Composição Óssea e Anatomia do Esqueleto

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enteder anatomicamente e histologicamente a composição óssea
ANATOMIA DO Sistema esquelético
É dividido em duas partes funcionais:
· Esqueleto axial: formado pelos ossos da cabeça (crânio), pescoço (hioide e vértebras cervicais) e tronco (costelas, esterno e sacro).
· Consiste nos ossos que formam o eixo do corpo, sustentam e protegem os órgãos da cabeça, pescoço e tronco 
· Crânio: composto pelo neurocrâno e viscerocrânio.
· Ossículos da audição: martelo, bigorna e estribo. 
· Hióide.
· Coluna vertebral: consiste 26 ossos e 33 vértebras.
· Caixa torácica: 12 pares de costelas, esterno e cartilagens costais.
· Esqueleto apendicular: é formado pelos ossos dos membros, inclusive aqueles que formam os cíngulos dos membros superiores e dos membros inferiores.
· Cíngulo do membro superior escápula e clavículas, o cíngulo proporciona a fixação para os músculos que movimentam o braço e o antebraço.
· Membros superiores: úmero, rádio, ulna, ossos carpais, metacarpais e falanges.
· Cíngulo do membro inferior: ossos do quadril estão unidos anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelo sacro, cíngulo suporta o peso do corpo através da coluna vertebral e protege as vísceras da cavidade pélvica.
· Membros inferiores: fêmur, patela, tíbia e fíbula, ossos tarsais, metatarsais e as falanges do pé.
ESTRUTURA DOS OSSOS
Um osso longo é aquele cujo comprimento é maior que a largura, e é constituído pelas seguintes partes:
· Diáfise: corpo do osso, parte principal cilíndrica longa do osso.
· Epífises: extremidades proximal e distal do osso.
· Metáfises: regiões entre a diáfise e a epífise, quando estão em crescimento a metáfise inclui uma cartilagem epifisial que é uma camada de cartilagem hialina que permite o crescimento longitudinal da diáfise do osso. Quando o crescimento longitudinal do osso cessa, por volta dos 18/21 anos, a cartilagem na lâmina epifisial é substituída por osso e a estrutura óssea resultante é conhecida como linha epifisial.
· Cartilagem auricular que é uma fina camada de cartilagem hialina que recobre a epífise, com o objetivo de reduzir o atrito e absorver o choque.
· Periósteo circunda a superfície externa do osso, composto por uma camada fibrosa externa de tecido conjuntivo denso não modelado e de uma camada osteogênica interna que é composta por células. O periósteo protege o osso e auxilia no reparo de fratura, ajuda na nutrição e serve como ponto de fixação para ligamentos e tendões.
· Cavidade medular: é o espaço cilíndrico oco dentro da diáfise, contém a medula óssea amarela adiposa.
· Endósteo: é uma membrana fina que reveste a superfície óssea interna orientanda para a cavidade medula, composta por uma camada de células formadoras de osso e uma pequena quantidade de tecido conjuntivo.
CLASSIFICAÇÃO DOS OSSOS
Os ossos são classificados de acordo com o formato.
· Ossos longos são tubulares (ex. úmero).
· Ossos curtos são cuboides e encontrados apenas no tarso (tornozelo) e no carpo (punho).
· Ossos planos geralmente têm função protetora (ex. ossos planos do crânio protegem o encéfalo).
· Ossos irregulares têm vários formatos além de longos, curtos ou planos (ex. ossos da fase).
· Ossos sesamoides (ex. patela) se desenvolvem em alguns tendões e são encontrados nos lugares onde os tendões cruzam as extremidades dos ossos longos nos membros; eles protegem os tendões contra o desgaste excessivo e muitas vezes modificam o ângulo dos tendões em sua passagem até as inserções. 
ACIDENTES E FORMAÇÕES ÓSSEOS
Acidentes ósseos: surgem em qualquer lugar onde haja inserção de tendões, ligamentos e fáscias ou onde haja artérias que penetrem nos ossos ou situem-se adjacentes a eles.
Outras formações ósseas ocorrem relacionadas com a passagem de um tendão ou para controlar o tipo de movimento em uma articulação.
· Capítulo: cabeça articulada pequena e redonda (ex. capítulo do úmero);
· Côndilo: área articular arredondada, que geralmente ocorre em pares (ex. côndilos lateral e medial do fêmur);
· Fóvea: área plana lisa, geralmente coberta por cartilagem, onde um osso articulares com outro (ex. fóvea costal superior no corpo de uma vértebra para articulação com uma costela);
· Forame: passagem através de um osso (ex. forame obturado);
· Sulco: depressão ou escavação alongada (ex. sulco do nervo radial do úmero);
· Maléolo: processo arredondado (p. ex. maléolo lateral da fíbula);
· Tróclea: processo articular semelhante a uma roda ou processo que atua como roldana (ex. tróclea do úmero);
· Tubérculo: proeminência pequena e elevada (ex. tubérculo maior do úmero).
