Cirurgia Trauma

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Trauma 
 
 
 
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Introdução ao trauma 
Sabemos que o traumatismo à região facial 
frequentemente resulta em lesões do tecido mole, 
dentes e dos principais componentes do esqueleto da 
face, mandíbula, maxila, zigoma, complexo naso-
órbito-etmoidal (NOE) e estruturas supraorbitárias. 
Além disso, essas lesões geralmente acontecem junto 
com lesões em outras partes do corpo. Assim 
necessitando de uma triagem rápida e detalha sobre a 
condição de saúde do paciente, priorizando as lesões 
mais graves e estabilização do paciente. A realização 
da fixação dessas fraturas se da após a vida do 
paciente estar estabilizada assim, a participação no 
tratamento e a reabilitação do paciente com 
traumatismo facial envolvem uma compreensão 
detalhada dos tipos, princípios de avaliação e do 
tratamento cirúrgico das lesões faciais 
 Avaliação Imediata 
Uma boa anamnese com uma história detalhada do 
caso é essencial para um bom tratamento, mas antes 
dela e de uma avaliação física completa da área facial, 
deve-se cuidar das lesões severas que causam risco de 
morte. A avaliação é feita com base no ATLS ou ABCDE 
(XABCDE), onde procura garantir estabilidade 
cardiopulmonar, vias aéreas e pulmões 
adequadamente ventilados, controle de hemorragias, 
avaliação neurologia. 
 
 
 
 
 
(X) – Exsanguinação 
Contenção de hemorragia externa grave, a 
abordagem a esta, deve ser antes mesmo do manejo 
das vias aérea uma vez que, apesar da obstrução de 
vias aéreas serem responsável pelos óbitos em um 
curto período de tempo, o que mais mata no trauma 
são as hemorragias graves. 
(A) – Vias aéreas e proteção da coluna 
vertebral 
Avaliação das vias aéreas. Cerca de 66-85% das 
mortes evitáveis ocorrem por obstrução de vias 
aéreas. Para manutenção das vias aéreas utiliza-se das 
técnicas: “chin lift”: elevação do queixo, uso de 
aspirador de ponta rígida, “jaw thrust”: anteriorização 
da mandíbula, cânula orofaríngea (Guedel). 
 No A também, realiza-se a proteção da coluna 
cervical. Em vítimas conscientes, a equipe de socorro 
deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar 
que mova a cabeça para os lados durante o olhar, 
podendo causar lesões medulares. 
 A imobilização deve ser de toda a coluna, não se 
limitando a coluna cervical. Para isso, uma prancha 
rígida deve ser utilizada. 
 Considere uma lesão da coluna cervical em todo 
doente com traumatismos multissistêmicos! 
(B) – Boa Ventilação e Respiração 
 Avaliar se a respiração está adequada. A frequência 
respiratória, inspeção dos movimentos torácicos, 
cianose, desvio de traqueia e observação da 
musculatura acessória são parâmetros analisados 
nessa fase. Para tal, é necessário expor o tórax do 
paciente, realizar inspeção, palpação, ausculta e 
percussão. Verificar se a respiração é eficaz e se o 
paciente está bem oxigenado. 
(C) – Circulação com Controle de 
Hemorragias 
Avaliar a circulação e a pesquisar por hemorragia são 
os principais parâmetros de análise. A maioria das 
hemorragias é estancada pela compressão direta do 
foco. A Hemorragia é a principal causa de morte no 
trauma. 
Os sinais vitais (frequência 
respiratória, pulso, pressão 
arterial) devem ser anatados e 
verificados mais de uma vez. 
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 A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a 
hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” 
refere-se a hemorragias internas, onde se deve 
investigar perdas de volume sanguíneo não visível, 
analisando os principais pontos de hemorragia interna 
no trauma (pelve, abdômen e membros inferiores), 
avaliando sinais clínicos de hemorragia como tempo 
de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa 
e comprometimento do nível e qualidade de 
consciência. 
(D) – Disfunção Neurológica 
 Avaliar o nível de consciência, tamanho e reatividade 
das pupilas, presença de hérnia cerebral, sinais de 
lateralização e o nível de lesão medular são medidas 
realizadas. 
Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances 
de lesão secundária pela manutenção da perfusão 
adequada do tecido cerebral. Importante aplicar a 
escala de goma de Glasgow atualizada. 
(E) – Exposição Total do Paciente 
Avaliar extensão das lesões e o controle do ambiente 
com prevenção da hipotermia são as principais 
medidas realizadas. O socorrista deve analisar sinais 
de trauma, sangramento, manchas na pele etc. A 
parte do corpo que não está exposta pode esconder a 
lesão mais grave que acomete o paciente. 
 O tratamento das lesões de cabeça e pescoço 
deve, geralmente, ser adiado até que uma 
completa avaliação, exame e a estabilização do 
paciente tenham sido realizados. 
 Porem muitas vezes, algum tratamento inicial é 
geralmente necessário para a estabilização do 
paciente. A manutenção das vias aéreas do 
paciente é de vital importância. 
 Com frequência, as fraturas dos ossos da face 
comprometem severamente a ventilação do 
paciente, em especial quando ele está 
inconsciente ou em posição supina. 
As fraturas de mandíbula mais graves, sobretudo as 
bilaterais ou cominutivas, podem causar 
deslocamento posterior da mandíbula e da língua, 
resultando em obstrução das vias aéreas superiores 
O reposicionamento e a estabilização da mandíbula 
em uma posição mais anterior podem aliviar esta 
obstrução e a colocação de uma sonda nasofaríngea 
ou orofaríngea pode ser suficiente para manter 
temporariamente uma via respiratória adequada. Em 
alguns casos, a intubação endotraqueal pode ser 
necessária. 
 
