais desagradáveis? 
 Comprometimento motor aberrante 
o Remexe em coisas à sua volta? 
o Anda pela casa e faz coisas repetitivas? 
 Irritabilidade 
o Tem excesso de raiva? 
 Delírios 
o Acredita que outros tão o perseguindo? 
 Alucinações 
o O paciente houve vozes que não existem? 
 Ilusão 
o Percepção deformada de objeto real 
O EXAME DAS FUNÇÕES COGNITIVAS 
ATENÇÃO E NEGLIGÊNCIA: O indivíduo que está com a 
atenção comprometida, o exame de outros domínios 
cognitivos fica comprometido. 
Doenças: TDAH, depressão, ansiedade, lesões frontais, lesões 
difusas, intoxicação exógenas, doenças metabólicas, 
demências. 
 Estrutura subcorticais: Formação reticular do 
mesencéfalo e núcleos intralaminares do tálamo. O 
SARA  lesão causa distúrbios de atenção e até 
mesmo coma. 
 Estruturas corticais: área pré-frontal – planejamento 
motor e comportamental  lesão: dificuldade de 
concentração. 
 Área Temporoparietal Direita: contém lobo parietal 
inferior (formado pelos giros angular e 
supramarginal) – percepção espacial. 
o O hemisfério direito é responsável pelos 
dois lados do corpo. 
 Negligência do corpo – paciente 
não reconhece metade esquerda 
como sendo sua, assim pode não se 
barbear do lado esquerdo. 
 Negligência visuespacial – paciente 
não reconhece pessoas ou objetos 
do lado esquerdo e pode deixar de 
comer a comida da metade 
esquerda do prato. 
 Pedir para o paciente 
marcar o meio de uma 
linha – ele marca mais 
para direita. 
 Cancelamento de alvos em 
uma folha de papel. Ex.: 
letra A. Só consegue 
circular o do lado direito. 
o O hemisfério esquerdo pelo esquerdo. 
Modo de avaliar 
 Números em ordem direta e inversa, série de 
números aleatórios. Repete essa ordem direta 
(atenção) e inversa (atenção e memória de trabalho) 
 Dizer “mundo” de trás para frente soletrado 
Orientação temporo-espacial 
 Perguntar data e localização espacial. 
 Alteração – estados confusionais (delirium), 
Alzheimer altera principalmente temporal. 
MEMÓRIA – A consolidação e codificação dependem do bom 
funcionamento do sistema límbico (hipocampo, corpos 
mamilares, núcleo anterior do tálamo, giro do cíngulo, giro 
para-hipocampal e amígdalas. Essas vias são ligadas ao lobo 
frontal pelo circuito de Papez (associado às emoções). 
Classificar a perda de memória: 
 Amnésia anterógrada: Incapaz de adquirir novas 
informações após a instalação do processo mórbido. 
 Amnésia retrógrada: o paciente não consegue 
lembrar-se de informações armazenadas 
anteriormente. 
 Perguntar sobre assuntos cotidianos: onde mora, se 
tem netos. É frequente o paciente virar a cabeça para 
olhar para o familiar, buscando ajuda nas respostas. 
Os tipos de memórias: 
 Verbal: nomes e palavras 
 Não verbal: música, objetos e faces – esconder 
objeto da sala enquanto o paciente observa – depois 
perguntar onde está. 
 Imediata (a curto prazo): Memorizar lista de palavras 
diferentes (depende da atenção córtex pré-frontal). 
 Remota (a longo prazo): Longo prazo, geralmente 
carrega carga emocional. Depende do sistema 
límbico. 
 Implícita: Memória inconsciente – andar de bicicleta 
(cerebelo e gânglios da base). 
 Explicita (declarativa) memória consciente: Necessita 
do sistema límbico até ser consolidada 
o Episódica: Autobiografia. Ex.: lembrar-se de 
qual restaurante foi no último sábado. 
o Semântica: relacionada com um 
conhecimento (comprometida no 
Alzheimer). Ex.: saber que o Brasil está na 
América do Sul. 
