Doenças da tireóide

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Doenças da tireóide
 Visão geral
 Relações anatômicas
 Nervo laríngeo recorrente
 Em caso de compressão, pode evoluir com 
 rouquidão
 Traqueia
 Em caso de compressão, pode evoluir com 
 dispneia
 Esôfago
 Pode evoluir com disfagia em casos mais 
 avançados
 Folículo tireoidiano
 É a unidade funcional da tireóide
 Composto por
 Células C ou parafoliculares Produzem calcitonina
 Células foliculares
 Possuem a bomba de Na+/I2-
 Sintetiza tireoglobulina e enzima TPO
 Colóide Possui alta concentração de iodo
 Síntese hormonal
 Visão geral Ocorre no folículo tireoidiano
 Mecanismos
 1.
 A célula folicular sintetiza a tireoglobulina e as 
 enzimas, liberando no colóide
 2.
 O iodeto é levado para dentro da células pelo 
 simporte Na+/I2-
 Pela pendrina move o iodeto para o colóide, 
 onde irá sofrer as alterações
 Oxidação
 A TPO (tireoperoxidase) oxida o iodeto (I2-) em 
 iodo 
 Organificação
 A TPO liga o iodo ao radical tirosil da 
 tireoglobulina
 MIT Monoiodotirosina
 DIT Diiodotirosina
 Acoplamento
 DIT + MIT T3
 DIT + DIT T4
 Ainda estão conectados à tireoglobulina e 
 mantidos na célula
 3.
 A tireoglobulina é separa dos hormônios por 
 uma enzima
 Os hormônios acoplados são, primeiramente, 
 movidos do colóide para a célula folicular Por ação enzimática as moléculas são divididas
 Tireoglobulina É reutilizada
 T3 ou T4 Seguem para o plasma
 4. T3 e T4 são liberados no plasma
 T4
 É a maioria no plasma, porém não têm função 
 biológica
 É trasformado em T3 nos tecidos periféricos 
 pela deiodinase tipo I
 Possui T1/2 de 7 dias
 T3 Possui T1/2 de 24 horas
 Enzimas deiodinase
 D1 Realiza conversão periférica de T4 em T3
 D2 Realiza conversão de T4 em T3 no hipotálamo
 D3 Conversão de T4 e T3 em T3 reverso
 É biologicamente inativo Síndrome do eutireoideo doente
 É produzido por desvio de metabolismo, 
 quando há inibição de D1 Ex.
 Inflamação/sepse
 Adm de iodo/amiodarona
 Propanolol
 Glicocorticóide
 Hipertireoidismo
 De forma geral, é causada por patologias na 
 tireóide que levam ao aumento de sua função
 Pode ser uma causa de tireotoxicose, que é a síndrome 
 clínica decorrente do excesso de hormônios 
 tireoidianos (de origem tireoidiana ou não)
 Clínica
 Ocorre pela potencialização dos receptores 
 simpáticos
 Insônia, nervosismo, intolerância ao calor, perda de 
 peso, polifagia, hiperdefecação, tremor, taquicardia, 
 queda de cabelo, pele quente e úmida
 PA divergente
 Aumento da PAS, com grande diferença de 
 PAD
 Ocorre pela grande [] de beta nos vasos, 
 causando vasodilatação
 Etiologias
 Doença de Graves
 Definição
 Doença autoimune da tireoide
 É responsável por 85-90% dos casos de 
 hipertireoidismo
 Acomete mais mulheres (9:1)
 Fisiopatologia
 Ocorre a produção de anticorpos anti-receptor 
 TSH (TRAb)
 Se ligam ao receptor de TSH e causam a 
 ativação contínua do AMPc
 Possui efeito do TSH, porém com maior 
 potência e por mais tempo
 Causa feedback negativo, suprimindo os níveis 
 de TSH
 Aumenta os níveis de hormônios tireoidianos
 Manifestações típicas
 Tríade
 Bócio difuso
 Toda a tireóide estará hiperfuncionante, 
 portanto há aumento da captação de iodo de 
 forma geral na cintilografia
 Mixedema pré-tibial
 Ocorre pelo acúmulo de glicosaminoglicanos na 
 derma reticular
 Oftalmopatia - exoftalmia
 Ocorre por inflamação da porção posterior do 
 olho
 Retração palpebral + edema periorbitário + 
 congestão conjuntival + proptose acentuada
 Pode ser por reação cruzada dos anticorpos 
 nos músculos exógenos e retrooculares
 Lagoftalmia pode ocorrer
