PSORIASE

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PSORÍASE
Dra. Marilda Aparecida
Saúde do Adulto e Idoso
8º termo - 2021.2
EPIDEMIOLOGIA
● Muito comum: acometimento de 1% da população (1:100)
● Ocorre em qualquer idade, sendo mais frequente na 3ª e 4ª década de vida
● Causa desconhecida
● Cerca de 30% dos casos têm história familiar (predisposição genética)
● Não tem cura, mas tem controle.
ETIOPATOGENIA
● Aceleração do ciclo germinativo epidérmico, aumento das células em proliferação e
encurtamento do tempo de renovação celular.
● É uma doença imunomediada:
○ Linfócitos Th1: liberação de IL-2 e IFN-Y
○ Linfócitos Th17: liberação de IL-17
Sabe-se que é uma doença imunomediada, que ocorre por intermédio dos linfócitos T, principalmente dos
Th1 e Th17, onde vai ocorrer a liberação de citocinas, com destaque para o TNF-alfa e as interleucinas 23,
12 e 17, as quais estão envolvidas no desenvolvimento de lesões pós-inflamatórias. O conhecimento desse
processo fisiopatológico contribui muito com o tratamento da doença, que vai ter como base o bloqueio da
ação dessas citocinas e, consequentemente, o bloqueio da doença.
GENÉTICA
Do ponto de vista genético, a psoríase é classificada em 02 tipos:
Tipo I: início antes dos 40 anos, incidência familiar e associação com HLA.
Tipo II: início após os 40 anos, menor prevalência familiar e menor correlação com o HLA.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Pápulas e/ou placas eritematodescamativas (ou seja, avermelhadas e que descamam)
● Predominam nos joelhos, cotovelos, couro cabeludo e região sacral
● Mais frequentemente assintomática, mas em alguns pacientes geram prurido intenso
● Presença do fenômeno de Koebner: lesão precipitada pelo traumatismo (escoriações…)
MANIFESTAÇÕES UNGUEAIS
A psoríase pode se manifestar nas unhas e, apesar de bastante sugestivas, essas manifestações
não são patognomônicas da psoríase.
● Depressões cupuliformes (unhas em dedal)
● Hiperqueratose subungueal
● Onicólise (descolamento da unha a partir da extremidade distal)
● Mancha de óleo (coloração escura)
● Espessamento da lâmina ungueal
FATORES AGRAVANTES/GATILHOS
● Drogas (corticóides sistêmicos, lítio e outros)
● Estresse
● Álcool
● Hipocalcemia
● Variações climáticas (piora no inverno, provavelmente pelo ressecamento da pele, e
melhora no verão, porque a radiação UV é uma forma de tratamento)
PRINCIPAIS FORMAS CLÍNICAS
● Em placas ou vulgar (é a mais comum)
● Invertida
● Em gota ou gutata
● Eritrodérmica
● Pustulosa
○ Generalizada
○ Localizada: acrodermatite contínua de Hallopeau e palmo-plantar
Psoríase Vulgar:
● Mais comum
● Lesões simétricas
● Número variável de lesões
● Localização: joelhos, cotovelos, couro cabeludo e região sacral
○ As lesões de couro cabeludo da psoríase confudem muito com a dermatite
seborreica, a diferença é que a dermatite seborreica não ultrapassa a linha de
implantação do cabelo e as escamas são mais finas, enquanto na psoríase há
invasão da região frontal e as escamas são mais espessas e formam placas.
Psoríase Invertida ou Inversa:
● É mais rara
● As áreas de predileção são as áreas de extensão/flexuras: axilas, região inframamária,
sulco interglúteo, virilhas, dobras abdominais, etc.
● A lesão é menos escamosa e menos descamativa, isso porque ficam mais úmidas devido
ao suor nas regiões acometidas. São lesões mais eritematosas.
● Eventualmente, afeta mucosas genitais e boca.
● Difícil tratamento por tratar-se de áreas de atrito.
● Muitas vezes é confundida com a candidíase intertriginosa, mas não vai melhorar com
antifúngico. Por outro lado, pode ocorrer infecção secundária por Candida, devido ao uso
de corticóide sistêmico, nesses casos vamos primeiro tratar a candidíase.
Psoríase em Gotas ou Gutata:
● Mais comum em crianças e adolescentes, raras em idosos
● As lesões pápulas eritematosas descamativas disseminadas pelo corpo, mais numerosas
no tronco, que aparecem subitamente.
○ Observe que é uma psoríase diferente das demais, não são placas.
● É precedida por infecção estreptocócica, ou seja, o paciente vai primeiro manifestar uma
infecção de orofaringe, por exemplo.
○ O Streptococcus é o agente mais comum, mas pode ser por outras bactérias
● Parte do tratamento é com antibioticoterapia.
● No geral tem bom prognóstico, costuma regredir em 2-3 meses. Em alguns pacientes,
pode evoluir para placas.
Psoríase Eritrodérmica:
● Eritrodermia é um quadro sindrômico grave na dermatologia, caracterizado por eritema e
descamação, acompanhados de prurido generalizado.
● Não é exclusivo da psoríase, então se a eritrodermia for a primeira manifestação, é
necessária uma biópsia de pele para descartar outras doenças e determinar a psoríase.
● É comum pacientes com psoríase vulgar após uso de corticoide evoluírem para um quadro
de psoríase eritrodérmica.
● Frequentemente é causada por rebote de uso de corticoides orais ou AIDS.
● Nesses casos o paciente vai precisar ser internado para hidratação, controle de distúrbios
hidroeletrolíticos e prevenção de infecções secundárias.
