Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

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SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO 
DEFINIÇÃO 
A síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), também 
conhecida como Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), é uma 
síndrome clínica comum, grave, causada por dano capilar e epitelial alveolar 
difuso, que culmina no aumento da permeabilidade vascular pulmonar, 
aumento do peso do pulmão e perda do tecido pulmonar aerado. A doença 
é, habitualmente, progressiva caracterizada por ter um início rápido de 
insuficiência respiratória que pode levar a morte, cianose e hipoxemia arterial 
severa refratária à oxigenoterapia e que pode progredir para falência múltipla 
de órgãos. 
Os critérios para o diagnóstico da SDRA foram estabelecidos pela 
Definição de Berlim, são eles: 
• Cronologia. A maioria dos pacientes portadores de SDRA são 
identificados em até 72 horas após o reconhecimento do fator de risco 
subjacente, e quase todos dentro de um período de 7 dias. Portanto, 
para o paciente apresentar um quadro de SRDA, a insuficiência 
respiratória aguda deve se instalar até 1 semana após a agressão 
clínica conhecida. 
• Exame de Imagem. Detecção de opacidades bilaterais na radiografia 
de tórax ou na tomografia, que não sejam totalmente explicadas por 
efusões, colapso lobar/pulmonar ou nódulos. 
• Origem do edema. É um edema pulmonar de causa não hidrostática, 
não podendo ser explicado por insuficiência cardíaca ou excesso de 
fluidos. 
• Hipoxemia. De acordo com a relação entre PaO2/FiO2, ela pode ser 
classificada em leve, moderada ou grave. 200mmHg < PaO2/FiO2 
≤ 300mmHg, é considerado um quadro leve. 100mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 
200mmHg, é considerado um quadro moderado. PaO2/FiO2 ≤ 
100mmHg é considerado um quadro grave. 
Exames laboratoriais podem ser realizados para embasar o diagnóstico 
dessa síndrome. Além do teste de gasometria arterial para averiguar a 
hipoxemia e proporção de saturação de oxigênio oximétrico de pulso para 
FiO2, pode ser solicitados exame de sangue para analisar proteína C reativa 
aumentada, aumento da procalcitonina em SDRA séptica, ferritina aumentada, 
KL-6 aumentado e o teste do peptídeo natriurético cerebral (BNP) que pode ser 
útil para distinguir a SDRA e edema pulmonar cardiogênico. 
 
ETIOLOGIA 
Existem diversos fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome do 
Desconforto Respiratório Agudo. As causas mais comumente associadas a 
SDRA podem ser divididas entre aquelas que promovem uma lesão pulmonar 
direta ou aquelas que causam lesão pulmonar indiretamente. 
A lesão pulmonar direta mais importante é a pneumonia, que é 
responsável por 35-45% dos casos. Além disso, outras causas comuns são a 
contusão pulmonar e a agressão pulmonar por agentes tóxicos, por 
exemplo, quando há aspiração de conteúdo gástrico, afogamento ou inalação 
de gases tóxicos. 
Dentre os fatores que promovem uma lesão pulmonar indiretamente, a 
sépsis se destaca como a causa mais comum da SDRA, estando presente em 
cerca de 30-35% dos casos. Ela deve ser, sempre, considerada nos pacientes 
que desenvolvem a síndrome e apresentam febre, hipotensão ou predisposição 
clínica para infecção grave. Além disso, pacientes que sofrem um 
politraumatismo, pancreatite aguda, superdosagem de fármacos, que são 
submetidos a tratamento com medicamentos citostáticos ou possuem doença 
auto-imune também podem vir a desenvolver essa síndrome. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A síndrome do desconforto respiratório agudo é mais comum em homens 
do que em mulheres. A incidência é de 5,0 a 78,9 por 100.000 pessoas/ano, 
variando a depender da idade, sendo mais predominante em idosos. Em 
relação às internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a incidência de 
SDRA é de 10,4% de todos os pacientes da UTI, sendo que 67,2% destes com 
insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. 
 
