DOENÇA INTESTINAL INFLAMATORIA - SABISTON

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Duda Luizeto Sabiston
Doença Intestinal Inflamatória
a. Colite Ulcerativa
· Epidemiologia e causa (desconhecida):
· Mais comum em pacientes menores que 30 anos
· Mais comum em brnacos, judeus ashkenazi 
· Sexos igualmente afetados
· Mais prevalente em países industrializados (influencia ambiental)
· Possível influencia da ingesta inadequada de fibras, aditivos químicos dos alimentos, acucares refinados e leite de vaca
· O tabagismo parece conferir um efeito protetor: a nicotina induz remissão de alguns casos
· Isso contrasta com a doença de Crohn que é mais comum em tabagistas
· Uma história familiar de DII é um fator significativo
· Características patológicas
· Aparência macroscópica: mucosa hiperemica 
· Os processos patológicos envolvem a mucosa e submucosa do colon (sem comprometimento da muscular)
· É comum mucosa friável e granular nos casos mais graves
· Pode ter ulceração de grau variado
· O envolvimento retal (proctite) é o marco da doença 
· Um diagnostico de colite ulcerativa é a detecção de uma inflamação ininterrupta da mucosa colonica começando no reto distal estendendo-se proximalmente por uma distancia variável
· Isso se contrapõe a doença de Crohn, na qual segmentos normais do colon (áreas salteadas) podem estar intercalados com segmentos de inflamação colonica 
· A colite ulcerativa não compromete o íleo terminal
· Pode haver estenose 
· Aparência histológica típica: inflamação da mucosa e da submucosa poupando a camada muscular
· Lesão mais característica: abscesso da cripta (não específica da colite ulcerativa)
· Congestão vascular: gera hematoquezia
· Redução de celular caliciformes 
· Apresentação clínica
· Diarreia e eliminação de muco
· Os pacientes com colite ulcerativa tendem a ter mais urgência do que os pacientes com Crohn
· Sangramento retal
· Os pacientes com inicio agudo de colite ulcerativa se queixam de distensão abdominal, mas a dor não é acentuada como encontrada na doença de Crohn
· Uma massa abdominal palpável (fleimao ou abscesso) é mais comumente associado a Crohn
· A doença perianal é um achado incomum em pacientes com doença ulcerativa, enquanto pode ser o único achado da doença de Crohn
· O envolvimento retal esta presente em quase 100% dos casos, enquanto o envolvimento anal é raro
· Em contrapartida, os pacientes com doença de Crohn podem ter mucosa retal normal, embora a doença anal seja comum 
· Manifestações extraintestinais 
· Artrite (joelhos, tornozelos, quadris e ombros): geralmente em associação com a maior atividade da doença intestinal 
· Pioderma gangrenoso: mais comum na região pre-tibial com placa eritematosa que evolui para ferida ulcerada e dolorosa
· Espondilite anquilosante, eritema nodoso e colangite esclerosante primaria (maior chance de câncer do colon) 
· A artrite, a espondilite anquilosante, o eritema nodoso e o pioderma gangrenoso melhoram após colectomia 
· Diagnostico 
· Exame endoscópico do colon e reto 
· A colonoscopia oferece pouca infomracao adicional no quadro agudo e aumenta o risco de perfuração 
· A presença de doença difusa, confluente, simétrica começando na linha denteada proximalmente é compatível com colite ulcerativa, e a aparência da mucosa pode variar da perda do padrão de vaso normal secundaria ao edema nos estágios iniciais da doença até ulceração franca na doença mais avançada 
· Se a inflamação se estender além do nível do sigmoidoscopio, deve ser realizada uma colonoscopia total 
· Uma radiografia gastrointestinal alta incluindo todo o intestino delgado deve ser obtida para excluir seu envolvimento (achado que pode sugerir doença de Crohn)