 Consiste no fechamento inadequado das 
 pálpebras
 Também pode ocorrer
 Baquetemento digital
 Unhas de Plummer
 Presença de sopro e frêmito na tireóide Ocorre pelo aumento da vascularização
 Diagnóstico Alteração da função tireoidiana
 TSH suprimida <0,05 u/mL
 T4L aumentado
 Em caso de dúvida, solicitar
 Anti-TRAb
 É positivo em 100% dos casos
 Quando solicitar
 Gestantes
 RN
 Cintilografia da tireóide Indica captação difusa
 RAIU 24h
 Adm compromido de iodo radioativo e avalia a 
 captação pela tireóide
 Tratamento
 Medicamentoso Inibidores da ação da tireoide
 Inibidores de TPO
 Inibidores de D1
 Apenas em caso de sintomas adrenérgicos 
 muito exacerbados
 Radioablação Caso conduta medicamentosa não funcione
 Cirúrgico
 Bócio multinodular tóxico
 Adenoma tóxico ou doença de Plummer
 Hipotireoidismo
 Definição
 Doença causada por qualquer desarranjo 
 funcional, que interfira na produção de níveis 
 adequado de gormônios tireoidianos Ocorre redução do metabolismo oxidativo
 Tipos
 Primária
 Ocasionada por disfunção na tireóide
 Pode ser
 Congênito
 Adquirido
 Autoimune
 Secundária
 Ocorre por alteração no SNC
 Pode ser
 Hipofisária
 Hipotalâmica
 Hipotireoidismo primário
 Tipos
 Congênito Etiologias
 Ocorre pela deficiência endêmica de iodo na 
 dieta
 Cretinismo
 É o hipotireoidismo que ocorre no período de 
 lactância, pela deficiência alimentar de iodo 
 durante a gestação
 T3 e T4 na embriogênese
 Maturação neuronal
 Fechamento do tubo neural
 Auxilia o GH no desenvolvimento 
 musculoesquelético
 Erros inatos do metabolismo
 Bócio desormogenético Mutação no gene da TPO
 Síndrome de Pendred
 Inatividade ad pendrina, que mobiliza o iodo da 
 célula para colóide
 Agenesia ou hipoplasia da tireóide
 Mutação dos genes do TSH receptor
 Síndrome de resistência ao hormônio 
 tireoidiano
 Adquirido Etiologias
 Ablação radioativa
 Drogas
 Metimazol
 Propiluracil
 Lítio
 Diminui a [] de AMPc intracelular nas células 
 foliculares
 Ácido p-aminosalicílico Utilizado no tratamento de tuberculose
 Autoimune Etiologias
 Tireoidite de Hashimoto
 É uma doença autoimune que causa falência 
 gradual da tireóide
 Maior prevalência em mulheres (10/20:1)
 Possui forte componente genético
 Patogenia
 Ocorre um evento que rompe a auto-tolerância 
 e induz a autoimunidade tireidiana
 LCTD8+ Induz a apoptose celular Ocorre via FAS-ligante
 LCTD4+ Secreção de citocinas pró-inflamatórias
 IFN-gama causa recrutamento e ativação de 
 macrófagos Causa lesão dos tireócitos
 Macrófagos
 LB
 Diferencia em plasmócito para a produção de 
 anticorpos
 Anti-TPO
 Anti-tireoglobulina
 Manifestações
 Mixedema
 Desenvolvimento gradual do hipotireoidismo
 Pode ser precedido por tireotoxicose transitória
 Aumento de T3 e T4 periféricos, pelo 
 rompimento das células na apoptose e 
 liberação de seu conteúdo
 Bócio Ocorre aumento difuso e simétrico da tireoide Pode ser unilateral, em alguns casos
 Indolor Pela ausência de necrose
 Risco aumentado de
 Doenças autoimunes
 Linfoma não Hodgkins de células B
 Histologia
 A análise histológica pós-biópsia só é 
 solicitado em caso de alteração indefinida pela 
 USG
 Alterações
 Infiltrado mononuclear
 Pode formar folículo linfóide pelo acúmulo de 
 LB com centro de plsmócitos
 Células de Hurthle
 Patognomônico
 É uma metaplasia de tireócitos (de cúbico 
 torna-se colunar)
 Síndrome poliendócrina 
 autoimune do tipo 1 e 2
 Produção de anticorpos contra glândular 
 endócrinas
 Mixedema
 Consiste na manifestação do hipotireoidismo 
 em adultos e crianças mais velhas
 Aspectos clínicos
 Lentidão das atividades física e mental