 
 
PATOGÊNESE 
A rede alvéolo-capilar é formada por finas células epiteliais do alvéolo tipo 
I, por células endoteliais dos vasos e sua matriz de suporte. Ela forma uma 
barreira entre o gás, nas vias aéreas, e o sangue, nos capilares. A barreira 
alvéolo-capilar possui uma espessura extremamente fina e delgada, de 1 a 
2μm, o que a torna um excelente meio para essa separação. As hemácias 
passam pelos componentes capilares dessa barreira em menos de 1 segundo, 
o que é tempo suficiente para a troca gasosa de CO2 e O2. 
Além das trocas gasosas, a rede alvéolo-capilar atua regulando a 
quantidade de fluido do pulmão. O balanço entre as pressões hidrostáticas e 
oncótica nas paredes dos capilares sanguíneos resultam no efluxo de fluido 
dos vasos para o espaço intersticial. Esse fluido é removido do interstício 
pulmonar pelo sistema linfático e penetra na circulação sanguínea. 
Em um paciente acometido com a Síndrome do Desconforto Respiratório 
Agudo, ocorre um comprometimento da integridade da barreira alvéolo-capilar 
por lesão endotelial ou epitelial, ou mais comumente, ambas. O dano a essa 
barreira tem como consequência o aumento da permeabilidade vascular e da 
transudação alveolar e perda da capacidade de difusão. 
Os estudos recentes sobre a SDRA sugerem que a lesão pulmonar é 
causada por um desequilíbrio dos mediadores pró e anti-inflamatórios, que 
gera um aumento da síntese de interleucina 8 (IL-8). A IL-8, produzida pelos 
marcrófagos alveolares, é um potente agente quimiotático de neutrófilos. A sua 
liberação, somada à liberação de outros mediadores similares como a IL-1 e o 
TNFα que também são sintetizados pelos macrófagos, induz a quimiotaxia de 
neutrófilos. Estes, por sua vez, irão secretar diversos produtos oxidantes, 
proteases e fatores ativadores de plaquetas, que culminarão na ampliação 
dessa lesão. Os neutrófilos possuem um papel fundamental na patologia da 
SDRA. Alguns estudos revelaram que mesmo nas fases mais iniciais dessa 
síndrome já é possível encontrar um grande contingente de neutrófilos tanto 
nos componentes intravasculares pulmonares quanto no interstício. Então, 
devido a ação dessas células, há uma lesão cíclica nos pneumócitos tipo I e 
nas células endoteliais que potencializa a agressão pulmonar. 
Desse modo, a exsudação vascular é perpetuada e há uma transudação 
do plasma para os alvéolos. Ademais, ocorre uma inativação do surfactante 
pulmonar que pode levar ao colapso alveolar. Nessas condições, a respiração 
é dificultada, explicando a hipoxemia. Os edemas pulmonares também podem 
formar a membrana hialina, que é a condensação do plasma, fibrina e restos 
de células necróticas que serão encontradas nesses alvéolos. Essa alteração é 
o marco histológico do dano alveolar difuso (DAD), que é o correspondente 
histopatológico da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. 
Em resposta a toda essa agressão, o organismo aumenta a ativação de 
fibroblastos e da produção de colágeno. Essa ação tem importância patogênica 
pois explica o desenvolvimento de fibrose pulmonar em alguns pacientes após 
a SDRA como sequela. 
 
DANO ALVEOLAR DIFUSO 
O dano alveolar difuso é o principal fator histológico da fase 
aguda da síndrome do desconforto respiratório agudo. Estudos de 
biópsia pulmonar aberta e autópsia encontraram DAD em, 
respectivamente, 56-58% e 45% dos pacientes com SDRA. Da várias 
manifestações patológicas do DAD, os autores sugerem que o principal 
achado que o define é a presença de membranas hialinas. Elas são 
caracterizadas pela presença de material amorfo eosinofílico denso 
colado ao longo dos septos alveolares. Essas estruturas eosinofílicas são 
formadas por detritos celulares, proteínas plasmáticas e componentes do 
surfactante. Outros achados relevantes são a necrose celular alveolar do 
tipo I, proliferação de células alveolares do tipo II, proliferação intersticial 
de fibroblastos e miofibroblastos ou fibrose intersticial em organização. 
Na prática, a presença de membranas hialinas é o critério necessário 
para o diagnóstico de DAD e as outras manifestações patológicas são 
usadas para determinar o seu estágio evolutivo. 
A evolução dessa lesão envolvetrês estágios patológicos distintos: 
• Fase exsudativa: caracterizado pela presença de edema alveolar e 
intersticial com formação das membranas hialinas. Ocorre também uma 
hiperplasia dos pneumócitos do tipo II, como tentativa de tampar os 
pontos de vazamento da barreira alveolo capilar, o que pode levar a 
alterações das características do sufactante pulmomar, tendo a 
possibilidade de evoluir para um colapso alveolar. Além disso, haverá 
neutrófitos na luz capilar, começando a se disseminar para o 
parênquima. Essa fase ocorre na primeira semana de evolução do 
quadro. Os pacientes, geralmente queixam-se de dispnéia, podendo 
estar presente tosse seca. Taquipnéia, tiragem, uso da musculatura 
acessória da respiração, cianose e estertores difusos são achados 
comuns dos exames físicos. 
• Fase proliferativa: caracterizada pela resolução do edema pulmonar e 
pela organização e fibrose do exsudato alveolar, essa fase se 
desenvolve após uma semana de evolução da SDRA. Ocorre uma 
infiltração intersticial por miofibroblastos e deposição de colágeno, 
formando um tecido de granulação. Pacientes com SDRA, nesta fase, 
depositam tanto colágeno quanto um paciente que já tem uma deonça 
intersticial fibrosante no pulmão. Por isso, o potencial de sequela é muito 
alto. 
• Fase fibrótica: ocorre em pacientes com doença prolongada, de 3 a 4 
semanas. Há um amadurecimento e remodelamento da lesão, como um 
processo cicatricial. É observado a formação de áreas nodulares de 
fibrose, que podem gerar uma bronquiectasia por tração. 
É importante frisar que as três fases da lesão e reparo não ocorrem em 
todos os pacientes. Em muitos indivíduos, o processo inflamatório é 
autolimitado e a barreira alvéolo-capilar é restabelecida rapidamente. Em 
outros, esse processo é mais lento, mas, também, acaba ocorrendo. 
Os mecanismo de clearance do edema alveolar possuem um importante 
papel no processo de resolução dessa síndrome. É por meio deles que há a 
reabsorção do edema alveolar para o interstício o que se deve ao 
desenvolvimento de gradientes osmóticos devido a ação de canais de sódio e 
de cloro localizados na membrana dos pneumócitos do tipo II. Essa reabsorção 
ocorreria através dos poros dos pneumócitos do tipo I. Alguns estudos sugerem 
que os mecanismos de clearance são reduzidos nos pacientes com SDRA, o 
que está diretamente associado à pior sobrevida dos pacientes com essa 
síndrome. 
 
ACHADOS MORFOLÓGICOS 
Durante a fase exsudativa, o parênquima pulmonar perde o seu aspecto 
esponjoso devido a diminuição da aeração e aumento de fluidos, passando a 
apresentar consistência borrachosa, mais congesta. Microscopicamente, ele 
apresenta edema alveolar e intersticial, hemorragia e membranas hialinas. As 
membranas hialinas são condensações eosinofílicas presentes na adjacência 
da parede alveolar, explicando a insuficiência respiratória. Essas alterações no 
parênquima podem ser visualizadas através de exames radiológicos como 
opacidades bilaterais. É observado, também, a desnudação e necrose de 
pneumócitos tipo I, necrose de células endoteliais, agregação de neutrófilos, 
micro tromboembolismo e hemorragia. 
Na fase proliferativa, a coloração dos pulmões está vermelha 
acinzentada. Observa-se tecido de granulação e colágeno alveolar, 
espessamento septal, hiperplasia de pneumócitos, bem como espessamento 
fibromuscular da parede dos ramos da artéria pulmonar. Este último pode 
resultar na formação de hipertensão pulmonar, uma possível complicação da 
SDRA. 
Na fase fibrótica, ainda observa-se espessamento irregular do septo e 
aumento da dilatação e tortuosidade das vias aéreas, como consequência do 
processo cicatricial que gera sequelas. Em casos muito graves, o pulmão pode 
apresentar alterações “favo de mel”. 
 
DESCRIÇÃO RADIOLÓGICA 
Exames de imagem de pacientes acometidos com a síndrome do 
desconforto respiratório agudo, em geral, revelam opacidades bilaterais 
heterogêneas devido a edema pulmonar. Essas sombras começam a aparecer 
após 12 a 24 horas desde o início da SDRA. 
Na fase exsudativa, através de uma radiografia de tórax, observa-se 
opacidade em vidro fosco e consolidação com broncograma aéreo. Em 
estágios evolutivos mais avançados, é observado sombra reticular e redução 
de volume. 
Já com a tomografia computadorizada, durante a fase aguda, também é 
observado opacidade irregular e difusa com ou sem espessamento do septo 
interlobular, além de consolidação dorsal devido ao infiltrado. No estágio 
proliferativo, observa-se opacidade em vidro fosco com bronquiolectasia e 
bronquiectasia e redução de volume. Na fase fibrótica, espessamento septal e 
sombra reticular em opacidade em vidro fosco, lesão cística periférica e 
semelhante a favo de mel devido a fibrose. 
 
