AULA 04 - PSORÍASE

Prévia do material em texto

VICTORIA ALENCAR – 7º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.2
7
dermato
aula 04 – psoríase 
introdução
· O termo psoríase vem do grego psora = prurido.
· A primeira vez que essa doença foi descrita foi por Galeno 133-200 d.C. Até o ano de 1800 acreditava-se que psoríase e hanseníase fossem a mesma doença, só após isso percebeu-se que eram doenças diferentes.
· Trata-se de uma dermatose inflamatória crônica e recorrente NÃO TEM CURA, o portador irá conviver com essa doença.
· Fisiopatologia Imunologicamente mediada (resposta inflamatória que não se sabe ao certo como, quando nem por que se inicia, mesmo a psoríase sendo uma doença bastante estudada, ou seja, NÃO É CAUSADA POR AGENTES INFECCIOSOS OU NEOPLASISAS, é uma atividade inflamatória que acontece em explicação).
· Caráter universal (ocorre em todo o mundo):
· Mais frequente em países longe da linha do equador rara em negros na África e em afro-americanos, incidência baixa no Japão e indígenas;
· Acomete ambos os sexos;
· Qualquer faixa etária pode ser acometida:
· Existem relatos raríssimos de psoríase congênita;
· 0 a 2,1% em crianças;
· 0,91 a 8,5% em adultos.
· Ampla gama de manifestações sistêmicas não é uma doença cutânea apenas, ela tem manifestações sistêmicas, pois é um estado pro-inflamatório sistêmico que se comunica com outras comorbidades, que pioram a psoríase e ela também piora as comorbidades (principalmente síndrome metabólica e doenças cardiovasculares); ou seja, não é uma doença restrita a pele.
· Qualidade de vida substancialmente afetada prurido, lesões extensas, cronicidade.
etiopatogenia
· Poligênica – vários genes já foram descritos como relacionados à psoríase.
· Os genes alterados estão envolvidos com alterações no crescimento e diferenciação epidérmica o processo patológico da psoríase esta localizado na epiderme.
· A epiderme do portador possui múltiplas anormalidades bioquímicas, imunológicas e vasculares:
· A inflamação que leva a psoríase é mediada pela resposta alterada dos polos Th1, Th17 e Th22;
· Existe a ativação dessas respostas da imunidade adaptativa produção de citocinas alteradas estímulo a crescimento e diferenciação da epiderme manifestação clínica da psoríase.
· Relação não compreendida com sistema nervoso muitas doenças psiquiátricas estão relacionadas à psoríase e o estresse emocional também acaba piorando a doença.
· Aceleração do ciclo germinativo epidérmico aumento das células em proliferação (células que antes proliferariam em 30/60 dias renovando a camada, irão proliferar em 10/15 dias; então a pele responde muito a proliferação, mas não matura corretamente). Existem alguns fatores de crescimento e citocinas aumentados:
· Fator de crescimento epidérmico (EGF);
· Fator de crescimento e transformação alfa (TFG alfa);
· Citocinas proinflamatórias: IL-1, IL-6, IFN-gama mitógenos (estimulam a mitose das células);
· Falha na resposta a citocinas inibitórias: TGF-beta, TNF-alfa - LT CD8+ células proliferam desordenadamente, mas não chega a ser um processo neoplásico, apenas aumenta a espessura da epiderme.
· Encurtamento do tempo de renovação celular na epiderme tanto na lesão quanto na pele normal (mesmo a pele sem clínica de psoríase quando se faz estudos bioquímicos ainda são encontradas alterações).
