Insuficiência adrenal

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A regulação da função do córtex das adrenais se dá pelo
ACTH, secretado pela hipófise (que estimula a secreção de
cortisol e androgênios) e pelo sistema renina-angiotensina
(que estimula a secreção de aldosterona).
A secreção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)
pela medula adrenal é regulada em grande parte pelo sistema
nervoso autônomo.
A insuficiência adrenal primária
também é conhecida como Doença
de Addison, sendo um distúrbio
relativamente raro.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
1.Fisiologia
As suprarrenais são glândulas retroperitoneais responsáveis
pela síntese de substâncias essenciais.
2.Insuficiência adrenal
É um distúrbio causado pela redução ou perda da função do
córtex adrenal, causando deficiência de glicocorticoides,
associada ou não à deficiência da secreção de
mineralocorticoides e androgênios.
A insuficiência adrenal apresenta, muitas vezes, quadro
inespecífico, gerando atraso no reconhecimento diagnóstico.
Causas primárias:
Causas secundárias
3.Etiologia da insuficiência adrenal
Adrenalite autoimune (isolada, SPA tipo I, SPA tipo II) é a
causa mais comum de insuficiência adrenal primária.
Tuberculose é a 2ª maior causa de insuficiência adrenal
primária no brasil (de 17 a 20% dos casos) e ainda é a
principal etiologia em países subdesenvolvidos.
Podem ser de origem adquirida, como a corticoterapia
prolongada, ou de origem congênita, como a deficiência
isolada de ACTH.
4.Insuficiência adrenal primária
a) Adrenalite autoimune
Resultante da destruição autoimune das glândulas adrenais.
As adrenais, neste caso, têm aparência atrófica, com perda
da maior parte das células corticais, mas com a camada
medular mantida intacta na maioria dos casos.
Em 70 a 100% dos casos, autoanticorpos contra o córtex
adrenal (ACA) ou contra enzimas esteroidogênicas são
encontrados.
Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo 1 (SPA-I):
associação de adrenalite autoiumune a hipoparatireoidismo e
candidíase mucocutânea na infância.
Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo 2 (SPA-II):
associação de adrenalite autoimune e hipotireoidismo
autoimune e/ou tireoidite crônica autoimune.
Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo 3 (SPA-III):
associação de tireoidite crônica autoimune com diabetes
mellitus tipo 1 (e, eventualmente, com anemia perniciosa,
vitiligo ou alopecia), na ausência de insuficiência adrenal
(síndrome de Carpenter).
b) Causas infecciosas
Os principais agentes são a tuberculose, infeções fúngicas e
infecção por citomegalovírus (CMV).
sensação de fraqueza mais acentuada nos MMII
a anorexia é um sintoma precoce e precede o
aparecimento de manifestações do trato gastrintestinal
náuseas, vômitos, diarreia
com menor frequência, dor abdominal, costumeiramente
na região dos flancos
febre baixa
perda de peso
5.Causas secundária e terciárias
Podem ser causadas por qualquer processo que envolva o
hipotálamo ou a hipófise e altere o eixo hipotalâmico-
hipofisário-adrenal.
Os pacientes apresentam deficiência de glicocorticoides e,
eventualmente, de androgênios, mas não de
mineralocorticoides (os quais são regulados pela renina, não
pelo ACTH).
A causa mais comum é a parada abrupta do uso de
corticosteroides.
6.Fisiopatologia da insuficiência adrenal
É necessária a perda de cerca de 90% do córtex adrenal para
que as manifestações clínicas de insuficiência adrenal se
manifestem completamente.
Na maioria das vezes, esse acometimento é gradual, levando
a sintomas de insuficiência crônica. Porém, pode ocorrer
destruição abrupta das glândulas, ocasionando
apresentações agudas e severas ("crises adrenais").
