Interpretando o eletrocardiograma

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1 Marcela Oliveira – Medicina 2021 
 
 
CONCEITOS BASICOS 
Fora da célula temos uma maior concentração de íons sódio, por isso o meio fica positivo. Já 
dentro da célula temos uma maior concentração de íons potássio, por isso o meio fica mais 
negativo. 
No entanto, ocorre uma entrada de íons sódio e saída de íons potássio, gerando uma 
despolarização da célula, levando a uma propagação de corrente elétrica. 
Portanto, a entrada de sódio causa a despolarização e a saída de potássio gera repolarização. 
Mas qual o objetivo do coração produzir energia elétrica? Produzir a contração do coração. 
 
Toda vez que a energia elétrica estiver 
passando pelo coração gera uma 
despolarização. 
O coração bate de 50 a 100x por minuto. 
O potencial de repouso é de -90. Quando vai 
ocorrendo a despolarização o potencial vai 
ficando positivo. 
As células do nó sinoatrial tem um potencial 
de ação diferente das outras células. 
VETORES 
Vetor é uma representação gráfica de uma 
força que tenha amplitude, direção e sentido. 
Interpretando o 
eletrocardiograma 
 
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O QUE MOSTRA NO ELETRO: 
O Nó sinusal fica no teto do átrio direito. Dele sai alguns feches que saem em direção ao nó 
atriventricular. 
Do nó atrioventricular sai e forma o feche de His, que se divide em dois ramos (direito e 
esquerdo). O ramo direito da origem a rede de Purkinke capilariazndo o musculo ventricular. 
 
O no sinusal determina a frequência cardíaca. Mas por quê? Isso porque ela despolariza mais. 
Portanto, o nó sinusal é o marca passo fisiológico do 
coração. 
FC normal = 50 a 100 bpm. 
COMPONENTES DO TRAÇADO DO ECG – VISÃO GERAL 
Quando o nó sinusal gera um estimulo tanto no átrio 
direito quanto no átrio esquerdo, vamos ter um resultante 
de vetores apontando para baixo e para esquerda. 
E como isso aparece no ECG? Depende da derivação 
que vamos ver. 
 
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Se considerarmos a derivação A, o vetor vai estar se 
aproximando dele, portanto vamos ter uma onda 
positiva. Essa onda é chamada de onda P, e ela 
representa a despolarização dos átrios. 
Qual a função do nodo AV? Impedir que átrios e 
ventrículos contraiam-se simultaneamente. 
As células que estão dentro do nó AV contraem-se 
mais lentamente e isso permite a sincronia entre átrios 
e ventrículos. 
No ECG isso irá aparecer como uma linha reta, pois 
teoricamente a condução está parada. 
 
Logo depois, essa corrente percorre 
pelo septo. E lá, vamos ter um vetor 
apontando para baixo e vários 
vetores apontando da esquerda 
para direita, que podemos resumir 
em um vetor grande indo para 
direita e para baixo. 
No ECG, se olharmos da derivação 
A, a onda vai estar se afastando, 
portanto gera uma onda negativa. 
Essa onda é denominada de onda Q. Ela representa a 
despolarização do septo interventricular. 
Depois o estimulo vai para a parede livre do ventrículo direito e esquerdo. Com isso, vamos ter 
formados vários vetores em ambos os ventrículos de dentro para fora. É importante observar que 
o ventrículo esquerdo tem uma espessura muito maior do que o direito, consequentemente a 
amplitude do vetor vai ser maior do lado esquerdo. 
Já que vamos ter um vetor maior para o lado esquerdo, a resultante desse vetor será para o lado 
esquerdo e para baixo. 
No ECG, da derivação A vemos uma 
onda positiva denominada onda R, 
de amplitude grande, pois devido à 
espessura 
de 
musculo 
temos uma 
amplitude 
maior. 
 
 
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A última parte a ser despolarizada é a parte 
superior dos ventrículos. Como ambos os lados 
possuem vetores para cima, apenas com uma 
diferença de 
amplitude, a 
resultante dos 
vetores é para 
cima. 
 
No ECG, a partir da derivação A, vamos ter um vetor se 
distanciando, portanto uma onda negativa. Essa onda é 
denominada de onda S. 
 
O complexo QRS nem sempre terá as 3 
ondas. 
 
Obs.: a repolarização dos átrios não aparece no ECG, pois acontece no mesmo tempo da 
despolarização. 
Já a repolarização dos ventrículos é possível se 
observar através da onda T, que via de regra, quando 
o QRS é positivo a onda T também é positiva. 
Qual a diferença de intervalo e segmento? 
1. Intervalo: engloba uma ou mais ondas; 
2. Segmento: não engloba ondas. 
O intervalo QT engloba tanto a despolarização dos 
ventrículos (QRS) quanto a repolarização. Ele vai ser 
bastante importante na pratica clinica. 
 