 
 
 
 
*Língua obstruindo a passagem de 
ar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Qualquer área de sangramento deve ser prontamente 
examinada e tratada com tamponamento, curativos 
compressivos ou pinçamento dos vasos. Todo o 
excesso de sangue e saliva deve ser aspirado da 
orofaringe, prevenindo a aspiração e o 
laringoespasmo. 
Aparelhos protéticos, dentes 
avulsionados, pedaços de osso 
completamente avulsionados ou 
outros detritos também podem 
contribuir para a obstrução das 
vias aéreas e têm de ser 
imediatamente removidos. 
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As lesões da região facial podem envolver não 
somente os ossos da face, mas também os tecidos 
moles, como a língua ou áreas cervicais superiores, ou 
podem estar associadas a lesões como uma fratura de 
laringe (importante se atentar e examinar com muito 
cuidado, pois pode conter resquícios do acidente ou 
ate dentes avulsionados). 
Em alguns casos, uma traqueostomia de emergência 
pode ser necessária para propiciar ao paciente uma 
via aérea adequada. Em pacientes traumatizados, com 
completa obstrução das vias aéreas, uma 
cricotireotomia é o meio mais rápido para acessar a 
traqueia. 
 Anamnese e Exame Físico
Após estabilização, deve-se realizar uma anamnese o 
mais completa possível. Deve ser obtida do paciente; 
porem muitas vezes tem que ser obtidas por 
testemunhas ou membros da família, devido a uma 
possível perda de consciência ou alteração do estado 
neurológico. 
Cinco importantes perguntas devem ser realizadas: 
 Como aconteceu o acidente? 1.
 Quando aconteceu o acidente? 2.
 Quais as características da lesão, incluindo o tipo 3.
de objeto causador, a direção de onde veio o 
impacto e outras considerações logísticas 
similares? 
 Houve perda de consciência? 4.
 Que sintomas o paciente apresenta no momento, 5.
incluindo dor, alterações de sentidos, alterações 
visuais e má oclusão? 
 
