PUBERDADE PRECOCE

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Puberdade é um processo fisiológico no qual ocorrem alterações hormonais, físicas e 
emocionais e aquisição da capacidade reprodutiva. Ela se caracteriza pelo 
aparecimento dos caracteres sexuais secundários, estirão do crescimento, alterações 
psicológicas, alterações na composição corporal e todas essas alterações vão 
culminar com a capacidade de produzir gametas. 
E a puberdade é classificada como a fase entre a infância e a vida 
adulta. 
 
 
 
 
 
 
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Resulta da reativação dos mecanismos neuro-hormonais do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-adrenal-gonadal. 
O processo de puberdade é contínuo e dinâmico que na verdade ele não se inicia aos 
8/9 anos, na verdade ele se inicia ainda no período intra uterina, na vida fetal e vai 
terminar quando você tem o completo fechamento, término do crescimento e 
fechamento e fusão total das epífises ósseas com a capacidade de reprodução que 
vai garantir a perpetuação da espécie humana. 
A puberdade é resultado do aumento da secreção de GnRH, hormônio hipotalâmico 
estimulador e liberador das gonadotrofinas, que vai estimular a adenohipófise ou hipófise 
anterior a produzir os hormônios luteinizantes (LH) e folículo estimulante (FSH) que por 
sua vez vão causar uma estimulação na secreção dos esteróides sexuais e vai promover 
a gametogênese. 
A crise inicial de liberação hormonal ela ocorre no período fetal, e aí ela sofre um período 
de inativação(inibição) até o início da puberdade normal e vai culminar com valores e 
níveis adultas de LH e FSH.Lembrando que, durante a fase fetal( início da vida), a gente 
tem um feedback negativo com os esteróides placentários na vida intra uterina e dos 
esteróides na própria vida da criança. 
Depois do parto existe um período de mini-puberdade, por que você pode ter um pico de 
LH FSH, geralmente, essas alterações hormonais podem durar até 2 anos de idade, e 
tem muitos relatos de pais que notaram que as mamas das crianças estão maiores, 
notou alguma secreção da mama, galactorreia ou escurecimento da bolsa escrotal. 
Então nada disso é sinal de patologia, é uma alteração fisiológica que resulta desse 
período decorrente desse pico, que não é um pico tão grande mas tem-se até a idade 
 
 
 
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de 2 anos .Então, normalmente, se a criança até 2 anos tem algum sinal tuberal, você 
dosar os hormônios nessa fase não tem muito efeito porque você pode está nessa fase 
fisiológica. o ideal seria esperar passar essa fase de até 2 anos. 
 
 
 
 
Gráfico sobre o eixo hipotálamo-hipófise, testicular e ovariano: 
Então, o GnRH vai estimular a adenohipófise a produzir LH e FSH , o LH vai estimular as 
células de leydig a produzir testosterona e ass células de sertoli. As células de sertoli vão 
produzir inibina que vão causar o feedback negativo na hipófise e no hipotálamo. A 
testosterona , também, causa feedback negativo . 
Então relembrando, as doenças endócrinas, a maioria que envolvem o eixo hipotálamo, 
hipofisário e glandular, é um eixo que corresponde ao feedback negativo. Então se o 
hormônio aumenta o outro diminui, se o hormônio diminui o outro aumenta. Isso é a 
fisiologia. Quando você tem uma alteração patológica você tem uma alteração desse 
feedback. 
Aqui no sexo feminino nós temos o GNRH que vai estimular a adenohipófise a produzir 
LH, que vai estimular as células Teca interna a produzir uma pequena quantidade de 
testosterona e o FSH vai estimular a produzir as células da granulosa a produzir 
estrógeno, progesterona e inibina que vão causar um feedback negativo na hipófise e no 
hipotálamo. 
Então essa é a fisiologia normal. Importante lembrar também que o ovário além de 
estrógeno também produz os andrógenos, mas no sexo feminino a secreção dos 
andrógenos ela ocorre predominantemente nas glândulas adrenais, mas vele lembrar que 
uma pequena parcela pode ser produzida no próprio ovário, nas células da teca interna e 
ai lembra-se quando vai fazer investigação de puberdade precoce que tumores ovarianos 
podem produzir andrógenos e ai pode causar manifestações de puberdade precoce. 
 
 
 
 
 
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Então a fisiologia já comentamos, a GnRH vai estimular a hipófise a produzir FSH e o LH 
que vai estimular os ovários a produzir estrógeno que vai estimular a telarca, o estirão 
puberal. 
 E como foi comentado também, no sexo feminino os caracteres sexuais são pelos 
axilares, pubarca que são os pelos pubianos e odor axilar normalmente é decorrente dos 
andrógenos adrenais, mas vele lembrar que os ovários também produzem andrógenos e 
podem ter pequena participação na pubarca. 
- Telarca é o aparecimento do broto mamário. 
- Estirao puberal é o período de maior crescimento que a criança vai ter depois do 
primeiro ano de vida e ele é importante na estatura final das crianças e dos adolescentes, 
lembrando que nas meninas ele antecede a menarca e nos meninos geralmente acontece 
entre o estagiamento 2 e 3. 
Entao vai haver a telarca, o estirão puberal, a pubarca e por último a menarca. 
 
 
 
 
 
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Se for nos meninos teremos a mesma coisa: O GnRH estimulando a hipófise a produzir o 
FSH e o LH que estimula os testículos a produzir testosterona. Nas meninas o primeiro 
sinal de puberdade é a telarca e nos meninos é o aumento do volume testicular. É 
importante lembrar disso porque as vezes os pais procuram atendimento e se preocupam 
porque a puberdade está atrasada e muitas vezes eles relacionam mais com o tamanho 
peniano do que com o tamanho testicular, sendo que o primeiro sinal é o volume testicular 
e vamos ver como é avaliado o tamanho testicular no período puberal e no pré-puberal. 
Depois vai haver o aumento do pênis, depois a pubarca. Lembrando que a pubarca nos 
meninos está mais relacionada pela ação da testosterona produzida nos testículos do que 
na ação adrenal. Nos meninos pode haver um tumor na adrenal produzindo andrógeno e 
pode ter um tumor testicular também. Após a pubarca, tem o estirão puberal. 
 
