DOR TORÁCICA

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ed. física – 5°período
blecio jeronimo fagundes – 225252021
discussão integrada de casos
momento profissional
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São Mateus
2021
blecio jeronimo fagundes
discussão integrada de casos
momento profissional
Trabalho apresentado ao Curso Ed. Física do Centro Universitário ENIAC para a disciplina Discussão Integrada de Casos 
Prof. Flavia Fernandes Barroso 	Comment by Igor Nobre Barreto: O nome completo de seu professor fica disponível em seu próprio portal, dento da matéria no canto superior esquerdo ou direito.Para alunos dos cursos EaD, deve-se colocar apenas o nome de um dos professores que constam em Corpo Docente em seu portal, neste mesmo local.
São Mateus 
2021
INTRODUÇAO 
A dor torácica é um dos problemas mais comuns nos serviços de emergência e uma das causas mais prevalentes de internação. Dados estatísticos revelam que cerca de 5 a 10% dos pacientes do total de atendimentos na emergência são devido à dor torácica. Destes, 20 a 30% têm síndrome coronariana aguda (SCA).
A partir da década de 1980, devido à elevada incidência da dor torácica, ocorreram formas de padronizar o atendimento desses pacientes, promovendo uma melhora no diagnóstico das SCA e rapidez no seu tratamento. Mesmo assim, pacientes com apresentações atípicas de isquemia miocárdica ou com eletrocardiograma com alterações discretas ainda são frequentemente dispensados de hospitais, por falta do diagnóstico correto. Esse tipo de engano eleva significativamente a mortalidade das SCA em cerca de 25%.
O objetivo deste texto é orientar a abordagem dos pacientes com dor torácica nos serviços de emergência e simplificar o tratamento e estratificação daqueles diagnosticados como portadores de SCA.
Resumo 
Dor torácica é uma queixa principal comum, representando, por ano, aproximadamente 5% de todas as visitas ao pronto-socorro nos EUA. E é uma queixa relatada em 1% das idas ao consultório. No Reino Unido, 1% a 2% dos adultos comparecem à unidade básica de saúde todos os anos com uma nova apresentação de dor torácica. Na Bélgica e nos Países Baixos, a dor torácica estava presente em cerca de 1% das consultas de pacientes em 118 unidades básicas de saúde em um período de 2 semanas.
A dor torácica pode ser causada por etiologias benignas ou com risco de vida e é geralmente dividida em causas cardíacas e não cardíacas.
A síndrome coronariana aguda (SCA), abrangendo a angina instável, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, pode não ser a etiologia mais comum em pacientes que apresentam dor torácica, mas é vital excluir a SCA devido à mortalidade associada ao infarto do miocárdio não tratado.
CASO CLINICO: DOR TORÁCICA
A dor torácica é uma das principais causas de procura por atendimento nas unidades de emergência e trata-se de uma condição desafiadora para os emergencistas devido às diferentes etiologias.
Embora a grande maioria esteja associada a condições de baixo risco, o grupo restante possui alta morbimortalidade. Sendo assim, a dor torácica caracteriza uma condição que deve ser investigada e abordada imediatamente, de acordo com cada etiologia.
Algumas condições potencialmente graves devem ser consideradas na investigação do paciente com dor torácica:
· Síndrome Coronariana Aguda
· Dissecação de Aorta
· Embolia Pulmonar
· Pneumotórax Hipertensivo
· Tamponamento Pericárdico
EPIDEMIOLOGIA DA DOR TORÁCICA
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte no Brasil, segundo dados do DATASUS (2014-2016), e dessas, a doença isquêmica foi responsável por 32 % dos óbitos.
Além disso, esse grupo de doença representa a terceira causa de internação no SUS, após doenças respiratórias e internações obstétricas.
Clínica: Avaliação Inicial da Dor Torácica
Abordagem inicial ao paciente:
	Estabilização hemodinâmica
	Monitorização (PA, FC, FR, temperatura e Sat O2)
	Oxigênio se SatO2 < 94 %
	Acesso venoso calibroso
	Solicitar marcadores de necrose miocárdica
	Eletrólitos, glicemia, função renal e coagulação
	AAS 200 a 300 mg mastigável
	ECG de 12 derivações (em no máximo 10 minutos)
	Raio-X de tórax (diagnósticos diferenciais)
	História e exame físico direcionados
ANAMNESE
A anamnese deve ser direcionada para caracterizar a dor e buscar os fatores de risco para Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Sempre devemos perguntar
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
A classificação da dor deve ser uma das primeiras condutas frente ao paciente com queixa de dor torácica na emergência. O objetivo é justamente identificar uma dor de origem cardíaca e, dentre estas, de etiologia isquêmica.
Este será o dado de maior valor preditivo positivo para doença coronariana aguda, que é normalmente a primeira causa a ser excluída.
CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA
	