· Diagnostico diferencial com condições infecciosas: C. difficile, citomegalovírus, Entamoeba histolytica, C. jejuni e Salmonella enteritidis
· Risco de carcinoma
· É uma das sequelas mais graves da colite ulcerativa
· Fatores de risco: duração prolongada da doença, doença pancolonica, doença continuamente ativa e intensidade da inflamação 
· Os carcinomas que surgem na colite ulcerativa tendem a ser tumores pouco diferenciados a altamente agressivos 
· Toda estenose deve ser suspeitada como carcinoma
· Rastreamento: a cada 1-2 anos, iniciando 8 anos após a detecção da pancolite, e 12-12 anos após o inicio de colite localizada a esquerda
· Tratamento 
· Terapia clinica: o uso das medicações anti-TNF-alfa ou tiopurinas são indicados para terapia de manutenção
· 5-aminossalicílico: primeira linha para manter a remissão em pacientes com colite ulcerosa leve a moderadamente ativa (efeitos adversos: dor abdominal, náusea, diarreia e dispepsia)
· Corticoesteroides: indução da remissão em pacientes que não tem uma boa resposta ao acido 5-aminossalicilico. Também são utilizados no tratamento da colite ulcerosa aguda (metilprednisola ou hidrocortisona IV)
· Tiopurina (imunomodulador): uso em pacientes com colite ulcerosa moderada a grave com necessidade de tratamento a longo prazo. Não suficientes para tratar as crises agudas. Utilizada na transição do controle inciial com esteroides para terapia de manutenção 
· Tacrolimo: terapia de segunda linha em pacientes com colite ulcerosa gravemente ativa que não respondem aos esteroides 
· Ciclosporina: terapia de segunda linha no caso de colite ulcerosa grave, refrataria aos esteorides. O tratamento é inciado após 3-5 dias de falha da resposta aos esteroides. Se o tratamento falhar, a cirurgia esta indicada em 4-7 dias
· Biologicos (deve-se exluir a coexistência de infecção por citomegalovírus): 
· Infliximabe (anticorpo anti-TNF-alfa): tratamento da colite ulcerosa moderada a grave
· Adalimumabe: efeitvo em pacientes que não toleram o infliximabe
· São terapia de segunda linha para colite ulcerosa grave, refrataria a esteroides
· Indicações:
· Colite fulminante: febre alta, dor abdominal intensa, sensibilidade exacerbada, taquicardia e leucocitose
· Hidratacao IV, descompressão nasogastrica, esteroides IV com doses elevados e antibioco
· A deterioração ou ausência de melhora em 48-72 horas do inicio do tratamento clinico justifica uma intervenção urgente
· Megacolon toxico: ocorre uma infiltração bacteriana das paredes do colon provocando uma dilatação que evolui ao ponto de perfuração eminente. Isso resulta em parede adelgaçada do intestino necrótico e no qual pode-se observar pneumatose
· A colectomia abdominal total com ileostomia e preservação do reto é a operação preferível para essa condição 
· Sangramento copioso (raro): colectomia total é o procedimento de escolha
· Intratabilidade: colite com sintomas refratários ao tratamento clinico 
· Displasia ou carcinoma
b. Colite de Crohn
· Pode afetar qualquer segmento do TGI
· Epidemiologia e causa:
· Picos entre as idades de 15-30 anos
· Etiologia não determinada: resposta a um agente infecciosos especifico, uma barreira mucosa deficiente que permite maior exposição aos antígenos e uma resposta anormal do hospodeira aos antígenos dietéticos 
· Fatores de risco: tabagismo
· Características patológicas 
· Aparência macroscópica: inflamação predominantemente da submucosa por uma parede colonica espessada
· Mucosa em aspecto de pedra de paralelepípedo. Pode apresentar ulceras lineares profundas e longas (trilho ou garras de urso)
· A mucosa normal pode interpor-se entre áreas de inflamação, causando as chamadas áreas salteadas
· Na doença grave, a parede do intestino pode ser totalmente coberta por gordura do mesentério e estenoses podem-se desenvolver no intestino delgado e grosso