Uma revisão completa dos sistemas, 
incluindo informações sobre alergias, 
medicamentos e imunização 
antitetânica prévia, condições clínicas 
e cirurgia prévia, deve ser obtida. 
A avaliação física das estruturas faciais só deve ser 
realizada após um exame geral novamente, que 
verifique as condições cardiopulmonares e funções 
neurológicas, além de outras áreas de traumatismo 
em potencial, incluindo tórax, abdome e áreas 
pélvicas. 
As equipes de traumatismo se tornaram uma 
constante nas salasde emergência dos principais 
hospitais, devido às lesões múltiplas severas que os 
pacientes apresentam assim necessitando de 
tratamento por diversas especialidades. Compostas 
por cirurgiões gerais, cardiotorácicos, vasculares, 
ortopédicos, neurológicos e anestesistas; participam 
também os bucomaxilofaciais, oftalmologistas, 
otorrinolaringologista, plásticos e urologistas. O 
esforço conjunto desses especialistas é 
frequentemente solicitado para se fazer um 
atendimento e tratamento adequados das lesões 
apresentadas pelo paciente. 
A avaliação da área facial deve ser feita de forma 
organizada e sequencial. 
O crânio e a face devem ser cuidadosamente 
inspecionados à procura de traumatismos, lacerações, 
abrasões, contusões, áreas de edema ou formação de 
hematoma, ou possíveis alterações de contorno. As 
áreas de equimose devem ser cuidadosamente 
avaliadas. 
 Equimose periorbitária, especialmente associada 
à hemorragia subconjuntival, geralmente é 
indicativa de fratura orbitária ou do complexo 
zigomático. 
 Equimoses localizadas atrás da orelha, ou sinal de 
Battle, sugerem fratura de base de crânio. 
 Equimoses no assoalho da boca geralmente 
indicam fratura na região anterior da mandíbula. 
Um exame neurológico da face deve incluir uma 
avaliação criteriosa de todos os nervos cranianos. A 
visão, os movimentos extraoculares e a reação da 
pupila à luz devem ser cuidadosamente avaliados. 
Alterações pupilares ou da acuidade visual podem 
sugerir traumatismo intracraniano (disfunção dos 
nervos cranianos II ou III) ou traumatismo direto à 
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órbita. 
 Pupilas desiguais (anisocoria) em um paciente 
letárgico sugerem uma lesão ou hemorragia 
intracraniana (hematoma subdural ou epidural ou 
hemorragia intraparenquimatosa). 
 Uma pupila assimétrica ou irregular (não 
arredondada) é mais comumente causada por 
uma perfuração do globo (globo ocular). 
 As anormalidades de movimento ocular também 
podem sugerir um problema neurológico central 
(nervos cranianos III, IV ou VI) ou restrição 
mecânica dos movimentos dos músculos do olho, 
resultante de fraturas do complexo orbitário. 
 A função motora dos músculos faciais (nervo 
craniano VII) e dos músculos da mastigação (nervo 
craniano V) e a sensibilidade da área facial (nervo 
craniano V) devem ser avaliadas. 
Exame Físico 
 Todas as lacerações devem ser bem limpas e 
avaliadas à procura de possíveis secções de 
nervos e ductos importantes, como o nervo facial 
e o ducto de Stensen. 
 Palpação externa de todas as áreas das bordas 
inferior e lateral e da articulação 
temporomandibular, prestando-se atenção 
especial às áreas sensíveis. 
 A oclusão deve ser examinada à procura de 
desnivelamento ao longo do plano oclusal e de 
lacerações das áreas gengivais. 
 A palpação bimanual das áreas suspeitadas de 
fratura deve ser realizada por meio de pressão 
firme sobre as regiões anterior e posterior à área 
fraturada em uma tentativa de diagnosticar se há 
mobilidade nessa região. 
 A oclusão deve ser reexaminada após esta 
manobra. 
 A mobilidade dentária na área de uma possível 
fratura também deve ser observada. 
 
