Doença Inflamatória Intestinal

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PROVA 3 CLÍNICA GASTRO 
Maria Eduarda Valgas 1	
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 
© Base da doença inflamatória intestinal: paciente geneticamente suscetível (principal fator de risco para 
desenvolver doença inflamatória intestinal = história familiar de DII) 
ó Fatores de gatilho desconhecidos 
• Provocam inflamação no intestino e em pacientes geneticamente suscetíveis, isso evolui para 
inflamação descontrolada e crônica, enquanto em pacientes que não são suscetíveis, depois de 
algum tempo ocorre remissão da inflamaçãoLocais desenvolvidos estão mais expostos aos 
gatilhos (corantes e conservantes) 
ó Possíveis gatilhos 
• Locais desenvolvidos estão mais expostos aos gatilhos (corantes e conservantes) 
• Estresse? 
• AINE é o que faz a pessoa compensada entrar em crise ou a pessoa desenvolver a DII 
 
COLITE ULCERATIVA só mucosa J, sempre reto 
© Doença inflamatória crônica da mucosa limitada ao cólon, comprometimento contínuo! 
ó Como só atinge a MUCOSA, não se tem formação de fístula/estenose 
ó Sempre envolve o reto 
• Pode acometer outras partes 
© Caracteristicamente envolve o reto e pode se estender simetricamente por todo o cólon. 
© 20% terão pancolite; 
© Etiologia indeterminada; 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
© Incidência 2-6/100.000/ano – EUA; 
© Prevalência 50-80/100.000 – EUA; 
© Faixa etária preferencial de 20 a 40 anos mas pode ocorrer em qualquer idade; 
© Mais freqüente em mulheres; 
© No Brasil: aumento da incidência; 
 
QUADRO CLÍNICO: Reto inflamado à muco e sangue! 
© Sintomas mais previsíveis; 
© Diarreia com muco e sangue; 
© Cólica abdominal; 
© Tenesmo (toda vez que se tem inflamação, essa inflamação vem acompanhada de edema à edema no 
reto à sensação de que o reto está cheio/com vontade de evacuar); 
© Perda de peso; 
© Sintomas sistêmicos; 
© Manifestações extra intestinais; 
© Os sintomas dependem da extensão e gravidade da inflamação; 
ó Se acomete só o reto ou pancolônica; 
ó Se a inflamação é leve/moderada/grave; 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
© Doença de Crohn 
ó Só é importante diferenciar se for fazer cirurgia 
© Enterocolite infecciosa 
ó O tratamento da RCUI e da doença de Crohn é baseado na imunossupressão – se imunodeprimir um 
paciente com doença infecciosa à pode piorar o quadro!!! – importante excluir esse diagnóstico 
antes de iniciar o tratamento J 
© Colite isquêmica; 
ó Pode ter aspecto parecido 
® Colite no reto: 
• Diarreia pouco volumosa + Tenesmo 
® Colite ulcerativa de todo o cólon (pancolite) 
• Diarreia muito mais volumosa, com várias evacuações ao dia; 
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ó História clinica de cocaína, cardiopata 
© Colite actínica; 
ó Radioterapia prévia (dx pela história clinica) 
© Colites microscópicas; 
ó Doenças que provocam diarreia crônica. Pode ser o início de um RCUI ou Crohn. 
ó Acontece mais em mulher, 40-50anos, prevalência maior em Tabagistas e alcoolatras 
ó Diarreia aquosa. Colono inocente + biopsia com infiltrado inflamatório 
ó TTO inicial não é tão agressivo como das DII (anti-diarreico, suspende fumo e álcool) 
© Ca cólon (muco/sangue nas fezes) 
ó Risco de evoluir. 
© Colite associada com doença diverticular 
ó Divertículo vem para a luz intestinal e volta à inflamação (na EDA vê os divertículos com achados 
inflamatórios) 
ó Acontece mais no sigmoide (pode ter muco e sangue nas fezes) 
© Úlcera retal solitária; 
ó Muco e sangue nas fezes 
ó Mulher com mais idade 
ó Filhos por parto normal à Fraqueza do períneo à prolapsa o reto (isquemia) 
© Síndrome do intestino irritável; 
 
 
DOENÇA DE CROHN Transmural, assimétrica (segmentar) 
© Inflamação crônica transmural (mucosa, submucosa, serosa e muscular) que pode acometer qualquer 
segmento do trato digestivo. 
ó Muscular inflamando e desinflamando ao longo dos anos pode gerar estenoses; 
ó Serosa inflamando e desinflamando ao longo dos anos pode perfurar e formar fístulas; 
© Distribuição assimétrica (irregular), segmentar; 
ó Sintomas menos previsíveis – dependem da região que está sendo acometida; 
© Complicada por fístulas e/ou obstrução 
© Etiologia indeterminada 
EPIDEMIOLOGIA: 
© Incidência = 5/100.000/ano; 
© Prevalência=50/10.000; 
© Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos mas pode ocorrer em todas as faixas etárias; 
© Colite somente=15 a 20% 
© Intestino delgado= 80%**** 
 
QUADRO CLÍNICO: 
© Inicia com processo inflamatório e no decorrer dos anos o paciente evolui para um tipo ou outro: 
ó Tipo obstrutiva 
ó Tipo fistulizante 
• Cólica e diarreia à urina com ar (fístula enterro-vesical) 
• Peri-anal 
• Frequentemente acompanhada de doença perianal (fissuras, fístulas...); 
© Pode ter manifestações extra intestinais; 
ó Fissuras grandes/nas laterais – sugerem doença de Crohn; 
© Dor + Diarreia há 2 meses: 
ó Estesse? SII? Crohn. 
 
