Pares cranianos

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Pares cranianos
Os 12 nervos cranianos têm origem no tronco encefálico ou se dirigem para ele, com exceção dos dois primeiros, que, por sinal, não têm características morfológicas de nervo, e sim de tecido cerebral e do ramo externo do XI, cuja origem se encontra na medula cervical.
OBS.: A maior parte dos nervos cranianos não cruzam para o outro lado. Exemplo: se tiver lesão do olfatório do lado direito, ficará sem sentir cheiro na narina do lado direito.
· NERVO OLFATÓRIO (I):
- Peça o paciente para fechar os olhos e coloque alguma substância de cheiro característico para ele sentir o cheiro (ex: café, sabão) – isso é feito em uma narina de cada vez.
- Termos: Parosmia/Disosmia (interpretação errônea de uma sensação olfatória), cacosmia (sensação de cheiro ruim mesmo quando ele não existe) e anosmia (perda olfativa- parcial ou total).
OBS.: Importante descartar causas locais da alteração (renite, obstrução nasal, etc).
· NERVO ÓPTICO (II):
É analisado o fundo do olho (fundoscopia), o campo visual (campimetria), a acuidade visual, a visão diurna e noturna e a visão para cores do paciente.
- Avaliação do fundo de olho (fundoscopia): usa-se um oftalmoscópio para observar o fundo do olho do paciente. Os possíveis problemas que podem ser observados por essa manobra são: inflamação do nervo óptico, papiledema (comum na hipertensão intracraniana devido a compressão do nervo óptico), hemorragia, vasos tortuosos ou estreitados.
- Avaliação da acuidade visual: Pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de exame (na parede, na mesa) ou leia alguma coisa, geralmente essa avaliação é feita através da Tabela de Snellen (letreiros). Examina-se cada olho em separado. Havendo diminuição da acuidade, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui-se em amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais e costumam ser causadas por neurite retrobulbar, neoplasias e hipertensão intracraniana.
Tabela de Snellenp- interpretação: letras acima da linha vermelha significa que o paciente consegue enxergar coisas que um paciente normal enxergaria há 20 metros, as coisas que todo mundo vê há 20 metros a pessoa que leu também conseguiu. Exemplo: se uma pessoa só conseguir ler até a linha 5, ou seja, 20/40, significa que ela está há 20 metros de um objeto e consegue ver coisas que uma pessoa normal enxerga há 40 metros.
- Avaliação do campo visual: Sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto está "percebendo" o objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente. 
As alterações campimétricas causadas por neoplasias, infecções e desmielinização são anotadas em relação ao campo visual, e não à retina. Assim, hemianopsia homônima direita significa perda da metade direita do campo visual. 
Figura: Representação esquemática das vias ópticas e as consequências das lesões mais frequentes.
- Avaliação da visão de cores:
· NERVO OCULOMOTOR (III), NERVO TROCLEAR (IV) E NERVO ABDUCENTE (VI)
	III
	Inverna o reto superior, o reto medial, reto inferior e o oblíquo inferior (Fazem a motricidade geral do olho). Inerva também a musculatura elevadora da pálpebra.
	IV
	Inerva o músculo oblíquo superior.
	VI
	Inverna o músculo reto lateral do olho, que faz a abdução do olho para a lateral.
MOBILIDADE EXTRÍNSECA -> O exame é feito em cada olho separadamente e, depois, simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com a cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a prova da convergência ocular, que é feita aproximando gradativamente um objeto dos olhos do paciente.
OBS.: Todos os três são examinados juntos
OBS.: Pacientes com alterações nesses nervos geralmente apresentam diplopia.
OBS.: estrabismo convergente: os dois olhos estão virados para dentro. No estrabismo divergente: os olhos estão para fora. 
Figura: Posição primária dos olhos e representação esquemática da ação dos músculos oculares extrínsecos (RM-reto mediai, RL- reto lateral, RS- reto superior, RI- reto inferior, OI- oblíquo inferior e OS- oblíquo superior). Para a execução dos movimentos horizontais, entram em ação os retos mediai e lateral (movimentação primária); para os movimentos verticais, inferiores ou superiores, acionam-se os retos superior e inferior e os oblíquos superior e inferior.
MOBILIDADE INTRÍNSECA -> O exame da pupila é feito em seguida ao estudo da motilidade extrínseca dos globos oculares. Dinamicamente, a pupila é examinada por meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e pela convergência ocular. Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais distante. O examinador incide o feixe de luz em uma pupila e observa a resposta nos dois lados. Chama-se reflexo fotomotor direto a contração da pupila na qual se fez o estímulo, e de reflexo fotomotor consensual a contração da pupila oposta. Em seguida, aproxima-se dos olhos um objeto, e as pupilas se contrairão normalmente - é o reflexo da acomodação.
A irregularidade do contorno pupilar é chamada discoria; quando o diâmetro se acha aumentado, fala-se em midríase; o contrário, miose; a igualdade de diâmetros denomina-se isocoria; e a desigualdade, anisocoria.
· NERVO TRIGÊMEO (V):
Tem 2 tipos de raízes:
A) Motora: movimento de mastigação - nervo mastigador 
B) Sensitiva: divida em 3: o nervo oftálmico (I), o maxilar (II) e o mandibular (III). ELES INERVAM A PARTE DA FRENTE DA CABEÇA (FACE). O trigêmeo também inerva a parte sensitiva dos dois terços anteriores da língua.
-> Como examinar a parte motora?
Pede para o paciente abrir a boca (isso ocorre com a ajuda dos músculos masseter e temporal)
Em caso de lesão dessa raiz, ocorre:
- Atrofia das regiões temporais e masseterinas 
- A abertura da boca promove desvio da mandíbula para o lado da lesão 
- Ao trincar os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado 
- Há dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula
-> Como examinar a parte sensitiva do trigêmeo?
- Tocar as regiões do rosto e verificar a sensibilidade (térmica, tátil, dolorosa, vibratória) 
- Colocar substância com sabor na ponta da língua 
- REFLEXO CORNEANO: toca um pedacinho de algodão na córnea do paciente, sem ele ver. A resposta é fechar os olhos (quem faz o olho fechar é o nervo facial-VII).
Comprometimento dessa raiz:
O paciente vai referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição. Em tais casos, usa-se a designação de neuralgia do trigêmeo ou de trigeminalgia.
 
