Doença de addison

Prévia do material em texto

VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
 
DOENÇA DE ADDISON 
 
Referências: Fisiologia Berne e Levy, 6ed, Cap 42; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: “Insuficiência Adrenal 
Primária – Doença de Addison”- Portaria SAS/MS, 2015; Artigo de revisão “Doença de Addison de etiologia auto-imune”- 
Regina C. Silva, Departamento de Medicina da Unifesp; “Provas diagnósticas nos transtornos do córtex adrenal”- Alejandra 
Barrera, 2008. 
 
1) Doença de Addison 
• É uma insuficiência adrenal primária, geralmente com deficiência de mineralocorticoides e glicocorticoides. Na 
América do Norte e na Europa, a causa mais prevalente da doença de Addison é a destruição autoimune do córtex 
adrenal. Devido à deficiência de cortisol, a secreção de ACTH aumenta. Níveis elevados de ACTH podem competir 
pelo MC1R em melanócitos e causar aumento na pigmentação da pele, particularmente em rugas, cicatrizes e 
gengivas. A perda de mineralocorticoides resulta na contração do volume extracelular, que resulta em hipovolemia e, 
portanto, na queda da pressão sanguínea. Como a perda de cortisol reduz a resposta vasopressória às catecolaminas, a 
resistência vascular periférica diminui, facilitando o desenvolvimento de hipotensão arterial. Indivíduos com a doença 
de Addison também estão sujeitos a hipoglicemia quando estressados ou fatigados, e pode ocorrer intoxicação hídrica 
se for ingerida água em excesso. 
• Essa insuficiência do córtex da adrenal é considerada uma doença rara (pois para que a insuficiência adrenal 
primária se manifeste, é necessário que mais de 90% do córtex adrenal seja afetado), com prevalência entre 0,45-11,7 
casos por 100.000 habitantes(1-3). Importante saber que com a introdução de terapia antituberculosa eficaz, a 
autoimunidade tornou-se a principal causa de insuficiência adrenal primária em países desenvolvidos. No Brasil, 
estudo realizado em São Paulo demonstrou que a etiologia autoimune é a mais prevalente (39%), seguida de 
paracoccidioidomicose (28%), tuberculose (11%) e adrenoleucodistrofia (7,3%). Outras causas de insuficiência 
adrenal primária são infecções virais, histoplasmose, neoplasias malignas metastáticas, hemorragia adrenal, 
medicamentos e hiperplasia adrenal congênita. 
• Na hiperplasia adrenal congênita, observa-se 
deficiência de enzimas (principalmente a 21 
hidroxilase), importantes nas vias biossintéticas 
da adrenal; o resultado é o hipocortisolismo. 
• Em 50 a 60% dos pacientes, a doença de 
Addison pode vir associada a um ou mais 
distúrbios autoimunes endócrinos e não 
endócrinos, caracterizando as síndromes 
poliglandulares autoimunes, que seriam 
Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo I 
(uma síndrome rara, de transmissão 
autossômica recessiva [mutações no gene AIRE 
– autoiumune regulator 21q22.3]; caracterizada 
por candidíase mucocutânea crônica, 
hipoparatireoidismo, que são os primeiros sintomas e aparecem por volta dos cinco 
anos de idade, e doença de Addison autoimune, que aparece por volta 10-15 anos), e 
Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo II (mais frequentes, ocorre mais em 
adultos, estando associada a certos alelos do HLA (DR3 e DR4). É caracterizada por 
doença de Addison autoimune sempre presente, doença tireoidiana autoimune 
(Hashimoto ou Graves) e diabetes mellitus do tipo 1). 
• As manifestações da insufciência adrenal primária refletem a deficiência de 
glicocorticoides (astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipotensão 
arterial etc.), mineralocorticoides (avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hipotensão 
ortostática, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve) e androgênios 
adrenais (redução da pilifcação axilar e corporal em mulheres). A hiperpigmentação 
cutaneomucosa, por exemplo, é um clássico achado do exame físico na doença de 
Addison, uma vez que decorre do excesso de ACTH, β-lipotrofna e β-MSH, todos 
componentes da Macromolécula Pró-Opiomelanocortina (POMC); pode ser 
generalizada ou notada somente em torno dos lábios, gengiva, linhas da palma da mão, 
leito ungueal, mamilos, aréolas, em áreas expostas ao sol e em locais sujeitos a 
pressões. As anormalidades da função gastrointestinal podem ser as manifestações 
VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
iniciais. Náuseas, vômitos, anorexia com perda ponderal e dor abdominal são os principais achados. 
• Alguns dos achados laboratoriais incluem hiponatremia, hipocalemia, tendência à hipoglicemia, anemia 
normocítica normocrômica, eosinofilia, basofilia, linfocitose relativa e discreta a neutroopenia. 
• O diagnóstico mais importante para confirmar a insuficiência adrenal é o teste de estimulação rápida com ACTH. 
Também há teste de tolerância à insulina (dosagem do cortisol basal, 30 a 60 minutos após a administração da insulina 
regular na dose de 0,05 U/kg por via venosa. Este teste baseia-se no fato de que a hipoglicemia induz uma resposta de 
estresse do sistema nervoso central, aumenta a liberação do CRH e, consequentemente, a secreção de ACTH e cortisol, 
sendo que a resposta normal é cortisol plasmático é um incremento > 8 mg/dl ) e teste do glucagon (administra se 1 mg 
de glucagon (em pacientes obesos 1,5 mg) por via SC. Depois o cortisol é dosado com 0,90, 120, 150, 180 e 240 
minutos). 
• Quanto ao tratamento da Insuficiência Adrenal Aguda, objetiva-se inicialmente reverter a hipotensão e corrigir a 
desidratação, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos. Devem ser infundidos grandes volumes de solução fisiológica a 
0,9% e solução glicosada a 10%. Já a Insuficiência Adrenal Crônica é tratada com reposição de glicocorticoide deve se 
iniciar com a administração de 5 mg pela manhã e 2,5 mg à tarde de prednisona ou 15 a 20 mg pela manhã e 5 a 10 mg 
à tarde de hidrocortisona. Os melhores indicadores clínicos de reposição adequada são os sintomas. 
• As glândulas adrenais de pacientes com DA de etiologia auto-imune são usualmente atróficas. Diferentemente do 
observado na DA secundária à tuberculose, o processo destrutivo auto-imune preserva a medula e altera a estrutura 
cortical. Em uma fase aguda, verifica-se a presença de extenso infiltrado de células mononucleares. Posteriormente, as 
poucas células adrenocorticais remanescentes vão sendo progressivamente substituídas por tecido fibroso. A 
semelhança do que ocorre no diabetes mellitus do tipo I, acredita-se que a ativação de linfócitos T "helper" (CD4+ ) 
autoreativos desempenhe um papel crítico nos estágios precoces da doença, levando à destruição celular através da 
ação de linfócitos T citotóxicos (CD8+). Em uma fase tardia, a liberação de citocinas pelos linfócitos CD4+ e 
conseqüente geração de radicais livres de oxigênio colaborariam para a manutenção do processo destrutivo 
inflamatório tecidual. Houve demonstração de auto-anticorpos anti-córtex adrenal (ACA) circulantes, presentes em 7-
18% dos pacientes com D.A. secundária à tuberculose, provavelmente devido à liberação de antígenos provocada pela 
resposta inflamatoria ou à existência de dois mecanismos separados de lesão agindo simultaneamente. 
 