HISTOLOGIA DO SISTEMA ESQUELÉTICO
	O tecido ósseo é o principal constituinte do esqueleto e serve de suporte para as partes moles e protege os órgãos vitais, aloja e protege a medula óssea, que produz as células dos sangue, proporciona apoio aos músculos esqueléticos e constitui um sistema de alavancas que amplia as forças geradas na contração muscular.
Os ossos também funcionam como depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando ou liberando-os de maneira controlada, para manter constante a concentração desses íons nos líquidos corporais.
O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo formado por células e matriz extracelular calcificados, a matriz óssea.
	As células são: 
· Osteócitos: se situam em lacunas no interior da matriz;
· Osteoblastos: produtores da parte orgânica da matriz;
· Osteoclastos: células gigantes, móveis e multinucleadas que absorvem o tecido ósseo, participando do processo de remodelação dos ossos.
Como não há difusão de substâncias através da matriz calcificada do osso, a nutrição dos osteócitos se dá por canalículos que existem na matriz, os quais possibilitam as trocas de moléculas e íons entre os capilares sanguíneos e os osteócitos.
Todos os ossos são revestidos internamente por endósteo e externamente por periósteo, que são camadas de tecido contendo células osteogênicas.
CÉLULAS DO TECIDO ÓSSEO
OSTEÓCITOS
São as células encontradas no interior da matriz óssea, ocupando as lacunas das quais partem canalículos. Cada lacuna contém apenas um osteócito, e dos canalículos os osteócitos estabelecem contatos através de junções comunicantes, por onde podem passar pequenas moléculas de um osteócito para o outro.
Os osteócitos são células achatadas, com forma de amêndoa, com pequena quantidade de retículo endoplasmático rugoso, complexo de Golgi pequeno e núcleo com cromatina condensada > embora indiquem pequena atividade sintética, os osteócitos são essenciais para a manutenção da matriz óssea.
OSTEOBLASTOS
· São as células que sintetizam a parte orgânica (colágeno tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas) da matriz óssea. 
· São capazes de concentrar fosfato de cálcio, participando da mineralização da matriz.
· Dispõem-se sempre nas superfícies ósseas, lado a lado, num arranjo que lembra um epitélio simples e, quando em intensa atividade sintética, são cuboides, com citoplasma muito basófilo. Mas, em estado pouco ativo, tornam-se achatados e a basofilia citoplasmática diminui.
· Uma vez aprisionado pela matriz recém sintetizada, o osteoblasto passa a ser chamado de osteócito > a matriz se deposita ao redor do corpo da célula e seus prolongamentos, formando as lacunas e os canalículos.
· A matriz óssea recém formada, que ainda não está calcificada é chamada de osteóide.
OSTEOCLASTOS
· São células móveis, gigantes, extensamente ramificadas, com partes dilatadas que contêm seis a 50 ou mais núcleos. Suas ramificações são muito irregulares, com forma e espessura variáveis.
· Têm citoplasma granuloso, algumas vezes com vacúolos, fracamente basófilo nos osteoclastos jovens e acidófilo nos maduros.
· Se originam de precursores mononucleados provenientes da medula óssea que, ao contato com o tecido ósseo, se unem para formar osteoclastos multinucleados.
· A superfície ativa dos osteoclastos, voltada para a matriz óssea, apresenta prolongamentos vilosos irregulares, e circundando essa área com prolongamentos existe uma zona citoplasmática, a zona clara, pobre em organelas, porém com muitofilamentos de actina. A zona clara é um local de adesão do osteoclasto com a matriz óssea e cria um microambiente fechado, onde tem lugar a reabsorção óssea. Os osteoclastos secretam, para dentro desse microambiente fechado, ácido (H+), colagenase e outras hidrolases, que atuam digerindo a matriz orgânica e dissolvendo os cristais de sais de cálcio. 
· A atividade dos osteoclastos é coordenada por citocinas e por hormônios como calcitonina e paratormônio.
MATRIZ ÓSSEA
· A parte inorgânica representa cerca de 50% do peso da matriz óssea. Os íons mais encontrados são o fosfato e o cálcio, mas há também bicarbonato, magnésio, potássio, sódio e citrato em pequenas quantidades.