· NERVO FACIAL (VII):
É o nervo que faz os movimentos (mímica) do rosto.
Peça ao paciente para:
· Abrir a boca
· Elevar a sobrancelha 
· Franzir a testa 
· Fechar os olhos com força 
· Mostrar os dentes superiores e inferiores 
· Trincar/ranger os dentes 
· Aproximar e comprimir os lábios
· Sorrir com os lábios juntos 
· Sorrir mostrando os dentes
· Franzir o nariz (expressão de mau cheiro)
· Encher a bochecha de ar.
Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece sempre aberto); ausência do ato de piscar; epífora (lacrimejamento); desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se pede ao paciente que mostre os dentes ou abra amplamente a boca, e incapacidade para contrair o platisma, assobiar e manter a boca inflada.
A paralisia da face se chama prosopoplegia e, quando bilateral, fala-se em diplegia facial.
PRALISIA PERIFÉRICA X CENTRAL:
- Paralisia infranuclear ou periférica: causada por lesão do nervo facial. Nesse tipo, toda a hemiface homolateral é comprometida.
OBS.: Às vezes, na vigência de paralisia facial periférica, é possível caracterizar alguma anormalidade da gustação, seja por informação do paciente, seja mediante exame desse sensório. Para isso, são empregadas soluções saturadas com os sabores doce, amargo, salgado e ácido, colocadas na língua para serem identificadas pelo paciente. Não se esqueça de que, entre uma e outra prova, a boca deve ser lavada convenientemente.
 
