ENDOMETRIOSE: Diagnóstico Precoce E Melhora Da Qualidade De Vida.

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
ICS – INSTITUTO DE CIÊNCIA E SAÚDE 
BIOMEDICINA
DÉBORA FERNANDA AMÂNCIO
ENDOMETRIOSE: 
Diagnóstico Precoce E Melhora Da Qualidade De Vida.
Orientadora: Renata Ap. de Camargo Bittencourt
ASSIS/SP 
2018
DÉBORA FERNANDA AMÂNCIO
ENDOMETRIOSE: 
Diagnóstico Precoce E Melhora Da Qualidade De Vida.
Orientadora: Renata Ap. de Camargo Bittencourt
Trabalho de conclusão de curso para 
obtenção do título de graduação em Biomedicina 
apresentado à Universidade Paulista – UNIP.
ASSIS/SP 
2018
SUMÁRIO
RESUMO	4
1.	INTRODUÇÃO	5
2.	REVISÃO DA LITERATURA	7
3.	TIPOS E CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE	8
3.1	Classificação American Society for Reproductive Medine (ASRM)	8
3.2	Classificação Baseada nos Aspectos Morfológicos	9
4.	DIAGNÓSTICO	10
5.	TRATAMENTO	11
6.	DISCUSSÃO	12
7.	CONCLUSÃO	13
REFERÊNCIAS	14
RESUMO
Trata-se de uma revisão da literatura sobre um distúrbio do tecido que reveste o útero, a Endometriose. Assim o objetivo desse estudo foi verificar quais as regiões mais afetadas, os tipos de diagnósticos e tratamentos disponíveis e como um diagnóstico precoce é imprescindível na melhora da qualidade de vida da paciente. A busca por artigos que pudessem trazer essas informações com precisão foi através de consulta a bibliotecas virtuais de saúde da mulher, artigos acadêmicos disponíveis em Scielo, Google Acadêmico, revistas eletrônicas, livros e afins, fazendo uma revisão bibliográfica rica fundamentada em diferentes linhas de pesquisa e fazendo com que todos os dados sejam uma complementação e afirmação da situação vivida por inúmeras mulheres. Obteve-se assim resultados precisos no que diz respeito ao acompanhamento profissional desde a menarca, também sobre como ainda é necessário maior dedicação dos profissionais nos estudos de distúrbios e/ou alterações do sistema reprodutor feminino.
Descritores: Endometriose. Tratamento. Diagnostico. Saúde. 
ABSTRACT
This is a review of the literature on a tissue disorder that lines the uterus, Endometriosis. Thus, the objective of this study was to verify which regions are most affected, the types of diagnoses and treatments available and how an early diagnosis is essential to improve the quality of life of the patient. The search for articles that could bring this information accurately was through consultation with virtual libraries of women's health, academic articles available in Scielo, Google Scholar, electronic journals, books and the like, making a rich bibliographic review based on different lines of research and making all the data a complement and affirmation of the situation lived by countless women. Thus, precise results were obtained with regard to the professional follow-up since menarche, as well as on the need for greater dedication of the professionals in the study of disturbances and / or alterations of the female reproductive system.
Key words: Endometriosis. Treatment. Diagnosis. Cheers.
1. INTRODUÇÃO 
O início da fase reprodutiva da mulher é o gatilho para a endometriose, mas uma pequena parcela de mulheres pode ser afetada pós-menopausa, em torno de 3%-4%, de acordo com o Ministério da Saúde1. É caracterizada pelo crescimento de tecido funcional benigno semelhante ao endométrio extrauterino, um implante de estroma e/ou epitélio granular endometrial, provocando assim a resposta inflamatória, a doença propriamente dita.2
Sendo peritônio pélvico, ovários e septo retovaginal as regiões mais susceptíveis ao distúrbio, e mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema nervoso central3. Sua prevalência é de difícil determinação, já que a confirmação diagnostica requer uso de um método invasivo, a laparoscopia, e não há correlação entre sintomas e gravidade da doença. Porém a estimativa é de 10%, nas adolescentes chegam a 62% daquelas que apresentaram dor pélvica crónica e por fim as mulheres inférteis atingem de 30%-60% da taxa de prevalência.4
A sua característica de prevalência maior em jovens é explicada por ser uma doença estrógeno-dependente, sendo assim necessita desse hormônio para desenvolvimento5. É importante evidenciar que esse hormônio sofre queda em seus níveis ao decorrer da vida da mulher, o que justifica a baixa prevalência pós-menopausa.6 
Sabendo da sua dificuldade diagnostica e se tratando de um distúrbio foram desenvolvidas teorias sobre a patogênese da endometriose envolvendo questões como fatores genéticos, anormalidades imunológicas e disfunção endometrial3. De acordo com a SBE (Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva, 2014)7 a primeira teoria diz que pedaços do tecido que reveste o útero, ao se desprenderem durante a menstruação, vai para o exterior do útero pelas tubas uterinas, esta é chamada de Menstruação retrógrada a teoria da Implantação. Já a segunda, Metaplasia Celômica, defende a hipótese de que áreas de células no exterior do útero transformam-se em áreas de endometriose sob a influência das oscilações hormonais do ciclo menstrual, ou seja, as células possuem a capacidade de se diferenciar em tecido endometrial.
