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TRABALHO SOI IV
Tipos e características de Abdome agudo
· Aluno: Gustavo Cassano de Sá
· Primeiramente, é importante definir que, abdome agudo possui uma definição bastante ampla e vaga, sendo uma dor abdominal de intensidade variável e início súbito (em torno de 24hrs, mas há divergências quanto a isso na literatura, alguns autores consideram até 72 horas). É um diagnóstico sindrômico de diversas etiologias, que podem ser classificadas, de acordo com sua patogenia, em 5 subgrupos principais (Obstrutivo, Perfurativo, Isquêmico/ Vascular, inflamatório e hemorrágico), de acordo com a característica principal de cada etiologia. Por Exemplo: Apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório em jovens e crianças, enquanto doença de Crohn acomete jovens adultos, já a diverticulite é característica em idosos.
· As dores mais intensas costumam ser as que expressam o abdome agudo por afecções inflamatórias, obstrutivas e isquêmicas. Alguns sintomas associados são indicativos da real intensidade da dor: sudorese, palidez, bradicardia, hipotensão arterial, náuseas e vômitos.
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Obstrutivo: Deve-se a avaliar o mecanismo da obstrução, pode ser mecânica ou funcional, que nada mais é que uma alteração de motilidade gastrointestinal, como na síndrome de Ogilvie. A obstrução pode ser Total ou Parcial, evidentemente, a obstrução total tem sintomas e prognóstico piores. A obstrução também pode ser estrangulada, evoluindo para um quadro de isquemia. Quanto à localização, pode ser alta (intestino delgado), causada por bridas ou baixa (intestino grosso) causada por neoplasia de cólon esquerdo. A dor em “cólica” ou “torcida”, revelada por sensação de constrição da víscera durante curto intervalo de tempo, quando assume forte intensidade, seguida por considerável abrandamento, é um indicativo de processo obstrutivo dos órgãos tubulares e encontra exemplos nas litíases ureteral (cólica renal) e das vias biliares (cólica biliar) e nas obstruções intestinais de qualquer etiologia. 
 Obstrução de víscera oca: A obstrução intraluminal classicamente desencadeia dor abdominal intermitente ou em cólica que não é tão bem localizada quanto a dor produzida por irritação do peritônio parietal. No entanto, a ausência da dor em cólica pode induzir ao erro, pois a distensão de uma víscera oca também pode produzir dor constante com paroxismos raros. Os pacientes com obstrução de intestino delgado frequentemente se apresentam com dor intermitente, mal localizada, periumbilical ou supra umbilical. À medida que o intestino progressivamente se dilata e perde seu tônus muscular, a característica em cólica da dor pode diminuir. Na presença de obstrução com estrangulamento superposto, a dor pode propagar-se à região lombar inferior se houver tração da raiz do mesentério. A dor em cólica da obstrução colônica é menos intensa, comumente localizada na região infra umbilical com irradiação frequente para a região lombar. A cólica biliar pode causar dores muito intensas, devido a passagem dos cálculos biliares pelo ducto biliar, podendo haver necessidade de alívio da dor imediato para conforto do paciente. A morfina alivia a dor com eficácia, mas tem o efeito local de causar a constrição do esfíncter de Oddi e eleva a pressão no ducto biliar, por isso, a buprenorfina, um agonista parcial nos receptores µ (o mesmo da morfina), costuma ser preferível, por ser considerado um opiáceo fraco substituto. Além disso, tem meia-vida longa e pode ser administrado via sublingual, o que facilita a adesão do paciente. A atropina é comumente usada para aliviar o espasmo biliar, já que tem ação anti-espasmótica e pode ser usada em conjunto com a morfina. O trinitrato de glicerila tem potencial para provocar acentuada queda da pressão intra biliar e também pode ser usado para aliviar o espasmo biliar. A associação de derivados do ácido fíbrico e resinas de ligação de ácidos biliares é útil no tratamento de pacientes com hiperlipidemia combinada familiar. Entretanto, aumenta o risco de colelitíase. (Farmacologia básica e clínica; 13ª edição; Bertram G. Katzung & Anthony J. Trevor; Capitulo 35; Página 635).
A obstrução em alça fechada causa a distensão do ceco, podendo causar ruptura.
Inflamatório: O abdômen agudo inflamatório é uma condição médica grave caracterizada por inflamação súbita e intensa na cavidade abdominal. Esta condição pode ser desencadeada por uma variedade de causas, incluindo doenças inflamatórias crônicas, como a doença de Crohn, infecções agudas como a apendicite aguda, e condições como a diverticulite.
A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica do trato gastrointestinal que pode afetar qualquer parte do sistema digestivo, mas acomete principalmente o íleo terminal no intestino. A inflamação crônica associada à doença de Crohn pode causar sintomas como dor abdominal, diarreia, sangramento retal e fadiga. Em casos graves, a doença de Crohn pode resultar em complicações como obstrução intestinal, fístulas e abscessos, que podem levar a um quadro de abdômen agudo inflamatório. Se diferencia da colite ulcerativa principalmente por seus focos inflamatórios segmentados, e não contínuos, como na colite, que, por sua vez, apresenta sangramento retal com mais frequência.