Avaliação 
 Biografia – mesial do lobo lateral 
 Imediata (Operacional) – execução de tarefa (mais 
função executiva). 
 Recente (curto prazo) – lista de palavras e figuras, 
fazer outras tarefas e perguntar depois de 5 minutos. 
 Longo prazo 
o Episódica – experiências autobiográficas 
o Semânticas (conceitos) – pólo temporal – 
relacionada com a linguagem 
LINGUAGEM 
Áreas da linguagem 
 Escrita: lobo frontal médio dominante 
 Leitura: giro angular dominante 
 Brocar: giro frontal inferior 
 Wenicke: giro temporal superior 
Paciente destro – linguagem no esquerdo. Canhoto 30% pode 
estar no direito. 
Fala espontânea 
 Fluência: paciente mantém volume de emissão, 
extensão da frase e melodia apropriados. 
o Fluência verbal fonêmica: fale a maior 
quantidade de palavras iniciadas por F, A ou 
S em 1 minuto. Não considerar nomes 
próprios. Escolaridade média: 12 ou mais 
palavras. 
o Fluência verbal semântica: Nome de animais 
(espécies diferentes) – 13 palavras (<8 anos 
de escolaridade: 9 palavras). 
o Estereotipia verbal: repetição automática de 
um som sem sentido comunicativo. 
o Aprosodia: falta de melodia, entonação. 
Lesão no hemisfério direito (região 
homóloga à área de Broca). 
o Perseveração: repetição da própria fala. 
Compreensão oral – observar se há dificuldade. O paciente 
obedece ou não comandos verbais de abrir a boca. Pergunta 
se está escutando e faz pergunta absurdas (elefante pode 
voar?) – afastar hipocusia. 
Nomeação: anomia (incapacidade de nomeação). 
 Fonológica – paciente sabe o significado do objeto 
 Semântica – o paciente não sabe o significado do 
objeto 
 Agnosia visual – o objeto não é reconhecido pela 
visão, mas pelo tato. 
 Parafasias: substituição de fonemas, sílabas ou 
palavras. 
o Fonêmica – erro fonético – palavra 
semelhante à correta. 
o Semântica – troca por algo no campo 
semântico – lápis  caneta. 
Leitura: Obedecer ordens escritas. Depende da área de 
Wernicke e áreas que processam informações visuais, pré 
motoras e motoras. A incapacidade de leitura: Alexia. 
 Alexia – comprometimento da comunicação entre o 
córtex visual e o giro angular (transforma língua 
escrita em língua falada – vice-versa). 
 Na alexia pura (sem grafia) – lesão no córtex occipital 
esquerdo e no esplênio do corpo caloso – geralmente 
apresenta hemianopsia à direita. 
Escrita: Pedir para o paciente escrever uma frase (ver se faz 
sentido) e anotar um ditado. 
 Agrafia (disgrafia): Pode ser por alterações práxicas e 
visuespaciais. Agrafia+acalculia+agnosia digital e a 
confusão direita-esquerda  síndrome de 
Gerstmann – lesão do lobo parietal inferior 
dominante (+ para região do giro angular esquerdo). 
Repetição: palavras mais fáceisaté mais difíceis. Repetição  
alterada nas afasias perissilvianas (Broca, Wernicke, de 
condução e global) e está preservada nas afasias 
extraperissilvianas (anômica, transcortical e subcotical). 
 Escolalia – aumento da repetição 
 Palilalia – repetição progressivamente mais rápida 
AFASIAS 
Distúrbio de linguagem falada e escrita, secundário à doença 
cerebral. Ausência de disartrias (aparelho fonoarticulatório 
normal). 
Tipos: 
 
 
 Afasia de Broca (motora, não fluente, de expressão, 
eferente) – Lesão das áreas 44 e 45 de Brodmann. O 
paciente tem consciência do problema. Entende o 
que é falado, mas dificuldade de falar e iniciar a fala, 
fala com fluência diminuída (menos palavras e 
gramatical) 
 Afasia de Wernicke (de compreensão, fluente, 
sensitiva, frases sem sentido) – Muitas vezes o 
paciente não percebe que tem a afasia 
(anosognosia), ansiedade e agitação na fala – a 
gramática perfeita  fala prolixa. Perguntar a idade, 
se não entender é indicativo desta afasia. Lesão na 
região posterior do lobo temporal posterossuperior 
que inclui o córtex de associação auditiva e giros 
angular e supramarginal (área 22 de Brodmann). 
o Altera compreensão, mas fluência 
preservada. Ele não compreende e fala sem 
sentido. 