Em contrapartida é citada no documento oficial do Ministério Da Saúde4 pela Secretaria de Atenção à Saúde na Portaria Nº 879, de 12 de julho de 2016 mais uma teoria chamada de transplante direto que explicaria o desenvolvimento de endometriose em episiotomia, cicatriz de cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas. Havendo então uma disseminação de células ou tecido endometriais através de vasos sanguíneos e linfáticos, o que explica as localizações extrauterinas. 
No que diz respeito ao quadro clinico a inespecificidade é o fator de maior problemática para desenvolver métodos de diagnostico eficaz e tratamentos corretos². Pois uma minoria é assintomática, mas o restante apresenta sintomas específicos e citados em diversos artigos e revisões, na terceira década de vida das mulheres suas maiores queixas são dores abdominais, dismenorreia e/ou dispareunia.8
Entre 1992 e 2001 Ballard realizou um estudo de caso-controle com 5540 pacientes com provável diagnostico de endometriose, onde conseguiu identificar que 53,6% realmente eram portadoras da doença. Sintomas tais como dor abdominal e pélvica, dismenorreia ou menorragia que são considerados clássicos foram apresentadas por 73% já no grupo controle apenas 20% apresentou tais sintomas8.
Em 2015 foi realizada uma revisão sistemática dos sintomas e características das mulheres mais afetadas onde foi observado que os dados eram semelhantes entre si e de acordo com o estudo a maior prevalência é sim em mulheres na terceira década de vida, com maior escolaridade e com melhor condição social, sendo ainda menos frequente na raça negra9. Seguindo assim a linha dessa revisão foi constatado em outra avaliação realizada pela Revista de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro que a patologia possui um quadro clínico variável, tendo a dor pélvica, a dispareunia e a infertilidade como a combinação de sintomas que são maiores evidenciados10. 
Tem se buscado cada vez mais métodos de diagnostico menos invasivos e que sejam mais conclusivos, mas ainda sim o método mais eficaz é a videolaparoscopia que faz um mapeamento da dor pélvica visualizando as lesões em seus diferentes estágios, porém a mais invasiva. Temos também a micro laparoscopia, diagnóstico por imagem como a Ultrassonografia (pélvica e transvaginal), Ressonância Magnética, Ecocolonoscopia, e métodos laboratoriais do que se faz uso de marcadores11. 
Com todas essas características que dificultam o diagnóstico conclusivo precoce é imprescindível que se faça um acompanhamento médico desde o início da idade reprodutiva. Em uma entrevista ao site DRAUZIO VARELLA em 2012 o Dr. Mauro Sancovski citou que não existe uma idade certa para essa busca ao ginecologista, diz ainda que a primeira menstruação é o aviso e que é um erro das mães pensarem que buscar orientação nesse momento pode influenciar de alguma forma suas filhas a iniciarem suas relações sexuais12.
“O ginecologista é sem dúvida um interlocutorprivilegiado com um papel a desempenhar na promoção de um crescimento saudável da adolescente, não só dando resposta atempada a uma série de problemas que possam surgir e que é motivo de consulta de Ginecologia, mas também na prevenção de comportamentos que possam comprometer a saúde e a fertilidade futura.”
(LEITE, BELO, CRUZ, MARQUES, PEREIRA, 2007; pág. 58.)13
Contudo ainda não se encontrou um tratamento ideal para a doença em questão, mas foram criados alguns procedimentos terapêuticos de maior eficiência podendo ser desde medicamentoso até cirúrgico ou uma junção de ambos. 