· Capa de hidratação: íons de hidroxiapatita na superfície são hidratados, existindo, portanto, uma camada de água e íons em sua volta > facilita a troca de íons entre o cristal e o líquido intersticial.
· A parte orgânica da matriz é formada por fibras colágenas (95%) constituídas de colágeno tipo I e por pequena quantidade de proteoglicanos e glicoproteínas.
· As glicoproteínas do osso podem ter alguma participação da mineralização da matriz.
· A associação de hidroxiapatita com fibras colágenas é responsável pela dureza e resistência do tecido ósseo. Após remoção do cálcio, os ossos mantêm sua forma intacta, porém tornam tão flexíveis quanto tendões.
PERIÓSTEO E ENDÓSTEO
As superfícies internas e externas dos ossos são recobertas por células osteogênicas e tecido conjuntivo, que constituem o endósteo e o periósteo, respectivamente.
· PERIÓSTEO: contém principalmente fibras colágenas e fibroblastos.
· Fibras de Sharpey: feixes de fibras colágenas do periósteo que penetram no tecido ósseo e prendem firmemente o periósteo ao osso.
· Na sua porção profunda, é mais celular e apresenta células osteoprogenitoras, parecidas com fibroblastos > se multiplicam por mitose e se diferenciam em osteoblastos, desempenhando papel importante no crescimento dos ossos e reparação de fraturas.
· ENDÓSTEO: geralmente constituído por uma camada de células osteogênicas achatadas revestindo as cavidades do osso esponjoso, o canal medular, os canais de Havers e os de Volkmann.
As principais funções do endósteo e do periósteo são a nutrição do tecido ósseo e o fornecimento de novos osteoblastos, para a recuperação do osso.
TIPOS DE TECIDO ÓSSEO
Observando-se a olho nu a superfície de um osso serrado, verifica-se que ele é formado por partes sem cavidades visíveis, o osso compacto, e por partes com muitas cavidades intercomunicantes, o osso esponjoso.
· Nos ossos longos, as extremidades/epífises são formadas por osso esponjoso com uma delgada camada superficial compacta. A diáfise parte cilíndrica) é quase totalmente compacta, com pequena quantidade de osso esponjoso em sua parte profundam delimitando o canal medular. 
· Os ossos curtos têm o centro esponjoso, sendo recobertos em toda a sua periferia por uma camada compacta.
· Nos ossos chatos, que constituem a abóbada craniana, existem duas camadas de ossos compactos, as tábuas interna e externa, separadas por osso esponjoso que, nesta localização, recebe o nome de díploe.
· As cavidades do osso esponjoso e o canal medular da diáfise dos ossos longos são ocupados pela medula óssea > no recém-nascido, toda a medula óssea tem a cor vermelha e, pouco a pouco, vai sendo infiltrada por tecido adiposo, com diminuição da atividade hematógena (medula óssea amarela).
· Histologicamente, existem dois tipos de tecido ósseo, o imaturo ou primário, e o maduro ou lamelar.
TECIDO ÓSSEO PRIMÁRIO OU IMATURO
· É o primeiro tecido ósseo que aparece, sendo substituído gradativamente por tecido ósseo lamelar ou secundário.
· No adulto é muito pouco frequente, persistindo apenas próximo às suturas dos ossos do crânio, nos alvéolos dentários e em alguns pontos de inserção de tendões.
· Apresenta fibras colágenas dispostas em várias direções sem organização definida, tem menor quantidade de minerais (mais facilmente penetrado pelos raios X) e maior proporção de osteócitos do que o tecido ósseo secundário.
TECIDO ÓSSEO SECUNDÁRIO OU MADURO
· É a variedade geralmente encontrada no adulto.
· Contém fibras elásticas organizadas em lamelas de 3 a 7 µm de espessura, que ficam paralelas umas às outras ou se dispõem em camadas concêntricas em torno de canais com vasos, formando os sistemas de Havers ou ósteons. Em cada lamela, as fibras colágenas são paralelas umas às outras. Separando grupos de lamelas, ocorre frequentemente o acúmulo de uma substância cimentante, que consiste em matriz mineralizada, porém, com pouquíssimo colágeno. 
· Na diáfise dos ossos, as lamelas ósseas se organizam em arranjo típico, constituindo os sistemas de Havers, os circunferenciais interno e externo e os intermediários. O tecido ósseo secundário que contém sistemas de Havers é característico da diáfise dos ossos longos, embora sistemas de Havers pequenos sejam encontrados no osso compacto de outros locais.