 
 
Então, estávamos falando sobre a ontogenia do eixo hipotálamo- hipófise – gônada onde 
podemos ver que: 
 
 
 
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A partir de 8 semanas de gestação temos uma neurogênese do GnRH, que é o hormônio 
liberador de gonadotrofina, depois esses neurônios do GnRH no hipotálamo vão estimular 
a produção de gonadotrofos na hipófise anterior por volta da 10”(decima) semana. De 12 
a 15 semanas a gente tem o início da secreção de gonadotrofina e elas vão ficar 
supressas no esteroide placentário. Na semana 40 tem a supressão da secreção de 
gonadotrofina e no período da puberdade vai haver uma perda dessa supressão, perda 
da inibição. 
Importante lembrar que daqule período que foi falado “mini puberdade “pode durar de 2 
anos e que o paciente pode ter algum pico hormonal, mas que não vai causar nenhum 
prejuízo no desenvolvimento da criança. Em torno de 8 anos nas meninas e a partir de 9 
anos nos meninos temos o início da puberdade. Na menina vai ocorrer a menarca, 
primeira ovulação. 
 
 
 
Então como que ocorre a secreção de GnRh na puberdade. No período pré-puberdade 
existe um controle inibitório nessa secreção de GnRH e no controle puberal vai haver uma 
perda do controle inibitório, onde vai haver um estímulo excitatório no GnRH e isso é 
puberdade normal. Então, entende-se que a pré-puberdade se inicia na idade fetal e 
continua ali inibida todo esse tempo, muitas vezes quando a puberdade vem antes na 
maioria das vezes ela ocorre justamente porque houve essa perda do controle inibitório. 
 
 
 
 
 
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E o que vai determinar o início da puberdade? Como a gente viu a produção do GnRh 
sofre um estímulo excitatório e vai estimular a adeno-hipofise a liberar as gonadotrofinas e 
FSH. Então, para ser liberado existem picos de pequena amplitude de FSH, esses picos 
estão inibidos (primeiro quadro). 
E no período puberal, vai ter o aumento da amplitude desses cursos e ai que vaia 
acontecer a ativaçãodesse eixo propriamente dito da puberdade. 
 
 
 
 
Essa ativação de neurônios GnRh na puberdade geralmente ela é decorrente da ativação 
desse gene Kiss- 1 conhecido também como kisspeptina e GPR54. Os estudos 
comprovaram que a puberdade precoce tinha uma ativação mutadora de GPR54, 
 
 
 
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justamente nesse gene e na Kisspeptina e isso vai causar uma perda na inibição e a 
estimulação precoce do eixo. 
 
 
Então, na puberdade vai haver: 
- Aumento da expressão de Kiss-1 
- Aumento da expressão de GPR54 
- Auemnto da sensibilidade / responsividade dos neurônios GNRH 
- Aumento das projeções de neurônios que produzem Kisspeptina para os neurônios 
GnRH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A puberdade fisiológica tem alguns termos que falamos por exemplo adrenarca, quando 
há a produção hormonal de andrógenos pela glândula adrenal, onde ela vai produzir 
androstenediona, sulfato de dehidroepidrosterona, desidroepiandrosterona, ... que a 
gente já viu que no sexo feminino é importante na pubarca e nos crescimentos dos pelos 
axilares, odores axilares e que no sexo masculino é menos importante porque domina 
mais os andrógenos de origem testicular. A gonadarca que é a produção de hormônios 
pela glândula, lembrando que a puberdade é ativação do eixo gonadal ta extremamente 
relacionado com o eixo hormônio do crescimento que vai levar a liberação do IGF- 1 que 
é o fator de crescimento de insulina pelo fígado. 
 
 
 
 
Então, a glândula adrenal vai ter o fenômeno da adrenarca. 
Professora, então a adrenarca não tem nada a ver com a gonadarca? Na verdade, não é 
que não tem haver, são fenômenos independentes mas que estão interligados porem 
temos que entender independente o que seria a ação de cada um. Como a gente já falou, 
a adrenarca é o aumento da produção de andrógenos adrenais e na menina vão 
aumentar os pelos axilares, pubianos e surgimento de odor nas axilas. 
 
 
 
 
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Aqui vamos fazer o estudo da Esterodoigênese adrenal, na zona glomerulosa do córtex 
adrenal vai haver produção principamemte da aldosterona, que é um hormônio 
responsável pela absorção de potássio. Na zona fasciculada vai haver a produção de 
cortisol, hormônio do estresse e que tem ação metabólica além de ter ação no 
metabolismo, vai ter no estresse. Na zona reticular vai haver a produção de DHEA, sulfato 
de dehidroepidrosterona. Aqui no quadro vocês podem ver as enzimas que são as 
principais, la na frente vamos entender o porque de ser importante dessas 
esterodoigêndese adrenal, doenças que alteram essa produção hormonal, doenças da 
glândula adrenal que podem alterar e causar puberdade precoce. Assim, na adrenal tem-
se ativação da enzima CYP-7 e da 17.20 Liase. 
 
 
 
Então, quais as características sexuais femininas e o estadiamento puberal? 
Na menina, o que o estradiol vai fazer? 
- Desenvolvimento dos órgãos genitais internos, que são útero, ovários, vagina. 
 
 
 
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- Desenvolvimento das mamas. 
- Tecido ósseo que vai ter uma ação que vai predominar o aumento da atividade 
osteoblástica e a mineralização óssea que vai levar ao estirão puberal e o fechamento 
epifisário. 
- Aumento do metabolismo basal e a deposição de tecido adiposo em locais específicos. 
 
