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Anatomia Sistema Nervoso Introdução O sistema nervoso é o sistema que integra todos as funções do corpo. Ele tem prontas respostas para estímulos e ainda é responsável pela inteligência, raciocínio, personalidade e outras diversas funções. O nosso corpo tem a capacidade de transmitir informações ao SNC, que identifica estímulos e produz reações. Tudo isso só pode ser feito por intermédio de células chamadas de neurônios (possuem pericário, axônio e dendritos). O Sistema Nervoso pode ser dividido anatomicamente em SN central e SN periférico. O parâmetro utilizado para essa divisão é o esqueleto axial. A parte do SN envolvida pelo esqueleto axial, seja ele crânio ou coluna vertebral, é chamada de SN Central, já a parte externa a esse esqueleto, espalhada por todo o corpo, recebe o nome de SN Periférico. No SNC, os corpos de neurônios se agrupam em uma região dos órgãos denominada substância cinzenta, enquanto os axônios se agrupam em outra, a substância branca. No cérebro, a cinzenta é periférica e recebe o nome de córtex cerebral, enquanto na medula é central. *Quando se tem substância cinzenta que não seja periférica, ela recebe o nome de núcleo. O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinal, já o SNP é formado por nervos, gânglios e terminações nervosas. Os nervos podem ser cranianos ou espinais, dependendo de qual órgão do SNC eles se conectam. Funcionalmente, o Sistema Nervoso se divide em SN Somático, que é consciente e voluntário, e em SN Visceral, que é involuntário. Tanto a parte somática quanto a visceral são formadas por vias aferentes (levam informações AO SNC) e vias eferentes (levam informações DO SNC a outras estruturas). Crânio Introdução O crânio é o esqueleto da cabeça formado por vários ossos cuja principal função é a proteção do encéfalo e estruturas adjacentes. Ele se divide em viscerocrânio e neurocrânio. Os ossos planos do crânio recebem a denominação de pneumáticos por conterem substância esponjosa em seu interior para diminuição do peso deles. O neurocrânio tem um teto em forma de cúpula chamado de calvária, formado pelos ossos planos frontal, temporais e parietais que apresentam suturas fibrosas entre si. Os ossos da base, esfenoide, etmoide (forma principalmente o viscerocrânio, por isso as vezes não é incluído nesse grupo) e temporal, do neurocrânio são irregulares e possuem grandes partes planas. Na vista superior da base do crânio se identificam três grandes depressões que estão em níveis diferentes e recebem o nome de fossa anterior, fossa média e fossa posterior do crânio. Fossa anterior Nessa fossa existem os forames da lâmina cribiforme, o forame cego e os forames etmoidais anteriores e posteriores. O conteúdo desses forames é, respectivamente, axônios de células olfatórias, veia emissária nasal (extremamente rara), vasos e nervos etmoidais anteriores e posteriores. Fossa média Os canais ópticos contem os nervos ópticos e as artérias oftálmicas. As fissuras orbitais superiores abrigam as veias oftálmicas, o nervo oftálmico, os NC 3, 4 e 6 além de fibras simpáticas. O forame redondo abriga o nervo maxilar, o forame oval abriga o nervo mandibular e a artéria meníngea acessória, o forame espinhoso abriga a artéria e a veia meníngea média, além do ramo meníngeo do nervo mandibular. O forame lacerado abriga o nervo petroso profundo, pequenas veias e artérias, e o sulco do nervo petroso maior abriga o nervo petroso maior e o ramo petroso da a. meníngea média. Fossa posterior O forame magno permite a passagem do bulbo e das meninges, das artérias vertebrais, do NC 1 1, das veias durais, das artérias espinais anteriores e posteriores. O forame jugular comporta os NC 9, 10 e 1 1, o bulbo superior da veia jugular interna, os seios petrosos inferior e sigmóideo, os ramos meníngeos da artéria faríngea ascendente e artéria occipital. O canal do nervo hipoglosso abriga o NC 12 (nervo hipoglosso), o canal condilar comporta a veia emissária e o forame mastoideo abriga a veia emissária mastoidea do seio sigmóideo e o ramo meníngeo da a. occipital. Encéfalo Introdução O encéfalo é a estrutura localizada dentro da caixa craniana que é formada pelo telencéfalo, cerebelo e tronco encefálico. O córtex cerebral é rico em giros, sulcos e fissuras. Telencéfalo Também chamado de cérebro, apresenta dois hemisférios cerebrais separados pela foice do cérebro que se projeta na fissura longitudinal do cérebro. Cada hemisfério é dividido em quatro lobos que se relacionam a um osso adjacente, são eles lobo frontal, lobo parietal, lobo occipital e lobo temporal. Os lobos frontal e parietal são separados pelo sulco central (ou coronal), e ambos se separam do lobo temporal pelo sulco lateral. Os lobos parietais se separam dos occipitais pelo sulco parietoccipital. *Alguns autores chamam de cérebro o conjunto de telencéfalo e diencéfalo Os polos são os pontos mais projetados dos lobos, sendo que o polo occipital e o polo temporal se projetam anteriormente, e o polo occipital se projeta posteriormente. Outras estruturas O diencéfalo forma o núcleo central do encéfalo e é formado pelo epitálamo, tálamo e hipotálamo. O mesencéfalo é a parte anterior do tronco encefálico, que se associa aos NC 3 e 4, e que se encontra na junção das fossas média e posterior do crânio. A ponte é a parte do tronco entre o mesencéfalo e o bulbo (é inferior à ponte) que está na fossa posterior do crânio e se associa ao NC 5 sendo que os NC 6, 7 e 8 se associam à junção da ponte com o bulbo. O bulbo é a parte mais caudal do tronco que é contínua com a medula espinal, se encontra na fossa posterior do crânio e se associa aos NC 9, 10 e 12. Por fim, o cerebelo é a massa do encéfalo que se encontra inferior à parte posterior do cérebro, posterior à ponte e ao bulbo. Ele é formado por dois hemisférios unidos pelo verme do cerebelo. Sistema Ventricular do Encéfalo O s. ventricular compreende dois ventrículos laterais e dois medianos, sendo que os últimos estão unidos pelo aqueduto do mesencéfalo. Os plexos corióideos dos ventrículos são responsáveis pela produção do Líquido Cerebroespinal (LCS) que vai preencher as cavidades encefálicas e o espaço subaracnóideo. Ventrículos encefálicos Os ventrículos laterais, também chamados de primeiro e segundo ventrículo, são as maiores cavidades do s. ventricular, sendo que cada cavidade se abre por um forame interventricular no terceiro ventrículo, que é a cavidade em forma de fenda localizada medialmente às partes do diencéfalo. O terceiro ventrículo é contínuo posterior e inferiormente com o aqueduto do mesencéfalo, que desemboca no quarto ventrículo que é piramidal, se encontra posterior à ponte e ao bulbo e se estende posterior e inferiormente, onde se torna um canal estreito chamado de canal central da medula espinal, que se estende até a parte cervical da medula espinal. Do quarto ventrículo, o LCS drena para o espaço subaracnóideo pela abertura mediana e pelas duas aberturas laterais, que são o único meio de contato entre os ventrículos e o espaço subaracnóideo. Cisternas subaracnóideas As cisternas subaracnóideas são os espaços entre aracnoide e pia-máter presentes principalmente na base do crânio. Nas cisternas existe LCS e estruturas que ancoram o encéfalo, como as trabéculas aracnóideas, a rede vascular e as raízes de nervos cranianos. As principais cisternas são: a cisterna cerebelobulbar, é a maior, está entre o cerebelo e o bulbo e recebe LCS do quarto ventrículo por suas aberturas. A cisterna pontocerebelar é ventral à ponte e se comunica com o espaço subaracnóideo espinal. A cisterna interpeduncular está entre os pedúnculos cerebrais do mesencéfalo, a cisterna quiasmática é inferior e anterior ao quiasma óptico. A cisterna colicular está entre a parte posterior do corpo caloso e o cerebelo, e por fim, a cisterna circundante está lateral ao mesencéfalo e se continua com a cisterna colicular. Líquido CerebroespinalO LCS é secretado (400 a 500 mL por dia) por células ependimárias modificadas, chamadas de células epiteliais coroidais, dos plexos corióideos presentes nos ventrículos encefálicos. Os plexos corióideos são porções vasculares da pia-máter que se invaginam no assoalho dos ventrículos laterais e para o teto dos outros dois ventrículos, e que são cobertos pelas células epiteliais coroidais. Assim como as meninges e os ossos da calvária, o LCS protege o encéfalo oferecendo amortecimento a ele. O LCS que está no espaço subaracnóideo permite a “flutuação” do encéfalo impedindo a compressão das raízes dos nervos cranianos e dos vasos sanguíneos da base do encéfalo. *Por conta do peso do encéfalo, em alguns locais ele fica somente com a meninge entre ele e os ossos da base do crânio. Vale lembrar que a pressão intracraniana pode variar de acordo com a frequência cardíaca, tosse, esforços e mudança de posição. Qualquer modificação do volume intracraniano vai alterar a pressão intracraniana (doutrina de Monro-Kellie) Quanto ao percurso do LCS, após sua produção, ele deixa os ventrículos laterais pelos forames interventriculares e segue ao terceiro ventrículo. Do terceiro ventrículo, o LCS segue para o aqueduto do mesencéfalo e depois para o quarto ventrículo, onde uma porção dele segue pelas aberturas laterais e medial do quarto ventrículo para o espaço subaracnóideo que circunda a medula e o cerebelo, enquanto o restante do LCS segue para as cisternas interpeduncular e colicular. Por fim, quanto a absorção do LCS, ela acontece pelas granulações aracnóideas, que encaminham o líquido para os seios venosos da dura-máter. As principais granulações são as do seio sagital superior. Irrigação do Encéfalo O encéfalo recebe cerca de 1/6 do débito cardíaco. A irrigação do encéfalo provém de dois sistemas básicos e independentes, o vértebro-basilar e o carotídeo, cujos ramos terminais estão no espaço subaracnóideo. A partir do arco da aorta se origina a artéria carótida comum esquerda e o tronco braquicefálico, de onde sai a artéria carótida comum direita. A artéria carótida comum ascende lateralmente no pescoço até que, no nível da cartilagem tireóidea, se bifurca em artéria carótida interna e artéria carótida externa. A artéria carótida interna ascende sem emitir nenhum ramo até a base do crânio, onde penetra o canal carótico. Dentro do crânio, a ACI segue pelo seio cavernoso, segue um trajeto em forma de S (recebe o nome de sifão da a. carótida), passa pelo sulco carótico (lateral ao corpo do esfenoide) e origina as artérias cerebrais anterior e média (é continuação lateral da carótida). As artérias cerebrais anteriores se unem pela artéria comunicante anterior. A artéria comunicante posterior comunica a parte terminal das ACIs com as artérias cerebrais posteriores. *Aa. cerebrais anteriores irrigam os polos frontais, as faces mediais e superiores do encéfalo, aa. cerebrais médias irrigam as faces laterais do encéfalo e os polos temporais Na raiz do pescoço, os primeiros ramos ascendentes das artérias subclávias são as artérias vertebrais, artérias que ascendem pelos forames transversários das vértebras cervicais, perfuram a dura-máter e a aracnoide e penetram pelo forame magno na cavidade craniana. Dentro do crânio, as artérias vertebrais se unem na margem caudal da ponte e formam a artéria basilar, que forma um sulco na ponte chamado de sulco basilar. Durante seu trajeto pela ponte, a. basilar emite importantes ramos, que serão as artérias cerebelares superior e inferior anterior, e as artérias da ponte. *A. cerebelar inferior posterior sai da a. vertebral As artérias vertebrais possuem 3 partes, a parte transversária que compreende toda a artéria em seu trajeto pelos forames, a parte atlântica que compreende a parte relacionada ao atlas, e a parte intracraniana, que é a porção das artérias a partir da perfuração das meninges. A artéria basilar ascende pelo clivo (região entre o forame magno e a sela turca) até a margem superior da ponte, onde se bifurca nas duas artérias cerebrais posteriores, que irrigam a face inferior do encéfalo e o polo occipital. Pode-se deduzir as funções que se perdem na obstrução de cada uma das artérias cerebrais. O lobo frontal realiza processamentos complexos como cognição, planejamento e iniciação de movimentos voluntários, o lobo parietal é a área de projeção e processamento somestérico, o lobo occipital é a área de projeção e do processamento visual e o lobo temporal é a área de projeção e do processamento auditivo Círculo arterial do cérebro O círculo arterial do cérebro, também chamado de polígono de Willis, é o arranjo do qual fazem parte a artéria comunicante anterior, as artérias cerebrais anteriores, as artérias carótidas internas, as artérias comunicantes posteriores (ramos das carótidas internas) e as artérias cerebrais posteriores. Drenagem venosa do Encéfalo O encéfalo é drenado inicialmente por veias sem válvulas que perfuram as meninges e terminam nos seios venosos da dura-máter, que vão drenar principalmente para as veias jugulares internas. As veias cerebrais superiores drenam para o seio sagital superior, as veias cerebrais inferiores e a veia cerebral superficial média drenam para os seios reto, transverso e petroso superior. A veia cerebral magna, formada a partir da união das veias cerebrais internas, se funde ao seio sagital inferior para formação do seio reto. *As veias cerebelares superiores e inferiores drenam para os seios transverso e sigmóideo Meninges Cranianas Introdução São membranas de revestimento do encéfalo internas ao crânio cuja função é proteger o encéfalo, sustentar artérias, veias e seios venosos, e delimitar o espaço subaracnóideo (importante para o encéfalo funcionar). A dura-máter é externa, espessa, fibrosa e resistente, a aracnoide-máter é fina e intermediária, e a pia-máter é uma delicada membrana interna vascularizada. As duas camadas mais internas são contínuas e formam a leptomeninge. Entre a aracnoide e a pia existe o espaço subaracnóideo, que contém líquido cerebroespinal (LCS) e é importante para manter o equilíbrio do LEC no encéfalo, nutrir e proteger o encéfalo. Dura-máter Craniana É uma membrana bilaminar, espessa, que pode ser chamada de paquimeninge e que está aderida à calvária internamente. Suas duas camadas são uma periosteal externa (formada pelo periósteo interno da calvária) e uma meníngea interna (fibrosa e contínua no forame magno com sua parte espinal) A camada periosteal é contínua nos forames cranianos com o periósteo externo ao crânio (como nas vértebras), mas não com a dura-máter da medula, que só apresenta a camada meníngea. É impossível separar uma camada da outra (a separação só acontece nos seios durais e invaginações), mas é possível remover a camada periosteal dos ossos do crânio, exceto na base do crânio. A separação da dura dos ossos só acontece em patologias em que há deposição de líquido ou sangue (hematoma epidural) no espaço extradural, que se torna real nessa condição. Aracnoide e Pia-máter Craniana As leptomeninges derivam da mesma camada de mesênquima que circunda o encéfalo e isso é indicado no adulto pelas numerosas trabéculas aracnóideas que passam na pia-máter. Essas meninges são contínuas na região próxima à saída dos nervos cranianos. A aracnoide craniana contém fibroblastos, fibras colágenas e fibras elásticas. Ela é avascular, não é fixa à dura-máter, mas é mantida junta dela pelo LCS no espaço subaracnóideo. A pia-máter craniana é mais fina que a aracnoide, é muito vascularizada e dá a aparência brilhante ao encéfalo pois se adere a ele e segue seus contornos. Espaços Meníngeos Existem 3 e apenas um existe na ausência de doenças. O espaço epidural (extradural) não é um espaço natural e se encontra entre a lâmina periosteal da dura e o crânio. É um espaço virtual que só se torna real em afecções, como em um hematoma epidural. Vale ressaltarque esse espaço, virtual ou patológico, não é contínuo com o espaço extradural espinal, o qual é natural e ocupado por gordura peridural e um plexo venoso. O espaço subdural, entre a dura-máter e a aracnoide também é virtual, mas pode surgir em virtude de traumatismos que produzam um hematoma subdural. Por fim, o espaço subaracnóideo, entre aracnoide e pia- máter, é um espaço real que contém LCS, artéria e veias. Em traumatismos não é possível o surgimento de hematoma pelo LCS, apenas hemorragias. Observações A dura-máter é sensível à dor, sobretudo no local onde está relacionada com os seios venosos e as artérias meníngeas. Consequentemente, a tração das artérias na base do crânio, ou das veias perto do vértice onde perfuram a dura-máter, causa dor. A distensão do couro cabeludo ou dos vasos meníngeos são consideradas causas frequentes de cefaleia. Muitas cefaleias parecem ter origem na dura-máter, como a cefaleia que ocorre após uma punção lombar para retirada de LCS. Acredita-se que essas cefaleias resultem da estimulação de terminações nervosas sensitivas na dura- máter. Quando o LCS é removido, o encéfalo projeta-se um pouco, tracionando a dura-máter; isso também pode causar cefaleia. Por essa razão, os pacientes são instruídos a manter as cabeças abaixadas após uma punção lombar a fim de minimizar a tração da dura-máter e reduzir as chances de cefaleia. Por fim, quando se fala de meninges pode-se lembrar da barreira hematoencefálica, que é uma barreira funcional que dificulta a passagem de algumas substâncias do sangue para o tecido nervoso. Essa barreira existe pela permeabilidade reduzida dos capilares do tecido nervoso e pelos prolongamentos de astrócitos (célula da Glia que oferece suporte aos neurônios) que envolvem totalmente esses capilares.
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