· Fatores ambientais (quando a genética já é predisposta e sofre algum desses fatores pode manifestar a doença ou piorar a doença após remissão): 
· Trauma cutâneo – fenômeno de Koebner (quando depois de um trauma ou atrito numa pele normal, ela irá manifestar cerca de 15 dias depois a lesão da doença dermatológica que a pessoa apresenta);
· Infecções (estreptococo, HIV);
· Drogas (lítio, beta-bloqueadores, iECA, AINE);
· Interrupção de corticóide – gatilho para desenvolver lesões, logo pacientes tratados erroneamente (não se deve tratar psoríase com corticoide sistêmico nem utiliza-lo constantemente, principalmente injeções de depósito mensal IM) quando suspende-se o uso e passa o efeito, as lesões tendem a vir muito piores que antes ou o paciente pode desenvolver formas mais graves; isso tudo pela interrupção do uso do corticoide;
· Tabagismo, abuso de álcool;
· Variações climáticas – o sol melhora as lesões (abaixa a resposta imunológica no local de contato com o sol) e tendem a piorar em épocas do ano de chuva e menos sol (inverno);
· Fatores psicogênicos/emocionais; 
· Distúrbios endócrinos e metabólicos (obesidade, disfunções glicêmicas).
tipo i
· Início antes dos 40 anos.
· Forte incidência familiar outras pessoas da família tem relatos de psoríase.
· Clínica mais exuberante.
· Forte associação com HLA, que faz pare da resposta imune adaptativa e vários subtipos já foram descritos com alterações.
tipo ii
· Início após 40 anos.
· Menor prevalência familiar normalmente ninguém da família apresenta a doença.
· Menor correlação com HLA (menor relação com a genética).
A IMAGEM DEMONSTRA COMO FATORES AMBIENTAIS SERÃO GATILHO PARA O ESTRESSE CELULAR, QUE VAI LEVAR À ATIVAÇÃO DA RESPOSTA IMUNE Th22, Th17, Th1, COM A PRODUÇÃO DE SUAS CITOCITAS, QUE VÃO LEVAR À UMA EPIDERME ALTERADA EPIDERME MUITO ESPESSADA, COM MUITAS CAMADAS A MAIS, HPERTROFIA DAS PAPILAS E ALTERAÇÕES VASCULARES (ERITEMA). TODO ESSE PROCESSO É RETROALIMENTADO SE A DOEÇA NÃO FOR TRATADA. 
A CLÍNICA DESSAS ALTERAÇÕES SÃO AS PLACASERITAMOTOESCAMOSAS.
clínica
Psoríase em placas OU vulgar.
· 90% dos casos.
· A consequência das modificações na epiderme gera as placas eritematoescamosas a psoríase é a principal doença que se manifesta dessa forma, apresentação clássica.
· Existem escamas secas, brancas ou prateadas, aderentes, estratificadas;
· Podem ser finas a grosseiras (rupiáceas);
· Bem delimitadas;
· Graus variados de infiltração (a depender da espessura da epiderme, dependem de quantas camadas de células foram formada acantose);
· Podem medir de milímetros a centímetros de extensão
· Simetria acontece em ambos os braços, ambas as pernas, no dorso.
· Concentram-se muito em face e face extensora de membros (cotovelos, joelhos), couro cabeludo e região sacra.
PLACAS ERITEMATODESCAMATIVAS / ESCAMOSAS BEM ESPESSAS E DELIMITADAS, EM GERAL NÃO SÃO FRIÁVEIS, MAS SE PASSAR UMA CURETA É POSSIVEL DESCAMAR A PELE, QUE IRÁ SANGRAR COM O ATRITO. ISSO PORQUE, A CAMADA DE CIMA DA PAPILA DÉRMICA ESTÁ MAIS FINA, ENTÃO SE HÁ ATRITO É POSSÍVEL CHEGAR LOGO AO VASO E GERAR SANGRAMENTO. 
· Quando as placas estão localizadas em áreas seborreicas é chamada de seborríase (tronco, couro cabeludo, face).
· Quando as placas estão localizadas nas dobras flexurais é chamada de psoríase invertida (axila, inframamária, virilha).
· Mucosas podem ser acometidas língua geográfica (não se tem certeza se é mesmo uma manifestação da psoríase, pois algumas pessoas possuem esse sintoma e no futuro irão apresentar a psoríase e outros não).