 Fadiga generalizada
 Apatia
 Preguiça mental
 Intolerância ao frio
 Acima do peso, comumente
 Constipação
 Sudorese e secreção sebácea diminuídas
 Pele fria e pálida
 Encurtamento da respiração
 Capacidade de exercício reduzida
 Aumento do colesterol total e LDL
 Aumento do ciclo e metrorragia
 Pode haver interação do TSH com o folículo 
 ovariano Causa aumento da fase pré-ovulatória
 Hipotireoidismo secundário
 Central
 Deficiência de TSH
 Deficiência de TRH
 Tireoidite de Quervain, 
 granulomatosa ou subaguda
 Visão geral
 É comum entre os 40 e 50 anos Atinge principalmente mulheres (4:1)
 É considerada uma inflamação autolimitada da 
 tireoide, de etiologia infecciosa, comumenteviral
 Associada com evolução clínica em 3 fases
 Tireotoxicose transitória
 Hipotireoidismo
 Normalização (>90% dos casos)
 Dura de algumas semanas a meses
 Patogenia
 Ocorre uma doença viral, que acaba por 
 mimetizar os antígenos tireoidianos Agentes mais comuns
 Coxsackie vírus
 Caxumba
 Sarampo
 Adenovírus
 Causa a ativação dos LTCD8+
 Manifestações
 Aumento uni ou bilateral
 Ocorre pela ativação de LTCD8 e neutrófilos (necrose e 
 granulomas), formando abcesso na tireoide
 Tireoide dolorosa Por conta da necrose
 Cápsula intacta
 Inflamação transitória Dura de 2-6 semanas
 Fases
 Hipertireoidismo transitório
 Dura de 2-6 semanas, pela inflamação
 Ocorre pela lesão das células foliculares Aumento do T3 e T4
 Aumento da captação de iodo radioativo
 Hipotireoidismo subclínico
 A longo prazo pode evoluir para 
 hipotireoidismo, conforme a extensão da lesão
 A função pode retornar em 6-8 semanas
 Exames laboratoriais
 TSH
 É o hormônio mais importante na avaliação de 
 hipo e hipertireoidismo
 Concentração
 Está aumentado fisiologicamente nos 3 
 primeiros dias de vida do RN
 Ciclo circadiano Pico de secreção entre 22h-4h
 Testes
 1ª geração
 2ª geração
 3ª geração
 Radioimunoensaio
 Sensibilidade de 75%
 Especificidade 90%
 Ensaios imunométricos
 Sensibilidade de 96%
 Especificidade de 93%
 Sensibilidade de 97%
 Especificidade de 93%
 Limite de detecção inferior a 0,02 mU/L
 Indicação
 Acompanhamento de pacientes assintomáticos
 TSH entre 3-4,5
 Autoanticorpos positivos
 Rotina TSH
 Maiores de 35 anos de 5 em 5 anos
 Gestantes
 Pessoas com história positiva
 Patologias não tireoidianas que alteram o TSH
 Recuperação de hipertireoidismo 
 Doença não tireoidiana grave
 Primeiro trimestre de gestação 
 Uso de medicações como dopamina, glicocorticoides, entre 
 outros com ação supressiva na secreção do TSH
 Pode ocasionar um real hipotireoidismo central 
 transitório, com T4L baixo 
 T3L e T4L
 As suas concentrações são relevantes, pois o 
 hormônio livre é biologicamente ativo
 As várias alterações nas proteínas transportadoras (adquiridas 
 ou herdadas) alteram as concentrações séricas do T4 e do T3 
 total (T3T), independente do status tireoidiano
 Determinação laboratorial
 T4L é o principal no plasma
 Não têm função biológica
 Não é suscetível a alteração das TBG
 T3
 80% advém da conversão periférica
 Recomendações
 As concentrações de T3L e T4L são medidas 
 por imunoensaios competitivos (IMAs)
 Hipertireoidismo
 Utilizar TSH e T4L para rotina e seguimento do 
 tratamento
 Hipotireoidismo
 O T4L pode ou não ser utilizado no 
 hipotireoidismo
 O T3 tem baixa acurácia para o diagnóstico de 
 hipotireoidismo 
 A dosagem do T3, em conjunto com a 
 interpretação do T4L, tem utilidade no diagnostico 
 e monitoramento do hipertireoidismo 
 Razão T3T/T4T alta (> 20) sugere doença de 
 Graves (DG)
 Anticorpos antitireoidianos
 Antitireoglobulina (AntiTg ou TgAb)