Então por meio dos descritos acima se nota a importância do acompanhamento ginecológico desde a iniciação reprodutiva e por toda a vida da mulher, possibilitando assim, desde um diagnóstico precoce da doença até um tratamento eficaz reduzindo então maiores complicações como obstruções urinárias e intestinais. 
2. REVISÃO DA LITERATURA
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, desenvolvido por meio de um levantamento bibliográfico. Utilizou-se a base de dados Scielo e Google Acadêmico e livros sobre o tema. A busca foi realizada utilizando-se os descritores em ciências da saúde, da natureza e humanas, abrangendo assim todos os aspectos que rondam esse tema. Sendo considerados os artigos publicados em português no período de 1999 até 2017.
3. TIPOS E CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE 
Como já dito anteriormente se trata de uma doença de difícil diagnostico e comprovação da sua origem, sendo assim demanda uma classificação onde seja possível verificar comprometimento, localização da lesão e severidade da mesma. Em 1979, a American Fertility Society (AFS), atual American Society for Reproductive Medicine propôs uma classificação inovadora visando a correlacionar os achados com o tratamento da infertilidade associada à endometriose uma classificação própria utilizada por diversas clínicas pelo mundo, sua metodologia divide a doença em graus tais como: mínima, moderada, severa e extensa. Mas houve algumas questões sem respostas, então em 1985 apresentaram uma revisão da classificação anterior, modificando para mínima, leve, moderada e severa. E antes a doença era avaliada de forma bidimensional já na versão revisada a análise era tridimensional14. Porém conforme os avanços nos estudos, pesquisadores recomendam uma nova abordagem desta patologia dividindo-a em tipos sendo peritoneal (ou superficial), ovariana e infiltrativa profunda. E ainda uma onde fosse classificada de acordo com a sua infiltração, ou seja, a penetração da lesão à dentro do tecido. Outra dificuldade encontrada é por se tratar de uma doença multifocal, ou seja, em grande parte das pacientes ela se encontra em dois tipos ou mais15. Todas essas estão agregadas a endometriose, porém são consideradas doenças distintas por uma razão bem específica: são de origem totalmente diferente em consequência necessitam de um tratamento específico para cada uma. 
3.1 Classificação American Society for Reproductive Medine (ASRM)
Fundada em 1944 possui também uma classificação própria baseada em três coisas aspecto, tamanho e profundidade de implantes peritoneais e ovarianos, na presença, extensão e tipos de aderências; e grau de obliteração no fundo do saco. Sendo assim esses parâmetros refletem a extensão da lesão e os estágios são dependentes de uma pontuação de acordo com um escore16. Segue a classificação:
Estágio I (endometriose mínima): entre 1-5, implantes isolados e sem aderências significantes.
Estágio II (endometriose leve): entre 6-15, implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significantes.
Estágio III (endometriose moderada): entre 16-40, múltiplos implantes aderências peritubárias e periovarianas evidentes.
Estágio IV (endometriose severa): acima de 40, múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes. 
Na realização dessa classificação é importante saber que endometriose intestinal, bexiga, vagina e outros sítios devem ser anotados como endometriose adicional e doenças associadas também devem ser assinaladas como miomatose uterina e malformações do sistema genital16.
3.2 Classificação Baseada nos Aspectos Morfológicos 
Essa classificação é a partir das lesões encontradas, pois possuem características distintas e são divididas em categorias: peritoneal superficial, ovariana cística e infiltrante profunda. Porém algumas pacientes, como dito anteriormente, podem apresentar lesões de uma ou mais categorias17. 
Falando especificamente de todas as iniciamos pela endometriose peritoneal superficial onde o foco do tecido endometriótico é essa região onde podem ter várias características de acordo com o grau da doença. No começo, apresentam-se como áreas de hiperemia ou vesículas claras que evoluem para implantes avermelhados, com o passar do tempo e diminuição da reação inflamatória tende a seguir uma tonalidade mais escura como marrom-preto e supõe-se que as lesões antigas são esbranquiçadas com sinais de fibrose e desvascularização17. 
Os cistos com conteúdo achocolatado são denominados endometriose ovariana frequentemente com aderências ao peritônio posterior/ligamento largo, às vezes são bilaterais, porém sua maior frequência é observada no ovário esquerdo. Não existindo um consenso comum sobre sua origem, acaba sendo divido em dois possíveis fatores: uma invaginação (penetração do tecido) do foco endometriótico no parênquima ovariano ou sangramento de um foco dentro de um cisto ovariano prévio ou do parênquima ovariano17. 
