Diagnóstico por imagem na obstetrícia

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Diagnóstico por Imagem da Mulher 
 
Inicio do uso da ecografia em 1958. Os avanços começaram a 20 anos com uso de transdutores em 
maiores frequências, doppler, 3d e 4d. 
Não existe evidência cientifica de efeito deletério ao feto pelo uso sistemático do US. Porém US com 
Doppler pode aquecer e gerar microbolhas de ar, como no globo ocular, que pode causar consequências. 
Transvaginal ou abdominal? 
 1º trimestre – via transvaginal até 10 semanas e via abdominal a partir de 10 semanas. Porque as 
estruturas ainda são muito pequenas e podemos ter dificuldades de enxergar em via abdominal. 
 2º trimestre – sempre via abdominal. Exceção medida do colo (20-24 semanas) é por via 
transvaginal. Tem importância na identificação de incompetência istmo-cevical (alteração estrutural 
e morfológica do colo uterino, que faz com que o colo não consiga segurar a gestação até o fim). 
 3º trimestre – via abdominal. 
Datação da Gestação: 
 Laboratório: Fração de B-HCG plasmática. 
 Ex. físico: altura uterina, movimentos fetais e ausculta cardíaca. 
 DUM: 
o IG menstrual – 1º dia da última menstruação. 
o IG conceptual – a partir da fecundação – não usado. 
 Ecografia: melhor método para determinar IG, se realizada no 1º trimestre. Ela será mais precisa se 
mais precoce. 
o Menor variação (+/- meia semana) 
o Início, sem embrião: medida do diâmetro médio do saco gestacional por via transvaginal. 
Saco gestacional 
 Formação anecóica, esférica, regular e de paredes lisas e ecogênicas. 
 4-5 semanas de gestação já é visto. 
 Analisar: número, localização, contornos e dimensões. 
 Datação através do diâmetro médio do saco gestacional. 
 
Na imagem temos um útero com saco gestacional. Na sua 
volta tem uma reação hiperecogênica que é a reação 
trofoblástica. 
No centro tem a vesícula vitelínica. 
Mais acima tem o embrião. 
 
Se não há conteúdo, é uma gestação anenbrionada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Com o embrião (1º trimestre): medida do comprimento céfalo-
nádegas (CCN ou CRL) ou comprimento longitudinal. 
 Comprimento máximo obtido em plano sagital do ápice do polo 
cefálico até a extremidade caudal, sem os membros, em repouso 
(não estar hiperfletido ou hiperextendido). 
 Útil até 14 semanas. 
 Padrão-ouro para datação, variação de até +/- 5 dias. 
 
Datação no 2º-3º trimestres 
 
 Parâmetros fetais (biometria fetal): medidas da cabeça, abdome e fêmur. 
o Medidas da cabeça: (1) diâmetro biparietal e (2) circunferência cefálica. 
o Medidas do abdômen: circunferência abdominal 
o Medidas do fêmur: comprimento fêmur, sem a medida dos núcleos de crescimento não 
ossificados. 
Diâmetro biparietal 
 Pontos de referência: foice, tálamos e 3º 
ventrículo. 
 Boa precisão de datação até a 20ª semana. 
 Desvio-padrão aumenta acentuadamente com 
o avanço da IG. 
 Variações: forma do crânio, apresentação, 
oligodrâmnio e no final da gestação → redução 
do líquido amniótico. 
 A medida tem que ir da tábua externa de um 
parietal para a tábua interna de outro parietal. 
 
Formas atípicas de crânio/deformações 
Dolicocefalia – occipto-frontal é maior (Dolico - dedo). 
Braquicefalia – cabeça mais redonda (Braqui - Bola). 
 
 
 
 
 
Circunferência cefálica: 
 A partir de 24 semanas é o melhor parâmetro das medidas cefálicas. 
 Sofre menos variações que o DBP. 
 É obtida no mesmo plano de corte do DBP. 
 Pode ser calculada automaticamente pelo aparelho (elipse) ou indiretamente pelo diâmetro occipto-
frontal + DBP. 
Comprimento do Fêmur: 
 Os ossos longos são os melhores parâmetros 
fetais para a obtenção da IG no terceiro 
trimestre. 
 Podemos também medir o úmero mas não faz 
parte da rotina. 
 Medir todo o comprimento e não incluir os 
centros de crescimento. 
 
Circunferência abdominal: 
 Melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal e ganho ponderal (peso). 
 É obtida através do corte transversal do abdome fetal ao nível da inserção do cordão umbilical. 
 Pontos de referência: estômago, vasos portais, corpo vertebral e grandes vasos. 
 Evitar movimento corporais e respiratórios (depois de 28 semanas pode 
fazer). 
 Automaticamente pela elipse ou pela fórmula: (DAP + DT) x 1,56 
 
 
 
