Traumatismo Cranioencefálico - TCE

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2- Classificar o TCE
1- Identificar o TCE
TCE leve: glasgow 13 a 15 pontos 
TCE moder: glasgow 9 a 12 pontos 
TCE grave: glasgow < 8 pontos
Sintomas comuns: confusão 
mental, amnésia anterógrada ou 
retrógrada, cefaleia, tontura 
Anterógrada: o paciente não 
lembra das coisas após o TCE; 
Retrograda: antes do TCE
Sinais que podem ser observados: olhar vago, expressão 
verbal lentificada, incapacidade de focar a atenção, discurso 
arrastado ou incoerente, incoordenação grosseira 
observável, emocionalidade desproporcional às 
circunstâncias, qualquer período de perda de consciência.
Obs: nem todo trauma na região 
da cabeça é um TCE. O TCE 
requer que tenha alguma 
manifestação neurológica ou um 
trauma mais intenso.
TCE leve 
(ECG 13 a 15 )
Canadian TC head (TCE leve com qualquer um dos seguintes):
- Mecanismo de trauma perigoso: atropelamento por veículo motorizado, 
ejeção de veículo, queda > 3 pés (1,5m) ou > 5 lances de escada.
- > 65 anos de idade
- Glasgow < 15 2 horas após o trauma.
- Suspeita de fratura de crânio aberta ou deprimida.
- Qualquer sinal de fratura de base de crânio: hemotímpano, olhos de 
guaxinim, sinal de Battle ou vazamento de LCR (oto ou rinorreia) (sinal 
do duplo halo)
- > 2 episódios de vômitos.
- Amnésia antes do impacto de > 30 minutos.
- Convulsão.
- Presença de diátese hemorrágica ou uso de anticoagulante oral.
- Déficit neurológico
Critérios de New Orleans 
(Glasgow 15 com qualquer 
um dos seguintes):
- Cefaleia ou vômitos.
- Idade > 60 anos
- Intoxicação por drogas ou 
álcool
- Amnésia anterógrada 
persistente.
- Trauma visível acima da 
clavícula.
Necessidade 
de TC 
crânio?
Obs: Se tiver em uma UBS 
ou UPA, é necessário 
encaminhar para outro 
local que tenha TC
História 
clínica
Exame físico
Triagem 
neurológica
Nenhum 
sinal que 
indica TC
Qualquer um 
dos critérios 
presentes
TC crânio
TC normal
TC 
alterada
Considerar avaliação 
de neurocirurgião
- Glasgow < 15
- Diátese hemorrágica (compromentimento da 
coagulação/hemofílicos) ou uso de 
anticoagulante oral
- Crise convulsiva em qualquer momento da 
evolução.
- Ausência de cuidador responsável
Nenhum 
presente
Qualquer um 
presente
Internar e observar por 
24 horas (Obs: idosos 
podem ser necessário 
mais tempo de 
internação por risco de 
desenvolver sintomas 
neurológicos mais 
tardiamente)
Alta e acompanhamento 
ambulatorial (apenas se 
presença de 
acompanhante para 
observar)
Sinais de alerta a ser observado 
pelo acompanhante - indica TC: 
- lncapacidade de acordar o 
paciente
- Cefaleias graves ou em piora.
- Sonolência ou confusão
- lnquietação ou convulsões
- Dificuldades com a visão.
- Vômitos, febre ou rigidez de 
nuca 
- lncontinência urinária ou fecal
- Fraqueza ou dormência 
envolvendo qualquer parte do 
corpo.
TCE grave 
(ECG < 8 )
Meta= PAS > 90; PaO2 > 60; PAM entre 
50-150 mmHg (obs: PAM<50 = perfusão 
diminuida, sonolencia/torpor/coma; 
PAM>150 = aumenta perfusão cerebral, 
edema cerebral e encefalopatia 
hipertensiva).PPC = PAM - PIC
8- Internação e manejo intensivo: 
- Manejar traumas extracranianos
- Monitorar e corrigir distúrbios eletrolíticos.
- Profilaxia de TVP com compressão pneumática intermitente
- Suporte nutricional
2- A (VIAS AÉREAS): TCE + 
Glasgow < 8 = IOT (Se 
contraindicação: 
cricotireoidostomia por punção)
Obs: hipernatremias 
discretas podem ser 
toleradas sem corrigir para 
evitar edema cerebral; 
apenas evitar que piore.
Obs: oxigenar com ambu 100% 
como pré oxigenação para a 
intubação.