A progesterona tem ação de preparar o útero para gravidez e nas mamas para a lactação. 
 
 
 
 
Nos meninos o que a testosterona faz? 
- Aumento do volume testicular. 
- Aumento, enrugamento e escurecimento da bolsa escrotal. 
- Crescimento peniano. 
- Crescimento de pelos pubianos. 
- Aparecimento de pelos e odores axilares. 
- Aumento da velocidade de crescimento. 
- Aumento da massa muscular. 
- Alteração do timbre da voz. 
- Aparecimento de barba. 
- Aparecimento de acne e comedões. 
 
 
 
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Então a puberdade fisiologia até aqui já deu pra entender que é afetada por fatores 
hormonais, geneticos, nutricionais, ambientais e socioeconomicos. Quando a gente fala 
nutricionais ai é importante lembrar que, por exemplo, tem até um ditado comum que a 
menina pra menstruar precisa ter tecido adiposo, por exemplo, muito magras tem a 
menarca tardia, pois alguns hormonios são metabolizados no tecido adiposo, alguns 
androgenos são convertidos em estrôgenos, então precisa ter quantidade minima de 
tecido adiposo para ocorrer metabolização hormonal, isso explica porque a idade da 
menarca vem diminuindo com o tempo, 18, 15, 14, 13, 12 e hj a média com 10 e 11 anos, 
e estudos consideram que menarca de 8 e 9 anos já seja considerada normal. Vai ter a 
maturação gotação, caracteristicas sexuais secundárias, capacidade reprodutiva e 
aceleração do crescimento. 
 
 
 
 E a gente fala um ponto crucial pra gente entender o que é puberdade patológica, pra 
gente entender a gente tem que entender a puberdade fisiologia. Então já vimos a 
alteração na ordem que elas ocorrem e agora a gente vai falar que a puberdade é 
fisiologica se ela ocorrer em 8 e 13 na menina e de 9 a 14 no menino, e ai parte desse 
intervalo etário a gente pode classificar como puberdade precoce ou retardo puberal. 
Precoce, início de caracteres sexuais antes de 8 anos em meninas e antes de 9 em 
meninos. Atrasada é ausencia de caracteristicas sexuais após 13 na menina e após 14 no 
menino. Ai a gente vai lembrar também sobre os estádios puberais de Tanner e Marshal. 
 
 
 
 
 
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Nas meninas é de M1 a M5 e nos menino de P1 a P5. M1 pre púbere, M2 broto mamário. 
M3 crescimento além da borda da aréola mamária. M4 já tem aréola e mamilos salientes. 
M5 mama adulto sem saliencia secundária. P1 pré pubere, ausencia de pelos pubianos, 
lembrando que a gente classifica pelo pubiano quando é um pelo terminal, é um pelo 
encaracolado, escuro e grosso. Pelos finos não são considerados pelos pubianos. Se for 
pelo fino não é considerado pelo pubiano decorrente de ação hormonal. P2 é quando tem 
pelos esparsos pouco pigmentados. P3 encaracolados e atingem a sínfise púbica. P4 
adulto e -5 quando se estende até a região lateral da coxa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O que ocorre na menina? Geralmente na menina ocorre a telarca, depois a pubarca e 
depois a menarca, geralmente com o intervalo de 2 a 4 anos pra todos esses fenômenos. 
O estirão de crescimento geralmente ocorre entre os estágios 2 e 3 de Tanner. Ganho de 
massa gorda acontece após a menarca, ela já deve ter um tecido adiposo antes, mas 
depois ganha tecido adiposo. Outro fato que é bastante comentado pelos pais é 
exatamente o fato de que a criança... “ah ocorreu a menarca ela não vai crescer” na 
verdade ela vai desacelerar o crescimento justamente porque o estirão aconteceu antes 
da menarca. Por exemplo uma menina cresceu 12 cm, teve a menarca no final do ano, 
ano quer dizer que esse ano ela não vai crescer, mas depois da menarca o crescimento é 
de 5 a 7 cm. Por isso se diz que depois da menarca não cresce, mas na verdade 
desacelera o crescimento. A criança já teve o estirão. 
 
 
 
 
O estadiamento puberal nos meninos. G1P1...[Ler conforme slide] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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[Mesma coisa slide anterior] 
 
 
 
Aqui a gente vê a classificação de acordo com o orquidômetro. O estadiamento puberal a 
gente considerado 1 o volume é de 1 a 2. O 2 é de volume 4 a 6. Você pega o 
orquidometro e vê a partir da numeração e você dá o ML. Geralmente o estadiamento G2 
quando a gente não tem o orquidometro, se voce tiver um diametro antero-posterior do 
testículo maior que 2.5 cm você já considera que é G2. Estadiamento 4 = 12, 
estadiamento 5 = >15 ml. 
 
 
 
Então nos meninos o que acontece? Você vai levar ao aumento testicular que depois vai 
ser a pubarca e depois o aumento peniano, geralmente nos meninos o estirão ocorre no 
estadiamento 2 e 3, lembrando que tanto no sexo feminino quando no sexo masculino a 
gente tem produção de estrogenio e testosterona só que a gente vai ter um certo 
equilibrio para os caracteres sexuais femininos e masculinos, mas 50 % do meninos no 
periodo puberalpode apresentar ginecomastia fisiologica com aumento das mamas 
geralmente no periodo da puberdade em 50% dos meninos e gerlamente a tendencia 
depois ela vai reduzir até normalizar, então a gente tem que lembrar disso que é uma 
causa frequente de consulta que é essa questão das mamas e a gente lembra que a 
ginecomastia puberal geralmente é bilateral mas claro que na adulta sempre tem que 
 
 
 
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fazer exame de imagem pra afastar a hipótese de um tumor, uma alteração local. Mas 
geralmente a ginecomastia fisiológica é comum em meninos e quando você faz a 
anamnese você pergunta quando que começou e se a resposta foi que teve início no 
período da puberdade a chance de ser ginecomastia fisiológica é muito grande. 
Então nos meninos o que vai acontecer? Eles vão ter ganho de massa muscular no 
estirão, então as meninas vão ganhar peso, tecido adiposo e os meninos vão ganhar 
massa muscular. 
 