Por último temos a endometriose profunda que é definida como a presença de implantes de tecido endometriótico com uma profundidade maior que 5 mm, fibrose e hiperplasia muscular abaixo do peritônio, por isso possui um diagnóstico e manejo mais complexo17. Esta categoria é multifocal e envolve em ordem decrescente de frequência os ligamentos úteros-sacros, septo retovaginal, cólon descendente, vagina, bexiga e ureteres17. 
4. DIAGNÓSTICO 
De acordo com a FEBRASGO (2010)17, existem vários tipos de diagnósticos divididos em clínico, cirúrgico, por imagem e laboratorial. Tudo com um roteiro a ser seguido, por exemplo, no diagnóstico clínico serão observadas as manifestações clínicas na paciente, dores pélvicas, dificuldade em engravidar e presença de massa pélvica em fase reprodutiva, porém é inconclusivo visto que as manifestações são sugestivas, mas não são exclusivas da doença. 
 Mas o padrão ouro é a avaliação cirúrgica por videolaparoscopia os demais são apenas para investigação ficando a cargo da laparoscopia o diagnóstico definitivo18. 
Entretanto realizar um diagnóstico cirúrgico apenas com os sintomas clínicos é complexo, visto que expõe a paciente e existe sobreposição de outras condições, o que traz um atraso em anos no diagnostico definitivo da doença prejudicando a qualidade de vida da portadora visto que a endometriose é progressiva, ou seja, avança lentamente. Sendo utilizado achado em exames físicos sugestivos de endometriose11. Neste se faz uso da laparoscopia, procedimento dito já como padrão para diagnóstico definitivo da doença, podendo ser utilizada no tratamento, trata-se de um procedimento um pouco invasivo, já que realiza pequenas incisões no abdômen da paciente, possibilitando a visualização e se for necessário a retirada dessas lesões. Porém é o método que traz uma recuperação mais rápida da paciente, visto que as incisões possuem tamanhos bem distintos e o uso de anestesia também é diferenciado; laparotomia, é tradicionalmente utilizado, mas é o mais invasivo já que a incisão possui um tamanho maior para ter um bom acesso aos órgãos possivelmente afetados; entre outros19.
Mas a partir de estudos mais aprofundados foi entendido que alguns outros exames possuem sim participação de extrema importância no diagnóstico e sua escolha fica à critério do profissional médico. 
No diagnóstico por imagem são utilizados ultrassonografia transvaginal, este de menor custo consegue identificar endometriomas, aderências pélvicas e endometriose profunda, muitasensibilidade nos endometriomas ovarianos, principalmente em lesões acima de 2 cm; ressonância magnética, o procedimento mais caro disponível em contrata partida é o melhor já que possibilita a visualização completa dos endometriomas por ser mais sensível e endometriose profunda, consegue visualizar endometriomas a partir de 1cm corretamente17 19.
5. TRATAMENTO
O tratamento envolve vários caminhos possíveis, onde em determinadas situações, de acordo com cada diagnostico, se faz o uso de uma combinação dele, simultaneamente. Mas para decisão do melhor método são levadas em questão as seguintes situações: idade, gravidade dos sintomas e da doença, e também o desejo de ter filhos. Os tratamentos dispostos hoje para a endometriose são medicamentoso ou cirúrgico. 
Respectivamente, por ser uma doença dependente de estrogênio o tratamento é focado em causar diminuição desse hormônio circulante ou fazer oposição aos seus efeitos no tecido endometrial. Porém, apesar de ter efetividade na dor associada à patologia não tem melhora no quadro de fertilidade20. Visto isso, a supressão do hormônio não traz benefício à pacientes com endometriose e infertilidade, ficando apenas responsável pelo tratamento em pacientes onde possuem endometriose e dor20. 
O tratamento clínico da dor é baseado na indução da hipoestrogenismo, seja na produção, metabolização ou na ação dos hormônios sexuais20. Pode-se envolver então a interrupção do ciclo menstrual e a criação de um estado chamado pseudo-gravidez, podendo assim ajudar no processo da doença. Para esse método são utilizadas pílulas de anticoncepcionais com estrógeno e progesterona, sendo prescrevido de forma contínua ou ainda de seis a nove meses para depois ocorrer à interrupção do uso para que ocorra menstruação. Não tem efeito sobre as aderências causadas pela doença, mas alivia grande parte dos sintomas trazidos pela endometriose 7. O GnRH – hormônio liberador de gonadotrofinas – também são uma alternativa no que diz respeito a esse tipo de tratamento, são realizados algumas modificações no mesmo, onde sua função é alterada, podendo se tornar um agonista ou antagonista, após esse processo é chamado de análogos de GnRH. Nessa forma irá inibir a produção de gonadotrofinas ao invés de estimular, o que é sua função original. Assim terá objetivo de criar um ambiente desfavorável aos implantes ectópicos, mas o seu uso possui limitações devido à série de efeitos adversos que possui 21. 