· Cada sistema de Havers é um cilindro longo, as vezes bifurcado, paralelo à diáfise e formado por 4 a 20 lamelas ósseas concêntricas. No centro desse cilindro ósseo existe um canal revestido de endósteo, o canal de Havers, que contém vasos e nervos. Os canais de Havers comunicam-se entre si, com a cavidade medular e com a superfície externa do osso por meio de canais transversais ou oblíquos, os canais de Volkmann, que se distinguem dos de Havers por não apresentarem lamelas ósseas concêntricas. 
ESTUDAR O PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO ÓSSEO
HISTOGÊNESE
OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA
· Ocorre no interior de membranas de tecido conjuntivo.
· Processo formador dos ossos frontal, parietal e de partes do occipital, do temporal e dos maxilares superior e inferior. Também contribui para o crescimento dos ossos curtos e para o aumento em espessura dos ossos longos.
· A ossificação começa num local da membrana conjuntiva chamado centro de ossificação primária. Inicia-se pela diferenciação de células mesenquimatosas que se transformam em osteoblastos, os quais sintetiza o osteóide (matriz ainda não mineralizada), que logo se mineraliza, englobando alguns osteoblastos que se transformam em osteócitos. Como vários desses grupos surgem quase simultaneamente no centro de ossificação, há confluência das traves ósseas formadas, conferindo ao osso um aspecto esponjoso. Entre as traves formam-se cavidades que são penetradas por vasos sanguíneos e células mesenquimatosas indiferenciadas, que darão origem à medula óssea.
· Os centros de ossificação crescem radialmente, acabando por substituir a membrana conjuntiva preexistente > a palpação do crânio dos recém-nascidos revelas áreas moles – as fontanelas – onde as membranas conjuntivas ainda não foram substituídas por tecido ósseo.
· Nos ossos chatos do crânio, principalmente após o nascimento, verifica-se um predomínio acentuado da formação sobre a reabsorção de tecido ósseo nas superfícies interna e externa. Assim, formam-se as duas tábuas de osso compacto, enquanto o centro permanece esponjoso (díploe).
· A parte da membrana conjuntiva que não sofre ossificação passa a constituir o endósteo e o periósteo.
OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL
· Tem início sobre uma peça de cartilagem hialina, de forma parecida à do osso que vai se formar, porém de tamanho menor.
· É o principal responsável pela formação de ossos curtos e longos.
· Consiste em basicamente 2 processos. Primeiro, a cartilagem hialina sofre modificações, havendo hipertrofia dos condrócitos, redução da matriz cartilaginosa a finos tabiques, sua mineralização e a morte dos condrócitos por apoptose. Segundo, as cavidades previamente ocupadas pelos condrócitos são invadidas por capilares sanguíneos e células osteogênicas vindas do conjuntivo adjacente. Essas células diferenciam-se em osteoblastos, que depositarão matriz óssea sobre os tabiques de cartilagem calcificada. Desse modo, aparece tecido ósseo onde antes havia sido tecido cartilaginoso, sem que ocorra a transformação desse tecido naquele; os tabiques de matriz calcificada da cartilagem servem apenas de ponto deapoio à ossificação.
· Formação dos ossos longos: o molde cartilaginoso apresenta uma parte média estreitada e as extremidades dilatadas, correspondendo, respectivamente, à diáfise e às epífises do futuro osso. O primeiro tecido ósseo a aparecer no osso longo é formado por ossificação intramembranosa do pericôndrio que recobre a parte média da diáfise, formando um cilindro, o colar ósseo.
· Enquanto se forma o colar ósseo, as células envolvidas pelo mesmo hipertrofiam, morrem por apoptose e a matriz da cartilagem se mineraliza. Vasos sanguíneos, partindo do periósteo, atravessam o cilindro ósseo e penetram a cartilagem calcificada, levando consigo células osteoprogenitoras originadas do periósteo, que proliferam e se diferenciam em osteoblastos, os quais formam camadas contínuas nas superfícies dos tabiques cartilaginosos calcificados e iniciam a síntese da matriz óssea que logo se mineraliza. Forma-se, assim, tecido ósseo primário sobre os restos da cartilagem calcificada.
· O centro de ossificação descrito, que aparece na parte média da diáfise, é chamado de centro primário. Seu crescimento rápido, em sentido longitudinal, ocupa toda a diáfise, que fica, assim, formada por tecido ósseo. O alastramento da formação do centro primário é acompanhado pelo crescimento do cilindro ósseo que se formou a partir do pericôndrio e que cresce na direção das epífises.