Na fase inicial (pré-clínica) se observa apenas a diminuição da
reserva de glicocorticoides. Com a evolução do dano às
adrenais, mesmo a secreção basal dos glicocorticoides e
mineralocorticoides acabam de tornando deficientes, e o
quadro clínico aparece mesmo fora de situações de estresse.
Na insuficiência adrenal primária, acontece uma marcante
elevação nos níveis de ACTH, devido à falta de feedback
negativo do cortisol sobre o eixo hipotalâmico-hipofisário-
adrenal.
7.Diagnósotico clínico
O quadro clínico depende da extensão da destruição das
suprarrenais, do tempo de instalação da insuficiência (se
aguda ou insidiosa) e do tipo de esteroides que estão
deficientes (se apenas os glicocorticoides, ou também os
androgênios e mineralocorticoides).
a) Insuficiência adrenal primária crônica
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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
A doença de Addison causada por tuberculose ocorre devido
à disseminação hematogênica da infecção. Inicialmente, as
suprarrenais apresentam-se aumentadas com granulomas
extensos e caseificação, sendo o córtex e a medula
afetados (Figura 3). Durante a evolução, a fibrose aparece,
com diminuição do tamanho das suprarrenais, ficando estas
normais ou diminuídas, com calcificações em cerca de 50%
dos casos (Figura 4). Raras vezes, o tratamento da
tuberculose leva à melhora da insuficiência suprarrenal.
A insuficiência adrenal pode ocorrer associada à síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS). É duvidoso que a infecção
pelo HIV apresente papel direto como causa de doença de
Addison, mas outros fatores podem levar ao aparecimento da
doença.
Outras causas:
c) Infarto adrenal
d) Medicações
e) Adrenoleucodistrofia
f) Metástases tumorais
g) Hipoplasia suprarrenal congênita
h) Deficiência familiar de glicocorticoide
A hipotensão, principalmente ou exclusivamente, na posição
ortostática também sugere uma causa primária para a IA.
Outro sintoma específico é a avidez por sal, que ocorre em
até 20% dos casos.
Hiponatremia e hipercalemia são achados clássicos da IA. A
deficiência de glicocorticoides acarreta anormalidades
hematológicas: leucopenia com linfocitose relativa,
eosinofilia e anemia normocrômica normocítica.
b) Insuficiência adrenal primária aguda (crise adrenal)
Emergência médica que pode ser a 1ª manifestação de uma
IA aguda ou ser precipitada por algum agente estressor em
pacientes com insuficiência adrenal crônica.
trauma
cirurgia
infecções
desidratação por diarreia ou vômitos
interrupção abrupta do uso de glicocorticoides
hemorragias
queimaduras
A crise adrenal é característica da insuficiência adrenal
primária, rara em portadores de insuficiência adrenal
secundária ou terciária. A principal manifestação clínica é a
hipotensão, que pode ser grave e refratária e o principal
determinante da crise adrenal é a deficiência de
mineralocorticoides.
A maioria dos pacientes apresenta fatores precipitantes, que
aumentam agudamente a necessidade de corticosteroides,
como:
Outras manifestações clínicas incluem taquicardia, vertigens,
náuseas e vômitos, com rápida evolução para choque
hipovolêmico. Dor abdominal pode ser um queixa
predominante. Febre baixa pode ocorrer, mas, quando há
infecção associada, há possibilidade de temperaturas
maiores. A hiperpigmentação sugere o diagnóstico,
indicando IA de longa data. E o achado laboratorial de
hiponatremia e hipercalemia (ou de eosinofilia e
hipoglicemia em pacientes criticamente enfermos) é,
costumeiramente, uma das principais pistas diagnósticas.
c) Insuficiência adrenal secundária e terciária
Apresentam quadro semelhante ao dos pacientes com
insuficiência suprarrenal crônica, mas não apresentam
depleção de volume, hipercalemia ou hiperpigmentação, e
hipotensão pode estar presente, mas não tão severa (já que a
secreção de mineralocorticoides é preservada). O ACTH está
diminuído, e não como nas formas primárias, que é
aumentado.