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POSICIONANDO OS ELETRODOS 
O que é uma derivação? É uma 
medida de diferença de potencial 
entre dois pontos distintos. 
Brasil do lado esquerdo – Flamengo do 
lado direito; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Juntando todos esses pontos, conseguimos fazer 6 derivações. 
No qual de 0º para baixo seria positivo e para cima negativa. 
 
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Todas essas derivações são conhecidas 
como periféricas ou frontais. 
 Derivações do plano frontal são 
aquelas criadas pelos eletrodos 
posicionados nos braços e pernas dos 
pacientes: DI, DII, DII, aVL, aVF, aVR. 
 Essas derivações permitem definir se 
o estimulo elétrico está indo para cima, 
para baixo, para esquerda ou direita. 
 Elas não permitem dizer se o 
estimulo esta indo para trás ou para frente. 
 
 
ONDE ISSO APARECE NO ECG? 
Essas derivações 
estão enxergando 
a mesma coisa 
por ângulos 
diferentes; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OUTRAS DERIVAÇÕES 
1. Derivações precordiais ou do plano horizontal; 
As derivações colocadas no precórdio do paciente são 6: V1, V2, V3, V4, V5, V6. 
Dessa forma conseguimos ver se o estimulo esta indo para frente ou para trás; 
 
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COMO FAÇO PARA DEFINIR SE UM ESTIMULO ELÉTRICO ESTA INDO PARA FRENTE OU PARA TRÁS? 
Olhar V1!! 
 Isso porque, se o estimulo estiver indo para trás, ou seja, se distanciando de V1, a onda 
será negativa. E se estiver indo para frente, será positiva, pois está aproximando de V1. 
QRS positivo em V1 (não é o normal): 
estimulo indo para frente. 
QRS negativo em V1: estimulo está indo para trás; 
Como suspeitar que os eletrodos precordiais estejam mal colocados? Basta saber qual o padrão 
normal esperado. Ou seja, de V1 para V6 a onda R vai crescendo lentamente até V5. 
Pulo do gato para pensar em dextrocardia pelo ECG? Tudo negativo em DI + QRS negativos em 
precordiais. 
DEFININDO O EIXO NO ECG 
Hemicampo: a partir da derivação que você escolher + 90º 
para um lado e para o outro, tudo que estiver nesse 
hemicampo será positivo e o campo oposto negativo. 
Olhando D1 
 
 
 
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Ex: Onda em amarelo. Vamos olhar pela derivação avr. 
Resultado: a onda será negativa em AVR. 
ANALISANDO SE O QRS ESTÁ COM O EIXO NORMAL OU NÃO; 
Porque o eixo normal fica entre -30º e +90º? Como estamos 
falando de QRS, a despolarização do ventrículo tem mais 
ou menos 3 fases (do septo, parede livre, parte basal do 
septo). No entanto, o mais importante é a da parede livre, 
que vai estar apontando para baixo e para esquerda. 
 
1º PASSO: definir a derivação em que o QRS é isodifásico (perpendicular ao eletrodo); 
 Se uma onda/complexo é isodifásico em uma derivação, significa que está perpendicular 
(90º graus) aquele local; 
 Para saber o eixo agora, basta ver as outras derivações, e olhar quem está no grau do 
extremo. 
Ex: achamos a onda isodifásica em AVL, portanto olhamos no eixo e 90º para um lado e para 
outra deve estar positivos. 
Agora devemos olhar as derivações próximas. Olhar o complexo em AVR e em D2 e analisa se 
está positivo ou negativo. 
Em AVR o complexo está totalmente negativo, ou seja, fugindo do campo. 
Em D2 o complexo está totalmente positivo, isso significa que o eixo de QRS está em +60º. 
 
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Agora olhamos se esse valor está normal ou alterado, lembrando que normal é de -30 até +90.OBS: eixo indeterminado é quando temos varias derivações com QRS isodifásico. 
RESUMINDO: 
 
 
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EXISTE UMA FORMA RÁPIDA DE OLHAR E DIZER SE O EIXO ESTÁ NORMAL? SIM, BASTA OLHAR PARA 
DI E DII. 
Ou seja, QRS predominantemente positivo ou isodifásico em DI e DII significa eixo normal; 
E O EIXO EM RELAÇÃO AS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS? 
Basicamente definimos se o vetor está indo para trás ou para frente. 
Para isso, observar V1, que normalmente deve está com o QRS negativo. 
Em casos de hiperplasia de ventrículo direito (hipertensão pulmonar, estenose pulmonar), por 
exemplo, o V1 vai está positivo. 
ROTEIRO PARA INTERPRETAR 
UM ECG 
1. IDENTIFICAÇÃO 
2. PADRONIZAÇÃO 
3. RITMO E FC 
4. ONDA P 
5. INTERVALO PR 
6. COMPLEXO QRS 
7. SEGMENTO ST 
8. ONDA T 
9. INTERVALO QT 
 
 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE. 
Nome; Idade; Peso e altura; Sexo; Quadro clínico; 
PADRONIZAÇÃO 
Normal: 1mm=0,01mV e Vel = 25mm/s, ou seja, 1mm=0,04s Observar presença do 
retângulo com 10 quadradinhos =N 25. 
 