· Aparência histológica: comprometimento transmural, edema submucosa, agregação linfoide e fibrose
· Característica patognomonica: granuloma não caseoso
· Apresentação clinica
· Tríade clássica: dor abdominal, diarreia e perda de peso (diagnostico diferencial com gastroenterite viral ou síndrome do colon irritável)
· Anorexia, febre e ulceras aftosas orais recidivantes
· 60% desses pacientes possuem doença retal (fistulas, fissuras e estenoses anais): apresença de doença anal em um paciente com colite sugere o diagnostico de Crohn
· 2/3 dos pacientes tem envolvimento de todo o colon
· Diagnostico 
· Padrão ouro: colonoscopia 
· O edema da mucosa e ulceras aftosas estão presentes na fase inicial da doença, com ulcera lineares e profundas na fase mais grave e estenose na fase crônica 
· Achados radiológicos característicos: lesões salteadas, defeitos de contorno, ulceras longitudinais e transversas, padrão mucoso do tipo pedra de paralelepípedo, estenose, espessamento da borda haustral e defeitos nodulares irregulares 
· Se houver comprometimento do intestino delgado, provável que o diagnostico seja doença de Crohn
· Tratamento: 
· Terapia clínica:
· Ao contrario da colite ulcerosa, o uso isolado de tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina) como agentes únicos não é adequado para a manutenção da remissão da doença de Crohn. O metotrexato pode ser uma alternativa no caso de falha ou intolerância as tiopurinas 
· O infliximabe e o adalimumabe são efetivos na indução e manutenção da remissão na doença moderada e grave refrataria aos esteroides
· Indicações para cirurgia:
· Intratabilidade: pacientes que não respondem a terapia clinica
· Obstrução intestinal (por inflamação ativa, estenose fibrotica, abscesso, fleimao ou aderencias)
· Abscesso intra-abdominal: é resultado de perfuração intestinal causada por inflamação transmural 
· Fistulas: maioria para o intestino delgado (ileossigmoide)
· Colite fulminante e megacolon toxico (pode não ter a dilatação característica, mas sim a toxicidade)
· Sangramento volumoso (menos comum): mais comum em íleo terminal
· Câncer 
· Manifestações extracolonicas
· Retardo do crescimento: resultado de uma ingesta calórica inadequada
· Fatores associados a recidiva pos operatória: duração e gravidade da doença antes da resseccao, tabagismo e presença de granulomas no tecido ressecado
c. Colite infecciosa 
· Infecção por Clostridium difficile (mais comum): anaeróbio, gram positivo
· É o patógeno mais relacionado a infecções nosocomiais e diarreia 
· Fator de risco: uso prévio de antibióticos (clindamicina, cefalosporinas e algumas penicilinas e fluoroquinolonas)
· A colite por C. difficile começa geralemten em 4 a 9 dias após o inicio da antibioticoterapia
· Apresentação clinica: diarreia aquosa com ou sem dor abdominal e febre
· A infecção pode ir de diarreia discreta a infecção fulminante com megacolon toxico, perfuração cólica e sepse sitemia 
· Diagnostico laboratorial: presença de toxinas nas fezes através de ELISa
· Lesoes patognomonicas na proctoscopia ou sigmoideoscopia flexível: mucosa inflamada coberta de membranas tipo placa ou pseudomembranas amareladas
· Tratamento:
· A terapia cirurgia é necessária apenas para os casos fulminantes refratários ao tratamento medico ou em casos de progressão para sepse grave, megacolon toxico e perfuração colonica colectomia abdominal com ileostomia e preservação do reto 
· Tratamento inicial: cessação do antibiótico e manejo dos fluidos e eletrólitos
· Primeiro episodio de infecção leve a moderada: metronidazol 250-500mg – 3 a 4x/dia por 14 dias
· Caso não responda ao tratamento por 3 a 4 dias, mas permanece estável: iniciar vancomicina oral 125mg – 4x/dia por 10 dias