A hiponatremia pode ocorrer por secreção inapropriada de
ADH. A causa mais comum desses distúrbios é a parada
abrupta do uso de glicocorticoide exógeno, em pacientes que
vinham fazendo uso crônico desse tipo de medicação.
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A presença de hiperpigmentação se deve ao aumento
secundário de ACTH, que apresenta afinidade pelo receptor
MC1 dos melanócitos. Esse é o melhor sinal clínico para a
diferenciação de insuficiência adrenal primária e secundária,pois a hiperpigmentação só está presente nos casos
primários.
Dosar cortisol sérico
(08:00h-09:00h)
≤ 3µg/dL 3-19µg/dL ≥ 19µg/dL
IA confirmada
dosar ACTH
IA descartada
IA confirmada
dosar ACTH
Dosar ACTH
elevado normal ou baixo
IA primária IA secundária
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8.Diagnóstico laboratorial
A confirmação do diagnóstico de insuficiência adrenal pode
ser feita de 2 formas: pela dosagem de cortisol basal ou pelo
teste de estímulo. Um cuidado a ser tomado antes da coleta
dos exames é a pesquisa do uso de corticoides exógenos
(sistêmicos ou tópicos), pois o seu uso crônico vai levar À
redução dos níveis de cortisol plasmáticos, dificultando a
interpretação dos testes.
Insuficiência Adrenal?
Teste da cortrosina
(ACTH sintético)
O teste mais utilizado é o de estímulo com ACTH, que
consiste na administração de ACTH sintético (Cortrosina®),
250mcg IV ou IM, com coletas de sangue aos zero, 30 e 60
minutos para dosagem de cortisol (ou, alternativamente,
apenas aos 60 minutos).
Teste da cortrosina (ACTH
sintético 250 ou 1 µg)
CS <18µg/dL
(anormal)
CS ≥ 18µg/dL
(normal)
descartada atrofinal
adrenal, mas não baixa
reserva de ACTH
teste de tolerância à
insulina (ITT)
normal: IA 2ª 
descartada
IA confirmada
Outros testes que podem ser utilizados são a hipoglicemia
induzida por insulina, o teste do glucagon, o bloqueio com
metirapona e o estímulo com CRH.
Quanto aos pacientes graves (crise adrenal), não é possível
esperar pela realização de um teste dinâmico. Recomenda-se
iniciar, imediatamente, o tratamento da provável insuficiência
adrenal com dexametasona (um glicocorticoide sintético que
não interfere nas dosagens de cortisol sérico) e realizar um
teste dinâmico no dia seguinte.
9.Tratamento
a) Tratamento emergencial (crise adrenal)
Idealmente se deve colher e armazenar amostra de sangue
para posterior dosagem do cortisol plasmático, antes de
iniciar a reposição de glicocorticoide.
Hidrocortisona 100mg IV (ataque), seguido por 50mg 4/4 ou
6/6h.
A reposição volêmica deve ser realizada com solução salina;
repor glicose conforme o resultado dos exames laboratoriais.
Quando da interrupção da infusão salina, provavelmente será
necessária a reposição de mineralocorticoides em doses
usuais para insuficiência adrenal crônica.
b) Tratamento crônico (manutenção)
Prednisona 2,5 - 7,5mg/dia (dose matinal maior).
A reposição de mineralocorticoide é, usualmente, necessária
nos casos de IA 1ª e pode ser realizada com a fludrocortisona
(Florinef®) em doses de 0,05 a 0,2mg/dia. Mulheres jovens
podem beneficiar-se da reposição do androgênio
dehidroepiandrosterona (DHEA), na dose de 50mg/dia.
NOTA: Todos os pacientes devem ser orientados a aumentar a
dose de corticoide em situações de estresse e a levar consigo
um cartão/bracelete de identificação!