Primeiro trimestre 
 Diagnóstico de gravidez (visualização do saco gestacional). 
 Localização do saco gestacional (tópico ou ectópico). 
 Número de sacos gestacionais e embriões. 
 Gestação anembrionada. 
 Vitalidade do embrião e diagnóstico precoce de óbito. 
 Coriogenicidade e amniocidade em gestações múltiplas. 
 Datação 
 Rastreamento pela TN e osso nasal 
 TN intracraniana. 
Vitalidade do embrião: 
 Batimentos cardíacos a partir de 6 semas ou embrião > ou = 5 mm. 
 Saco gestacional anormal: 
o Diâmetro saco gestacional > ou = 8 mm sem vesícula vitelínica por transvaginal – mal 
prognóstico. 
o DMSG> ou = 16 mm sem embrião – mal prognóstico. 
o Forma aberrante ou distorcida 
o Reação menor que 2 mm. 
o NA DUVIDA, REPETIR EM 5-7 DIAS. 
 4-5 semanas: 
o Nidação acontece aproximadamente no 28º dia. 
o Ecografia e geralmente negativa. Espessamento endometrial e corpo lúteo ovariano. 
o Final de 4 semanas: saco gestacional de 2 a 5 mm. Determinar número e forma. 
o Medida: diâmetro médio do saco gestacional: D1+D2+D3/3 
 5-6 Semanas: 
o Aumento do saco gestacional e anel hipercogênico: córion frondoso (reação tecidual do útero 
com o saco gestacional). 
o Final de 5 semanas: vesícula vitelínica (nutrição e hematopoiese) 
o DMSG de 20 mm (abdominal.) ou 8 mm (transvaginal) devo ver Vesícula Vitelinica. 
o Com 5,5 semanas: pequeno embrião e já pode existir atividade cardíaca. 
o Medida do CCN (comprimento céfalo-nádegas) de 1,5 a 2 mm; 
 6-7 semanas: 
o Embrião de 2-3 mm em forma de “anel com pedra”. 
o DMSG > 16mm deve ter embrião. 
o Embrião > 5mm deve ter atividade cardíaca ao estudo de doppler. 
o Medida CCN (comprimento céfalo-nádegas). 
 7-8 semanas: 
o Aumenta SG e embrião. 
o Embrião maior que vesícula vitelínica. 
o Vemos âmnio envolvendo embrião. 
 8-9 semanas: 
o Melhor diferenciação tronco-cabeça. 
o Vemos os brotos dos membros. 
o Cabeça mais saliente. Percebemos o romboencéfalo 
(ventrículo cerebral único) como cisto na fossa posterior. 
o CCN = 16 a 24 mm. 
 9-10 semanas: 
o Nítida diferenciação de cabeça e membros. 
o Foice do cérebro. 
o Cabeça maior que tronco. 
o Membros mais salientes. 
o Movimentos corporais 
o Início do cordão umbilical. 
o Pode ter herniação fisiológica que desaparece com 12 
semanas na região da inserção do cordão umbilical. 
o CCN = 24 a 33 mm. 
 
 10-11 semanas: 
o Término do período embrionário (começa a chamar de feto a partir de 11 semanas). 
o Vemos a placenta. 
o Vemos os núcleos de ossificação dos ossos e crânio. 
o Face, tórax, abdome, membros, mãos e pés bem diferenciados. 
 11-12 semanas: 
o Período fetal 
o Todos os elementos anatômicos já estão definidos, inclusive o sexo. 
o Dimensões muito reduzidas → nesse período não confirma o sexo, é só uma estimativa. 
o SNC: representado pelos plexos coroides (sinal da borboleta) - grandes. 
o Inicio do período de transluscência nucal. 
 
 12-14 semanas: 
o Final do 1º trimestre. 
o Membrana amniótica praticamente acoplada ao córion. 
o Período de trnasluscência nucal (11-14 semanas): marcador feral de rastreamento para má-
formações e cromossomospatias e cardiopatias. 
o Tubérculo genital ou phalus (futuro pênis ou clitóris). Tem mesmo tamanho nos 2 sexos. É a 
inclinação que dará a probabilidade: 
 Masc.: inclinado anteriormente > 60º; 
 Fem: inclinado caudalmente < 30º (apontado para os pés); 
 
 
 
 
 
 
 30% dos bebes não respeitam essa regra. Se confirma depois da 16ª sem. 
Segundo trimestre 
 Medidas fetais para datação são realizadas pela biometria fetal. 
 Medidas da cabeça: DBP e circunferênciacefálica. 
 Medidas do abdome: CA e peso. 
 Medidas de membros: fêmur e úmero. 
 Peso 
 Placenta e implantação 
 Líq. Amniótico e quantidade 
 Situação e posição 
 Movimentos e batimentos cardíacos. 
Importante no segundo trimestre: 
 Datação tem variação de até 2 semanas. 
 Avaliar causas de sangramento, placenta previa, implantação baixa. 
 Bem-estar fetal 
 Vitalidade 
 Crescimento 
 Morfologia (20-24 semanas) 
 
Morfológica e 3D 
 Realizada de 20-24 semanas 
 Avaliação de toda a morfologia. 
3D ou 4D 
 Para ver rosto “perfurmaria” no período de 26 a 30 semanas. 
 Para diagnóstico em qualquer período de alterações morfológicas. 
Terceiro trimestre 
 Grande variação na datação de 2-3 semanas. 
 Não indicado para datação 
 Avalia crescimento, posição, placenta, líquido e bem estar fetal. 
 Determina o peso. 
 Menor capacidade de avaliar detalhes fetais. 
 
Hemorragia anteparto 
Sangramento genital no decorrer da gestação 
Causas: 
 Hemorragias subcoriônicas (1º trimestre); 
 Abortamento e ectopia (1º trimestre); 
 Hemorragia retroplacentária (1º, 2º e 3º trimestre); 
 Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta (3º trimestre). 
Diagnóstico: 
 Na maioria das vezes a avaliaçãoclínica não é conclusiva. 
 É necessário ecografia, mas a ecografia também pode NÃO SER CONCLUSIVA assim como pode 
NÃO MUDAR A CONDUTA. Acontece especialmente em gestantes no início da gestação. 
 Avalia vitalidade e atividade cardíaca fetal. 
 
Hematoma subcoriônico 
 Vilo coriônico: anel hiperecogênico que envolve o saco gestacional a partir de 5 semanas. A 
proliferação do vilo dará origem a placenta. 
 Achados ecográficos: área hipoecogênica ou anecóica sub/retrocoriõnica. 
 O significado cínico dos achados dependem de extensão e localização. 
 Se > 40%, geralmente aborto inevitável. 
Útero com vilosidade coriônica e a periferia do saco gestacional tem 
uma área anecóica ou hipoecogênica e heterogênea. 
Seria necessário um doppler para avaliação de possíveis vasos em 
outras áreas. 
 
 
 
 
 
Saco coriônico comprimido por massa sanguínea. Nem sempre o 
importante é comprometer mais de 40%, as vezes o volume é o 
grande problema. 
 
 
 
 
 
Saco gestacional comprimido e deteriorado. Mas o embrião 
ainda tem vitalidade. 
 
 
 
Abortamento 
 Interrupção da gestação antes das 20 semanas ou peso fetal menor que 500g. 
 Incidência: aproximadamente 15% 
 
 
 
Saco gestacional com reação trofoblástica 
praticamente inexistente. 
Parede do saco gestacional bem irregulares. 
Material denso na base que é o embrião caído em 
áreas de declive, com morfologia estranha. 
 
 
 
Saco gestacional com reação trofoblástica estranha. Em algumas áreas parece que não houve 
reação. 
O líquido é mais denso que o líquido anecóico 
que seria do saco gestacional. Na periferia do 
saco gestacional fica um resto de embrião 
amorfo, sem aspecto de embrião, deteriorado. 
 
 
 
No 
doppler o embrião aparece sem circulação e sem frequência 
cardíaca, caracterizando abortamento. 
 
 
 
Ectopia 
 
 Quando a gestação se dá fora da cavidade uterina. 
 Localização mais comum: porção terminal das trompas. 
 Quando muito precoce pode ser confundida com cisto de corpo lúteo. 
até 11 semanas;
geralmente anormalidades 
cromossômicas ou idade materna 
elevada.
12-20 semanas;
geralmente malformações uterinas, 
incompetência de istmo cervical, 
sinéquias, miomas, infecções, 
malformações fetais.
Diagnóstico: 
 Clínica + B-HCG quantitativo seriado + Ecografia. 
 
 
 
Ao lado do ovário esquerdo em uma imagem 
hiperecogênica, com area central anecoica 
 
 
 
 
Embrião com 5 semanas implantado no ovário, 
com parede do saco gestacional irregular. 
 
 
Hematoma retroplacentário 
Placenta inicia sua formação a partir de 10 semanas e termia com 12 semanas. Depois de 12 semanas ela 
irá crescer. 
Achados ecográficos: 
 Coleção anecóica/hipo ou hiperecogênica separando a placenta do miométrio. Varia com o tempo 
decorrido. 
Clínica depende do tamanho e extensão. 
 Se extenso, pode causar descolamento prematuro de placenta. 
A coleção separa a parede do útero da parede da placenta. 
Descolamento + hematoma retroplacentário, com área de 
possível sangramento vaginal. 
 
 
Descolamento prematuro de placenta 
Incidência de 4 a 5% 
Decorre da separação aguda da placenta, levando a 
sangramento severo, dor e choque – pode não dar tempo de 
pedir ecografia. 
Clínica depende da extensão da área de descolamento. 
Cesária de urgência pode ser necessária. 
Se atinge 50% ou + da superfície placentária, a mortalidade pode atingir 75%. 
Ecografia: 
 Avalia a presença de hematoma retroplacentário e vitalidade fetal. 
 Ecografia negativa não afasta diagnóstico, pois no momento do estudo ecográfico pode não 
estar presente e visível o hematoma. 
Placenta Prévia 
Causa comum de sangramento no terceiro trimestre, mas em <1% das gestações 
 Clínica: sangramento indolor de repetição, sangramento abundante e choque. 
 Ecografia: placenta de implantação baixa encobrindo total ou parcialmente o orifício cervical 
interno. 
 Evitar fazer o diagnóstico precoce. Placenta prévia no laudo somente após 24-26 semanas. 
Antes dessas semanas tem que atentar para o crescimento uterino, fazendo a placenta subir. 
 Tipos: cento total, centro parcial e marginal. 
 
Parcial: borda da placenta ocupa o orifício cervical interno. 
Oclusiva: tapa o orifício cervical. 
Placenta prévia total. O útero faz pressão acima do colo 
uterino, fazendo com que tenha uma linha de sangramento. 
Colo com deformidade. 
 
 
 
Achados de mau prognóstico 
 Bradicardia (<100bpm após 10ª semana) 
 Ausência de BCF, CCN> 5mm 
 Hematoma volumoso ou com + 40% da periferia do saco gestacional. 
 Malformações fetais 
 Saco gestacional anormal. 
 SG> 8mm sem vesícula vitelínica ou SG >16 mm sem embrião. 
 Implantação baixa. 
 Vesícula vitelínica anormal. 
 Desenvolvimento embrionário anormal. 
 
Hematoma de grande volume. 
 
 
 
 
 
Embrião hipoecogênico e vesícula vitelínica ovalada e 
grande. Saco gestacional com paredes irregulares. Reação 
trofoblástica fina com áreas hipoecogênicas (hematomas no 
saco gestacional). 
 
 
Saco gestacional e ao lado tem uma reação. Tem um 
saco gestacional sem vesícula vitelínica ou embrião. 
 
 
 
Coleção gigantesca contornando todo o saco 
gestacional. Áreas de descolamento e hematoma. 
 
 
 
Útero bicorno com hematoma gigante. Todo o conteúdo 
da cavidade uterina é um hematoma gigante. 
 
Ameaça de abortamento 
 Clínica: sangramento vaginal variável + dor fraca + colo fechado. 
 Ecografia: embrião viável, presença ou não de hematoma. 
Abortamento inevitável ou em curso 
 Clínica: sangramento abundante + dor forte + colo dilatado + presença ou não de amniorrexe. 
 Ecografia: descolamento>40% da área, saco gestacional no istmo ou colo (murcho ou praticamente 
sem líquido/vazio), vitalidade presente ou não. 
 
SG no fundo, com forma fusiforme. 
 
 
 
 
Abortamento incompleto 
 Clínica: semelhante ao abortamento inevitável ou em curso. 
o Sangramento abundante + dor forte + colo dilatado + presença ou não de amniorrexe. 
 Ecografia: restos ovulares, conteúdo amorfo/heterogêneo no interior da cavidade, com embrião 
ausente, hematométrio, aumento de vascularização (geralmente não identifica embrião). 
 
Abortamento completo 
 Clínica: semelhante ao abortamento inevitável ou em curso. 
o Sangramento abundante + dor forte + colo dilatado, no decorrer a dor, hemorragia e dilatação 
cessam. 
o Geralmente ocorre em gestações de até 8 semanas. 
 Ecografia: eliminação total de conteúdo, sem restos. Útero pode estar aumentando se recente. 
Abortamento retido 
 Clínica: morte sem eliminação do produto conceptual, sangramento discreto escuro ou ausente, sem 
dor, colofechado, coagulopatias/infecções (2%). 
 Ecografia: saco anembrionado ou embrião sem vitalidade, saco deformado, parada do 
desenvolvimento do embrião, cavalgamento ósseo da calota craniana (sinal de Spaalding com + de 
14 dias após a morte fetal). 
Abortamento habitual 
Repetição de 3 perdas espontâneas consecutivas. 
Pode ser: 
1. Primária – incompetência istmo cervical, mal formações, imunológica, doenças cromossômicas... 
2. Secundária – alteração da estrutura uterina - curetagens, lacerações, traumas cervicais. 
Clínica: aborto de repetição, trabalho de parto rápido, colo aberto sem contrações, sangramento discreto ou 
ausente. 
Incompetência istmocervical 
 Incapacidade de contenção da gestação pela pressão no colo, determinando dilatação do colo e 
perda. 
 Inicia com a abertura do orifício cervical interno e protrusão de membranas (sinal do dedo de luva ou 
bico de mamadeira). 
 Diagnóstico precoce é essencial para realizar cerclagem. 
 Geralmente o diagnóstico é feito com 20-22 semanas, quando não pode mais fazer cerclagem. Então 
se orienta para que a paciente fique mais deitada, usar medicações para reforçar o colo do útero. 
Diagnóstico ecográfico: 
 Realizar ecografia na gestação a partir das 20-24 semanas 
 Medida do colo uterino por via transvaginal, normal é maior ou igual a 25 mm. 
 Dilatação do orifício cervical interno> 10 mm → forma de letras (T, Y, V, U). 
 Compressão do fundo uterino durante a eco transvaginal auxilia o diagnóstico. 
 Protrusão de membranas (sinal dedo de luvas) 
 
 
Eco-TV 
Exceção para realização de ecotv depois de 10 
semanas de IG. 
Protrusão de 
membranas, com fundo 
cervical aberto e bolsa 
de saco amniótico com 
liquido indicando 
sofrimento. 
 
 
 
 
 Causa multifatorial 
 Orifício interno incompetente para reter o 
concepto. 
 Incidência de incompetência istmo-cervival na 
literatura é 1:1000 gestações, estando entre as 
causas de parto prematuro (10%). Mas os dados 
estão subestimados. 
 
 
 
Sinal de afunilamento ou dilatação do orifício interno do colo é 
achado ecográfico morfológico descrito como indicativo de risco 
para insuficiência istmo-cervical e PPT. 
Imagem em Y. 
 
 
 
 
 
 
T- normal 
 
 
 
 
 
O exame ultrassonográfico transvaginal de 18 a 24 semanas é o método mais eficaz para o estudo do colo 
uterino durante a gravidez. 
Há uma grande quantidade de trabalhos estabelecendo o comprimento cervical como o principal parâmetro 
utilizado. 
Quanto menor o comprimento cervical, maior o risco para parto prematuro. 
Diversos estudos tem indicado medidas que variam entre 15 a 35 mm como medida mínima. 
A grande maioria tem 25 como o valor de corte. 
EGE: 
 Marcador morfologico do colo uterino passível de 
visualização pela US, denominada cervical gland área 
ou eco das glândulas endocervicais. 
 Glândulas marginais ao canal cervical – protege o colo 
do útero de incompetência. 
 
 
 
 
 
Abortamento infectado 
Clínica: manipulação (aborto provocado), secreção fétida, hipertermia, 
septicemia, coagulopatia. 
Ecografia: útero aumentado, restos, sinais de endometriose/miometrite, 
coleções, abcessos. 
Coleções hidroaéreas. 
 
 
 
 
Lembre-se! 
Intensidade do sangramento não prediz prognóstico. 
Sempre confirmar achados por via TV, se gestação inicial. 
Se dúvida, sempre repetir exame em 5/7 dias – medidas borderline. 
Gestação múltipla pode evoluir com abortamento de um dos embriões. 
Muitas vezes a paciente é assintomática, tendo que ter cautela e delicadeza ao comunicar o diagnóstico. 
Placenta 
 A placenta proporciona a conexão da mãe com o feto. 
 É fonte de suprimento de oxigênio, nutrientes, eletrólitos e vitaminas necessárias ao desenvolvimento 
do feto. 
 A ecografia possibilita a sua visualização e o estudo de seu desenvolvimento. 
Sistematização da ecografia de placenta: 
1. Localização: 
a. Corporal (anterior, posterior ou lateral) 
b. Fundica 
c. Prévia 
2. Espessura e volume 
3. Grau de calcificação (classificação de Grannum) 
4. Ecotextura 
5. Local de inserção do cordão. 
6. Análise da placa basal (materna) e cordial (fetal). 
 
 Espessura: 
o Aumenta continuamente com o avançar da gestação. Até 4,5 cm 
após 34 semanas. 
o Após 30 semanas, menor que 3 cm: polidrâmnio, HAS, CIUR, 
infecções, morte, cromossomopatias. 
o >5cm: hidropsia fetal, diabetes, isoimunização, descolamento, 
infecções, tumores, anemia, malformações fetais 
o Na imagem tem uma placenta espessa com um bebe com 
hidropsia. 
 
 Calcificação e graus: 
o Deposição de cálcio é um processo normal no avanço da gestação. 
o Grannum (calcificação): 
 Grau 0: homogênea com placa corial lisa 
sem calcificações visíveis. 1º trimestre. 
 Grau I: calcificações esparsas no 
parênquima e na placa basal. 2º 
trimestre. Aproximadamente 40% das 
gestações a termo. 
 Grau II: placa basal calcificada e corial 
parcialmente calcificada. Terceiro 
trimestre. Aproximadamente 40% das 
gestações a termo 
 Grau III: calcificação em todo o 
compartimento lombar configurando 
imagem anelar ao cotilédone. 3º 
trimestre. Aproximadamente 20% das 
gestações a termo. 
o Abrir o olho para RCIU: II antes de 32 semanas 
e III antes de 35 semanas 
 Calcificação precoce: eclampsia, tabagismo, RCIU. 
 Calcificação tardia: DM e isoimunização. 
o Estudos encontraram uma relação entre maturidade fetal e graus de placenta. 
 Relação lecitina/esfigomielina > 2 cm em 100% no grau III, 88% no II, 66% no I e 0% 
no 0. 
o Porém outros estudos mais recentes não encontraram diferenças significativas no grau II e 
III. 
o Portanto, não existem evidencias cientificas suficientes para avaliação de maturidade 
pulmonar baseada nas calcificações. 
 
Doença trofoblastica gestacional 
 Mola hidatiforme completa: sem embrião, espessura aumentada por múltiplas vesículas. 
 Mola hidatiforme parcial: áreas de degeneração molar 
alternam-se com áreas normais. Presença de embrião/feto 
anormal e placenta aumentada com lesões vesiculares. 
Clínica: 
 Sangramento vaginal, útero maior que esperado para IG, 
hiperêmese, hipertensão, cistos ovarianos tecaluteínicos e 
B-HCG nas alturas. 
 
 
Corioangioma 
 Neoplasia primaria de placenta, vista em 1% das gestações. 
 Lesões pequenas são de difícil diagnóstico, mas sem complicações na gestação. 
 Lesões maiores podem determinar alterações hemodinâmicas como hipóxia e desnutrição. 
Ecografia: 
 Massa definida intraplacentária, sólida, com aumento de vascularização. 
Variações na forma da placenta: 
 Variação pela Contração: alteração transitória de espessura miometrial resultante de contrações tipo 
Braxton-Hicks. Reexame em alguns minutos, mais comum no 2º/3º trimestre. 
Placenta acreta: 
 Associada a deficiência focal ou difusa na placa basal, 
determinando invasão da decídua no miométrio. 
 Incidência maior: cesariana previa, multíparas, extração 
manual da placenta. 
 Em 30% associadas a placenta prévia – mais comum perto do 
colo do útero. 
 Pode causar hemorragias severas. 
 Eco: perda de definição da placa basal e miométrio. 
 
Lobo succenturiado: 
 Tecido placentário distinto do corpo da placenta. É caracterizado por um lobo acessório de placenta. 
 Ecografia: 2 placentas, sendo que uma bem menor, correspondendo ao lobo acessório. 
 Complicações: hemorragia pós parto ou no trabalho de parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Perfil biofísico fetal 
 É um exame consagrado para avaliação fetal destinado a detectar comprometimento fetal sob muitas 
circunstâncias de alto risco, como asfixia fetal. 
 Avaliação fetal baseada na composição de 4 variáveis biofísicas dinâmicas agudas: movimentação 
corporal, movimentos respiratórios, tônus, frequência cardíaca fetal. Isso reflete o bem estar fetal 
imediato. Há uma variável dinâmica crônica (medida semiquantitativa de LA), que reflete as 
condiçõesfetais pelos 7-10 dias anteriores. 
 É um exame consagrado para a avaliação da vitalidade fetal, realizado no 3º trimestre da gestação 
(para alguns autores, a partir da 26ª semana de gestação) através da US, no qual se avaliam 
parâmetros de bem estar fetal: 
1. Tônus 
2. Movimentos fetais (extensão e flexão de membros) 
3. Movimentos respiratórios fetais 
4. Índice de líquido amniótico 
*Cardiotocografia → não avaliada pelo US 
* Movimentos respiratórios com pelo menos 30 s 
de duração não acontecem antes de 26-28 
semanas. 
A primeira coisa que o bebê perde, quando entra 
em hipóxia, é a cartidiotoco, depois movimentos 
respiratórios, depois movimentos corporais e por 
último o tônus. 
 
 
 
 Esse exame pode durar até 30 minutos e dá notas para cada um dos itens relacionados acima. 
 O somatório dos pontos reflete o bem-estar fetal 
 A cada item presente são dados 2 pontos. 
 O máximo de pontuação é 8/8. 
 Não se dá 1 ponto ou meio ponto. 
 
1. TONUS 
 Primeira atividade biofísica a aparecer e última a desaparecer 
 Na atonia, não se deve observar flexão muscular ativa. 
 Normal (escore 2): 
Atenção primária 
 Medida da altura uterina 
 Controle de movimentos fetais 
 Resposta Auditiva provocada 
(RAP) simplificado 
Atenção secundária 
 US 
 CTG 
 Perfil biofísico 
 Doppler 
o 1 episódio de extensão ativa com retorno a flexão de membros ou tronco (abertura e 
fechamento de mão também valem). 
 Negativo (escore 0): 
o Extensão lenta com retorno à flexão normal parcial 
o Movimento de membros em extensão 
o Ausência de movimentos 
 
2. MOVIMENTOS FETAIS 
Um movimento amplo e rápido ou 3 lentos 
 Tipos: 
o Simples ou isolado 
o Estiramento 
o Rotação 
o Alta frequência (soluço) 
 Normal (escore 2) 
 Negativo (escore 0) 
 Fatores inibidores: hipóxia, sono fetal, drogas sedativas, cigarro, procedimentos invasivos 
 
3. MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS 
 Normal (escore 2) 
o 1 episódio de MRF por 30 segundos ou mais 
 Negativo (escore 0) 
o Ausência de MRF ou 
o MRF com menos de 30 segundos 
 Fetos hígidos podem ter apneia de até 2 horas (Manning, 1979) 
 
4. LÍQUIDO AMNIOTICO 
 Normal (escore 2): 
o 1 bolsão de líquido com 2 x 2 cm 
 Negativo (escore 0) 
o Ausência de bolsão 2 x 2 cm 
 Marcador crônico: 
o Manning: bolsão > 1x1 cm 
o Vintzeleos: bolsão > 2x2cm 
o Índice de LA: 5/8 (oligodramino) – 18/25 (polidramnio) (Phelan) 
 ILA: ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIOTICO 
o Somatório dos 4 bolsões de líquido 
o Divide-se a cavidade uretina em 4 segmentos e se mede no sentido antero-posteiro o maior 
bolsão de cada quadrante (ILA = 8 a 18 cm) 
Inibidores 
• Hipóxia
• Infecção ovular (estudos não 
randomizados)
• Depressão farmacológica 
(corticoides)
• Hipoglicemia (recomendar lanche)
Estimulantes
• Hiperglicemia (DM)
• Drogas (cafeína)
• Estimulação tatil 
• Compressão transitória do cordão 
• Movimentos corporais, choro
 
o Não pode pegar as estruturas fetais, nem cordão umbilical 
1. Tônus 1 episódio 2 pontos 
2. Movimentos fetais 1 amplo ou 3 curtos 2 pontos 
3. Mov. Respiratórios Por 30 s ou mais 2 pontos 
4. LA Bolsão 2x2cm 2 pontos (8/8) 
5. Cardiotocografia 2 Acelerações transitórias 
(aumento de 15 bpm) em 20 
minutos – NÃO AVALIA NO US 
2 pontos (10/10) 
 
Execução do exame: 
 US de tempo real (+ cardiotocógrafo) 
 Duração de até 30 minutos 
o Tempo médio = 8 minutos 
o 2% casos é necessário 30’ 
 Observação das variáveis agudas e crônicas 
 Valorização do LA e CTG – PBF simplificado 
“Há uma significativa relação linear entre o último escore e o valor imediato do índice de morbidade 
perinatal” (Manning, 1999) 
 Apgar 
 Acidemia do cordão (pH <7,2) 
 Necessidade de reanimação do RN 
 Cuidados invasivos neonatais 
 Mortalidade perinatal 
 Déficit da atenção aos 8 anos de idade 
 Paralisia cerebral (seguimento até os 5 anos de idade) 
Relação entre PBF x acidemia/hipercarbia por cordocentese. 
 
PBF 10/10 = nenhuma evidência de asfixia fetal = morte perinatal prevista de 1/1000 
 Não há necessidade de intervenção imediata baseando-se no feto. Monitorização seriada baseada 
em protocolos específicos para doenças. 
PBF 8/10 (ILA normal ou oligodramnio) = comprometimento fetal crônico provável = morte perinatal prevista 
de 8,9/1000 
 Para oligodramnio absoluto deve-se observar o trato urinário fetal. 
 Excluir ruptura prematura de membranas 
 Resolução obstétrica com idade viável 
PBF 6/10 = teste equivocado – asfixia fetal não provável = morte perinatal prevista de 61/1000 dependendo 
da progressão. 
 Repetir PBF antes de atribuir valor final 
 Se mudar para 8/10 ou 10/10 atribuir esse valor 
 Para 6/10 persistente – aguardar maturidade fetal ou indicar resolução se menos de 6/10 
PBF 4/10 = asfixia fetal aguda | se oligodramnio pode ser asfixia fetal aguda ou crônica = MPN prevista 
91/1000 
 Resolução obstétrica por via apropriada com monitoramento contínuo 
PBF 2/10 = asfixia fetal aguda com descompensação crônica = MPN prevista 125/1000 
 Resolução por indicação fetal – cesariana 
PBF 0/10 = asfixia fetal grave = MPN prevista 600/1000 
 Resolução por cesariana imediata 
A cada 30.000 gestantes, há falsos negativos 1/1000 
Exame em 1753 gestantes de alto risco com perfil normal teve resultado perinatal adverso em 5,1% e morte 
perinatal < 1/1000. 
 Estudo Cocheane, 2000 
o 4 estudos incluídos até outubro de 1998, sendo ensaios clínicos randomizados, comparando 
PBF com outros testes e nascimento em gestação de alto-risco 
 Estudo Ferrazzi, UOG 2002 
o Estudo longitudinal com 26 fetos com art. Uterinas e umbilicais alteradas 
o Interrupção da gestação quando MAP não-reativo 
o Alterações precoces (15-16 dias antes do parto) – AU e ACM afetadas em 50% das pacientes. 
o Alterações tardias (4-5 dias antes do parto) – AU reversa, ducto venoso (último a alterar no 
doppler), aorta e a. pulmonar, associados a morte fetal. 
 Estudo Baschal, UOG, 2001 
o 42 fetos com CIUR e IP umbilical 2 d acima da média para IG realizaram doppler e pbf 
seriados: 
 4 dias antes do parto: Doppler da AU e ducto venosos deterioraram 
 3 a 2 dias antes do parto: MR diminuíram 
 2 a 1 dia antes do parto: LA diminuiu 
 Dia 0: diminuiu MC e tônus 
 Conclusões dos estudos: 
o PBF é um método complementar de avaliação do bem-estar fetal em gestações de alto risco. 
o Deve ser executado por um profissional capacitado. 
o Pode ser útil para patologias metabólicas e infecção 
o Falsos + alto e Falsos - baixo 
o Em patologias restritivas, altera depois do doppler 
- Doppler 
 Indicações: 
1. Hipóxia fetal (pré-eclâmpsia, RCIU) 
2. Insuficiência placentária 
3. Anemia por isoimunzação 
4. DM materno 
5. RUPREME 
6. Doenças autoimunes maternas (LES, s. antifosfolipídica) 
7. Pós data 
8. Gemelaridade 
9. Cardiopatias 
10. Malformações ou anormalidades fetais (vasos placentários e umbilicais, vasos renais, 
vasos cerebrais, torácicos, abdominais, tumores...) 
 Doppler sonograma: 
o Vermelho = em direção ao transdutor 
o Azul = em direção oposta ao transdutor 
o Variação de cor = escala de velocidade 
Apresentam: 
1. Pico sistólico 
2. Nadir diastólico 
o Representa as alterações temporárias nas velocidades 
máxima e mínima das hemácias pelo vasos ao longo do 
ciclo cardíaco 
o A artéria normalmente tem uma pulsatilidade e o vaso venoso normalmente não tem tanta 
pulsatilidade 
 Dopplervelocimetria (índices independentes do Ângulo) 
o IR = (S-D)/S 
o IP = (S-D)//M 
o Relação S/D 
 Resistência vascular diminuída = velocidade diastólica aumentada = Índices 
diminuídos 
 Durante a gestação a resistência diminui, porque o aporte metabólico aumenta e a 
placenta e as artérias precisam liberar que aumente o fluxo 
 Resistência entre os vasos devem ir diminuído – capa muscular diminui 
 Doppler obstétrico: 
o Permite avaliar as condiçõeshemodinâmicas da circulação materno-fetoplacentária 
o Na gestante se avaliam os vasos uterinos 
o No feto, se avaliam cordão umbilical e artérias cerebrais 
 Artérias umbilicais = circulação placentária 
 Artéria cerebral média = circulação fetal 
 Artérias uterinas = circulação materna 
o Circulação uterina, placentária e fetal são de alta resistência no início da gestação e de baixa 
resistência no final da gestação (diástole cheia no fim da gestação). 
o Com a evolução da gestação, a resistência diminui em consequência dos índices de 
resistência gradativamente diminuídos. 
o Nadir diastólico tem que ser cada vez mais longe da linha de base 
 
Essa amplitude de impedância cai após 24-26 semanas pela invasão 
trofoblástica das artérias espiraladas. 
 
Ou seja, diminui a resistência e aumenta o fluxo durante a diástole. 
 
Se durante a gestação a artéria uterina com padrão de onda deteriorando, 
significa que o fluxo sanguíneo está tendo dificuldade de ir para a placenta. 
A persistência do notch e alta impedância revela alta resistência. 
Trabalhos indicam que esse padrão após 26 semanas tem alto valor preditivo 
para pré-eclâmpsia e RCIU, 
o Alta impedância = IP alto 
o IP médio normal < 1.6 
o Relação S/D normal <2.6 
 
o Mulheres com padrão normal de curva nas 
artérias uterinas apresentam baixo risco de 
complicações relacionadas a insuficiência 
placentária. 
 
o Gestantes que apresentam aumento do padrão de 
onda de alta impedância (alta resistência e notch) 
após as 24 semanas vão desenvolver pré-
eclâmpsia em aproximadamente 50% dos casos 
e em aproximadamente 30% vão apresentar RCIU 
o Notch = persistência da capa muscular nas artérias. 
 
o Doppler anormal é mais sensível para predizer casos de 
pré-eclampsia severa assim como da mesma forma para 
predizer RCIU grave. 
 
o Existem trabalhos que indicam uso profilático de baixas doses de AAS e vitamina C e E para 
gestante com padrões de alta impedância persistente. 
 
 Na prática, o doppler da artéria uterina é um exame de rastreamento para doença hipertensiva da 
gestação e restrição do crescimento fetal e deve ser indicado até a 26-28 semanas. 
o É prognóstico do que vai acontecer ao final da gestação. 
 Doppler das artérias umbilicais: 
o Apresenta resultados mais expressivos no diagnóstico do comprometimento fetal 
o Representa a circulação placentária 
o A resistência vascular placentária diminui com a evolução da gestação devido ao aumento 
do número e calibre dos vasos placentários. 
o É indicado principalmente em situações de insuficiência placentária 
 Doença hipertensiva 
 Gemelaridade 
 Restrição no crescimento uterino 
 Diabetes 
 Pós datismo 
 Situação de alto risco = sofrimento fetal 
 
 
 Relação S/D no máximo até 3 
 Se > 3 = consultar tabelas 
o Apresenta fluxo diastólico a partir de 15 semanas, provavelmente ela 
destruição da camada média das artérias espiraladas causada pela invasão 
trofoblastica. 
o POR QUÊ? 
 Índices da artéria umbilical alteram significativamente quando há 60% 
a 90% de obstrução do sistema viloso terciário 
 Diástole zero: mais que 90% de obstrução. 
 Relação S/D é elevada, observa-se redução do número de arteríolas nos troncos 
vilosos terciários em AP de placentas. 
 Artérias cerebrais: 
o Relação artéria umbilical/ACM<1 
o Se > 1 redistribuição do fluxo (até 34 semanas) 
o Diástole mais gordinha – tem que tomar cuidado! 
 Na prática o doppler das artérias umbilicais e cerebrais é um exame para avaliar o bem estar fetal. 
 Doppler de ducto venoso 
o Último vaso a alterar 
o Onda acima da linha de base 
o No 2 e 3 trimestres: 
 Auxiliam na detecção do momento ideal 
de interrupção da gestação em 
prematuridade. 
 Doppler do DV sucede as alterações 
dopplervelocimétricas cerebrais e 
precefem as alterações biofísicas fetais. 
 A alteração do doppler do DV seria um 
indício de falência cardíaca (fim da resposta hemodinâmica fetal a hipoxia) 
 Doppler na identificação de vasa prévia 
 Avaliar circular de cordão e nó de cordão 
 Identificar vasos pélvicos, síndrome de potter (não tem bexiga) e artéria umbilical única (causa 
malformações, como agenesia renal) 
 
 Malformações venosas 
 
 Agenesia renal 
 
 Doppler: o diagnóstico precoce do doppler é essencial no manejo de doença hipertensiva específica 
da gestação e síndrome de HELP. 
 Casos de oligodrâmnio com doppler de artéria umbilical normal pode-se diminuir a prematuridade 
iatrogênica além de 26%. 
 Fetos com RCIU com diástole zero já estão comprometidos e a manutenção da gravidez não 
ofereceu vantagem. 
 O uso do doppler da artéria umbilical nos casos de DHEG e RCIU reduz o número de mortes 
neonatais e intervenções obstétricas inoportunas.