A apendicite aguda é outra causa comum de abdômen agudo inflamatório. Esta condição ocorre quando o apêndice, uma pequena bolsa localizada no intestino grosso, fica inflamado devido a obstrução por fezes, hiperplasia linfóide ou outros fatores. Os sintomas típicos incluem dor abdominal no quadrante inferior direito, sensibilidade ao toque, náuseas, vômitos e febre. Se não tratada, a apendicite aguda pode resultar na ruptura do apêndice, levando a uma infecção grave conhecida como peritonite.
A diverticulite é uma inflamação aguda ou infecção dos divertículos, pequenas bolsas que se formam na parede do cólon. Os sintomas comuns incluem dor abdominal, geralmente no lado esquerdo inferior, sensibilidade ao toque, febre, náuseas e alterações nos hábitos intestinais. Em casos graves, a diverticulite pode levar a complicações como perfuração intestinal, abscessos abdominais e peritonite, contribuindo para um quadro de abdômen agudo inflamatório.
Em todos esses casos, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato são essenciais para prevenir complicações graves e promover a recuperação do paciente. O tratamento pode incluir medicamentos para controlar a inflamação e infecção, terapia nutricional e, em alguns casos, cirurgia para remover tecido danificado ou infectado.
Perfurativa: Basicamente serão as úlceras gástricas, em especial as pépticas, peritonite também esteja relacionada ao abdome agudo perfurativo, pelo que compreendi da literatura, se encaixa melhor como diagnóstico sindrômico de abdome agudo inflamatório.
 Paciente chega com fortes dores abdominais, que irradiam para todo abdome, apresenta sudorese, taquicardia, abdômen em tábua e sinal de Jobert positivo são alguns dos achados clínicos.
A úlcera péptica é definida como perda da integridade da mucosa do estômago e/ou do duodeno, que resulta em uma falha ou escavação local em razão de inflamação ativa. Embora dor epigástrica ardente agravada pelo jejum e atenuada pelas refeições seja um complexo sintomático associado à doença ulcerosa péptica, hoje está claro que > 90% dos pacientes com esse complexo não têm úlceras, e que a maioria dos indivíduos com úlceras pépticas é assintomática. As principais causas são: Etilismo, uso de AINES e infecção por H. Pylori.
Em geral, o revestimento do estômago é impermeável ao ácido que ele secreta e esta peculiaridade possibilita que o órgão contenha ácido e pepsina, sem ter suas paredes digeridas. Vários fatores contribuem para a proteção da mucosa gástrica, inclusive uma cobertura de células epiteliais superficiais excepcionalmente justapostas umas às outras e, portanto, impermeável. Além disso, também há muco espesso e tenaz secretado pelas células, que forma uma cobertura protetora para a parede interna do estômago e que também contém bicarbonato (usadopara manter o pH neutro). Coletivamente, esses mecanismos são conhecidos como barreira mucosa do estômago. As células do epitélio gástrico estão conectadas por junções estreitas que impedem a penetração do ácido e estão cobertas por uma camada lipídica hidrofóbica impermeável, que não viabiliza a difusão das moléculas hidrossolúveis ionizadas. O ácido acetilsalicílico (AAS) consegue atravessar a camada lipídica e causar danos às células superficiais, que podem resultar em erosões agudas. Irritação gástrica e sangramento oculto devido à irritação gástrica ocorrem em uma porcentagem significativa dos pacientes tratados com AAS regularmente. O álcool, que é lipossolúvel como o AAS, também rompe a barreira mucosa. Quando álcool e AAS são ingeridos simultaneamente, a permeabilidade da barreira mucosa do estômago é significativamente aumentada e ocorre destruição das células. Os ácidos biliares também atacam os componentes lipídicos da barreira mucosa e podem causar irritação quando há refluxo do conteúdo duodenal para dentro do estômago. Normalmente, a secreção de ácido clorídrico pelas células parietais do estômago está associada à secreção de íons bicarbonato (HCO3 – ). Para cada íon hidrogênio (H+ ) secretado, uma molécula de HCO3 – é produzida e, contanto que a produção de bicarbonato seja igual à formação de íons H+ , não há lesão da mucosa. As alterações da irrigação sanguínea do estômago (p. ex., choque) tendem a reduzir a produção de HCO3 – . Isso é especialmente válido nos casos em que a redução do fluxo sanguíneo está associada à acidose. O AAS e os anti-inflamatórios não esteroides também reduzem a secreção de HCO3 – por inibição da COX1, uma enzima de ácido graxo que sintetiza as prostaglandinas mediadoras da secreção de bicarbonato.
A perfuração ocorre quando uma úlcera erode e atravessa todas as camadas da parede do estômago ou do duodeno. Quando a perfuração ocorre n[os idosos, a mortalidade é significativamente maior. Quando há perfuração, o conteúdo do sistema digestório entra no peritônio e causa peritonite. Nos pacientes com história longa de úlcera péptica, irradiação da dor ao dorso, angústia grave durante a noite e alívio inadequado da dor depois de ingerir alimentos ou usar antiácidos pode indicar perfuração. A penetração é um processo semelhante à perfuração, mas no primeiro caso a cratera da úlcera erode e penetra dentro dos órgãos adjacentes, inclusive pâncreas, fígado ou árvore biliar. Nos casos típicos, as manifestações clínicas são sutis e marcadas por aumentos gradativos da gravidade e da frequência da dor. A obstrução da via de saída é causada por edema, espasmo ou contração dos tecidos fibróticos e interfere na passagem livre do conteúdo gástrico pelo piloro ou áreas adjacentes. O quadro clínico de uma obstrução geralmente é insidioso, com sinais e sintomas como saciedade precoce, sensação de plenitude e peso no epigástrio depois das refeições, refluxo gastresofágico, emagrecimento e dor abdominal. Nos casos de obstrução grave, o paciente tem vômitos de alimentos não digeridos.
Vascular/Isquêmico: O abdome agudo vascular ocorre quando há sofrimento de uma víscera por interrupção súbita do aporte sanguíneo para esse órgão. Geralmente esse evento é secundário a um mecanismo oclusivo (embolia, trombose) ou não oclusivo (diminuição do débito cardíaco), que provoca a redução acentuada do fluxo sanguíneo mesentérico. O fluxo resultante, ao não conseguir suprir as demandas metabólicas, leva a graus variados de lesão. 
Relembrando um pouco da anatomia relacionada a origem vascular desta etiologia, o tronco celíaco e as artérias mesentérica superior e mesentérica inferior são as principais artérias envolvidas na irrigação do trato gastrointestinal, por isso, são os vasos envolvidos nesse processo e estão diretamente relacionadas com a extensão e gravidade do episódio, a exemplo da artéria mesentérica superior e seus ramos, que leva a maiores áreas de isquemia intestinal. A isquemia mesentérica aguda é a mais grave patologia dessa etiologia: consiste na interrupção do fluxo sanguíneo intestinal secundário a embolia, trombose ou estado de baixo fluxo. Causa liberação de mediadores, inflamação e, por fim, infarto. A dor abdominal é desproporcional aos achados no exame físico. O diagnóstico precoce é difícil, mas angiografia e laparotomia exploratória tem maior sensibilidade; outras modalidades de imagem geralmente só se tornam positivas mais tarde na doença. O tratamento é por embolectomia, revascularização dos segmentos viáveis ou ressecção; às vezes, terapia com vasodilatadores é eficaz. A mortalidade é alta. 
 Fisiopatologia da isquemia mesentérica aguda
A mucosa intestinal tem alto índice metabólico e, em consequência, necessita de fluxo sanguíneo elevado (normalmente recebendo 20 a 25% do débito cardíaco), tornando-a muito sensível aos efeitos de uma perfusão diminuída. A isquemia provoca rompimento da barreira mucosa, permitindo a liberação de bactérias, toxinas e mediadores vasoativos, que por sua vez causam depressão miocárdica, resposta sistêmica inflamatória sindrômica, insuficiência de múltiplos órgãos e morte. A liberação de mediadores pode ocorrer mesmo antes do infarto completo.
A necrose pode ocorrer tão rápido quanto 6 horas depois do início dos sintomas.
Hemorrágico: A dor abdominal costuma ser súbita, porém de localização difusa. Entre as alterações hemodinâmicas, a taquicardia é o sinal mais precoce, seguida de queda da pressão arterial, palidez, sudorese fria e agitação. É possível quantificar a perda volêmica por meio de sinais clínicos. Sinais de hemorragia retroperitoneal, como os de Cullen e Grey Turner podem estar presentes, à semelhança de quadros de pancreatite aguda grave. O sinal de Kehr é um sinal de ocorrência de dor aguda no ombro em razão da presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral, quando uma pessoa está deitada e com as pernas elevadas. O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um sinal clássico de ruptura de baço. A ocorrência de hematoma do músculo ilio-psoas na vigência de tratamento anticoagulante é rara. Sua apresentação é usualmente unilateral, com sintomatologia relacionada à compressão do plexo nervoso do membro inferior e com diagnóstico diferencial abrangendo diversas áreas clínicas.
Na gravidez ectópica rota existe um sinal clássico ao toque vaginal, que é a dor ao tocar o fundo de saco posterior, conhecido como grito de Douglas, ou sinal de Proust.
Suspeita-se de gravidez ectópica nas mulheres em idade fértil com atraso menstrual e quadro clínico sugestivo. Rotura de miomas sub serosos pode causar sintomatologia semelhante, assim como a hemorragia de cistos ovarianos. A suspeita de rotura de aneurisma da aorta abdominal deve ser levantada em pacientes com frêmitos ou massas pulsáteis abdominais ou que já se saibam portadores de aneurismas. Ainda que mais raramente, lesões da artéria esplênica podem ocorrer, principalmente em gestantes ou em pacientes com antecedente de pancreatite. Outra causa de abdome agudo hemorrágico é a ruptura de tumores hepáticos, principalmente o adenoma, que é um tumor benigno mais comum em mulheres jovens e usuárias de anticoncepcionais.