	TÍPICA
	ATÍPICA
	CARÁTER DA DOR
	Constrição
Compressão
Queimação
	Pontadas
Agulhadas
Piora ao respirar
	LOCALIZAÇÃO
DA DOR
	Retroesternal
Ombro 
esquerdo
Pescoço
Face, dentes
Região epigástrica
	Ombro direito
Hemitórax direito
	FATORES DESENCADEANTES
	Exercício físico
Estresse Frio
	Ao repouso
DOR TIPO A: definitivamente anginosa (presença das características típicas)
DOR TIPO B: provavelmente anginosa (presença de 2 características típicas)
DOR TIPO C: provavelmente não anginosa (presença de 1 característica típica)
DOR TIPO D: definitivamente não anginosa (nenhuma característica típica)
EXAME FÍSICO PARA DOR TORÁCICA
O exame físico deve ser direcionado para avaliar sinais de gravidade e afastar diagnósticos diferenciais.
OBS: a PA deve ser medida nos dois membros, em caso de assimetria, a principal suspeita deve ser Dissecção de Aorta.
DIAGNÓSTICO DA DOR TORÁCICA
Inicialmente o diagnóstico é feito buscando identificar ou excluir a SCA, visto que é a principal causa grave de dor torácica.
EXAMES INICIAS
	ECG
	Principal exame p/ avaliação de IAM e também pode ser usado na suspeita de TEP.
	Raio-x de Tórax
	Pneumotórax, pneumonia, alargamento de mediastino
	US à beira do leito
	Pneumotórax, pneumonia, derrame pericárdico, sinais de tamponamento
	Dímero-D
	Avaliação de TEP e dissecção de aorta
	Troponina
	Marcador de necrose de cardiomiócito
	Angiotomografia
	Pesquisa de embolia pulmonar
	Ecocardiograma
	Avaliação de função sistólica
	Enzimas pancreáticas
	Investigação de pancreatite
	Endoscopia digestiva alta
	Investigação de rotura esofágica
OBS: os exames são solicitados de acordo com a avaliação inicial do paciente. No geral, o ECG e Raio-X de tórax são sempre solicitados para diagnostico diferencial de SCA, dissecção de aorta e suspeita de TEP.
TRATAMENTO DA DOR TORÁCICA
O tratamento depende da etiologia da dor torácica, que após investigação e exclusão dos principais diagnósticos diferenciais, deve ser imediatamente instituído.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
· Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.
· Contra-indicação (CI): hipotensão e infarto de parede inferior
· Oxigênio, se Sat O2 < 94%
· Nitrato: dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual 5-5min até 3x. CI: hipotensão, bradicardia, uso de inibidores da fosfodiesterase até 48 horas, infarto de VD
· AAS VO 200 mg (dose de ataque se paciente < 70 anos; 100 mg/dia após)
· Betabloqueador: metoprolol 50 mg VO 6/6h.
· CI: FC < 60, PAS < 100, BAV de 2º ou 3º
· Aspirina: 160 a 325 mg VO
· CI: úlcera ativa
· Clopidogrel: 300 mg VO de ataque seguido de 75 mg VO 1x ao dia. Não fazer ataque em > 75 anos
· Enoxaparina: 1 mg/kg, via subcutânea
· IECA: captopril 2,5 mg, VO, depois 25-50 mg, VO, 12/12 horas
· Terapia de reperfusão: pode ser feita com trombolíticos ou angioplastia. Depende do riscos e das contra indicações de cada paciente.
EMBOLIA PULMONAR
· Heparina nãofracionada: dose de ataque 80 UI/kg, endovenosa. Após: infusão contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h
· Estreptoquinase: 250.000 U EV em 30 min, seguido de 100.000 U/h em bomba de infusão por 24 hrs.
DISSECÇÃO DE AORTA
· Betabloqueador: esmolol, bolus inicial de 500 ug/kg, seguido de infusão de 50-200 ug/kg/min.
· Nitroprussiato de sódio: infusão inicial de 0,5 a 3 ug/kg/min. Não deve ser usado sem o betabloqueador devido a taquicardia reflexa.
· Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA
	
	Dissecção de aorta
	Embolia pulmonar
	Pneumotórax
	Ruptura de esôfago
	História clínica
	Dor
excruciante
	Dor
pleurítica
	Dor 
aguda intensa
	Dor com piora e progressiva
	Sintomas associados
	Irradia Para 
dorso 
Neurológicos
	Dispneia
Taquipneia Hemoptise
	Hipotensão
Dispneia
	Dispneia
Choque
	Exame físico
	PA elevada
	
	
	
	Exames complementares
	TC 
ou ecocardiograma
	D-dímero
USG venoso
	Rx e TC de tórax
	Rx e TC de tórax EDA
	Tratamento inicial
	Beta bloqueador e nitroprussiato
	Anticoagulação
	Drenagem torácica
	Cirurgia
Intervenção da Ed.Física 
Dor torácica é uma queixa principal comum, representando, por ano, aproximadamente 5% de todas as visitas ao pronto-socorro nos EUA. E é uma queixa relatada em 1% das idas ao consultório. No Reino Unido, 1% a 2% dos adultos comparecem à unidade básica de saúde todos os anos com uma nova apresentação de dor torácica. Na Bélgica e nos Países Baixos, a dor torácica estava presente em cerca de 1% das consultas de pacientes em 118 unidades básicas de saúde em um período de 2 semanas.
A dor torácica pode ser causada por etiologias benignas ou com risco de vida e é geralmente dividida em causas cardíacas e não cardíacas.
A síndrome coronariana aguda (SCA), abrangendo a angina instável, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, pode não ser a etiologia mais comum em pacientes que apresentam dor torácica, mas é vital excluir a SCA devido à mortalidade associada ao infarto do miocárdio não tratado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O protocolo para dor torácica nas salas de emergência não sofreram mudanças significativas ao longo do tempo. No entanto, um pessoal bem treinado, capaz de priorizar o atendimento com dor torácica, uma equipe médica e de enfermagem com treinamento continuado no manejo de pacientes com dor torácica e, principalmente, disponibilizada tão somente para esses pacientes é o diferencial entre a vida e a morte de um ser humano. O protocolo para dor torácica exige: eletrocardiograma com 12 derivações, leito com equipamento para monitorização eletrocardiográfica contínua, aparato para reanimação cardiorrespiratória, mercadores séricos de necrose miocárdica: CK-MB e troponina e resultados em até duas horas, teste ergométrico, agilidade em terapias de reperfusão coronariana em pacientes com indicação de trombólise e angioplastia transluminal coronariana, testes de estresse e cintilografia
REFERÊNCIAS
Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 13ª edição, 2019;
Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.