 Afasia de condução: Repetição prejudicada. 
Desconexão entre área Wernicke e Broca  lesão do 
fascículo arqueado. 
o Artéria cerebral média divide-se em dois 
ramos que vão para a área de Wernicke e 
Broca 
 Afasia transcortical: Existe a anterior (motora, não 
fluente), similar à Broca. E posterior (sensorial, 
fluente), similar à Wernicke. Junto com a afasia 
anômica apresentam repetição intacta. 
 Afasia global: Junção de Broca e Wernicke. Em alguns 
casos têm repetição preservada, pode ocorrer 
ecolalia. 
 Afasia anômica: Fluente, mas com parafasias, 
circunlocuções. Mais comum no traumatismo 
cranioencefálico, encefalopatia metabólica, doença 
de Alzheimer e afasia progressiva fluente (demência 
semântica). 
 Afasia subcortical: Deficits combinados das outras 
afasias – lesão do Striatum e tálamo esquerdo. 
Avaliação da fala 
 Fala espontânea – parafasias fonêmicas, parafasias 
semânticas, circunvoluções, neologismos 
 Compreensão 
 Fluência verbal – nomes de animais, palavras que 
começam com letra “p”. 
 Nomeação 
 Repetição 
AGNOSIAS 
Lobo temporal: Linguagem, processamento da audição, 
vestibular, gustação, memória. 
Lobo occipital: Visão. 
Alteração da capacidade de reconhecer e interpretar o 
significado de estímulos de determinada modalidade 
sensorial, porém com vias sensitivas preservadas. 
VISUAL: Aperceptiva, incapaz de reconhecer as formas dos 
objetos (lesões parietooccipitais bilaterais); associativa: 
incapacidade global de reconhecer objetos em decorrência de 
uma anormalidade da associação do objeto com memórias 
(lesões bilaterais da junção occipitotemporal ou do esplênio 
do corpo caloso e lobo occipital esquerdo). 
 Agnosia visual para objetos: pode descrever o 
objeto, mas não pode identificá-lo. Diferenciar de 
anomia. Na anomia, não reconhece o objeto por 
outra modalidade sensitiva, não consegue produzir 
listas de palavras, porém é capaz de demonstrar o 
objeto por gestos. 
 Agnosia visual por cores: incapaz de nomear e 
identificar cores  lesão do córtex occipital. 
 Prosopagnosia: incapacidade de reconhecer rostos 
familiares, mas consegue reconhecer a pessoa pela 
voz. (lesões occiptotemporais bilaterais, acometendo 
os giros lingual, fusiforme e para-hipocampal. 
 Agnosia visual por categoria: Incapacidade de 
reconhecer categorias – mais comumente animais – 
lesão occipitotemporal bilateral. 
 Simultagnosia: Incapacidade de perceber uma 
imagem completa. Ver árvores, mas não a floresta. 
Síndrome de Balint (simultagnosia, apraxia 
oculomotora e ataxia óptica). Paciente tenta 
descrever a figura completa para ser avaliado (Figura 
do Roubo dos Biscoitos). A modificação do teste do 
cancelamento das letras (“A” de vários tamanho), 
alvos entremeados por elementos distrativos, os 
pacientes com simultagnosia apresentam tendência 
não ver os alvos menores. 
 
o Existe, ainda, a incapacidade de revisualizar 
ou perda da memória visual. Identifica o 
objeto, mas não é capaz de descrevê-lo. 
Síndrome de Charcot-Wilbrand, paciente 
não desenha com base na memória. 
AUDITIVA 
 Do som ambiente: não reconhece sons. Lesões 
bilaterais dos giros temporais superiores. 
