Edema

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Paola Magalhães Edema
Edema
Um dos sinais cardinais da inflamação, se referindo ao aumento volumétrico, ao tumor, inchaço. Bastante encontrado na cavidade bucal e extremamente relacionado aos processos inflamatórios.
Pode se apresentar em qualquer situação, como:“oidema”: inchação
· Infecção;
· Gengivite;
· Momentos que o cirurgião dentista intervém no paciente, como processo operatório, extração de um terceiro molar ou na dor causada pela movimentação ortodôntica;
· As vezes percebemos o dente crescido porque há um edema no processo inflamatório criado dentro do alvéolo pra essa movimentação.
O edema não está relacionado somente aos processos inflamatórios, e podem ter uma repercussão não somente local, mas sistêmica. 
Água: 60% do peso corporal
· 2/3 estão no compartimento intracelular;
· 1/3 estão no compartimento extracelular;
· 5% do total é plasma.
Definição
Denomina-se edema ao acúmulo excessivo de líquido no espaço intersticial e nas cavidades serosas.
Patogênese
· Edema inflamatório (já estudado na inflamação)
Ocorre principalmente através de mediadores que atuam sobre as células endoteliais, provocando transformações morfológicas nessa célula e dessa maneira, abrindo os espaços intercelulares e modificando a permeabilidade da parede do vaso, dessa maneira extravasando líquido plasmático e fazendo sair do vaso, moléculas de alto peso molecular que anteriormente não sairiam, porque esses espaços estavam dilatados. 
A manutenção desse edema se deve a criação ou saída desses mediadores químicos, ali no microambiente do edema. 
· Edema não inflamatório
Assunto a ser tratado a partir daqui.
Edema não inflamatório
Tanto o edema inflamatório, quanto o não inflamatório, ocorre nos níveis dos capilares, onde acontece a troca de líquido que sai do compartimento vascular e retorna a ele depois de estar em excesso nos tecidos. 
· O sangue vem da porção arterial, chega nos capilares a sua porção arteriolar, o excesso é injetado para os tecidos, depois ele retorna dos tecidos para o capilar na sua porção venosa e segue para as veias até seu retorno ao coração e ao pulmão para sua nova oxigenação.
· O líquido que fica em excesso, que não retorna totalmente a parte venular, ele vai ser absorvido pela parte linfática que vai retornar a corrente sanguínea através do ducto torácico.
Regulação normal do movimento de fluido
· Lei de Starling:
A pressão hidrostática do sangue é normalmente regulada pela pressão oncótica das proteínas do plasma.
Na extremidade arterial do vaso, há uma força de pressão para saída dos líquidos, através da pressão hidrostática do sangue contra as paredes vasculares.
Na extremidade venosa, há uma pressão de retorno desse liquido para dentro do compartimento vascular, através da pressão coloidosmótica do plasma (pressão exercida pela quantidade de proteínas que atraem esse líquido para dentro dos vasos), e aquilo que se acumula nos tecidos em excesso, vão ser reabsorvidos ou levados através dos vasos linfáticos para retornar à circulação normal.
Qualquer alteração que aumente a pressão hidrostática, que é a saída do líquido e diminua o retorno do interstício para o vaso (pressão coloidosmótica) ou algo que bloqueie o retorno linfático, causará o edema.
· Alterações no fluxo e calibre celular
Transudato
Desequilíbrio das forças de Starling. 
Não ocorre o retorno.
O líquido que extravasa não é cheio de proteínas e com alto peso molecular, assim, chamado de Transudato e não exsudato como no processo inflamatório.
· Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Sistema de compensação de queda de pressão arterial que leva ao aumento de volume sanguíneo total para que haja novamente a recuperação dessa pressão arterial. 
· Com a queda da pressão arterial e com a hipoperfusão renal consequente disso, os rins secretam uma enzima chamada renina, que ganha corrente sanguínea e ativa uma proteína plasmática angiotensinogênio e angiotensina.
· Angiotensina I, quando ganha os pulmões, entra em contato com a enzima conversora da angiotensina e se transformas em angiotensina II;
· A angiotensina II irá promover uma vasoconstrição nos vasos e ajuda a aumentar a pressão arterial, mas, em concomitância, ela vai agir produzindo o hormônio aldosterona (na glândula localizada acima dos rins), que faz com que os rins, retenham o sal, e como consequência haverá um aumento da quantidade de água retida, que vai aumentar o volume circulante e consequentemente compensara a queda de pressão arterial.
Não inflamatório 
Possui a sua nomina de acordo com a sua manifestação.
· Anasarca
Generalizada 
· Cavidades serosas
· Hidrotórax / Derrame pleural
Se apresentar na cavidade pleural
· Hidropericárdio / Derrame pericárdico
Se acontecer na cavidade pericárdica
· Hidroperitônio (ascite)
Se acontecer na cavidade peritoneal
Categoria fisiopatológica do edema
· Aumento da pressão hidrostática;
· Redução da pressão osmótica plasmática;
· Obstrução linfática (linfedema);
· Retenção de sódio e água.