· Desde o início da formação do centro primário surgem osteoclastos e ocorre absorção do tecido ósseo formado no centro da cartilagem, aparecendo, assim, o canal medular, o qual também cresce longitudinalmente à medida que a ossificação progride. À medida que se forma o canal medular, células sanguíneas, originadas de células hematógena multipotentes trazidas pelo sangue dão origem a medula óssea. 
· Mais tarde, formam-se os centros secundários de ossificação, um em cada epífise, porém não simultaneamente. São semelhantes ao centro primário da diáfise, mas seu crescimento é radial em vez de longitudinal. A porção central do osso formado nos centros secundários também contém medula óssea.
· Quando o tecido ósseo formado nos centros secundários ocupa as epífises, o tecido cartilaginoso torna-se reduzido a 2 locais: a cartilagem auricular, que persistirá por toda a vida e não contribui para a formação de tecido ósseo, e a cartilagem de conjugação ou disco epifisário. A última é constituída por um disco cartilaginoso que não foi penetrado pelo osso em expansão e que será responsável, de agora em diante, pelo crescimento longitudinal do osso. A cartilagem de conjugação fica entre o tecido ósseo das epífises e o da diáfise. Seu desaparecimento por ossificação, aproximadamente aos 20 anos de idade, determina a parada do crescimento longitudinal do osso.
· Na cartilagem de conjugação, começando ao lado da epífise, distinguem-se as 5 zonas:
· Zona de repouso: existe cartilagem hialina sem qualquer alteração morfológica;
· Zona de cartilagem seriada ou de proliferação: os condrócitos dividem-se rapidamente e formam fileiras ou colunas paralelas de células achatadas e empilhadas no sentido longitudinal do osso.
· Zona de cartilagem hipertrófica: apresenta condrócitos muito volumosos, com depósitos citoplasmáticos de glicogênio e lipídios. A matriz fica reduzida a tabiques delgados, entre as células hipertróficas. Os condrócitos entram em apoptose.
· Zona de cartilagem calcificada: ocorre a mineralização dos delgados tabiques de matriz cartilaginosa e termina a apoptose dos condrócitos.
· Zona de ossificação: aparece tecido ósseo. Capilares sanguíneo e células osteoprogenitoras originadas do periósteo invadem as cavidades deixadas pelos condrócitos mortos. As células osteoprogenitoras se diferenciam em osteoblastos, que formam uma camada contínua sobre os resto da matriz cartilaginosa calcificada. Sobre esses restos da matriz cartilaginosa, os osteoblastos deposim a matriz óssea.
· A matriz óssea calcifica-se e aprisiona osteoblastos, que se transformam em osteócitos. Desse modo, formam-se as espículas ósseas, com uma parte central de cartilagem calcificada e uma parte superficial de tecido ósseo primário. 
· Não existe ainda uma hipótese para o mecanismo de calcificação que seja universalmente aceita > sabe-se que a calcificação começa pela deposição de sais de cálcio sobre as fibrilas colágenas, um processo que parece ser induzido por proteoglicanos e glicoproteínas da matriz.
ENTENDER OS PROCESSOS DE REGENERAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA
CICATRIZAÇÃO ÓSSEA
· Cicatrização indireta ou secundária: consiste em uma cicatrização óssea endocondral e intramembranosa. É caracterizada pela formação de um calo intermediário antes da formação de um calo ósseo e não exige redução anatômica e estabilização do foco de fratura. Pelo contrário, o foco de fratura é reforçado por micro movimento. A cicatrização óssea indireta ocorre normalmente no tratamento não cirúrgico de fraturas.
O processo de reparo em si é composto por 4 fases que se sobrepõem: 
FASE 1: A RESPOSTA INFLAMATÓRIA AGUDA:
· Imediatamente após o trauma, ocorre a formação de um hematoma. Constituído por células do sangue periférico e intramedulares, além de células da medula óssea.
· Inicia-se uma resposta inflamatória que faz com que o hematoma coagule entre e ao redor das extremidades da fratura, e dentro da medula formando um modelo para a formação do calo ósseo.
· A resposta inflamatória aguda atinge seu pico nas primeiras 24 horas e se completa após 7 dias, embora as moléculas pró-inflamatórias mais tarde continuem desempenhando um papel importante no final da regeneração.
· A resposta pró-inflamatória inicial envolve a secreção de TNF-α, IL-1, IL-6, IL-11, e IL-18 (indutor de interferon gama) por macrófagos, células inflamatórias e células de origem mesenquimal > recrutam células inflamatórias, aumenta a síntese de matriz extracelular e estimulam a angiogênese. O pico de concentração dessas citocinas pode ser observado com 24 horas e retornam aos valores normais dentro de 72 horas pós o trauma.