· Língua geográfica: as placas são esbranquiçadas e tendem a migrar de topografia na superfície lingual. É assintomática. 
· As lesões tem muito prurido e podem também ter queimação.
· O desenho das lesões ficam anulares, com clareamento do centro da lesão e borda mais nítida quando entram em remissão.
2
4
1
3
IMAGEM 1 - LESÕES EM REMISSÃO (CENTRO MAIS CLARO E BORDAS MAIS NÍTIDA, ESCURA E INFILTRADA); IMAGEM 2 – DORSO E BRAÇOS TODO ACOMETIDO, DOENÇA SIMÉTRICA; IMAGEM 3 E 4 – LESÕES EM COURO CABELUDO UM DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS É A DERMATITE SEBORREICA E O QUE PERMITE A DIFERENCIAÇÃO É NOTAR QUE NA PSORÍASE A LESÃO SAÍ DA LINHA DO CABELO E NÃO RESPEITA OS LIMITES DO COURO CABELUDO, ULTRAPASSA. ALÉM DO QUE ALGUNS CASOS A PLACA ESTA BEM INFILTRADA, BEM ERITEMATOSA, ALGO QUE NÃO SE ESPERA NA DERMATITE SEBORREICA.
PSORÍASE INVERTIDA2
1
LOCALIZADA EM ÁREAS DE DOBRA E FLEXURAS.
IMAGEM 1 - O PRIMEIRO DIAGNÓSTICO POSSÍVEL SERIA CÂNDIDA E VIRIA ALIADO A LESÕES SATÉLITES, MAS DE MODO GERAL O IDEAL É TRATAR PARA FUNGO E PRINCIPALMENTE CÂNDIDA. SE NÃO MELHORAR APÓS TRATAMENTO É IDEAL PENSAR EM PSORIASE. 
IMAGEM 2 – ÁREAS DE FRALDAS DE CRIANÇAS TAMBÉM SÃO LOCAIS POSSÍVEIS E UM DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SERIA A DERMATITE DE CONTATO,MAS ESTA POUPA DOBRAS, LOGO ESSE BEBÊ ESTARIA COM ERITEMA NO PUBIS, NA COXA MAS A FLEXURA EM SI ESTARIA POUPADA (NÃO TEM CONTATO COM A FRALDA NEM OS IRRTANTES), JÁ NA PSORÍASE A REGIÃO TODA É ACOMETIDA. 
NESSES CASOS, O IDEAL É SEMPRE PENSAR EM CÂNDIDA E TRATAR PARA FUNGOS, MAS SE O PACIENTE NÃO RESPONDER AO TRATAMENTO DEVEMOS PENSAR EM PSORÍASE. COMO A ÁREA É ÚMIDA NÃO VEMOS TANTA DESCAMAÇÃO, SÓ VEMOS O ERITEMA E AS PLACAS, MAS AINDA ASSIM PODE SER PSORÍASE INVERTIDA!
PSORÍASE GENITAL
QUANDO ACOMETE ÁREA GENITAL PODE FORMAR PLACAS NEM TANTO DESCAMATIVAS POR CONTA DA UMIDADE NO LOCAL. SÃO PLACAS BEM DELIMITADAS, ERITEMATOSAS, ESPESSAS, INFILTRATAS E PODEM TER DESCAMAÇÃO (COMO NO SACO ESCROTAL NA IMAGEM ACIMA). É POSSÍVEL PENSAR NESSES CASOS EM DST’S E CARCINOMA ESPINOCELULAR COMO DAGNÓSTICOS POSSÍVEIS, MAS LEMBRAR QUE A PSORÍASE TAMBÉM ACOMETE ESSAS REGIÕES E NELAS É BEM RESISTENTE AO TRATAMENTO.
psoríase gutata
· Mais comum em crianças e adolescentes relação com infecção de estreptococos, principalmente de vias aéreas superiores.
· Aparecimento súbito.