 
 
Terço médio da face 
 
 A avaliação do terço médio da face começa 
verificando-se a mobilidade da maxila 
isoladamente ou em combinação com os ossos 
zigomáticos ou nasais. 
 Para examinar a mobilidade da maxila, a cabeça 
do paciente deve ser estabilizada pela fronte com 
uma das mãos. Com os dedos polegar e indicador 
da outra mão, a maxila é segurada, e deve ser 
aplicada pressão firme para se constatar a 
mobilidade maxilar. 
 As regiões do terço médio e superior da face 
devem ser palpadas, procurando-se 
desnivelamento ósseo na região frontal, no 
rebordo periorbitário, ou na região nasal ou 
zigomática. 
 A pressão digital firme sobre essas áreas é 
utilizada para avaliar cuidadosamente o contorno 
ósseo, o que pode ser difícil quando a região se 
encontra muito edemaciada. 
 No exame do complexo zigomático ou em uma 
fratura de arco, o dedo indicador pode ser 
colocado no vestíbulo maxilar adjacente aos 
molares ao mesmo tempo em que se realiza a 
palpação e a aplicação de pressão em uma 
direção súpero-lateral. 
 A crepitação óssea (a capacidade de sentir a 
vibração, quando as margens ósseas são 
esfregadas contra as outras) ou extrema 
sensibilidade nesta região indica fratura. 
 A avaliação das estruturas nasais e paranasais 
inclui a medição da distância intercantal entre as 
partes mais internas dos cantos mediais direito e 
esquerdo. Frequentemente, as lesões naso-
órbitoetmoidais causam cominuição dos ossos 
nasais e deslocamento do ligamento cantal 
medial, resultando em telecanto traumático 
(aumento da distância intercantal). Normalmente, 
à distância intercantal medial deve ser igual à 
largura da base nasal. 
A simetria do nariz também deve ser avaliada. A 
anatomia dos ossos nasais deve ser verificada por 
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meio da palpação. Um espéculo nasal é usado para 
visualizar a área interna do nariz, a fim de localizar 
uma hemorragia excessiva ou a formação de um 
hematoma, especialmente na área do septo nasal. 
 A inspeção intraoral deve incluir uma avaliação 
das áreas de laceração mucosa e de equimoses no 
vestíbulo bucal ou ao longo do palato, além de um 
exame da oclusão e das áreas de dentes com 
mobilidade ou ausentes. 
 Essas áreas devem ser verificadas antes, durante e 
após manipulação da mandíbula e do terço médio 
da face. 
 As prematuridades oclusais unilaterais com 
mordida aberta contralateral são altamente 
suspeitas de algum tipo de fratura dos maxilares. 
Avaliação Radiográfica 
Após cuidadosa avaliação da área facial, radiografias 
devem ser feitas, para obter informações adicionais e 
mais precisas sobre as lesões faciais. O exame 
radiográfico depende dos achados clínicos e da lesão 
suspeitada. Não se justificam exames radiográficos 
aleatórios ou excessivos. 
 Seu objetivo deve ser o de confirmar a suspeita do 
diagnóstico clínico, obter informações que podem 
não estar claras no exame clínico e determinar 
com maior precisão a extensão da lesão. Deve 
também, documentar as fraturas por ângulos ou 
perspectivas diferentes. 
 
 
Nos casos de traumatismo facial grave, as 
lesões na coluna cervical devem ser 
excluídas por meio de um completo exame 
da coluna cervical antes de qualquer 
manipulação do pescoço. 
A avaliação das fraturas do terço médio da face é 
geralmente complementada com outras incidências 
radiográficas, incluindo a de Waters, lateral e póstero-
anterior de crânio, e a do vértice submental e outras 
técnicas radiográficas mais sofisticadas. E as 
tomografias computadorizadas são realizadas em 
diversos planos espaciais (p. ex., axial e coronal) ou, 
frequentemente, por reconstrução tridimensional. 
 
*Radiografia waters 
 
*Tomografia e planejamento 3d 
 
 
 
Traumatismo facial são frequentemente 
submetidos a tomografias 
computadorizadas para descartar lesões 
neurológicas, esses exames podem, 
também, ser usados para complementar o 
exame radiográfico da face. 
 
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