· O TNF-α estimula a ação dos osteoclastos, promove o recrutamento de células-tronco mesenquimais e induz a apoptose de condrócitos hipertróficos durante a formação óssea endocondral > em situações em que o TNF-α se expressa de forma mais abundante, como na cicatrização de diabéticos, ocorre uma remoção prematura de cartilagem que está associado a uma deficiência na cicatrização e formação óssea.
· Acredita-se que a IL-1 e IL-6 sejam as mais importantes as cicatrização óssea > a expressão de IL-1 se sobrepõem a de TNF-α, é produzida por macrófagos na fase aguda da inflamação e induz a produção de IL-6 nos osteoblastos, promove a produção de calo cartilaginoso primário, e também promove angiogênese no local da injúria, pela ativação de um de seus 2 receptores, IL-1RII ou IL-1RI. A IL-6 é produzida somente durante a fase aguda, estimulando a angiogênese, a produção de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e diferenciação de osteoblastos e osteoclastos.
· Superfamília do fator de crescimento transformador beta (TGF-β): promovem vários estágios de ossificação endocondral e intramembranosa durante a cicatrização da fratura.
· Proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs): produzidas por células mesenquimais, osteoblastos e condrócitos. Desencadeiam uma cascata de eventos que promovem a formação de cartilagem e osso, incluindo quimiotaxia, proliferação ou diferenciação de células mesenquimais, angiogênese e síntese de matriz extracelular. As BMP -3, -4, -7 e -8 se expressam quando a reabsorção da cartilagem calcificada e o recrutamento osteoblástico são ativados, e ocorre formação óssea.
· Fator de crescimento transformador beta: TGF-β1, -β2 e -β3 são produzidas por degranulação plaquetária após a lesão inicial, o que sugere o seu envolvimento com o início da formação de calos.
RECRUTAMENTO DE CÉLULAS TRONCO MESENQUIMAIS
· Para o osso se regenerar, células-tronco mesenquimais específicas devem ser recrutadas, e se diferenciar em células osteogênicas. A maioria dos dados indica que estas MSCs são derivadas damedula óssea e de tecidos moles adjacentes.
· A BMP-2 é essencial para a reparação óssea, mas outras BMPs, tais como a BMP-7 podem desempenhar um papel mais importante no recrutamento de células progenitoras.
FORMAÇÃO DO CALOR ÓSSEO CARTILAGINOSO E PERIOSTEAL
· Após a formação do hematoma primário, é formado um tecido de granulação rico em fibrina.
· Dentro desses tecidos, ocorre a formação endocondral entre as extremidades da fratura e o periósteo. Essas regiões são mecanicamente menos estáveis e o tecido cartilaginoso forma um calo que promove maior estabilidade na região local da fratura.
· Ocorre aumento de procolágeno tipo II e de marcadores nucleares de proteoglicanos de proteínas extracelulares. Ao mesmo tempo, ocorre uma resposta subperiosteal de ossificação intramembranosa diretamente adjacente às extremidades distais da fratura, formando um calo duro.
· A formação dos calos é dependente do recrutamento de MSCs dos tecidos moles adjacentes, córtex, periósteo e medula óssea, bem como da mobilização sistêmica de células-tronco hematopoiéticas. Uma vez recrutadas, uma cascata molecular produz matriz de colágeno tipo I e de colágeno tipo II e sinaliza a participação de várias moléculas de peptídeos. Neste processo os integrantes da família do TGF-β têm se mostrado de grande importância. O TGF-β2, TGF-β3 e GDF-5 estão envolvidos na condrogênese e na ossificação endocondral.
REVASCULARIZAÇÃO E NEOANGIOGÊNESE NO FOCO DA FRATURA
· A consolidação das fraturas requer um suprimento sanguíneo e a revascularização é essencial para o sucesso da reparação óssea. Na cicatrização da fratura endocondral, isso não envolve apenas as vias angiogênicas, mas também a apoptose de condrócitos e a degradação cartilaginosa, bem como a remoção de células e matrizes extracelulares que são necessárias para permitir que ocorra o crescimento de vasos sanguíneos no local do reparo. Uma vez que este padrão estrutural é alcançado, o processo de vascularização é regulado principalmente por duas vias moleculares, uma via angiopoietina-dependente e uma via de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF)-dependente.
· A via VEGF é considerada a chave reguladora da regeneração vascular. Tem sido mostrado que tanto os osteoblastos quanto os condrócitos hipertróficos expressam altos níveis de VEGF, promovendo a invasão de vasos sanguíneos e a transformação de uma matriz cartilaginosa avascular em um tecido ósseo vascular. 