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DEFININDO O RITMO 
O nó sinusal determina normalmente a frequência 
cardíaca. Por isso, o ritmo fisiológico é o ritmo sinusal. 
 1º ver para onde está apontando o vetor de 
despolarização atrial; 
Ou seja, para ser sinusal, a onda P tem que estar 
localizada no quadrante inferior esquerdo (entre 0º e 
90º)  Portanto, olhar onda P se está positiva em DI e 
AVF. 
2º Além disso, a cada onda P tem que se seguir 
um complexo QRS. 
Qualquer coisa diferente do ritmo sinusal = ARRITMIA. 
 
DEFININDO FREQUÊNCIA 
Para saber a frequência basta saber 
quantos quadradinhos separam cada 
batimento, ou seja, de uma onda QRS a 
outra. 
1 minuto = 1500 quadradinhos. 
FC = 1500/quantidade de quadradinhos 
entre uma onda e outra. OU FC = 
300/quadrados grandes 
Essa regra serve se o ritmo for regular; 
Como calcular frequência em uma paciente com ritmo 
irregular? Conte a quantidade de batimentos que existe 
no D2 longo e multiplique por 6. 
 
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Obs: bradicardia sinusal é comum 
em atletas de alto desempenho. 
 
 
 
ONDA P 
A onda P ajuda a diagnosticar sobrecargas atriais. E 
como diagnosticar? 
 Sobrecarga de átrio direito 
A dilatação causa aumento da 
amplitude da onda P. 
Lembrar que o normal é ser < ou = 
2,5mm. 
Ou seja, onda P com amplitude >2,5mm 
significa sobrecarga atrial. 
Principal critério para diagnosticar 
sobrecarga átrio direito = onda P >2,5mm 
quadradinhos em derivações inferiores 
(DII, DIII e AVF); 
 Sobrecarga de átrio esquerdo 
 Sobrecarga de átrio esquerdo aumenta a duração de onda P 
(> OU = 3 quadradinhos na horizontal); e isso não acontece na 
SAD. 
Também podemos ver dois morrinhos na onda P, 
principalmente se tiver 1 quadradinho de distancia entre eles. 
Além disso, devemos olhar para V1, pois geralmente a onda P 
é isodifásica. E se nesse caso, a parte negativa da onda P em 
V1 aumentar de tamanho (> 1 quadradinho de duração e 
amplitude), temos SAE. 
OBS: fibrilação atrial é sinal indireto de SAE. 
E se houver sobrecargas dos dois átrios ao mesmo tempo? Analisar os dois parâmetros anteriores. 
 
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Mulher jovem + dispneia + 
SAE = sempre pensar em 
estenose mitral. 
 
 
 
 
 
INTERVALO PR 
 Intervalo PR – engloba a onda P 
 Segmento PR- não engloba a onda. 
A linha reta depois da onda P representa a pausa no nó 
atrioventricular. 
Qual a duração normal do intervalo PR? 120 a 200 ms ou 3 a 5 
quadradinhos. 
Se tiver menos do que 3 
quadrinhos ou mais do que 5 
está alterado. 
Se intervalo PR >200ms (5 
quadradinhos) em todos os 
batimentos  bloqueio AV de 
primeiro grau. 
Causas: medicações 
(betabloqueador ou 
medicamento que diminua a 
condução); Doenças do sistema 
de condução (principalmente 
com avançar da idade); Atletas; 
Endocardite (endocardite + PR 
longo = pensar em abcesso); 
Obs: endocardite de valvas esquerda – repetir ECG diariamente. 
Obs: Pr >240ms= cuidado com betabloqueador. 
Intervalo PR curto <3 quadradinhos = pensar em pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-
White); 
COMPLEXO QRS 
Dica para saber se o eixo está 
normal: 
 Olhar QRS em DI e DII  se 
negativo em uma das 
 