 
A puberdade precoce a gente já e tendeu que é o aparecimento de caracteres sexuais 
secundários antes de 8 anos nas meninas e antes de 9 anos nos meninos. 
E como que a gente classifica essa puberdade precoce? A gente viu lá o eixo hipotálamo-
hipófise-gonadal então a gente classifica. Se o problema é na hipófise ou hipotálamo ou 
se o problema é na gônada. 
Então: 
 - Na puberdade precoce completa (central, verdadeira, dependente de 
gonadotrofinas) o paciente tem o LH e o FSH elevados. Ocorre a puberdade porque tem a 
perda da inibição do eixo ou uma ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. 
Então você vai ter LH e FSH elevados, estrógeno e progesterona elevados. 
 - Na puberdade precoce incompleta (periférica, pseudo-puberdade precoce ou 
independente de gonadotrofinas. Ocorre um problema nas gônadas ou na produção 
hormonal por exemplo de esteroide pelas adrenais e aí você vai ter um feedback negativo 
e uma inibição do eixo, e ai você vai ter LH e FSH baixos. 
 
 
 
 
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Então puberdade precoce central a gente vai ter uma ativação prematura do eixo e a 
puberdade precoce periférica é uma produção autônoma de esteroides sexuais. 
 - A puberdade precoce periférica é também classificada como isossexual ou 
contrassexual (heterossexual). 
Porque que ocorre isso? Se a puberdade precoce é central ela vai aumentar o LH e o 
FSH e estimular as glândulas que o paciente tem (ovário ou testículo), e a gente viu que 
as adrenais também produzem hormônios e que nas meninas essa produção hormonal de 
andrógenos é importante no aparecimento dos caracteres da puberdade. 
O paciente pode ter uma puberdade periférica precoce heterossexual, então vai 
aparecer sinais predominando caracteres sexuais masculinos na menina ou caracteres 
sexuais femininos se for por exemplo um tumor ovariano que esteja produzindo 
estrógeno. 
Dependendo do que vai produzir pode ser isossexual ou contrassexual. Por exemplo se 
você tiver um tumor produtor de beta HCG no testículo, você vai ter uma puberdade 
precoce heterossexual porque vai apresentar ginecomastia nos meninos; 
Se tem um tumor adrenal produzindo andrógenos a gente vai ter hipertrofia de clitóris, 
hipertrofia muscular, pubarca precoce, então a gente vai ter uma puberdade precoce 
periférica heterossexual, ou seja, com os caracteres sexuais do sexo oposto. 
 
E a gente tem ainda as variantes do desenvolvimento puberal: telarca precoce idiopática, 
pubarca precoce idiopática e menarca precoce bular. 
 
 
 
 
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A idade para considerar a puberdade precoce é 8 anos menina e 9 anos menino então 
quando a gente considera? Começou com 7 anos? 6 anos? Quando o paciente demora 
menos do que 6 meses para mudar de um estágio para outro (o estagiamento de tunner) 
a gente considera que a puberdade está evoluindo muito rápido. 
 - Na menina a telarca e/ou pubarca antes dos 8 anos ou menarca antes dos 9 anos. 
 - Menino: aumento do volume testicular ou pubarca antes dos 9 anos. 
 
Tem outros termos que nós temos que avaliar, por exemplo: 
 - Puberdade limítrofe é uma puberdade com início no limite inferior a normalidade 
(7,5 a 8,5 anos) e tem a idade óssea avançada e a velocidade de crescimento é maior 
que 1,5 do desvio padrão. Como é que a gente calcula isso? Existe uma curva de 
velocidade de crescimento do mesmo jeito que existe as curvas de crescimento, de peso, 
de altura e de IMC né, então a gente faz essa avaliação e coloca na curva a velocidade 
de crescimento, se o desvio ficar mais do que 1,5 padrão para mais a gente considera 
que está acelerado o crescimento. 
 - Puberdade antecipada ou adiantada: geralmente comeca entre 8 e 10 anos, tem 
idade ossea avançada e geralmente esses pacientes tem uma puberdade dentro do 
normal mas que evoluem muito rápido geralmente com paciente com estatura abaixo do 
 
 
 
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esperado. 
 - Puberdade acelerada: é quando começa entre 8 e 9 anos e evolui muito rápido de 
um estágio para outro, também tem avanço da idade óssea, geralmente o laboratório é 
compatível com a puberdade aos 9,5 anos, tem aumento de útero e ovário. Então isso 
aqui são condições limítrofes, 8 anos é o limite, mas as vezes você pega uma criança 
com 8 anos e 2 meses e você já vê que tem sinais de que está evoluindo muito rápido 
então a gente classifica tudo como puberdade rápida médio progressiva, e aí você tem 
que avaliar os riscos e os benefícios de fazer o tratamento. Lembrando que o maior 
problema e essa menarca e a perda de estatura final. 
 
 
 
O momento da puberdade tem implicações em aspectos biológicas, psicossociais e de 
saúde ao longo prazo. Então menarca precoce é a maior preocupação (lembrando que 
menarca precoce e menor pausa tardia são fatores de risco para o câncer de mama); 
baixa estatura porque vai ter uma fusão epifisária precoce. Na menina, por exemplo, se 
começar a menstruar com 9 ela para de crescer aos 11 ou 12 anos e isso pode render a 
ela menos 10 ou 12 cm na estatura final (lembrando que isso varia de acordo com a 
genética e o ambiente). 
E os resultados psicossociais ne, principalmente no mundo avançado de hoje, a gente 
tem que ter cuidado pra avaliar e pra passar o tratamento. 
 
 
 
 
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Então as consequências da idade precoce da menarca: maior risco de obesidade, 
hipertensão, diabetes, cardiopatia isquêmica, AVC e mortalidade vascular, aumento do 
risco de câncer estrogênio dependente (mama e endométrio), já é um risco conhecido pra 
câncer de mama, início precoce de atividade sexual e o risco de abuso sexual. 
 
 
Puberdade precoce central: imita o desenvolvimento puberal fisiológico, só que em uma 
idade cronológica antecipada; tem a redução da sensibilidade do gonadostato 
hipotalâmico ao feedback negativo exercido pelos esteroides sexuais, então você tem 
uma ativação prematura do eixo H-H-G levando a secreção de esteroides, que estimulam 
a produção de oócitos e espermatócitos. 
 - Nas meninas: telarca, pubarca e menarca 
 - Meninos: aumento dos testiculos, penis, escurecimento da bolsa escrotal. 
 
Qual é a epidemiologia da puberdade precoce central? A incidência estimada em meninas 
americanas é de 1 em cada 5.000-10.000 meninas. A PPC é mais frequente no sexo 
feminino de 3 a 23x. Algumas doenças congênitas ou complicações neonatais podem ser 
fatores de risco pra PPC (paralisia cerebral, hidrocefalia) e também as complicações 
adquiridas que atinjam a região da hipófise e do hipotálamo podem causar PPC, por 
 
 
 
21 
exemplo, radioterapia, traumatismo craniano encefálico, tumores no sistema nervo 
central. 
Mas no sexo feminino a PPC é idiopática: atinge até 98% das meninas e até 60% dos 
meninos. Então quando a gente fala em PPC em meninas podemos fechar os olhos e 
pensar que a maior parte pode ser idiopática, já nos meninos podem ser um tumor ou 
lesão no sistema nervoso central porque metade vai ter lesão orgânica, de 40% a 50% vai 
ter uma patologia intracraniana. Então quando você dá um diagnósticode puberdade 
precoce precisamos de exame de imagem do SNC que abrange o hipotálamo e hipófise. 
 
 
 
(Professora apenas leu o slide) 
 
 
 
 
 
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Se você viu que não tem nada de errado com o sistema nervoso central, provavelmente a 
causa vai ser idiopática. É importante fazer o exame de imagem, logo que o tratamento do 
paciente pode ser cirúrgico (exemplo: craniofaringeoma). 
 
 
 
A avaliação clínica da criança com puberdade precoce precisamos saber do histórico 
pessoal, condições de parto prematuro, vaginal ou cesáreo. O peso e comprimento ao 
nascer (PIG tem maior risco), avaliar o histórico neonatal se ela teve alguma infecção e se 
já fez alguma cirurgia no sistema nervoso central. No histórico familiar é importante você 
saber quando começou a puberdade e altura dos pais. Porque há caso de a mãe ter tido 
uma menarca mais cedo aos 9 anos, logo a filha pode ter uma puberdade mais cedo ou 
uma criança com atraso puberal, porém a mãe teve menarca com 16 anos. Para as mães 
a gente pergunta quando foi a menarca, porém eles podem não lembrar, então as vezes 
perguntar mais ou menos em qual foi a época que aconteceu, porque aí pode dar uma 
ideia de idade. É muito importante saber a idade de início e a velocidade, para saber 
como está evoluindo, se foi há 1 mês ou 1 ano e como foi a velocidade da evolução. 
Então tentar achar realmente a idade de início em anos e meses, se foi 7 anos e 2 meses 
ou 7 anos e 1 mês etc. Por exemplo, a mão disse que começou há 1 mês, porém a 
criança está no estadiamento 3, então ou já começou há mais tempo ou está evoluindo 
muito rápido. A exposição de esteroides pode acontecer por meios de pomadas dos pais 
que a criança pode acabar tendo contato, ou medicações que podem conter hormônios e 
podem alterar e causa puberdade precoce. Se aconteceu algum trauma, por exemplo: a 
mama está aumentada, porém a criança sofreu algum trauma na região. Se tem história 
de sangramento, menarca ou histórico de abuso. Tem que avaliar se a criança tem algum 
sinal neurológico :cefaleia frequente, se tem hidrocefalia, aumento do período cefálico, se 
tem alguma anormalidade visual: lesão no nervo óptico ou quiasma óptico, histórico de 
convulsões, de traumas ou infecção craniana. 
 
 
 
23 
 
 
(Professora somente leu os slides) 
 
 
PPP 
 
 
 
24 
 
 
 
 
• Aluno pede para a prof repetir sobre o gonadostato. 
• O gonadostato é o sensor hipotalâmico, que vai responder ao feedback negativo 
exercido pelos hormônios esteroides. O que é essa redução da sensibilidade? 
 
 
 
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• Nessa figura, vemos que a puberdade tem controle inibitório, então, no período 
pré-puberal, a gente viu que a puberdade começa no período fetal, assim, na 
verdade, era para está ativado todo o tempo. Só que há um período que precisa 
estar inibido. Dessa forma, quando há a perda da sensibilidade dessa inibição 
predomina a ativação, que é fisiológica. 
• O fisiológico é está ativado, aí quando se perde a sensibilidade de inibir, libera a 
ativação fisiológica do eixo. 
• Então, é por isso, que ocorre a perda da sensibilidade do gonadostato 
hipotalâmico, ou seja, perda do reconhecimento do hipotálamo ao feedback 
negativo dos esteroides. 
 
 
 
 
 
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Aluno: não entendi a parte que fala “secundário a exposição crônica a esteroides 
sexuais". Isso não seria independente do eixo hipotálamo? Porque é quando a criança é 
exposta a esteroides externos. 
Resposta da prof: então se ela está exposta a esteroides externos, o que devemos 
pensar? Ela vai ter um LH e FSH reduzidos, assim não pensaríamos em uma causa 
central, mas o que pode acontecer? A criança com eixo inibido é exposta a esteroides 
externos (tópico, oral), assim, vai inibir o eixo interno do LH e FSH. Porém, a partir do 
momento que se retira aquele esteroide é como se o eixo tivesse sido ativado, fazendo 
o próprio organismo iniciar a puberdade, por isso, é secundária ao uso (empurrão 
para iniciar). 
• Então, por exemplo, quando os meninos têm retardo constitucional da 
puberdade é administrado doses baixas de hormônios, a fim de estimular a 
produção inicial do desenvolvimento puberal. A partir do momento que inicia o 
desenvolvimento , o organismo faz o restante sozinho. 
• Enquanto está fazendo o uso do esteroides sexuais é uma puberdade exógena, 
mas a partir do momento que você tira faz a estimulação para produção 
endógena. 
• Acontece muito isso quando faz o tratamento da hiperplasia congênita da 
suprarrenal, pois quando você trata, mas não controla, ocorre aumento 
hormonal. Esse aumento dos androgênios da suprarrenal causam uma ativação 
secundária do eixo hipotálamo hipofisário gonádico. 
• Como está inibido, as vezes, qualquer coisinha pode ativar. A mãe passa algum 
creme com estrogéno ou o pai algum produto com testosterona pode causar 
 
 
 
27 
essa ativação secundária, o que inicialmente inibe a produção interna e 
posteriormente, como efeito rebote, aumenta. 
 
 
 
• Outras alterações que devemos avaliar: chega uma mãe com uma queixa de 
puberdade precoce, então, o médico deve solicitar LH, FSH, estradiol e 
testosterona. 
 
• Dependendo dos valores de LH (o diagnóstico é com LH) vai confirmar um 
diagnóstico de puberdade central ou vai fazer um teste de GnRH que confirma a 
puberdade central ou periférica 
 
 
 
28 
 
 
 
• Outros exames que temos que pedir para avaliar: Raio-x da idade óssea, porque 
no período puberal há um “estirão" puberal; ultrassonografia pélvica se for 
menina, focando no útero e ovários; se for puberdade central precisa fazer um 
ressonância da sela túrcica; se for puberdade periférica é preciso avaliar as 
adrenais com tomografia. 
 
 
• Idade óssea avançada maior que 1 ano. 
• Geralmente, o correto é avaliar a idade óssea na mão e no punho esquerdos. 
• Método de Greulich-Pyle é um atlas: ver o raiox do paciente e vai comparando com 
o atlas para classificar. É simples, mas o intervalo entre as idades é muito grande, 
por exemplo, de 8 anos e 6 meses já passa para 10 anos, por isso, precisa de no 
mínimo 1 ano para avaliar. 
• Quando a criança tem alta estatura pode ter um avanço de até 2 anos em relação a 
 
 
 
29 
idade cronológica. Então, seria uma criança de 5 anos com idade óssea de mais de 
6 anos. Em geral, quando a puberdade precoce está estabelecida há um desvio 
maior que 2. O problema é que esse exame é operador dependente. 
• Ultrassonografia pélvica feita por via transabdominal , que vai avaliar o 
comprimento uterino. O comprimento uterino na puberdade vai estar maior do 
que 34-40mm. 
• A forma uterina está em pera, sendo que a relação de corpo/colo está de 2 para 
1. 
• Essas são as alterações ultrassonográficas de uma criança que está na 
puberdade. 
• - Como é que confirma o diagnóstico? Através da presença de caracteres 
sexuais antes de 8 anos nas meninas e 9 anos nos meninos, LH em níveis 
puberais, idade óssea avançada. Nas meninas, ocorre aumento do volume 
ovariano, e nos meninos, aumento do volume testicular. Se for LH puberal, 
puberdade precoce central, é feita a Ressonância da Sela Túrcica para afastar 
anormalidade no Sistema Nervoso Central. 
 
 
• -Lembrando que nas meninas a origem é 90% idiopática, e nos meninos é 50%, 
sendo que no sexo masculino há casos mais sérios sendo obrigatório fazer RM. 
Nessa imagem, pode-se ver, em corte Sagital, em uma RM da região 
hipotálamo-hipofisária mostrando uma hamartoma. 
 
 
 
 
 
30 
 
• - Então aqui há o hamartoma hipotalâmico, o glioma óptico, e um cisto 
aracnóideo, todos tumores que podem conduzir a Puberdade Precoce (PP). 
 
 
 
• -Em relação ao tratamento da PP Central. Já vimos que na menina é uma 
ativação precoce no eixo e no menino pode ser um tumor, cujo tratamento pode 
ser cirúrgico, independente da sua localização. Então deve-se fazer um 
tratamento para retardar tal maturação sexual, regredir ou estabilizar a evoluçãodos caracteres sexuais, reduzir a velocidade de crescimento para valores pré-
puberais, em torno de 5-6 cm/ano, sabendo que na puberdade tal índice pode 
chegar a 12 cm/ano em meninas e 15 cm/ano em meninos. Suprimir a 
aceleração da maturação óssea, a fim de melhorar a previsão da estatura final, 
prevenir problemas emocionais, aliviar a ansiedade dos pais. Isso é o protocolo 
de referência. Reduzir o risco de abuso sexual e o início precoce de atividades 
sexuais. 
 
 
• - Esse tratamento surte efeito entre 6-8 anos, após os 8 anos o benefício é 
mínimo, principalmente em relação a estatura final. Evolução da progressão 
puberal, às vezes a criança tem sinais que está amadurecendo mais cedo, 
porém com uma intensidade baixa, portanto é preciso avaliar a real 
necessidade de aplicar esse tratamento. A velocidade de crescimento é 
importantíssima, porque se o médico inicia o retardo do crescimento no período 
de estirão, ocorrerá perda de estatura final, e assim, em vez de ajudar, você 
estará atrapalhando ao gerar perda na estatura final. Às vezes os pais não 
entendem bem, então é obrigação do médico explicar que se você bloquear o 
crescimento na idade que não tem benefícios na estatura final, o paciente pode 
 
 
 
31 
perder o estirão. A previsão da estatura final possui um método que a gente 
calcula de acordo com a idade óssea e com a idade cronológica. 
 