· Não forma placas grandes e bem delimitadas e sim pápulas de 0,5 a 1 cm.
· Acomete geralmente tronco e raiz de membros (áreas mais protegidas do sol).
· Até 85% é precedida por IVAS estreptocócica, isso por conta de um mimetismo molecular nesses casos pode resolver espontaneamente em até 3 meses ou progredir para a forma vulgar (se a genética favorecer).
2
1
IMAGEM 1 REPRESENTA FENÔMENO DE KOEBNER - PACIENTE ESCORIOU A REGIÃO E LOGO APÓS GEROU LESÃO FORMANDO UM “CAMINHO”; IMAGEM 2 – FENÔMENO DE KOEBNER POR QUEIMADURA SOLAR, O SOL QUEMOU TANTO QUE REALIZOU UM TRAUMA NA PELE, UMA EXTREMA AGRESSÃO QUE LEVOU A PSORÍASE GUTATA (PÁPULAS) E ONDE ESTAVA PROTEGIDO NÃO HÁ LESÃO (O SOL AJUDA NA PSORÍASE, MAS NÃO EM EXCESSO).
psoríase palmoplantar
· Psoríase palmoplantar: 
· Mais comum em adultos;
· Nítida delimitação e simetria de placas (os dois pés e/ou as duas mãos);
· Intensa ceratose com ou sem fissuras;
· NORMALMENTE poupa o cavo plantar (seta) diagnóstico diferencial com dermatite de contato, que em geral pega o pé todo e não poupa nada;
· Associada a Psoríase vulgar ou não.
OBS: pode estar dentro do espectro da psoríase vulgar ou acontecer isoladamente.
OBS 2: Pode acontecer em concomitância com a dermatite de contato e somar e piorar a agressão a pele.
psoríase pustulosa
· Neste tipo de psoríase a lesão elementar não são as placas eritematodescamativas, como na vulgar, e sim pústulas. 
· Generalizada: 
· Geralmente é desencadeada em um paciente que já possui a psoríase vulgar e sofre alguma agressão, seja por interrupção de corticóide, hipocalcemia, infecções e irritantes locais;
· Comprometimento do estado geral, febre alta e leucocitose mais grave, necessita internamento;
· Pode ocorrer desidratação, distúrbio hidroeletrolítico, lesão renal, infecção secundária;
· Erupção súbita;
· Persiste por poucas semanas revertendo ao quadro prévio (vulgar ou gutata) ou evoluindo para eritrodermia (quando o eritema e a descamação acometem mais de 90% da superfície corpórea). 
LAGOS DE PÚSTULAS COM BASE ERITEMATOSA.
PODE SE LOCALIZAR SOMENTE NA BORDA DAS LESÕES. ASPECTO DE PAPEL DE CIGARRO MOLHADO.
OBS: essas lesões deixam sequelas? Em geral não, por ser uma doença que acomete a epiderme, logo não deixa cicatriz (a agressão tem que passar da epiderme). Geramente quando essas lesões regridem a região fica com discromia (hipocrômica ou hipercrômica) ou às vezes o eritema persiste. A cicatriz só vai surgir se houve infecção nas lesões ou se o paciente escoriou muito. 
· Localizada: 
· 3 subformas:
· Em placas ou anular (mesmo quadro da anterior, mas de forma localizada em membro ou tronco);
· Acrodermatite contínua de Hallopeau: sem remissão espontânea, necessita tratamento parece uma paroníqua (imagem 1);
· Pustulose palmoplantar: porém, sem manifestações sistêmicas (imagem 2).1
2
psoríase ungueal
· 50 a 80% dos casos.
· Podem preceder as lesões cutâneas da psoríase ou ser a única manifestação (em geral ocorre juntamente com as outras manifestações).
· Depende da intensidade, duração e localização do processo no aparelho ungueal (matriz, leito ungueal).