· O VEGF promove a vasculogênese, agregação e proliferação de células endoteliais e células tronco mesenquimais em um plexo vascular, e a angiogênese, que é o crescimento de novos vasos a partir de outros já existentes. Assim, o VEGF desempenha um papel crucial na neoangiogênese e revascularização do local da fratura.
MINERALIZAÇÃO E REABSORÇÃO DO CALO CARTILAGINOSO
· Para que a regeneração óssea progrida, o calo mole principal precisa ser reabsorvido e substituído por um calo ósseo. Esta etapa da consolidação da fratura, em certo ponto, lembra o desenvolvimento ósseo embriológico com uma combinação de proliferação e diferenciação celular, com aumento do volume celular e aumento da deposição de matriz.
· A ligação entre a regeneração óssea e o desenvolvimento ósseo foi reforçada por um recente entendimento do papel da família de moléculas Wnt, que é de grande importância na embriologia e também mostrou ter um importante papel na cicatrização óssea. Acredita-se que família Wnt regula a diferenciação de MSCs pluripotentes em linhagem osteoblástica, e em estágios mais avançados de desenvolvimento regula de forma positiva a formação óssea osteoblástica.
· O calo de fratura prolifera condrócitos, e os mesmos se tornam hipertróficos e a matriz extracelular torna-se calcificada. O processo de cicatrização ativado inicia a reabsorção desta cartilagem mineralizada. 
· O mecanismo de calcificação envolve o papel da mitocôndria, que contém grânulos de cálcio, criando hipóxia no local da fratura. Depois de preparar o citoplasma, os condrócitos do calo da fratura e os grânulos de cálcio são transportados para a matriz extracelular onde se precipitam com o fosfato e iniciam a formação de depósitos minerais. Esses depósitos de cálcio e fosfato se agrupam e formam cristais de apatita.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
· O processo de cicatrização da fratura inicia uma segunda fase de reabsorção, desta vez para remodelar o calo rígido em uma estrutura de osso lamelar com uma cavidade central medular. Esta fase é bioquimicamente ativada por IL-1 e TNF- α, que mostram altos níveis de expressão durante esta fase, em oposição à maioria dos integrantes da família TGF-β, que diminuem sua expressão neste momento.
· O processo de remodelação é realizado por um difícil equilíbrio de reabsorção do calo pelos osteoclastos, e deposição de osso lamelar pelos osteoblastos. A remodelação pode levar anos para ser completada e alcançar uma estrutura óssea totalmente 23 regenerada. O processo pode ocorrer mais rapidamente em animais e pacientes jovens.
1. RESUMÃO DE REGENERAÇÃO
1. O processo de cicatrização óssea propriamente dito, ocorre em quatro etapas: inflamação, formação do calo mole, formação do calo duro e remodelação do osso. 
1. Após a lesão, ocorre a fase inflamatória que envolve dano aos vasos sanguíneos, tecido periosteal, unidades do osteon, e perfurando canais. Os vasos sanguíneos danificados conduzem à formação de um hematoma, com a finalidade de ocluir a circulação sanguínea ao local de ferimento. Tal oclusão da circulação sanguínea conduz à necrose do osso e subsequentemente, a liberação de citocinas inflamatórias para dar início a angiogênese e ativação de osteoclastos e macrófagos para remoção de tecido morto. 
1. Em consequência da angiogênese que promove o suprimento de fibroblastos ao local do ferimento, ocorre a formação de um calo mole ou fibrocartilaginoso. Os fibroblastos segregam o colágeno para conectar temporariamente as extremidades quebradas do osso, e as células osteogênicas se diferenciam em condroblastos. 
1. A cura da fratura continua com a evolução do calo macio em um calo duro, ósseo. Este processo é iniciado pela diferenciação de células osteogênicas em osteoblastos no tecido revascularizado do osso. Os osteoblastos iniciam a ossificação intramembranosa, substituindo o calo mole com uma rede de trabéculas de osso que liga o osso em desenvolvimento a fragmentos de osso necrosado. Isto é realizado através da liberação da matriz orgânica obtida do osso e sais de cálcio de dentro dos osteoblastos.
1. A fase final é a de remodelação óssea onde os osteoclastos continuam a remover tecido ósseo necrótico para acomodar o osso recém-formado. Simultaneamente, os osteoblastos substituem o osso trabecular por osso compacto através de ossificação endocondral. A única marca deixada do reparo ósseo é uma área espessa na superfície do osso sem a presença de cicatriz fibrótica.