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derivações o eixo não está normal; 
Principal causa de aumento da amplitude de QRS? Sobrecarga de ventriculo esquerdo (SVE); 
Como ver no ECG? 
Amplitude da onda R em V5 ou V6 + onda S em V1 >35mm 
Forma rapida de diagnosticar SVE: 
Olhar onda R em AVL>10mm (10 quadradinhos); 
Criterio de Cornell: somar onda R em AVL + onda S em V3. 
 ALTERADO se: >28 em homens e >20 mm em mulheres. 
Principal causa de SVE: hipertensão,estenose aortica; miocardiopatia hipertrófica; 
Para ter uma sobrecarga de ventriculo direito a massa desse ventriculo tem que aumentar umas 
3x para ser detectado no ECG. 
 Principal criterio para diagnosticar SVD= onda R de grande amplitude (positiva) em V1. 
Baixa amplitude do QRS: Quando o QRS <5mm no plano frontal (D1, D2, D3..) E <10mm no plano 
horizontal (V1, V2, V3...); 
Quais as causas de baixa amplitude do QRS? Qualquer coisa que se interponha entre o coração 
e os eletrodos (derrame pericardico, obesidade, mamas grandes, enfisema, DPOS, pneumotorax, 
fibrose miocárdica); 
Obs: alternancia eletrica no ECG (ora QRS positivo, ora menos negativo)? Sempre lembrar de 
derrame pericardico grande; 
Qual a duração normal do QRS? <120 ms ou < 3 
quadradinhos. 
Se QRS > ou = 3 quadradinhos = bloqueio de 
ramo! 
Como diferenciar bloqueio de ramo direito e 
esquerdo? Olhar para V1: se QRS estiver negativo 
= BRE. Se o QRS estiver positivo = BRD. 
Sempre que diagnosticar bloqueio de ramo deve 
investigar se hácardiopatia estrutural. 
SEGMENTO ST 
As sindromes coronarianas agudas (SCA) 
costumam se apresentar no ECG atraves de 
mudanças no segmento ST e na onda T. 
O segmento ST fica entre o final da onda S e inicio da onda T. e chamamos de ponto J essa 
transição. 
 
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O normal é o segmento ST estar na linha de base do ECG. 
Para traçar a linha de base devemos traçar uma linha 
reta do ponto anterior do complexo QRS. O segmento ST 
deve estar alinhado. Se estiver para cima, chamamos de 
supra de ST, e se estiver para baixo, chamamos infra de 
ST. 
Uma das principais causas de supra é infarto. 
 
Como medir o 
supra de ST? 
Passar uma 
linha no final do 
segmento PR e 
traçar outra 
linha no ponto 
J. Depois medir 
a distancia de uma linha 
para outra. 
 
 
 
Qual a importancia da forma do supra de ST? 
 - Causas benignas de supra de ST: costumam ter 
concavidade para cima. 
- Causas malignas, principalmente IAM: maioria dos 
casos tem concavidade para baixo. 
DIAGNÓSTICO DE IAM COM SUPRA 
1. Quadro clinico compativel (dor torácica, dispneia); 
2. Supra do ponto j >= 1 mm em pelo menos 2 
derivações contíguas. 
ONDA T 
A onda T corresponde ao final 
da fase 2 e a fase 3 do potencial 
de ação. 
A onda T costuma ser negativa 
em aVR (fisiológico). E pode ser 
negativa em D3, AVL e V1. 
 
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Se encontrar onda T negativa ou achatada em qualquer outra derivação, procurar doença! 
Obs: onda T invertida e simetrica – considerar 
coronariopatia. 
Alem de IAM, que outra causa tenho que 
lembrar quando ver ondas T apiculadas? 
HIPERCALEMIA. 
Onda T negativa em V5-V6, como diferenciar se 
é SVE ou DAC? 
1. SOBRECARGA DE VENTRICULO 
ESQUERDO. 
Onda T assimetrica (desce lento e sobe 
rápido); 
Infra de ST associada. 
Onda mais profunda em V6 do que V4. 
Porção final da inda T positiva. 
2. DAC 
Onda T simetrica. 
Frequentemente não tem infra de ST. 
Onda mais profunda em V4 do que em V6. 
Final da onda T negativa. 
 
INTERVALO QT 
Engloba tanto a despolarização quanto a 
repolarização dos ventriculos. 
Quandoaumentando, eleva o risco de 
arritimiais potencialmente fatais. 
Como medir o QT? 
Pega a distancia de um complexo QRS a outro 
e definir o ponto médio. Se a onda T não 
passar da metade significa que está normal. Caso a onda passe significa QT longo. 
Quais as causas de aumento do intervalo QT? 
 Disturbios hidroeletroliticos (HIPOCALEMIA, HIPOCALCEMIA, HIPOMAGNESEMIA); 
 Psicotrópicos. 
 Amidarona. 
 Procainamida; 
 Eritromicina e outros macrolídeos. 
 Remedio para fungos; 
 Sotalol.