2) Teste de estimulação do ACTH 
• Exame para confirmação de insuficiência da suprarrenal que consiste na administração de um ACTH humano 
sintético (cortrosina ou cosintropina), na dose de 250 µgpor via IM ou IV, seguida da dosagem do cortisol sérico após 
30 e 60 minutos. Este exame pode ser realizado a qualquer hora do dia. Pode ser feito a qualquer hora do dia. 
• Um pico de cortisol ≤ 18-20 µg/dl confrma o diagnóstico de insufciência adrenal, que pode ser primária ou 
secundária com atrofa adrenal, dúvida esta resolvida pela dosagem do ACTH plasmático. Uma resposta normal (pico 
de cortisol > 18-20 µg/dl) exclui tanto a insuficiência adrenal primária como franca insufciência adrenal secundária 
com atrofa adrenal. Não descarta, contudo, a possibilidade de insuficiência adrenal secundária sem atrofa da glândula 
(defciência parcial de ACTH). 
• O teste da cortrosina não se faz necessário para os casosem que o cortisol basal já está baixo o sufciente (< 3-5 
µg/dl, dependendo da bibliografa usada) para fornecer o diagnóstico de insufciência adrenal. Outro teste que pode 
ajudar na diferenciação entre causas primárias e secundárias é o Teste de Tolerância à Insulina (ITT).