 Fonognosia: Incapacidade de reconhecer vozes 
familiares. Lesão parietal inferior direita. 
 Amusia: dificuldade de reconhecer sons musicais. 
SOMESTÉSICA 
 Autotopagnosia: Diminuição da capacidade de 
nomear e reconhecer partes do corpo. 
 Agnosia tátil 
o Astereognosia (estereoanestesia): 
incapacidade de identificar objetos pelo 
tato. (lesão parietal contralateral, lesões 
anteriores do corpo caloso, lesões das 
radiações talâmicas). 
o Agrafestesia: perda da capacidade de 
reconhecer números inscritos na palma da 
mão ou nas pontas do dedo. Lesão do lobo 
parietal contralateral. 
o Agnosia digital: Autotopagnosia relacionada 
aos dedos. Não consegue selecionar dedos 
específicos da mão. 
APRAXIAS 
Lobo parietal 
Recepção, correlação, análise, síntese, integração, 
interpretação e elaboração dos impulsos sensoriais primários 
recebidos do tálamo. 
Alterações: 
 Apraxia – incapacidade de executar atividades 
motoras voluntárias quando solicitado por comandos 
verbais, apesar do funcionamento motor e sensorial 
intacto. 
Lobo parietal dominante – mesmo lado da linguagem 
 Ideomotora: Alteração dos gestos. Incapacidade de 
imitar o uso de objetos através de pantomima 
(mímica), não consegue demonstrar gestos 
específicos (acenar, pentear-se). Desconexão da rede 
de linguagem ou visual e as áreas motoras. Quase 
sempre no hemisfério esquerdo, associado à afasia 
de Broca e à de condução. Se tiver lesão da porção 
anterior do corpo caloso, apresenta dispraxia 
simpática, que é a apraxia ideomotora confinada ao 
lado esquerdo do corpo. Síndrome da mão alienígena 
– desinibição motora da mão esquerda. Não 
consegue por forma voluntária. 
 Apraxia ideatória ou ideativa: Dificuldade na 
manipulação de ferramentas ou outros objetos, 
associada a déficits 
conceituais do movimento. Não executa a sequência 
correta de uma ação motora. Ex.: escovar os dentes, 
sem a pasta dental, ou passar a pasta do lado 
contrário da escova. Lesão da junção temporoparietal 
posterior esquerda, comprometimento cortical 
difuso, comum em demência. 
 Desorientação visuo-espacial – não consegue, por 
exemplo descrever rotas 
 Apraxia do vestir: incapacidade de vestir uma 
camisa, dar um nó na gravata. 
 Apraxia da marcha: Padrão rígido-hipocinético. 
Pequenos passos, magnética, após iniciativa, é 
vacilante, mais fácil com auxílio de um suporte ou 
indicações no chão. Em decúbito dorsal, é capaz de 
fazer qualquer movimento com os membros 
inferiores. Lesão dos lobos frontais (especialmente 
hidrocefalia de pressão normal – síndrome de Hakin 
Adams) e nos infartos lacunares. 
 Apraxia bucofacial: Incapacidade de movimentar a 
mandíbula, línguas, e os lábios sob comando. Mas 
consegue fazer movimentos automáticos: 
mastigação. Lesões próximas à área de Broca. 
 Apraxia oculomotora: incapacidade de mover os 
olhos horizontalmente de forma voluntária, porém 
com vias primárias preservadas. Reflexo oculocefálico 
preservado. 
 Apraxia construcional/construtiva: Incapacidade de 
copiar um desenho na ausência de distúrbios visuais, 
perceptivos ou motores. Cópia dos pentágonos de 
MEEM ou do cubo no MoCA avalia essa modalidade 
de apraxia. Comumente acometida nas demências. 
o Isto é: não consegue fazer ou reproduzir 
desenhos ou figuras geométricas 
 
Figura de Rey-Osterrieth – Avalia: apraxia construcional, 
planejamento (funções executivas). 
 Apraxia simpática: Lesão do hemisfério dominante 
para linguagem. Incapacidade de realizar um ato 
motor complexo com o membro não parético.Ex.: 
lesão esquerda – incapacidade de dar adeus com 
mão esquerda. 