- Paralisia centralou supranuclear: causada por lesão da via corticonuclear ou feixe geniculado. Nesse tipo, somente a metade inferior da face contralateral se mostra alterada. Ocorre com frequência nos acidentes vasculares e nas neoplasias cerebrais.
· NERVO VESTÍBULO-COCLEAR (VIII):
É constituído por duas raízes: a coclear, incumbida da audição, e a vestibular, responsável pelo equilíbrio.
-> Como avaliar a raiz coclear?
- Diminuição gradativa da intensidade da voz natural 
- Voz cochichada 
- Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido 
- Prova de Rinne, que consiste em aplicar o diapasão na região mastoide (atrás da orelha). Quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo - notmal). Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução.
- Prova de Weber: coloca o diapasão no ápice da cabeça do paciente ou na testa dele, mas sempre na linha sagital (do meio). O esperado é que os dois lados escutem da mesma forma e o som vai diminuindo da mesma forma dos dois lados.
Obs.: As alterações auditivas são representadas por sintomas deficitários (hipoacusia) ou de estimulação (zumbido, hiperacusia e alucinações). 
-> Como avaliar a raiz vestibular? 
- Manobra de Dix – Hallpike: Com o paciente sentado, “empurre-o” para trás (peça para manter os olhos abertos) e observe se há nistagmo (movimento oscilatório dos olhos), caso haja é indicativo de tontura periférica (conhecida como labirintite).
- Teste da marcha de Fukuda: Paciente marcha elevando o joelho aprox. 45°, se houver lesão vestibular o corpo é deslocado para o lado lesionado.
- Se o paciente estiver de pé ou sentado com os olhos fechados e os membros superiores estendidos para frente e elevados em ângulo reto com o corpo, os braços irão desviar-se para o lado do labirinto lesado, e o corpo tenderá a cair para este mesmo lado.
- Sinal de Romberg positivo, com desequilíbrio do corpo para o lado lesado.
- Provas calórica e rotatória: São realizadas em gabinete de neurootologia, pois requerem equipamento especializado. Pelo estímulo dos labirintos com água quente e fria (prova calórica) e uma cadeira giratória (prova rotatória), é possível diagnosticar comprometimento do nervo vestibular e de suas vias.
OBS.: O acometimento da raiz vestibular é reconhecível pela anamnese, quando as queixas do paciente incluem estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio. A vertigem corresponde a uma incômoda e ilusória sensação de deslocamento do corpo ou dos objetos, sem alteração de consciência.
Tontura central: significa que o SNC foi acometido
Tontura periférica: significa que o nervo foi acometido (ex: nervo coclear)
· NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX) E NERVO VAGO (X)
OBS.: São examinados juntos
- Observar desvio do véu palatino e da úvula contralateral (pode ser visível quando o paciente pronuncia as vogais a ou e)
- Sinal da cortina: desvio da parede posterior da faringe para o lado normal pela cuidadosa estimulação
- Observar se há alteração na deglutição
- Analisar se há disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz
- Disfonia ou afonia (Nervo X)
- Inervação sensitiva do terço posterior da língua é pelo nervo IX.
- Avaliação do reflexo vômito/engasgo: Para fazer esse reflexo, o paciente deve ser avisado. Toca os pilares amigdalianos dele, em alguns pacientes só tocando o fundo da língua o reflexo já é feito.
OBS.: A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço posterior da língua (hipogeusia e ageusia).
· NERVO ACESSÓRIO (XI):
É essencialmente motor, inerva o esternocleidomastóideo (músculo do pescoço) e a porção superior do trapézio.
- Para examinar basta fazer uma resistência com a mão e pedir para o paciente levantar os ombros (trapézio). Outra forma é colocar a mão no rosto de paciente e pedir que ele empurre sua mão (esternocleidomastóideo). 
 
· NERVO HIPOGLOSSO (XII):
É exclusivamente motor e está relacionado com a movimentação da língua
- Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da língua - no interior da boca ou exteriorizada 
- Ver atrofia ou fasciculação (tremor) da língua -> comum nas lesões unilaterais do hipoglosso 
- Coloca o dedo na bochecha (parte de fora) e pede o paciente para empurrar com a língua (na parte de dentro)
- Pede o paciente para colocar a língua para fora, a língua desvia para o lado da lesão (fica caída para o lado lesado).
- Nas lesões bilaterais, as manifestações compreendem atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade para mastigar e deglutir (a língua auxilia esses atos).
 
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