BRADIARRITMIA

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BRADIARRITMIA
A queda da FC pode ser por uma redução da taxa de disparos do nodo sinusal ou de um comprometimento na transmissão dos estímulos, por isso dividimos em:
· Bradiarritmias sinusais
· Bloqueio atrioventricular
Bradiarritmias Definição: FC < 60bpm, evidenciada ao exame físico ou eletrocardiograma. 
Quadro clínico geralmente achados clínicos atribuíveis à bradiarritmia ocorrem com FC ≤ 50bpm.
Sinais e sintomas de instabilidade: 
· Hipotensão 
· Baixo débito 
· Dispneia 
· Rebaixamento de consciência 
· Dor precordial anginosa
Disfunção do nó sinusal: IAM, drogas (beta-bloqueadores, amiodarona, digoxina, bloqueadores do canal de cálcio, clonidina, lítio, fenitoína), hipotermia, hipotireoidismo, hipertensão intracraniana, colestase, envelhecimento, miocardite, fibrose idiopática, tônus vagal aumentado, doença do nó sinusal 
Distúrbios de condução atrioventricular: isquemia, degeneração do sistema His-Purkinje, infecções (Chagas, endocardite, difterias), doenças de depósito, colagenoses, trauma cirúrgico (troca valvar, transplante cardíaco).
• Identificação do ECG: 
➢Presença ou não de onda P 
➢Intervalo P-R 
➢Correlação entre as ondas P e complexo QRS 
➢Presença de bloqueio de ramo ou de suas divisões
Eletrocardiograma: 
Bradicardia sinusal FC < 60 bpm 
Pausa sinusal pelo menos 1 intervalo P-P> 3s) 
Bradicardia atrial sinusal com P orientação diferente 
Síndrome bradicardia-taquicardia (taquiarritmia seguida de pausa sinusal). 
BAV de 1º grau (intervalo PR> 200 ms), 
BAV de 2º grau 
Mobitz I: intervalos PR constantes precedendo e seguindo P não conduzida), 
Mobitz II: intervalos PR inconstantes precedendo e seguindo P não conduzida;
BAV de 2º grau avançado (taxa de condução AV de 2:1 ou maior), 
BAV de 3º grau (BAV total).
 
Exames Complementares: Sangue: TSH, potássio, ELISA para Chagas; a critério clínico: hemoculturas, FAN. Ecocardiograma e Holter a critério clínico.
· Bradicardia SINUSAL: 
Precisa ter:
1. Onda P positiva bonitinha em D2
2. Se cada onda P é seguida por uma “QRS”
3. Intervalo PR =120-200ms (dentro de um quadradão – ou 5 quadradinhos)
4. FC baixa 
Disfunção do nó sinusal
A bradicardia sinusal é definida por ritmo sinusal (onda P positiva em DI, DII e aVF) com frequência cardíaca (FC) < 60bpm durante a vigília. A bradicardia sinusal pode ser classificada em discreta (50-59bpm), moderada (40-49bpm) ou severa/grave (<40bpm)
- Bradicardia sinusal severa com FC < 30bpm
Parada sinusal (pausa sem onda P) com duração > 10 segundos interrompida por ritmo de marcapasso cardíaco artificial bicameral.
Conduta:
1- Assintomático: observar
2- Sintomático: 
· Atropina 1mg 
· adrenalina 
· marcapasso 
· Dopamina
Síndrome braditaquicardia 
Caracteriza-se pela alternância entre uma bradiarritmia, bradicardia sinusal ou parada sinusal, e uma taquiarritmia, em geral flutter atrial (FLA) ou fibrilação atrial (FA) 
· Síndrome braditaquicardia. No traçado superior, o ritmo é de FA com FC média >100 bpm; no traçado inferior, ocorre reversão da FA seguida por parada sinusal de 3,7 segundos e depois bradicardia sinusal de 34 bpm.
· BLOQUEIO AV
Está ocorrendo um bloqueio de um estímulo que nasce do átrio e vai para o ventrículo 
 
