2 COMEÇANDO A ENTENDER O ECG

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COMEÇANDO A ENTENDER O ECG 
Os princípios básicos, como realizar o exame, quais os passos iniciais. 
 
V I N I C I U S D A S I L V A S A N T O S - M E D I C I N A - U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E P E R N A M B U C O 
COMO POSICIONAR OS ELETRODOS NO PACIENTE? 
DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS/FRONTAIS 
• Definição: É a medida de diferença de potencial 
entre dois pontos distintos. 
o Ex: No ECG inicial, Einthoven submergia os 
braços e a perna esquerda em solução, 
cada membro tem um potencial diferente. 
Nisso, ele criou 3 derivações (foto abaixo) 
 
• Ponto neutro no centro: Depois de Einthoven, 
descobrimos outro ponto neutro (sem voltagem) 
no tórax do paciente, sendo possível então gerar 
mais 3 derivações, ficando um total de 6! 
o aVL: Entre o ponto central e o braço esq. 
o aVR: Entre o ponto central e o braço dir. 
o aVF: Entre o ponto central e a perna esq. 
 
COMO FICA TUDO ISSO JUNTO? 6 DERIVAÇÕES! 
 
*Notem que, com essas 6 derivações, conseguimos 
dividir o tórax em subáreas de 30º. Definiu-se o D1 
como 0, o que está abaixo é positivo e o que está acima 
de D1 é negativo. 
NA PRÁTICA, COMO POSICIONAR? 
• 4 eletrodos periféricos: Verde, vermelho, amarelo 
e preto (aterramento). Criam as derivações do 
plano frontal, que nos permitem definir se a 
direção do estímulo (pra cima, baixo, esquerda e 
direita), não consegue dizer se o estímulo está indo 
pra frente ou pra trás. Devemos dispor da seguinte 
forma: 
 
*Macete para lembrar: BRASIL do lado esquerdo do 
peito (coração) e SPORT do lado direito. As cores mais 
claras ficam em cima e as escuras em baixo. 
• 6 eletrodos em azul: Serão posicionados no tórax 
do paciente. Servem para suprir a carência das 
outras derivações para definir se o estímulo está 
indo para frente ou para trás. São chamadas 
derivações precordiais! Dispostas da seguinte 
forma: 
o V1 e V2: Paralelos no 4º EIC. 
o V3: Intermédio entre V2 e V4. 
o V4, V5 e V6: Todos no 5º EIC, sendo V4 na 
LHClE, V5 na linha axilar anterior e V6 na 
linha axilar média. 
 
 
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*COMO DEFINIR SE UM ESTÍMULO ESTÁ INDO PRA 
FRENTE OU PRA TRÁS? Olhar para V1! Se o estímulo 
está indo pra trás, conseguimos observar o QRS 
negativo em V1 (o esperado na população adulta), bem 
tranquilo de perceber. 
 
JUNTANDO TODAS AS DERIVAÇÕES... 
 
COMO IDENTIFICAR ELETRODOS PRECORDIAIS MAL 
COLOCADOS? Saber o normal esperado no eletro! 
 
QUAL O PULO DO GATO PARA PENSAR EM 
DEXTROCARDIA PELO ECG? 
• O que é: O coração está voltado para o lado direito 
• Como identificar: Tudo negativo em D1 + QRS 
negativos em derivações precordiais. 
 
COMO DEFINIR O EIXO NO ECG 
CONCEITOS IMPORTANTES 
• Hemicampo: Imagine que queremos saber se o 
estímulo no sentido de D1 é positivo ou negativo, 
tudo aquilo que se encontra a 90º pra cima e 90º 
pra baixo é positivo, o contrário é negativo. (Tudo 
que estiver em verde vai escrever uma onda positiva 
em D1, tudo em vermelho uma onda negativa) 
 
• Eixo: É o caminho que o estímulo percorre em 
relação às derivações estudadas no ECG. Consegui-
mos inferir um eixo aproximado com base na 
análise do comportamento das ondas nas 
derivações. 
o Exemplo: Se a onda se comporta da 
mesma forma em D1 e aVF, significa que o 
eixo está a 45º de ambos. 
o Por que é importante? Temos que saber o 
eixo normal do coração, para saber se algo 
está fora do normal. 
o Eixo normal: Entre -30 e 90º. Ocorre pois o 
maior estímulo necessário corre da direita 
para a esquerda e de cima para baixo (que 
é a despolarização dos ventrículos). 
o Eixos anormais: Hipertrofia de VE (desvia 
para a esquerda) e VD (desvia para dir.) 
 
 
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COMO DEFINIR O EIXO QRS 
PRIMEIRO PASSO: DEFINIR A DERIVAÇÃO EM QUE O 
QRS É ISODIFÁSICO 
• O que é isodifásico? É quando o estímulo passa a 
90º do observador, formando uma onda negativa 
igual a outra onda positiva. 
 
 
• Se uma onda/complexo é isodifásico em uma 
derivação, significa que está perpendicular (90º) 
àquele local! 
SEGUNDO PASSO: VER AS OUTRAS DERIVAÇÕES 
PARA ACHAR O EIXO QRS 
• Como fazer isso? Lembrar do diagrama das 
derivações e ver qual derivação está a 90º do QRS 
isodifásico. (No nosso exemplo, foi o aVL. Notem 
no diagrama abaixo que a derivação D2 está a 90º 
e a AVR está próximo de 90º.) 
 