3- B (VENTILAÇÃO): oxímetro (sat > 94%), inspeção 
torácica, palpação, ausculta pulmonar (buscar congestão e 
excluir pneumotórax; confirmar posicionamento do tubo)
4- C (CIRCULAÇÃO): acesso venoso (+ exames: 
hemograma, eletrólitos, coagulograma, etc), PIC, PA, 
corrigir hipotensão (SF 0,9% se não congesto; amino 
vasoativa se congesto), controlar outros sangramentos
Medicações: lidocaína (atenua 
aumento da PIC), etomidato 
(menos risco de hipotensão) ou 
propofol, rocuronio (preferido) 
ou succinilcolina
1- MOV (Oxigenio, Monitorização, Veia)
5- D (DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA): reavaliar glasgow, 
glicemia (meta 140-180; Se > 180 - insulina EV infusão 
contínua; Se hipoglicemia - SG 50% hipertônica + 
glicose de manutenção)
6- E (EXPOSIÇÃO): controle da 
temperatura com antipiréticos, 
resfriamento ou termômetro central 
intraesofágico (não permitir hipertermia)
Manejo da PIC (Se 
PIC > 20)
Medidas para redução da PIC:
- Drenagem ventricular externa (DVE) do LCR: idealmente o primeiro passo a ser 
feito. Com cateter ventricular conectado a um transdutor (monitora PIC + drena LCR)
- Terapia osmotica: manitol (mais utilizado porque também melhora fluxo cerebral) ou 
solução hipertônica (se instabilidade ou risco de instabilizar). 
- Hiperventilação (evitar na fase aguda <48h) ou sedação (propofol -cuidado com 
hipotensão).
- Craniectomia descompressiva: não é medida inicial. Usada após as outras medidas 
não serem efetivas.
Condutas menos usadas (menos evidências):
- Coma barbitúrico (pentobarbital se HIC refratária a outras medidas. 
Tomar cuidado com hipotensão; + monitorizar com EEG)
- Hiportermia induzida 
Medidas específicas para manejo da PIC 
que devem ser instituídas assim que 
possível: 
- Elevar cabeceira em 30 ° para otimizar o 
retorno venoso, com pescoço em 
posição neutra e afrouxado o colar 
cervical; 
- Evitar excesso de volume (hipervolemia) 
principalmente se disfunção renal.
Manejo da PAM (Minima para 
manter perfusão cerebral)
Alvo da PPC: 60 mmHg; Em 
crianças 40-65mmHg
Obs: O LCR é removido a 
taxa de 1 a 2 ml/min por 2 a 
3 minutos por vez, com 
intervalos de 2-3 min até 
uma PIC < 20 mmHg ou até 
que LCR não seja mais 
facilmente obtido.
TCE grave (sem avaliar 
o glasgow): 
- Assimetria de pupilas 
(diferença no tamanho 
pupilar >1mm): está 
associada a hérnia de 
uncus
- Assimetria motora 
(lado normal e outro 
hemiplégico)
- Fratura craniana que 
tenha saída de Líquor 
(rinorreia, otorreia, 
pela própria lesão), 
- Cérebro saindo para 
fora, 
- Afundamento do 
crânio 
Obs: se não for feito o coma barbitúrico, deixar droga 
antiepiléptica (fenitoína ou ácido valpróico) por 7 dias. 
Considerar EEG para diagnóstico de crises epiléticas 
subclínicas. Justificativa: 35% dos pacientes com TCE grave 
apresentam estado epiléptico não convulsivo e 8% convulsão.
Obs: o uso de 
glicocorticoide no TCE 
grave piora o prognóstico, 
sendo proscrito!
7- TC (quando estabilizar) - diagnóstico do TCE primário, identificar lesões em massa e sinais de aumento da PIC
Hematoma epidural: princ. <2anos, 
rompimento da art meningea média--> 
perda de consciencia imediata com 
intervalo luvido (~6h) seguido por 
deteriorização neurologica. Cirurgia se 
assitomatico + desvio da linha média>5mm 
ou assintomatico e hematoma >1,5cm 
Hematoma subdural: formato de banana , 
prnc em idosos, rompimento de V. 
pontinas, rebaixamento de consciencia 
imediato. Triade de cushing: HAS , 
hipertensão intracraniana, bradicardia e 
bradipneia. Cirurgia: Tc com desvio da 
linha média >5mm não necessitando ter 
sintomas
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