1. Durante as fases inflamatórias e de reparação (calos mole e duro) há a formação de um tecido cicatricial, o qual é caracterizado como um osso com textura de borracha, sendo assim, pode ser facilmente danificado e por conta disso recomenda-se o repouso, a imobilização e a não descarga de peso no tecido lesado. Além disso, o tecido cicatricial não é visível em radiografia.
COMPREENDER A FRATURA E SEUS TIPOS
A fratura ocorre quando existe não solução de continuidade de um osso. Ocorre geralmente devido à queda, impacto ou movimento violento com esforço maior que o osso pode suportar.
As fraturas podem ser classificadas de acordo com a causa, podendo ser: 
· Traumáticas: são as mais características de acidentes, por exemplo, em que há aplicação de uma força excessiva no osso, mas também pode ser devido a movimentos repetitivos que lesionam o osso aos poucos, favorecendo a fratura 
· Patológicas: são aquelas que ocorrem sem explicação ou devido a pequenas pancadas como na osteoporose ou em tumores ósseos, já que deixam os ossos mais frágeis.
· Suspeita-se de fratura ou lesões articulares quando houver: 1. Dor intensa no local e que aumente ao menor movimento.2.Edema local. 3.Crepitação ao movimentar (som parecido com o amassar de papel). 4.Hematoma (rompimento de vasos, com acúmulo de sangue no local) ou equimose (mancha de coloração azulada na pele e que aparece horas após a fratura). 5.Paralisia (lesão de nervos).
Tipos de fraturas traumáticas 
· Simples ou fechada: os ossos quebrados permanecem no interior do membro sem perfurar a pele. Poderá, entretanto romper um vaso sanguíneo ou cortar um nervo.
· Composta ou aberta: ossos quebrados saem do lugar, rompendo a pele e deixando exposta uma de suas partes, que pode ser produzida pelos próprios fragmentos ósseos ou por objetos penetrantes. Este tipo de fratura pode causar infecções.
· Completa: o osso sofre descontinuidade total.
· Cominutiva: ocorre com a quebra do osso em três ou mais fragmentos.
· Espiral: o traço de fratura encontra-se ao redor e através do osso. Estas fraturas são decorrentes de lesões que ocorrem com uma torção.
· Galho verde: atravessa apenas uma parte do osso. São fraturas geralmente com pequeno desvio e que não exigem redução; quando exigem, é feita com o alinhamento do eixo dos ossos. Sua ocorrência mais comum é em crianças e nos antebraços (punho).
· Impactada: as partes quebradas do osso permanecem comprimidas entre si, interpenetrando-se.
· Transversal: o traço de fratura atravessa o osso numa linha mais ou menos reta.
· Oblíqua: o traço de fratura lesa o osso diagonalmente
· Colles: fratura da extremidade distal do rádio, onde o fragmento se desloca para trás e para o exterior.
· Pott: fratura da extremidade inferior da fíbula com luxação ou subluxação da extremidade inferior por rotura concomitante dos ligamentos articulares internos.
· Avulsão: um tendão ou músculo, ao invés de se romper, arranca um fragmento do osso no ponto onde ele está preso.
· Deprimida: 
· Deslocada 
· Não deslocada
ADULTOS VS. CRIANÇAS
A Fise (denominada também Placa Epifisária ou Placa de Crescimento), que se constitui de uma faixa na região distal, ou seja, próximo de extremidades dos ossos e que permite o crescimento ao longo da vida. No caso dos adultos, com a fase de crescimento já encerrada, esta placa fisária encontra-se fechada e, por isso, a capacidade de remodelação anatômica em adultos é menor.
As crianças possuem ossos mais maleáveis e moldáveis, quando a energia do trauma danifica a fise óssea podem ocorrer assimetrias e deformidades O osso infantil tem maior capacidade de remodelação de acordo com as f o r ç a s d e t e r m i n a d a s p e l o p e s o corporal e contrações musculares, por serem mais elásticos o tratamento das fraturas tem bons resultados , então a grande preocupação em casos de crianças é se houve lesão na epífise ou placa de crescimento. Em adultos a placa epifisária está fechada e na criança a placa é averta mostrando que a criança ainda está em fase de crescimento.
Referências – 
Anatomia orientada para a cínica, Keith Moore, 7 ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - 2014
 Junqueira e carneiro. Histologia básica 12 ed cap 8 tecido ósseo Guanabara Koogan 2013
KÉSIA SOUSA SANTOS. PRINCÍPIOS DA CICATRIZAÇÃO ÓSSEA (Revisão de literatura). Goiânia 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS.