Princípios do ECG

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PRINCÍPIOS DO ELETROCARDIOGRAMA
Há dois conceitos que são fundamentais para se entender o fundamento de um ECG, que são: 
I) Dipolo Elétrico - a questão do dipolo tem haver com a polaridade da membrana em repouso, na qual, quando em repouso, possui sua parte interna carregada negativamente, e a externa, positivamente. A célula miocárdica tem a capacidade de propagar, de célula a célula, o impulso elétrico gerado pelo estímulo supraliminar, através um processo de despolarização contínua. A forma como as células cardíacas se ligam umas às outras, facilita essa propagação.Quando o coração se despolariza, ele cria centenas de milhares de dipolos, que se dirigem do nódulo sinusal ao miocárdio contrátil ventricular. Dessa forma, o sinal que é interpretado num ECG advém não de uma célula, mas de milhares de células, do tecido como um todo.
II) Vetores - por convenção, o vetor sempre irá apontar para o sentido positivo, logo a corrente sempre será positiva. ( - → +)
Recapitulando:
Os pontos de condução de impulso iniciasse com o Nó Sinusal (NS) primário o qual vai gerar o rítmo do coração. Esse sinal gerado por ele, primeiramente vai despolarizar para os lados do átrio e seguirá em direção ao Nó Atrioventricular (NAV) . A despolarização se espalha mais lentamente através do átrio, a condução atrasa através do nó AV. A despolarização move-se rapidamente através do sistema de condução ventricular para o ápice do coração a onda de despolarização se espalha para cima a partir do ápice. 
Então há um retardo entre o disparo inicial do NS e a despolarização do NAV, o que é interpretado no eletrocardiograma como o intervalo PR (012 - 0,2s).
Consiste a primeira região ventricular a se despolarizar que irá aparecer como sinal no ECG. Essa vai ser representada como uma região dipolo, na qual seu polo negativo seria o lado esquerdo e o positivo o lado direito, assim, nesse ponto, haverá um pequeno vetor apontando para esse pólo. 
Contudo, logo em seguida, ocorre a despolarização do restante do ventrículo, de forma muito rápida, e, por conta da parede do ventrículo esquerdo ter mais massa, ela “puxa” o vetor para o seu sentindo, dessa forma o vetor resultante dessa despolarização é, geralmente, apontando levemente para a parede do ventrículo esquerdo. 
O eixo principal desse vetor resultante, geralmente segue uma angulação padrão, que tem haver com a posição do coração na caixa torácica. E isso muda de acordo com cada paciente. Geralmente, pessoas mais altas terão um eixo elétrico principal apontando mais para próximo do 90º. Já uma pessoa mais baixa, terá o eixo apontando mais próximo do 30°, o que também ocorre em patologias como hipertrofia ventricular esquerda.
As Derivações do ECG
A variação elétrica das direções dos vetores gerados durante o processo de despolarização cardíaco é que vai dar o traçado elétrico do ECG. Toda onda positiva (para cima) significa que seu vetor equivalente está apontando para o polo positivo daquela derivação. Dessa maneira cada onda corresponde há uma fase da despolarização, usando como exemplo as ondas da Derivação 2:
Os eletrodos do ECG colocados em ambos os braços e na perna esquerda formam um triângulo. Para produzir as derivações neste plano, cada eletrodo é designado como positivo ou negativo automaticamente por circuitos dentro da máquina de ECG. Cada derivação tem seu ângulo de orientação, o qual pode ser determinado desenhando-se uma linha do eletrodo negativo ao eletrodo positivo. O ângulo resultante é expresso pela sua sobreposição no círculo do plano frontal e os tamanhos diferentes apresentados pelas ondas em cada derivações provém das variações de tamanho de um mesmo vetor que fora projetado em diferentes planos de análise, formando diferentes ângulos, e por consequência diferentes tamanhos de onda no ECG.
Por ser um órgão tridimensional, a atividade elétrica cardíaca também deve ser registrada em três dimensões. Hoje, o eletrocardiograma padrão utiliza 12 derivações. Cada derivação vê o coração de um ângulo diferente, aumentando a sensibilidade para cada porção do órgão. Para realizar o ECG, dois eletrodos são colocados nos braços e dois nas pernas, os quais fornecem as base para as seis derivações dos membros. Além desses, seis eletrodos são posicionados no tórax, formando as seis derivações precordiais.
I) DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS (Plano Frontal)
As três derivações regulares dos membros são definidas da seguinte forma (lembrando, vetor aponta para polo positivo):
· D1 é feita tornando o braço esquerdo positivo e o braço direito negativo, sendo seu ângulo de orientação 0º;
· D2 é criada tornando as pernas positivas e o braço direito negativo, sendo seu ângulo de orientação 60º;
· D3 é feita tornando as pernas positivas e o braço esquerdo negativo, sendo seu ângulo de orientação 120º.
Já as três derivações aumentadas dos membros são criadas um pouco diferente, pois uma única derivação é definida como positiva e as outras se tornam negativas. Elas são chamadas de derivações aumentada pois a máquina de ECG precisa amplificar o traçado para um registo apropriado.