· A principal manifestação são as depressões cupiliformes = pittings = unha em dedal (furinhos nas unhas, são grosseiros e mal delimitados) isso acontece, pois normalmente na formação da unha há queratinização e ela fica dura. Mas nesse caso, como a maturação da célula é irregular e inadequada, a unha fica com células imaturas na superfície, que em contato com o ambiente descamam e formam buraquinhos (seta rosa).
· Pode ocorrer ainda: Onicólise (separação da lâmina do leito ungueal), hiperceratose subungueal, manchas em óleo (alterações de cor na unha).
· Também acontece: Onicodistrofia (unha completamente alterada), traquioníquia (unha fina e áspera), hemorragias em estilhaço (hemorragias lineares, seta azul).
· Afastar infecção fúngica associada, principalmente quando há ceratose, pois a unha fica bem espessa e favorece a proliferação fúngica.
IMAGEM 1 – ONICÓLISE; IMAGEM 2 – MANCHAS EM ÓLEO.
artrite psoriásica
· Soronegativa (fator reumatoide é negativo):
· Acomete enteses (onde ligamento e tendão se inserem), sinóvia e articulações espinhais e sacroilíacas.
· 5 a 42% dos casos de psoríase vulgar:
· 19% precede a psoríase vulgar;
· 16% concomitante com a psoríase vulgar;
· 65% após lesões cutâneas da psoríase vulgar;
SEMPRE PERGUNTAR SOBRE DOR ARTICULAR EM CONSULTAS DE PACIENTES COM PSORÍASE E INVESTIGAR SINAIS DE ARTRITE (EDEMA, RUBOR, CALOR), SE PIORA EM REPOUSO E INVESTIGAR MANEJAR JUNTO COM O REUMATOLOGISTA.
· Mutilante deixa deformidades físicas!
· 80 a 85% têm manifestações ungueais concomitantes (o processo se prolonga para as articulações interfalangeanas, um dos locais mais acometidos).
· Formas: 
· Mono ou oligoartrite assimétrica (apenas articulação ou poucas):
· Mais frequente;
· Principalmente mãos e pés;
· Articulações interfalagianas proximais e distais (quando acomete as duas tende a formar o dedo em salsicha – rubor, edema, dor ao repouso, seta rosa). 
· Simétrica:
· Poliarticular;
· Pequenas e médias articulações (punho, cotovelo, tornozelo);
· Interfalangiana proximal, metacarpofalangianas, punho, cotovelo e tornozelos.
· Axial:
· Coluna vertebral e/o sacroilíaca – diagnóstico diferencial de espondilite anquilosante;
· Relação com HLA-B27 + / doença inflamatória intestinal/ uveíte.
· Raio-x com desmineralização óssea local, diminuição do espaço articular, erosão óssea e edema de tecido mole.
· Tratamento: 
· AINE (5-10 dias);
· Corticóides sistêmicos;
· Fisioterapia;
· Terapias sistêmicas (abaixo).
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DEPENDENDO DE QUAL FALANGE É ACOMETIDA.
comorbidades
· Doença cardiovascular principal doença associada, pessoas com psoríase ter mais riscos de ter infarto e de morrer de infarto e AVCs.A doença se torna mais difícil de controlar, o tratamento e mais difícil.
· Síndrome metabólica.
· Doença inflamatória intestinal.
· Doenças hepáticas e renais.
· Transtornos psiquiátricos afeta muito a qualidade de vida e pode levar a ansiedade, depressão, tendência suicida, afeta sono, relações sócias.
OBS: é importante orientar esses pacientes a cerca de mudanças no estilo de vida e perda de peso, por conta do estado inflamatório, que não é só na pele e sim no corpo inteiro.
índice de severidade
· PASI – Psoriasis Area and Severity Index sistema que calcula:
· Grau de eritema;
· Grau de descamação;
· Grau de infiltração;
· Gradua de 0 a 72.
A graduação dessas manifestações do PASI é feita calculando a superfície de couro cabeludo e face, tronco MMSS e MMII atacados realizado por uma calculadora e vai dar um número de 0 a 72. A partir de 10 já é considerada uma psoríase grave e que merece tratamento sistêmico.