 
 
• - O TRATAMENTO é feito com análogo de GnRH. Mas o tratamento é feito com 
análogos de GnRH, porque eles mesmo fazendo um aumento inicial do 
estímulo nas gônadas, com um estímulo inicial transitório de gonadotrofinas, faz 
em seguida uma supressão da atividade do eixo. Geralmente, o análogo vai 
competir pelo receptor de GnRH, causando uma down-regulation, uma 
regulação para menos no receptor impedindo a ação do GnRH. Inicialmente 
estímulo para depois bloquear. 
 
 
• - Nas meninas, a idade óssea adequada para tal bloqueio é de 12 a 12,5 anos e 
cronológica de 11 anos; nos meninos, a óssea é de 13-13,5 anos e cronológica 
de 12 anos. Essa idade é variável, porque se você está bloqueando e está 
vendo que a criança está perdendo potencial de crescimento, então a conduta 
certa é interromper o bloqueio. Então só o acompanhamento clínico é que vai 
dizer. 
 
 
 
 
32 
 
 
• - Sobre a Puberdade Precoce Periférica, sabe-se que seu diagnóstico é feito 
por exclusão, porque sempre tenho que pensar inicialmente em PP Central, eu 
tenho que fazer o LH basal e fazer o teste de GnRH. Se a criança tem os 
caracteres sexuais e tem o teste de negativo de GnRH e LH normal, então a 
gente tem que pensar em PP Periférica. Se é periférica, não tem origem no 
hipotálamo nem na Hipófise, então pensa-se em útero, ovário, testículo e 
adrenal. Tem o tumor produtor de hCG (hormônio gonadotrofinas coriônica) que 
é um tumor testicular Isosexual. O hipotireoidismo é uma causa muito comum 
de PP Periférica. A síndrome de McCune-Albright, a hiperplasia Adrenal 
Congênita, tumor de Adrenais, tumores gonadais, testostoxicose (distúrbio nos 
receptores de testosterona). Uso exógeno de esteroides que causa uma 
puberdade precoce periférica, mas a partir do momento que se retira o 
tratamento, e o indivíduo continua, aí é a Puberdade Precoce Central 
Secundária. É como avaliar um paciente com Sd de Cushing. 
• Exógena, você retira o corticóide exógeno e você vai inibir a produção 
endógena, causando uma Insuficiência Adrenal Secundária à diminuição e 
bloqueio do eixo. 
 
 
 
• Quanto a PP Periférica Isosexual em sexo feminino geralmente são alterações 
que vão causar caracteres sexuais masculinos e do tipo heterossexual é 
quando vão apresentar caracteres sexuais femininos. O tumor produtor de hCG 
é Isosexual. Tumores das Células de Leydig, neoplasia adrenal Congênita, 
 
 
 
33 
testotoxicose, síndrome de resistência ao cortisol, Sd de McCune-Albright, 
hipotireoidismo iatrogênico. Se for heterossexual no sexo masculino, uma 
neoplasia adrenal feminilizante, neoplasia testicular feminilizante, aumento da 
atividades da aromatase, que é a enzima que converte testosterona em 
estradiol, e iatrogênica por uso de esteroides. No sexo feminino, há na 
puberdade precoce isossexual: cisto ovariano, tumor ovariano, Sd de McCune-
Albright, hipotireoidismo ou iatrogênico. E PP Precoce Heterossexual é preciso 
pensar em tumor ovariano, hiperplasia adrenal congênita, Sd de Resistência ao 
Cortisol ou iatrogênica. 
 
 
 
• - Então como que a gente vai ter: um tumor produtor de hCG em meninos que é 
um tumor testicular, geralmente ocorre em crianças pequenas em torno de 2 
anos idade, e quando avalia o testículo, observa-se um tamanho 
desproporcional ao tamanho do pênis, então um testículo com estadiamento G4 
e o pênis no tamanho infantil. Tal tumor pode ser uma hepatoblastoma, um 
pinealoma, ou tumores retroperitoneais. 
 
 
 
• - Em meninas pode causar virilização, que seria hirsutismo, hipertrofia de 
clítoris, hipertrofia muscular, alterações no timbre da voz, que são as alterações 
mais comuns. Hipotireoidismo primário, com a menina apresentando telarca, 
galactorreia e menarca, lembrando que no hipotireoidismo primário 40% 
apresentam galactorreia por aumento da Prolactina. Nos meninos, o 
hipotireoidismo primário pode causar macroorquidismo (aumento peniano), 
apresentando baixa estatura. Então o hipotireoidismo primário é o único 
causador de Puberdade Precoce que gera desaceleração do crescimento e 
atraso na idade óssea. Então se você pegar uma criança com sinal de 
 
 
 
34 
puberdade precoce, com carateres sexuais precocemente, com idade óssea 
avançada, provavelmente o diagnóstico é hipotireoidismo primário, já que 
diminui a velocidade de crescimento. Geralmente o ultrassom tem múltiplos 
cistos ovarianos, LH baixo e FSH puberal. Sendo o diagnóstico feito através do 
TSH e Prolactina (PRL). Então na avaliação de puberdade, usa-se a avaliação 
de TSH. 
 
 
 
• - Na síndrome de McCune-Albright ocorre uma mutação somática do ativador 
do gene que codifica a subunidade alfa da proteína G, e ela tem uma tríade 
característica: mancha café com leite, displasia óssea (diagnosticada através da 
cintilografia) e puberdade precoce periférica. Nessa síndrome, geralmente as 
pacientes têm cistos ovarianos grandes unilaterais que podem sofrer torção, até 
roturas e tem-se uma hiperfunção autônoma ovariana........ 
• - Se formos avaliar uma criança que têm puberdade precoce, é necessário 
avaliar se ela tem mancha café-com-leite, a displasia óssea geralmente é 
diagnósticada através da cintilografia, além da puberdade precoce periférica. 
• -Os cistos ovarianos citados, além de torção podem sofrer ruptura também. 
• -Os baixos níveis de LH e FSH e justificam pela puberdade precoce periférica 
• -Se o paciente tiver somente sangramento vaginal, é preciso avaliar LH e FSH 
baixos, estradiol aumentado e a presença de cisto ovariano que esteja 
produzindo o hormônio gonadal. 
• 
 
 
 
 
 
35 
 
 
• -Aí remete à ativação secundária do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Como já 
falado no início da aula, sobre o fluxograma da esteroidogênese adrenal, 
produzindo aldosterona, cortisol e o andrógenos. 
• -Correção: a forma clássica tem início na fase pós-natal (neonatal), assim que a 
criança nasce 
• -A forma não classica se manifesta em crianças com puberdade precoce 
periférica. 
• -A forma clássica, perdedora de sal é a causa mais comum de genitália 
ambígua. 
 
 
• -A enzima CYP21A2 vai bloquear, e impedir a formação de progesterona e 
aldosterona, vai inibir a produção de cortisol, então o paciente vai ter um 
hipoaldosteronismo, um hipocortisolismo, ou seja, insuficiência adrenal. Isso 
desviará a esteroidogênese para produzir os andrógenos, principalmente DEA e 
Androstenediona. 
• -Esse processo acarretará em quadro característico de aumento dos 
adrógenos, como puberdade precoce que na menina será heterossexual. 
 
 
 
 
36 
 
• -Aqui é o diagnóstico da DEA, eu tive duas pacientesirmãs com 8 anos que 
uma estava com a taxa 2000 e a outra 4000, a que estava com 4000 
teoricamente era pra está com uma forma clássica, nessa forma o diagnóstico 
normalmente é neonatal, mas muitas vezes a manifestação desse problema 
depende da penetrância da atividade enzimática, e por isso foi preciso repetir o 
teste para ser confirmado. A outra irmã tinha DEA de 2000, então é diagnóstico 
de hiperplasia adrenal congênita clássica. 
• -E qual é o tratamento? Repor cortisol para desbloquear o eixo que provoca o 
desvio para a produção de andrógenos. 
 
 
• -A PPP isossexual acontece em meninos e a heterossexual ocorre em meninas. 
• -Se começou agudo mas evolui lentamente pode-se pensar em um quadro 
benigno. Então, quando você avalia criança com puberdade precoce sempre 
tem que lembrar de fazer o diagnóstico diferencial com tumores. 
• -Ao exame físico você percebe que um testículo está maior que o outro, assim é 
preciso fazer um exame de imagem, que em geral é uma ultrassonografia de 
bolsa escrotal para avaliar tumores testiculares 
• -O tumores adrenais, por serem mistos, vão causar Síndrome de Cushing 
também. 90% são benignos, e eles geralmente têm o sulfato de DEA 
 
 
 
37 
aumentado (e se estiver muito aumentado pode-se suspeitar de neoplasia 
maligna. 
• -No exame físico tem que ser acompanhado de palpação no abdome, já que 
80% dos tumores são palpáveis, a procura de massas abdominais. 
• -E esse diagnóstico também pode ser feito através do ultrassom, pois nos 
exames também se avalia ultrassom pélvica, e na menina transabdominal, se 
houver possibilidade de tumor adrenal é preciso ultrassonografia da adrenal 
também. 
 
 
• -A torção pode gerar um abdome agudo. 
• -Às vezes a criança nem tem alteração, como mama e outras coisas, ela pode 
ter só o sangramento, como se a produção hormonal não fosse contínua. 
 
 
 
• -A testotoxicose é uma causa rara de puberdade precoce, ela pode ser 
esporádica familiar. 
 
 
 
 
 
 
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• -Na telarca a paciente inicia o desenvolvimento precoce mamário, geralmente 
bem cedo, isso é mais comum acontecer antes de 4 anos, a criança pode ter 
cistos ovarianos recorrentes, o cisto se forma e produz hormônio, depois ele 
diminui e regride rebaixando o hormônio, logo depois ele se forma novamente. 
Isso pode gerar o aumento mamário, seguido regressão. 
• -Esses casos normalmente não evoluem com puberdade precoce propriamente 
dita, mas é necessário fazer o acompanhamento. 
• -A produção que ocorre é de FSH em vez de LH. 
• -Nesse caso o tratamento é só o acompanhamento clínico. 
 
• -Em nenhum dos sexos os pelos são o primeiro sinal de puberdade, o normal é 
que eles apareçam depois, se esse crescimento de pelos acontece primeiro é 
necessário investigar os diagnósticos, como os de hiperplasia adrenal 
congênita. 
• -A pubarca precoce isolada muitas vezes é uma adrenarca precoce idiopática, é 
uma ativação da função adrenal mas que não evolui com puberdade precoce 
propriamente dita. 
• -Nos meninos é só o crescimento de pelos, o estadiamento de Tanner é lento. 
 
 
 
 
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• -Geralmente quando você avalia a menina tem hormônios normais, volume 
uterino e volume ovariano pré-puberais, geralmente é um acontecimento que 
ocorre ciclicamente, então ocorre o sangramento e demoram vários anos para 
acontecer novamente, ou então a criança não sangra mais até a menarca 
verdadeira. 
• -A fisiopatologia é a sensibilidade aumentada aos hormônios, já que na fase 
pré-puberal eles geralmente estão baixos, nesse caso também não trata só faz 
o acompanhamento. O mais importante em acompanhar é excluir traumas local, 
corpo estranho e abuso sexual, em crianças com menarca precoce isolada é 
muito importante afastar essas outras possibilidades.