 
TRATAMENTO 
 
Não existe um tratamento específico para a síndrome do desconforto 
respiratório agudo. Desse modo, o manejo consiste em medidas para tratar os 
fatores que causam e perpetuam essa patologia. Por exemplo, pacientes com 
abdome agudo infeccioso devem ser tratados com antibióticos ou abordagem 
cirúrgica de focos infecciosos abdominais. Da mesma forma, pacientes com 
choques térmicos ou pneumonias que evoluíram para SDRA devem ser 
tratados com expansão intravascular e antibióticos. 
Os pacientes acometidos com SDRA possuem um quadro de hipoxemia 
significativa. Na maioria dos casos, é necessário utilizar o suporte 
ventilatório invasivo. O modo mais adequado de utilização dessa técnica vem 
sendo muito debatido, uma vez que sabe-se que a ventilação mecânica pode 
contribuir com o agravamento da lesão pulmonar. Nos indivíduos com SDRA, a 
lesão pulmonar é heterogênea, havendo áreas de pulmão normal intercaladas 
com áreas sintomáticas. Então, o mau manejo da técnica, como a 
hiperinsuflação, pode causar lesões nas áreas de pulmão normal. 
Estudos apontam uma redução de aproximadamente 22% na mortalidade 
de pacientes acometidos com SDRA que foram tratados com um volume 
corrente de 6mL/Kg em relação a aqueles tratados com volumes correntes 
maiores (12mL/Kg). A ventilação com menores volumes correntes geram 
menores pressões respiratórias e reduzem os riscos de lesão pulmonar. 
Outra conduta importante é a administração de fluidos, que deve ser 
adequada para permitir a estabilidade hemodinâmica e boa perfusão dos 
órgãos, tomando o cuidado para evitar uma hiper-hidratação que possa agravar 
o edema pulmonar e a hipoxemia. 
Embora exista uma disfunção do surfactante alveolar na SDRA, ainda não 
há estudos que comprovem que terapias de reposição dos mesmos promovam 
melhora da sobrevida dos pacientes. Além disso, o uso de óxido nítrico com o 
intuito de melhorar a adequação das relações ventilação/perfusão não é 
recomendado para tratamento de rotina, podendo ser útil apenas em pacientes 
com hipoxemia refratária. 
A utilização de glicocorticóide no manejo da fase fibrosante da doença 
vem apresentando resultados encorajadores. Um curso rápido de 
glicocorticóide pode ser considerado como terapia de resgate em pacientes 
com doença grave, não responsiva. A utilização dessa terapia preventivamente 
ou precocemente não resulta em benefícios. 
Também é necessário suporte nutricional e profilaxia de sangramento 
digestivo e dos fenômenos tromboembólicos. Ademais, a posição de prona 
está associada a relatos de melhora significativa na oxigenação de pacientes 
com SDRA, sendo uma estratégia terapêutica popular. 
 
PROGNÓSTICO 
Com as melhorias na terapia de suporte, a taxa de mortalidade da 
síndrome do desconforto respiratório agudo diminuiu de 60% para, estima-se, 
35% a 40%. Entretanto, vale ressaltar que a mortalidade varia de acordo com 
os fatores de risco que levaram ao desenvolvimento da síndrome e com a 
presença de comorbidades. Os sobreviventes, usualmente, apresentam 
discretas alterações na função pulmonar, tendo a qualidade de vida diminuída 
apenas por um ano na maioria dos casos. 
O choque séptico e a disfunção orgânica múltipla são responsáveispor 
50% da morte de pacientes com SDRA, e a insuficiência respiratória por 10-
20%. Muitos estudos revelam um pior prognóstico para pacientes com idades 
mais avançadas (devido à diminuição da reserva fisiológica), com hipoxemia 
mais grave e com fatores etiológicos como a pneumonia. Pacientes que 
desenvolveram SDRA devido a um trauma apresentam melhor prognóstico. 
 
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Acesso em: 16/03/2021.