Acima do feixe de Hiss: bloqueios benignos ou supra-Hissianos 
Abaixo do feixe de Hiss: bloqueios malignos ou Intra/infra-Hissianos 
A) Bloqueio de 1º - DO BEM
Não ocorre um bloqueio, há uma dificuldade da passagem do átrio para o ventrículo 
NÃO BLOQUEIA
Se repararmos temos um intervalo PR maior que 1 quadradão ou 5 quadradinhos, repare
A onda P nasceu, demorou e enfim chegou ao ventrículo 
No BAV de 1o grau (mais comum) todas as ondas P são conduzidas para os ventrículos, porém com retardo, sendo o intervalo PR maior que 0,20 segundos ou 200ms.
Intervalo PR superior a 200ms
P demora para chegar no QRS
· Nunca bloqueia 
B) Bloqueio de 2º
Bloqueia as vezes
É dividido em:
· Mobitz 1
· Mobitz 2
BAV de 2º Mobitz 1 
Repare no eletro, temos uma onda P seguida de um QRS, e logo depois onde está a seta verde temos um bloqueio, ou seja, AS VEZES BLOQUEIA
Olhe no intervalo PR antes do bloqueio, está nascendo uma onda P está chegando no ventrículo, até que chega uma hora que a onda P nasce e não chega ao ventrículo 
Ou seja, o intervalo PR alarga até que ocorra o bloqueio, isso é chamado de FENÔMENO DE WENCKEBACH
· É PROGRESSIVAMENTE
· O PR vai ALARGANDO
· E AS VEZES BLOQUEIA
Aumento progressivo do intervalo PR até a 3ª onda P conduzida, ocorrendo bloqueio AV da 4ª onda P. Neste exemplo a relação da condução AV é 4:3 (ou seja, 4 ondas P para 3 complexos QRS)
C) BAV 2º Mobitz 2 – É DO MAL
Tem uma onda P positiva em D2
Tem um intervalo normal 
Analise o PR vem normal e as vezes bloqueia, mas não vem progressivamente bloqueando 
· Chamado de Fenômeno de HAY 
BAV de 2o grau Mobitz tipo II. O intervalo PR permanece constante até a 5ª onda P conduzida, ocorrendo bloqueio da condução AV na 6ª onda P. Neste exemplo a relação da condução AV é 6:5 (ou seja, 6 ondas P para 5 complexos QRS).
BAV de 2o grau 2:1 fixo. Alternadamente, uma onda P (seta) é conduzida para os ventrículos (QRS) e a seguinte é bloqueada. Neste caso, o complexo QRS que segue a onda P conduzida é largo, sugerindo que o nível do BAV seja baixo (infra-His) do tipo Mobitz II
D) Bloqueio do MAL é de 3º - BAVT OU BAVT TOTAL
Sempre bloqueia 
Tem onda P positiva em D2,
Para entender BAVT precisa olhar a onda P
Repare na onda P, hora ela está bonitinha, hora está logo depois do QRS, hora está antes do QRS, hora está se juntando com a onda T, hora está se juntando com o QRS
 O que isso significa?
Que o átrio está batendo sem ter relação com o ventrículo, tanto que teve momento que eles bateram junto 
Temos uma dissociação entre P e QRS
Os estímulos que está nascendo no átrio não consegue chegar ao ventrículo 
AQUI SEMPRE BLOQUEIA
As ondas P entram e saem do QRS e eventualmente sobe na onda T
caracteriza-se por apresentar todas as ondas P bloqueadas e dissociadas dos complexos QRS que apresentam frequência menor Ao ECG observa-se a total dissociação entre as ondas P e os complexos QRS
BAVT com ritmo de escape juncional (QRS estreito) e FC
Bloqueio de 1º e 2º Mobitz 1 respondem a Atropina
Bloqueio de 2º Mobitz 2 e de 3º tem que colocar marca-passo 
Tipos de Marca-passo
· MP Transcutâneo 
Colocar as pás, fixar a as pás e escolher a FC, vai dar chocão e manter a FC que a pessoa colocou 
Como é um chocão, damos fentanil para o paciente para analgesia 
· MP Transvenoso
É um choquinho
O cabo está dentro do VD
· MP Definitivo 
Tem cabo no átrio e no ventrículo 
Bradiarritmias: diagnóstico diferencial (causas) 
Medicamentos :bloqueadores de canal de cálcio (verapamil e diltiazem ) antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, mexiletine) e antidepressivostricíclicos. 
Intoxicação digitálica 
Distúrbios eletrolíticos e ácido básico: por doença renal ou medicamentos que possam levar a estas alterações 
Reflexo vagal: benignas reversões espontâneas 
Infarto e isquemia do miocárdio 
· IAM anterior→ extensão de área afetada 
· IAM inferior→ NAV irrigado 90% pela ACD 
Cirurgias cardíacas e endocardite –trocas de valvas mitral e aórtica a ainda abscessos nestas regiões
Tratamento 
• Bradicardias estáveis: Não há necessidade de tratamento imediato, se não houver bloqueio avançado 
• Bradicardias instáveis: 
➢Choque, hipotensão ou má perfusão periférica 
➢Alteração do nível de consciência (mesmo que transitória como lipotimia ou síncope) ➢Dor precodial anginosa 
➢Dispneia ou outros sinais ou sintomas de congestão pulmonar
Tratamento: Atropina: dose em bolus - 0,5 mg EV a cada 3-5 min; dose máxima: 3mg. 
Caso atropina seja ineficaz, iniciar infusão de dopamina ou de epinefrina, ou estimulação transcutânea.
***OBS: A meia-vida da atropina é de aproximadamente 5 minutos. 
Desta forma, é importante considerar a atropina apenas como uma medida intermediária para que se coloque o marcapasso transcutâneo e se prepare a instalação do marcapasso transvenoso provisório
Tratamento definitivo Indicaçõesde marcapasso definitivo para pacientes com disfunção do nó sinusal: Classe I - Bradicardia sintomática, com relação ritmo-sintoma documentada; síncope em vigência de disfunção do nó sinusal; incompetência cronotrópica; Classe IIa – Bradicardia sintomática, sem relação ritmo-sintoma documentada, FC < 40 bpm; síncope não explicada por outras causas, em vigência de alterações eletrocardiográficas; Classe IIb – 
Bradicardia minimamente sintomática, FC de repouso em vigília