• Agora, compare as duas derivações: Eu vou 
observar as duas derivações e ver qual é aquela 
que se encaixa melhor. Via de regra, no paciente 
normal, o que se encaixa é um eixo positivo, e 
geralmente de maior amplitude, como observa-
mos em D2 na imagem abaixo. O eixo está em + 60 
graus! 
 
RESUMINDO 
 
*COMO BATER O OLHO E SABER SE O ECG ESTÁ 
ALTERADO NO EIXO? Olhar para D1 e D2, eles tem que 
ser predominantemente positivos (ou difásico em D1), 
se está negativo, o eixo está alterado! 
COMO DEFINIR O EIXO NO PLANO HORIZONTAL? 
Nesse caso nós definimos só se o plano está indo pra 
frente ou pra trás de maneira generalizada! 
• Observar V1: No paciente normal, a derivação V1 
deve estar predominantemente negativa, pois o 
ventrículo esquerdo puxa o cabo de guerra p/ trás. 
o Se QRS negativo em V1: Eixo para trás. 
o Se QRS positivo em V1: Eixo para frente. 
 
QUAIS OS DOIS PRIMEIROS PASSOS PARA 
INTERPRETAR O ECG? 
PASSO 1: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
• Nome do paciente: Ver se é o paciente certo! 
• Idade: Um eletro de um RN é totalmente diferente 
do adulto! 
 
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• Peso e altura: O biotipo influencia muito, o eixo 
normal em um longilíneo geralmente aponta para 
baixo, enquanto um brevelíneo é mais horizontal. 
 
• Sexo: Geralmente os critérios tem valores 
diferentes entre homens e mulheres. 
• Quadro clínico: Essencial! 
PASSO 2: PADRONIZAÇÃO! 
• No paciente normal: 
o 1 mm = 1 quadradinho = 0,1 mV 
o Velocididade = 25 mm/s 
o 1 mm = 0,04s = 1 quadrado na horizontal 
 
• Como checar a padronização na prática? Olhar o 
retângulo do canto direito. O normal é que ele 
tenha 10 quadradinhos de altura! 
 
• Outra forma de checar: Olhar a velocidade em 
baixo e o N na parte de baixo. O normal é encontrar 
uma v = 25mm/s e uma voltagem de N. 
 
*EM QUE SITUAÇÕES DEVO MUDAR A VOLTAGEM? 
• Usar N/2 se complexos com voltagem muito gran-
de: Sobrecargas ventriculares importantes, criança 
com parede torácica muito fina... 
• Usar 2N se complexos com voltagem muito baixa: 
Pacientes obesos, se quiser avaliar melhor algum 
componente isolado (ex: onda P). 
REVISANDO... 
 
COMO DEFINIR SE O RITMO É SINUSAL 
Por que o nó sinusal determina a frequência cardíaca? 
Porque as células do nó sinusal possuem curva de 
potencial de ação diferente das demais, e seu potencial 
de diástole é ascendente, consequentemente, possui 
maior frequência de despolarizações, realizando de 50 
a 100 despolarizações por minuto. (2º gráfico abaixo) 
 
*Por isso, o ritmo fisiológico é o ritmo sinusal! 
 
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PRIMEIRO PASSO: Ver para onde está apontando o 
vetor da despolarização atrial. 
 
• Ou seja: A onda P tem que estar localizada no 
quadrante inferior esquerdo (entre 0º e 90º). 
• Como fazer isso na prática? Olhar D1 e aVF e 
procurar a onda P positiva! 
SEGUNDO PASSO: A cada onda P tem que se seguir 
um complexo QRS. 
• Por quê? Porque o nó sinusal é como o maestro da 
orquestra, ele dita o ritmo! 
• Alterado: 
 
TERCEIRO PASSO: A onda P tem que ter a mesma 
morfologia! 
• Por quê? O nó sinusal é um maestro e ele tem queconduzir a orquestra da mesma forma, se ele errar 
um movimento, a orquestra toda erra. 
• Alterado: 
 
RESUMINDO... 
 
*DICA: Tudo que é diferente do ritmo sinusal é 
considerado arritmia! Siga todos os critérios que você 
vai conseguir identificar tranquilamente. 
 
COMO DEFINIR A FREQUÊNCIA CARDÍACA NO ECG 
FORMA TRADICIONAL 
• Sabemos que a velocidade do papel do ECG é de 
25 mm/s: O que corresponde a 1500 mm/min, o 
que corresponde a 1500 quadradinhos. 
• Para definir a FC, basta contar os quadradinhos 
entre cada batimento e dividir esse número por 
1500, assim, obtemos a FC em bpm 
• Exemplo: A cada 20 quadradinhos eu tenho 1 novo 
batimento, então, fazendo uma regra de 3, com 
1500 quadradinhos eu vou ter x batimentos. X = 75 
batimentos por minuto. 
 
FORMA MAIS RÁPIDA → CONTAR OS QUADRADÕES 
• 1 minuto = 300 quadrados grandes! 
• Exemplo: A cada 4 quadrados grandes eu tenho 1 
batimento, então, por regra de 3, com 300 
quadradões eu vou ter 75 bpm também. 
 
SE O RITMO FOR IRREGULAR? 
• Basta saber que o ECG padrão registra 10 
segundos de batimentos 
• Então: Conte a quantidade de batimentos que 
existe no D2 longo e multiplique por 6. 
• Exemplo: 19x6 = 116!