Os sintomas variam de acordo com o tipo e a localização da doença (depende do fenótipo) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: O mais importante são as infecções 
© SII 
ó Diagnóstico diferencial mais difícil à pedir calprotectina nas fezes; em SII estará normal); 
ó Crohn tem uma janela terapêutica (não tratam estenose nem fístula, e sim infecção) 
ó Intestino irritávelà provas inflamatórias estão NORMAIS!!! 
 
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© Enterocolite infecciosa: 
ó O tratamento da RCUI e da doença de Crohn é baseado na imunossupressão – se imunodeprimir um 
paciente com doença infecciosa à pode piorar o quadro!!! – importante excluir esse diagnóstico 
antes de iniciar o tratamento J 
© Apendicite/ abscesso periapendicular 
ó Laparotomia e na hora que vai fazer apendicectomia tem crohn J 
ó Dor na FID que pode simular apendicite. à Ver se é dor recorrente, diarreia associada! 
© Tuberculose intestinal** 
ó Na maioria das vezes acomete o íleo – que também é a região mais acometida por crohn; as duas 
doenças formam granuloma 
ó Anti-TNF (principal medicação indicada na doença de Crohn) tem como principal 
contraindicação a tuberculose intestinal 
© Linfoma de intestino delgado: 
ó Pode ser manifestação primária 
ó Doença celíaca 
ó Homem + jovem + terapia combinada de azetioprina e anti-TNF tem fator importante para 
desenvolver linfoma 
© Doenças ovarianas/gravidez ectópica; 
ó Dor em FID. 
 
*AMBAS ACOMETEM MAIS O ADULTO JOVEM (início dos sintomas) 
 Podem acometer qualquer faixa etária 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS E ATIVIDADE DE DOENÇA 
© Artralgia e artrite em grandes articulações, relação 
com a atividade da doença 
© Aftas grandes 
© Colangite esclerosante primária: 
ó Manifestação associada rara, pode acontecer 
antes, durante ou depois da doença 
ó RCUI faz coledocotomia total cura a doença, 
porém depois pode aparecer a colangite 
ó RCUI é fator de risco para câncer de colon (se 
associada com colangite esclerosante tem 
mais risco ainda) 
© Crohn mais calculo renal pois não absorve 
adequadamente o cálcio. 
© Pioderma gangrenoso: 
ó Lesão de pele que só melhora se tratar DI 
ó Localizada em feridas. 
 
Algumas tem associação com a severidade da doença e algumas não; 
 
 
CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS DAS DII 
Doença de Crohn Retocolite ulcerativa 
© Reto geralmente poupado; 
© Lesões salteadas (acometimento 
ASSIMÉTRICO e SEGMENTAR); 
© Úlceras aftosas; 
© Padrão “pedra de calçamento”; 
© Úlceras lineares ou serpiginosas; 
© Fístulas; 
© Ulceração do íleo terminal; 
© Reto envolvido; 
© Lesão padrão contínuo; 
© Perda do padrão vascular; 
© Eritema difuso; 
© Granularidade da mucosa; 
© Não ocorrem fístulas; 
© Íleo terminal; 
 
 
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ANATOMIA PATOLÓGICA 
A biópsia SUGERE, mas não da o diagnóstico!! Também da o grau de atividade inflamatória; 
Não tem achado patognomônico 
Colite crônica inativa não significa que tem RCUI à é obrigada a ter alguns leucócitos na parede para se 
defender das bactérias que passam ali (podem acontecer, então, num indivíduo saudável J)COLITE: 
Ativa Remissão 
© Alterações de mucosa e até submucosa; 
© Cripitite – Microabscessos; - achado 
inflamatório e estéril mais característico da colite 
ulcerativa em atividade; 
© Congestão vascular; 
© Úlceras; 
© Inflamação mínima; 
© Alterações arquiteturais; 
© Atrofia de mucosa; 
© Células de Paneth: Doença de longa evolução. 
Células normais do delgado. 
 