De acordo com a SBE (2014)7, a cirurgia é a principal forma de tratamento da endometriose, pois a retirada de lesões e aderências proporciona uma notável melhora na qualidade de vida da paciente, visto que causa diminuição ou extinção da dor e também retorno da fertilidade em grande parte das mulheres que passam por esse tratamento. Visto que existem estudos mais profundos e com resultados positivos no que diz respeito às cirurgias realizadas em pacientes com diagnóstico de endometriose de mínima a leve 22. 
Ainda sobre o tratamento cirúrgico, ele segue duas linhas: conservador ou radical, respectivamente, um mantém a fertilidade da mulher removendo apenas as aderências e o outro leva a histerectomia e salpingooforectomia bilateral. O último citado é conhecido por tratamento definitivo, mas de forma errônea, visto que, em 10% das pacientes apresentaram recidiva de dor pélvica crônica após o procedimento 22. 
6. DISCUSSÃO
Foram revisados mais de vinte (20) artigos nesse estudo de diversos estudiosos da área da saúde e bem-estar, mostrando uma diferença de pesquisas em uma janela de 18 anos entre todos os artigos. Mas, alguns pontos são importantes como, por exemplo, a concordância entre todos os estudiosos que ainda hoje existe poucos profissionais que tem conhecimento aprofundado do distúrbio em questão. Também é unanime quando se fala sobre a dificuldade de obter um diagnóstico conclusivo, visto que, o procedimento considerado “padrão ouro” é invasivo e de alto custo, ficando assim como último recurso, nesse período ocorre a piora do quadro clínico da maioria das pacientes, diminuindo a taxa da sua reversão. Mesmo com a evolução tecnológica ocorrida dentro desses anos, os profissionais que tratam esse distúrbio não associam os sintomas à ela, tratando os pacientes de forma geral e não específica, por consequência disso é crescente a criação de manuais, congressos, associações, portfólios e protocolos com dicas imprescindíveis sobre a endometriose, assim tanto quanto a portadora e o profissional podem realizar imediatamente uma intervenção afim de com o diagnostico precoce obter a melhora na qualidade de vida da mesma.
7. CONCLUSÃO
Por fim, obteve-se a visão de que a Endometriose é uma das vertentes da Saúde da Mulher e que poucos profissionais se dedicam de forma integral a ela, mas é uma via de mão dupla. Como dito no início, a conscientização da população feminina é o start para identificação de possíveis alterações hormonais que poderão acarretar alguns distúrbios, síndromes e outras condições que acomete o sistema reprodutor feminino. Dito isso, o acompanhamento pelo profissional especializado desde a menarca é o que torna possível a prevenção ou diagnostico precoce de quaisquer patologias. É notório que com os anos muito se evoluiu sobre os melhores tratamentos e o entendimento de que cada paciente é única, visto que esse distúrbio possui várias teorias e tipos, por isso não se pode trata-las de forma geral e inespecífica, tais conclusões trouxe a necessidade de variações de tratamento e diagnostico. Mas, com todo o histórico de bibliografias existente hoje sabe-se que para obter uma melhora na qualidade de vida desta paciente, visando sempre a redução de intervenções cirúrgicas é necessário que a procura por cuidados ginecológicos comece nos primeiros sinais de alterações clínicas. Pois, a problemática se inicia quando a maioria obtém diagnostico quando encontram dificuldade para engravidar, sem antes disso dar a importância devida aos sintomas clínicos do distúrbio. Por consequência disso, a condição da paciente pode estar em um grau de evolução inviável com tratamento medicamentoso e sendo viável apenas o cirúrgico para trazer melhora da sua qualidade de vida. Então seguindo as Diretrizes do Sistema Único de Saúde, onde na Lei Nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990 focaliza a prevenção com programas de conscientização pública, é a melhor forma de obter-se um diagnóstico preciso e imediato juntamente com maior embasamento teórico e prático daqueles responsáveis por atender essas mulheres. 
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