· aVL é feita tornando o braço esquerdo positivo e os outros membros negativos, tendo ângulo de orientação de -30º; (“L” de left = esquerdo)
· aVR é feita tornando o braço direito positivo e os outros membros negativos, tendo ângulo de orientação de -150º; (“R” de right = direito)
· aVF é feita tornando as pernas positivas e os outros membros negativos, tendo ângulo de orientação de +90º. (“F” de foot = pé)
II) DERIVAÇÕES PRECORDIAIS (Plano Horizontal)
Assim como as derivações periféricas, as derivações precordiais também têm a sua própria visão do coração. Dessa forma, V1 é chamada da derivação ventricular direita; V2, V3 e V4 de derivações anteriores; e V5 e V6 de derivações laterais esquerdas. Isso porque V1 localiza-se sobre o ventrículo direito; V2 e V3 estão localizadas sobre o septo interventricular; V4 sobre o ápice do ventrículo esquerdo; e V5 e V6 sobre a lateral do ventrículo esquerdo.
Mas qual a necessidade de se olhar um ECG em diferentes ângulos? Pois há alterações que só aparecem em determinadas derivações. Por exemplo, se tiver um paciente que teve um infarto na parede do ápice, dará um tipo de alteração característico em aVF, já, se foi na parede posterior, aparecerá de outra maneira no ECG, se foi na parede anterior, de outro jeito ainda. Portanto tem-se tantas derivações para cercar de todos os lados a análise do ponto de vista elétrica funcional do coração. Se você conhece o que seria um “traçado normal” em todas as derivações, você saberá identificar quando haver alguma alteração no traçado de alguma determinada derivação. 
Obs: No preparo do exame de ECG há um checklist que deve ser feito para se certificar de que, qualquer alteração de for aparecer no exame não seja fruto de mau posicionamento de eletrodo, problemas no equipamento como calibração, poluição elétrica ou se o paciente está em ritmo sinusal (toda onda P é seguida por QRS) e se as ondas estão com a orientação padrão.
 
 A partir da observação do ECG dá para se calcular a frequência cardíaca (será ensinado na aula prática- dica:https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-07-frequencia-cardiaca/), e também o tempo de enchimento cardíaco que consiste no intervalo PR. Este intervalo consiste no atraso do disparo do Nó Sinusal até a despolarização do Nó Atrioventricular, sendo que esse retardo, que geralmente fica entre 0,12 a 0,2s, que permite o enchimento das câmaras cardíacas. 
Alterações nesse intervalo podem indicar problemas, como por exemplo, um intervalo PR > 0,2 segundos, ou seja, demorando muito para desponarisar o NAV, pode indicar um bloqueio de condução de primeiro grau.
Obs: Todo o complexo QRS representa a despolarização dos ventrículos. A diferença da orientação dessas ondas (Q-, R+, S-) se dá por conta de, quando o impulso está sendo propagado ao longo das paredes do ventrículo, a direção do vetor elétrico em essas alterações, gerando essas diferentes orientações, asvezes, dependendo da derivação, um dessas ondas não aparecerá, por exemplo, se pegar um plano perpendicular ao vetor, a onda desaparecerá.
Obs: Por que não se enxerga a repolarização atrial no ECG? Antigamente acreditava se que era por conta do QRS abafar ela. Contudo, observou-se que em pacientes com bloqueio de segundo grau, onde não se tem onda QRS, também não se observa registro da repolarização atrial. Portanto, hoje, acreditasse que é por conta da massa tecidual ser baixa e por conta de o processo de repolarização ser mais lento, não conseguindo ser registrado de forma extracelular, apenas com um cateter diretamente no átrio para registrar.
BÔNUS 
AULA PRÁTICA DE ECG (03/10)
 DETERMINAÇÃO DO EIXO ELÉTRICO PRINCIPAL
*Área demarcada na figura é o local onde deve estar o eixo elétrico principal em condições normais.
1º Realizar o check-list (calibração, ritmo, frequência cardíaca, filtro de ruídos…).
2º Verificar se as derivações I e II são positivas maior parte (caso seja, o eixo estará no quadrante normal).
3º Encontrar o QRS isoelétrico (ondas R+ e S- com mesmo tamanho) e anotar a derivação.
4° Olhar na figura qual é o eixo perpendicular à derivação do QRS isoelétrico.
5º Olhar se o QRS está majoritariamente para o polo positivo ou negativo do eixo perpendicular.
6º O eixo principal é o ângulo resultante dessa derivação.
Exemplo:
Se o QRS isoelétrico encontra-se em aVL, que corresponde ao eixo -30º/150º. O eixo perpendicular a ele corresponde ao eixo 60º/-120º, como o QRS dessa angulação é majoritariamente positivo, o eixo elétrico principal apontará para o ângulo positivo, ou seja, 60º.
Obs: Desvio do eixo elétrico
O eixo elétrico normal varia entre -30º e 90º. 
Se o eixo estiver entre -30º e -90º dizemos que há um desvio do eixo para esquerda. As principais causas são o BRD, hipertrofia do ventrículo esquerdo, enfisema pulmonar, síndrome de Wolff-Parkinson-White e infarto prévio. O desvio para esquerda pode ocorrer também em pessoas sadias.
Se o eixo elétrico estiver entre 90º e 180º há um desvio do eixo para direita. As principais causas são o BRE, o infarto prévio e a hipertrofia do ventrículo direito. Assim como o desvio para a esquerda, o desvio para a direita também pode surgir em pessoas sem doenças do coração.