● Esses pacientes podem fazer hipotermia ou hipertermia (febre), pois a pele controla a
temperatura do indivíduo. A febre pode não ser por infecção, mesmo tendo porta de
entrada aberta; mas se for por infecção, pode até vir a óbito por septicemia.
● Então:
○ É definida por eritema, descamação e prurido generalizados
○ Grave, com risco de hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e comprometimento
sistêmico.
Psoríase Pustulosa:
● Pústulas assépticas (a origem é inflamatória e não bacteriana)
● Possui duas formas clínicas: generalizada e localizada
● Psoríase Pustulosa Generalizada (Psoríase de Von Zumbusch): imagem 1
○ Acometimento de adultos e crianças no primeiro ano de vida
○ Causas: rebote de corticoide sistêmico, infecções, hipocalcemia, irritantes locais…
○ Forma grave da doença, cursa com comprometimento do estado geral
○ Necessita de internação
○ Pode evoluir para eritrodermia, septicemia e até óbito
● Psoríase Pustulosa Localizada:
○ Poucas lesões e evolução benigna
○ Acometimento de palmas, plantas e extremidades dos dedos
○ Acrodermatite contínua de Hallopeau: é a psoríase pustulosa que acomete
exclusivamente a extremidade dos dedos imagem 2
■ Placas eritemato descamativas, com pústulas, que acometem inicialmente a
extremidade dos dedos e vão ascendendo em direção às mãos. Está muito
associada à artrite psoriática.
○ Pustulosis palmo-plantar não bacteriana imagens 3 e 4
Psoríase Artropática:
● Ocorre em 10-15% dos pacientes com
psoríase
● Mais comum em pacientes com
lesões disseminadas
● Mais frequente: mono ou oligoartrite e
assimétrica
● As articulações mais comumente
acometidas são as interfalangeanas,
principalmente as distais
● Normalmente FR e FAN negativos e
VHS elevado.
● Maioria de bom prognóstico.
FORMAS ATÍPICAS
Psoríase na Criança: formas insólitas, eritema com pouca descamação, em áreas periorificiais,
como genitália, periorbital, perioral. No couro cabeludo confunde com dermatite seborreica.
Psoríase no Idoso: formas mínimas, com discreto eritema e descamação nos MMII, confundindo
com dermatite esteatósica.
Queratodermia Palmoplantar: ocorre em adultos, é caracterizada por hiperqueratose
palmoplantar, bem delimitada e com rachaduras. A presença de lesões em outros locais auxiliam
o diagnóstico
DIAGNÓSTICO
1. Clínico
2. Histopatológico
Curetagem Metódica de Brocq: 03 sinais
● Sinal da vela: hiperqueratose
● Sinal da membrana derradeira
● Sinal do orvalho sanguíneo: prolongamento das papilas dérmicas
Pega uma placa de psoríase e começa a raspar com qualquer objeto (bisturi, espátula, etc.), se
com a raspagem começa a cair
várias camadas de escamas, como
se estivesse raspando a parafina da
vela e aí se dá o nome de sinal da
vela. Quando acaba as escamas, há
uma membrana que na hora que dá
uma outra raspada, ela se descola e
essa é a membrana derradeira
(sinal da membrana derradeira); e
em seguida aparece uns pontos de
sangramento, que é o sinal do
orvalho sanguíneo. Estes sinais são
patognomônicos da psoríase e
refletem as alterações
histopatológicas da doença.
Análise Histopatológica:● Hiperqueratose e paraceratose
● Perda da camada granulosa
● Papilomatose
● Acantose
● Adelgaçamento da epiderme
suprapapilar
● Infiltrado inflamatório na derme
TRATAMENTO
Depende de:
● Tipo de psoríase
● Extensão do quadro
● Fatores relacionados ao paciente, como por exemplo, idade, ocupação, condição de
saúde, nível intelectual e sócio-econômico, etc.
Pode ser:
● Fototerapia
● Tópico: para as psoríase mais localizadas
○ Corticoesteróides de alta ou baixa potência - a escolha depende da área da lesão e
da idade do paciente, sempre vamos levar em conta os efeitos colaterais
○ Tacrolimus - é um medicamento com mecanismo de ação semelhante ao dos
corticosteróides, mas com menos efeitos colaterais, sendo indicados para áreas
mais específicas como genitália e face. É um medicamento de alto custo.
○ Ureia e ácido salicílico - são utilizados nas lesões de joelhos e cotovelos para
amolecer a lesão, de forma que a penetração do medicamento seja facilitada.
○ Calcipotriol
○ Coaltar e antralina
● Sistêmico: lesões difusas, generalizadas ou resistentes ao tratamento tópico
○ Acitretina - é contraindicado para mulheres em idade fértil porque tem um efeito
teratogênico importante (a paciente não pode engravidar por pelo menos 6 meses)
○ Metotrexate - é uma droga modificadora do curso da doença (DMARD), tem ação
imunossupressora, diminuindo a inflamação e a formação de células novas, através
do efeito antagonista do ácido fólico.
○ Ciclosporina - é uma droga de resgate, recomendada para os casos resistentes,
porque tira rapidamente o paciente da crise, porém, é muito nefrotóxica, então a
gente já vai usar pensando em como vai tratar depois, porque não tem como usar
de maneira contínua.
○ Biológicos (anti-TNF, anti-IL-23 e anti-IL-17) - são medicamentos seguros, mas
muito caros, sendo opção somente quando o paciente tem contra-indicações para o
uso da acitretina e do metrotrexate.
“CONSENSO DA PSORÍASE”
1) Tratamento tópico
2) Fototerapia
3) Metotrexato ou Acitretina
4) Ciclosporina: droga de resgate
5) Biológicos injetáveis: bloqueio das citocinas (anti-TNF e anti-IL)