· Se um paciente tiver uma segunda recorrência, um curso de vancomicina fracionado (7 semanas) é a terapia recomendada
· Tratamento emergente promissor: transplante de microbiota fecal 
· Infecções graves: iniciar o tratamento com vancomicina oral 
· Infecção com complicação grave: metronidazol IV + vancomicina oral (oral, sonda ou enema)
· Outros patógenos: indicação de cirurgia apenas na presença de complicações (megacolon toxico, hemorragia e perfuração)
· Campylobacte jejuni: febre, diarreia aquosa e dor abdominal, muitas vezes dois a quatro dias após exposição a frango ou carne de vaca inadequadamente preparados. Tratamento de suporte, se necessário usar macrolideo 
· Yersinia enterocolitica: infecções entéricas após exposição a agua ou a alimentos contaminados. Apresenta-se como diarreia hemática e dor abdominal. Tratamento de suporte, se necessário trimetropim+sulfametoxazol
· Salmonella typhi e S. enteritidis: dor abdominal, cólicas, diarreia e vômitos. Tratamento com fluoroquinolonas ou cefalosporinas de terceira geração 
· Shigella: febre, dora abdominal e diarreia aquosa (pode progredir para sanguinolenta). Tratamento com trimetropim+sulfametoxazol para casos graves
· Citomegalovírus: febre, diarreia sanguinolenta e dor abdominal. Observado em indivíduos imunocomprometidos. Tratamento primário com ganciclovir. 
d. Colite isquêmica
· É a forma mais comum de isquemia gastrointestinal 
· Dor abdominal, diarreia sanguinolenta, febre e sepse
· Causas oclusivas: tromboembolismo do lado esquerdo do coração, oclusao aguda da AMI
· Causas não oclusivas: choque profundo, hipotensão e baixo fluxo de sangue
· Fatores de risco: idade superior a 65 anos, arritmias cardíacas, síndromes do intestino irritável, obstipação e DPOC
· Classificação:
· Isquemia de espessura parcial: insulto vascular limitado a mucosa e por vezes submucosas. Geralmente, é transitória. Pode progredir para isquemia segmentar crônica com sepse e ulceração cólica recorrentes
· Isquemia de espessura total: é comum perfuração cólica e intervenção cirúrgica urgente
· Apresentação e diagnostico
· Inicialmente se manifesta como dor abdominal em cólica, febre e diarreia sanguinolenta frequente
· A isquemia de espessura parcial de um segmento curto do colon pode resultar apenas em leve dor abdominal e passagem de uma pequena quantidade de diarreia sanguinolenta
· A isquemia de espessura total pode resultar em peritonite, febre alta, leucocitose da colite isquêmica
· RX de abdome: sinal da impressão digital (causado por edema da parede) é mais especifico para isquemia, mas não é diagnostico. A presença de ar livre sugere perfuração intestinal (tratamento cirúrgico imediato)
· Achado da TC de abdome: espessamento da parede cólica ou pneumatose, estriacao pericolica e ar venoso portal 
· Tratamento 
· A maior parte dos pacientes com colite isquêmica não necessita de intervenção cirúrgica urgente 
· Para pacientes sem evidencia de isquemia de espessura total ou perfuração intestinal, o tratamento conservador consiste na pausa alimentar, sonda nasogastrica, fluidos IV, antibióticos e exames abdominais seriados
· Instabilidade hemodinâmica, peritonite ou preocupação com uma perfuração ditam que o paciente deve ser submetido a exploração cirúrgica e resseccao cólica 
· A isquemia cólica de espessura parcial pode criar uma estenose crônica
· Indicação de cirurgia: 
· Agudas: sinais peritoneais, sangramento maciço, colite fulminante universal com ou sem megacolon toxico
· Subagudas: incapacidade de uma colite isquêmica segmentar responder em 2/3 semanas, com sintomas contínuos ou com um colopatia perdedora de proteínas. Aparentemente em cicatrização, mas com surtos recorrentes de sepse
· Crônicas: estenose colonica sintomática e colite isquêmica segmentar sintomática