 Apraxia cinética dos membros: dificuldade nos 
movimentos finos. Disfunção das vias motoras 
primárias. Lesões no córtex pré-motor ou na 
degeneração corticobasal. Pede para “contar 
dinheiro” com os dedos. 
LOBO FRONTAL 
Mais desenvolvido em humanos (30% do cérebro) – 
Responsável pelo motor, linguagem, funções executivas e 
comportamentos. 
 Planejar, executar e monitorar as atividades 
 Abstração, capacidade de julgamento 
 Motivação, flexibilidade cognitiva e soluções de 
problemas 
 Memória de trabalho (operacional) 
Córtex pré-frontal orbito-frontal 
 Conexão com o sistema límbico 
 Desinibição, instabilidade emocional, impulsividade, 
alteração de personalidade, queda da capacidade de 
julgamento, resposta socialmente inapropriadas. 
FUNÇÕES EXECUTIVAS 
Habilidades cognitivas associadas à supervisão de um objeto. 
Associada a lesões das porções pré-frontais dos lobos frontais 
e das conexões dessas regiões com os núcleos da base e 
tálamo. 
 Perda de ambições, interesse por sua aparência e a 
autocrítica. Pode ter apatia e perda de iniciativa. 
 Dificuldade de realizar varias tarefas 
simultaneamente 
 Dificuldade de concentração 
 Dificuldade de realizar atividades com 
sequenciamento. 
 Perseveração 
 Dificuldade de tomar decisões 
 Agressividade, jocosidade, desinibição sexual. 
 Comportamento antissocial. 
Teste de trilhas B, teste de Stroop e a sequência de Luria 
(movimentos repetidos e em sucessão). Lesões pré-motoras – 
dificuldade de passar de um movimento para outro e de inibir 
movimentos que já foram iniciados. As pré-motoras – entende 
os erros e tenta corrigir; as lesões frontais, a crítica não está 
preservada. 
 
Luria 
Teste do desenho do relógio – desenhar relógio, com números 
e ponteiro indicando horário estabelecido. Avalia: memória 
semântica, visuconstrução e funções executivas. Ver o 
planejamento. 
 
ABSTRAÇÃO 
 Ver semelhanças e diferenças 
 Encontrar analogias 
 Provérbios e ditados populares - “Não chore pelo 
leite derramado” 
o Alteração frontal  interpreta de uma 
forma “mais concreta”, “literal” 
AVALIAÇÃO COGNITIVA 
Miniexame do estado mental (MEEM) – Teste de triagem. 
Paciente à vontade, evitar apontar erros no teste. 
Demência: Déficits cognitivos  declínio significativo em 
relação a um grau anteriormente superior de funcionamento. 
 Principal fator de risco: idade 
 Prevalência após 60 anos  7% 
 Precisa ter alteração de duas áreas da cognição, caso 
contrário = transtorno cognitivo leve (pode ser sinal 
inicial da demência ou sinal de outra doença). 
 Doença de Alzheimer – demência mais prevalente – 
alteração da memória mais recente que remota. 
 Demências fronto-temporais – alteração de 
linguagem, comportamental,executivas, memória 
relativa ou preservada 
 Demências vasculares – AVCs – depende da área 
afetada – progride em degraus – Pensar quando 
demência + sinais neurológicos focais. 
 
 Não avalia bem funções frontais 
MoCA test - Instrumento de rastreio para declínio cognitivo 
leve. Sensibilidade para declínio cognitivo leve (90%) e para 
detectar Doença de Alzheimer (100%). Score total 30, 
considerado normal 26 ou mais. Adicionar 1 ponto para o 
paciente que possui escolaridade menor ou igual a 12 anos. 
Link: https://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/09/MoCA-Test-
Portuguese_Brazil.pdf 
Qual a diferença entre MEEM e o MOCA? 
O MoCA detecta comprometimento cognitivo quando o 
paciente ainda não tem prejuízo nas atividades diárias e 
geralmente, ainda pontuam de forma normal no MEEM. 
MoCA mais sensível.