Pacientes que não tem células de Paneth indica que não é de longa evolução e pode parar a medicação (por 
ser um episódio) 
 
DOENÇA DE CROHN: 
© Lesão de pequenos vasos. 
© Úlceras aftóides – erosões sobre folículos linfóides. 
© Úlceras e fissuras; 
© Granuloma (encontrados em apenas 40% das peças cirúrgicas); 
ó Muito difícil encontrar granuloma em biópsias de endoscopia; 
ó Não tem que esperar ter o granuloma para fazer o diagnóstico!!! 
© Inflamação transmural. 
© Fibrose. 
 
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL (Difícil) 
© História Clínica; 
© Exame Físico; 
© Exames Laboratoriais 
ó VHS, PCR 
© Avaliação Endoscópica; 
© Avaliação Radiográfica: 
ó Investigação do delgado (enteroRM e 
enteroTC) 
© Histologia; 
 
 
DETERMINAÇÃO LABORATORIAL DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA 
© Hemograma 
ó Paciente com Crohn: 
• Se espera alguma anemia, mostrando deficiência na absorção de ferro; 
© Contagem de plaquetas 
ó Costuma ser mais alta – como também em outras doenças inflamatórias); 
© VHS e Proteína C reativa aumentadas 
© Calprotectina (produto de degradação dos leucócitos nas fezes – mais fácil de dosar do que os leucócitos 
à meia vida de 14 dias) / leucócitos fecais; 
ó Calprotectina serve tanto para diagnóstico como para acompanhamento do tratamento; 
 
TRATAMENTO: 
OBJETIVOS DA TERAPIA 
Clínico → Induzir e manter a remissão sem corticoides e fechamento de fístulas; 
Endoscópico → cicatrizar a mucosa quando está cicatrizada há menos complicações, remissões e cirurgias 
J
 
Longo prazo → evitar complicações, internações e cirurgias; 
 
OPÇÕES DE TRATAMENTO (é uma escada) 
1º 5ASA – MESALAZINA; 
© Molécula anti-inflamatória que tem tropismo para o local inflamado J 
 
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® Sulfasalazina 
® Mesalazinas 500mg 
• liberada por pH – usada para intestino delgado 
® Mesalazinas 800mg 
• liberada por tempo – usada para cólon (800mg) 
© Usada para casos mais leves! (começar com essa mediaçãoà melhorou mantém!) 
 
2º CORTICOIDES (PREDNISONA 1mg/kg) 
© Não pode deixar o paciente tomando corticoide muito tempo por causa dos efeitos colaterais 
ó Sai da criseà tira 
ó Se tirar e o paciente voltar a ter criseà corrticodependente à imunossupressor 
ó Se deu corticoide e nem assim o paciente chegou a ficar bem à paciente corticorefratário; 
© Paciente corticodependente e corticorefratário è passar para as drogas imunossupressoras; 
 
3º IMUNOSSUPRESSORES: 
© Azatioprina 2-2,5mg/kg 
ó + usada/ 6MP; leva 4-6 meses para fazer efeito (usa a menor dose de corticoide) 
© Metotrexate; 
® Se o paciente ficar bem com imunossupressor à fazer manutenção com imunossupressor; 
® Se der o imunossupressor e mesmo assim o paciente ainda precisar de corticoide è passar para a 
terapia biológica (substâncias sintetizadas em laboratório que imitam a resposta inflamatória); 
 
4º TERAPIA BIOLÓGICA: $$$ 
© Anti TNF; 
ó Na mucosa de pacientes com RCUI e Crohn tem muito TNF que desregula o sistema inflamatório da 
mucosa e causa essas doenças; 
 
© Anti integrinas; (+ seguro, usado para extremos de idade) 
ó Integrina é o que faz com que o processo inflamatório consiga grudar na parede do intestino (com a 
anti-integrina, não consegue mais grudar na parede do intestino) 
ó Ótimo para RCUI 
 
© Anti interleucinas 12/23; 
ó Existe uma parte dos pacientes com doença de Crohn que não respondem a terapia com TNF e 
respondem a terapia com interleucinas; 
 
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS 
Colite ulcerativa Doença de Crohn 
© Agudização grave sem resposta ao tratamento medicamentoso; 
© Doença crônica refratária, com piora da qualidade de vida; 
© Displasiaà aumenta o risco de ca de intestino!! 
Cx: colectomia total com anastomose ileoanal (escape noturno e 6 
evacuações/dia) 
Obstrução 
Perfuração 
Fístulas 
Só opera complicação pois 
não cura J 
 
 VIGILÂNCIA PARA CÂNCER 
Colonoscopia anual com biópsia dos 4 quadrantes após 8 a 10 anos de doença; 
© Risco de Ca cólon aumenta 1% ao ano após 10 anos de doença extensa; 
© Risco aumenta 1% após 30 anos de doença distal à só reto e sigmoide pode espassar as colonoscopias 
 
PROGNÓSTICO: Expectativa de vida igual à da população em geral; 
Colite ulcerativa Doença de Crohn 
80% doença crônica recidivante; 
15% colite crônica com indicação de Colectomia; 
5% com indicação de colectomia na primeira crise;		
Antigamente - 70% cirurgia; 
Novos medicamentos estão mudando esse 
quadro;