 Positivo em 70-80% dos pacientes com 
 tireoidite autoimune
 30-40% dos pacientes com DG
 10-15% dos pacientes positivam com doenças 
 não autoimunes da tireoide
 Anticorpo antiperoxidase tireoidiana (TPOab 
 ou Anti-TPO)
 Presentes no soro de 90-95% dos pacientes 
 com TA
 Tireoidite de Hashimoto
 Cerca de 80% dos pacientes com DG
 10-15% dos pacientes positivam com doenças 
 não autoimunes da tireoide
 Anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb)
 Definição
 Ação
 Indicação
 Os auto-anticorpos anti-receptores de 
 TSH podem 
 Simular a ação do TSH Causa hipertireoidismo por Doença de Graves
 Antagonizar a ação do TSH
 Causa hipotireoidismo
 Mais comum em neonatos
 Tipos
 Anticorpo agonista - hipertireoidismo
 Anticorpo antagonista - hipotireoidismo
 Anticorpo neutro - sem alterações
 Pode ser agonista, antagonista ou indiferente
 Estimula diretamente a função tireoidiana ou 
 inibe os efeitos biológicos do TSH Presente em 90% dos casos de DG
 É realizado apenas se o paciente tem doença 
 da tireoide
 Gestantes com DG (1º e 3º trimestre, enre 20-
 24 semanas)
 Avaliar antes de interromper o tratamento 
 medicamentoso
 Neonatos
 Hipertireoidismo fetal
 Tireotoxicose neonatal transitória
 Hipertireoidismo subclínico
 Ocorre pelas alterações laboratoriais, 
 independente dos sintomas Deve-se sempre considerar mais de um exame
 Hiper clínico primário
 Hiper clínico secundário
 Hiper subclínico primário
 TSH suprimido
 T4 e T3 aumentado
 TSH suprimido
 T4 e T3 normais
 TSH aumentado
 T3 e T4 aumentados
 Hipotireoidismo subclínico É definido pelas alterações laboratoriais
 Hipo clínico
 Hipo subclínico
 TSH aumentado
 T3 e T4 diminuídos
 TSH aumentado
 T3 e T4 normais
 Alterações laboratoriais
 Dislipidemia
 Redução da glicemia
 Hiponatremia
 Aumento da creatinina e ácido úrico
 Retenção de CO2
 Aumento das enzimas musculares
 É a primeira alteração observada
 Aumento LDL
 Receptores de LDL estão diminuídos em 
 número e atividade
 Ao utilizar estatinas, deve-se observar risco de 
 rabdomiólise
 Redução do metabolismo diminui a liberação 
 de cortisol pela supra renal
 Hipoglicemia em casos graves
 Cortisol têm ação catabólica, como o glucagon
 Ocorre por aumento do ADH (antidiurético) → 
 maior absorção de água
 Diminuição da TFG
 Ocorre pela bradipneia
 Bócio eutiroideo
 É uma das manifestações mais comuns de doença 
 tireoidiana na adolescência
 Caracterização
 Sem hipo ou hipertireoidismo
 Não ocorre por inflamação
 Não há neoplasia associada
 Não é de região endêmica
 dito puberal, quando o bócio simples ocorre 
 dos 8-18 anos de idade
 Triagem da disfunção tireoidiana
 Insuficiência tireoidiana mínima (hipotireoidismo subclínico) 
 A cada cinco anos em indivíduos com idade 
 igual ou superior a 35 anos 
 Pacientes com risco aumentado de disfunção 
 tireoidiana, como
 Gestantes
 Dosagem de rotina do TSH em mulheres 
 grávidas 
 História prévia de disfunção tireoidiana
 Presença de bócio
 História prévia de cirurgia tireoidiana
 História prévia de radioterapia cervical
 Presença de outras doenças autoimunes (por 
 exemplo, diabetes melito tipo 1, vitiligo, anemia 
 perniciosa, insuficiência adrenal primária etc.)
 Uso de medicações: lítio, citocinas, amiodarona, 
 agentes contrastados
 História familiar de doença tireoidiana ou outra 
 doença autoimune
 Presença de alterações laboratoriais que 
 sugerem hipotireoidismo
 Hipercolesterolemia, hiponatremia, anemia, 
 elevações de creatinofosfoquinase e lactato 
 desidrogenase, hiperprolactinemia
 Presença de comorbidades como apneia do 
 sono, depressão e demência