· DLQI – índice de qualidade de vida em dermatologia (questionário padrão para qualquer doença dermatológica):
· Graduado de 0 a 30;
· A partir de 10 já é considerada uma psoríase grave (mesmo tendo pouca área afetada, mas que afete em 10 a vida do pacienteela já é considerada grave).
· Regra dos 10: 
· Psoríase moderada a grave quando PASI>10/ DLQ >10/ BSA > 10 (superfície corpórea, lesões acima de 10% da superfície corporal já é considerada grave).
tratamento
· O índice de severidade é calculado justamente para determinar o tratamento, se for grave a terapia ser mais agressiva.
· Tópicos: 
· Monoterapia (poucas lessões) ou combinado;
· Corticóide (psoríase grave ou áreas especiais como genitália, psoríase invertida, palmoplantar) para poucas lesões!!
· Calcipotriol (derivado da vitamina D, que diminui a proliferação dos queratinócitos, pode ser utilizado sozinho ou misturado com o corticoide) para poucas lesões!! O que restringe seu uso é o custo, é muito caro, mas o SUS fornece.
· Imunomoduladores Tacrolimo! Inibem resposta inflamatória de célula T, usado principalmente quando acomete rosto e dobras onde não se usa corticoides, pois tende a ter maior absorção e pode levar a atrofias e efeitos adversos (se for usar que seja por pouco tempo e baixa dose);
· Retinóides antiproliferativo;
· Fototerapia 3 sessões por semana para diminuir resposta inflamatória, excelente resposta, principalmente palmoplantar.
OBS: o paciente pode ficar apenas no tratamento tópico ou evoluir para o sistêmico quando necessário.
· Sistêmicos – dura a vida toda: 
· Metotrexato imunossupressor, usado como quimioterápico em algumas doenças também. Para utiliza-lo todas as sorologias do paciente devem estar negativas e descartar tuberculose (se for positivo, tratar tuberculose latente).
· Acitretina retinóide, antiproliferativo. Extremamente teratogênico, não se pode utilizar em grávidas. É um medicamento de deposito e fica no organismo por até 3 anos. Não é utilizado em mulheres;
· Ciclosporina imunossupressor que age muito rápido, utilizado em situações de crise (os outros medicamentos demoram de 6- 8 semanas para funcionar e ele funciona em 15 dias, porém não pode ser utilizado de forma continua, no máximo 1 ano/1 ano e meio, pois faz lesão renal e hipertensão).Utilizado para o paciente sair da crise e logo em seguida se entra com outra droga que ele possa usa de forma continua;
· Imunobiológicos age diretamente nas citocinas, anti-TNF, anti IL-23, anti IL-17, que são citocinas chaves para a psoríse. O paciente é selecionado para utiliza-la, essa medicação é capaz de zerar a lesão, mas NÃO CURA-LA. Entretanto é uma medicação cara, mas é arcada pelo SUS e por planos de saúde. É contraindicado para pacientes com tuberculose, insuficiência cardíaca congestiva e doença desmielinizante.
OBS 2: lembrar sempre de hidratar a pele em TODAS DOENÇAS DERMATOLÓGICAS e os cuidados básicos com banho! Lembrar também o paciente de não esfregar a pele, não usar bucha e nem escova, por conta do fenômeno de Koebner, que piora o quadro.
OBS 3: conversar sempre com o paciente sobre os efeitos adversos do corticoide, como: cushing, ganho de peso, diabetes, osteoporose, catarata, hipertensão, piorar glaucoma. Nunca banalizar seu uso, pois é comum o paciente usar uma vez, melhorar e querer usar todas às vezes, por isso precisa orienta-lo para não utilizar indevidamente e indiscriminadamente. 
OBS 5: pacientes com artrite pisoríasica não respondem bem a ciclosporina e acitretina e sim ao metotrexato e imunobiológicos.