Aumento da pressão hidrostática
· Dilatação arteriolar· O edema pode ser localizado ou generalizado.
· O aumento da pressão hidrostática local pode resultar na drenagem venosa focal deficiente.
· Por outro lado, o aumento generalizado da pressão venosa, resulta em edema sistêmico, que ocorre com maior frequência na insuficiência cardíaca congestiva, na qual o comprometimento da função ventricular direita leva um acumulo de sangue na circulação venosa.
· Calor 
· Disfunção neuro-humoral
· Dificuldade no retorno venoso
· Insuficiência cardíaca congestiva
· Pericardite constrítica
· Cirrose hepática (ascite)
· Obstrução ou estreitamento venosos
· Trombose
· Compressão extrínseca
· Inatividade das extremidades inferiores com longos períodos pendentes.
Ascite / Cirrose hepática
Se deve por alterações em formato distorcido que acontece nos processos cirróticos, e causa uma má circulação (o sangue não circula como deveria), e isso promove uma hipertensão portal e consequentemente esse aumento de pressão hidrostática que leva a um acúmulo de líquidos. 
Outras alterações também ocorrem na cirrose hepática, como a alteração proteica que também pode levar a formação de edema. Mas outras alterações da própria morfologia do fígado, pode levar a complicações como retorno linfático, que se soma a aquela alteração hidrostática aumentada e aumenta ainda mais o acúmulo de líquidos.
Também pode contribuir para o aumento do volume da ascite, aquela hipertensão portal já citada, pois ela produz uma pressão de perfusão aumentada nos capilares intestinais e por ação osmótica, esse liquido rico em proteínas também se movimenta e adiciona liquido fora dos capilares para dentro do abdômen, aumentando ainda mais o volume.
Insuficiência cardíaca
Resulta em anasarca.
Afeta a função do ventrículo e com isso aumenta pressão venosa central e consequentemente capilar, que reflete a uma transudação geral.
Mas a insuficiência cardíaca, ela diminui o débito cardíaco. O volume sanguíneo arterial efetivo ele está diminuído, e por si só vai acionar outros mecanismos compensatórios. Ele diminui a pressão arterial, até o ponto de a gente ter que acionar o sistema Renina-angiotensina-aldosterona, aldesteronismo secundário nessa condição. Além de que, a diminuição da taxa de filtração glomerular, leva a um aumento de reabsorção de sódio e água por si só, além da ativação do sistema Renina-angiotensina-aldosterona.
E esse volume sanguíneo arterial efetivo também leva a um aumento da fabricação do hormônio ADH (antidiurético) que, de novo, leva a um aumento de retenção renal de água e a esse aumento de volume plasmático para tentar compensar a diminuição do volume sanguíneo total.
Quando nós aumentamos esse volume por um certo tempo, isso tudo consegue se manter em equilíbrio, só que se houver ingesta de sódio ou outros fatores associados ao problema da insuficiência cardíaca, esse edema tende a se agravar, ele não irá ter retorno a normalidade por conta desses mecanismosacionados. A não ser que esse debito cardíaco seja restaurado ou a retenção renal de água seja reduzida, continua o ciclo de retenção intrica renal e o edema cada vez mais crescente. 
É administrado diurético ou antagonista de aldosterona e os pacientes precisam manter uma dieta restrita de sal. 
Redução da pressão oncótica do plasma
· Glomerulopatias perdedoras de proteínas;
· Cirrose hepática (ascite);
· Desnutrição;
· Gastrenteropatia perdedora de proteínas.
Edema generalizado: tipo anasarca
Glomerulopatias
O rim perde proteínas formadas no fígado e dessa forma, reflete um conjunto de sinais e sintomas e achados laboratoriais que é chamado de Síndrome nefrótica/ Nefrose. Ocorre essa elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais, as proteínas que normalmente não podem ser perdidas.
· Proteinúria: proteína achada na urina (característico da síndrome nefrótica).
Quando se perde uma quantidade limite de proteínas no sangue, não se compensa a força de atração desse líquido do interstício para dentro dos vasos e a consequência é a formação do edema. 
Cirrose hepática (ascite)
Órgão principal de formação de proteínas (albulbina) do corpo. Na cirrose hepática, não se fabrica ou se fabrica em pequena quantidade essas proteínas, e elas não são suficientes, para promover esse retorno do líquido para a circulação, e eles continuam nos tecidos promovendo um quadro de edema. Além de que, a cirrose hepática, tem alterações circulatórias significativas, a nível de congestão e que leva a um aumento de pressão hidrostática e consequentemente ajuda na formação da ascite.
A ascite é formada por dois movimentos, alterações plasmáticas e alterações estruturais localizadas de alteração de fluxo e lentificação da corrente sanguínea com consequência, aumento de pressão hidrostática. Também pode haver aumento de reabsorção de sódio e água compensatória no processo.
· Tem de se atentar a desnutrição proteica. 
Obstrução linfática
Pode ter origem:
· Inflamatória; 
· Neoplásica;
· Pós-cirúrgica;
· Pós-irradiação.
· Qualquer alteração ou ausência do sistema linfático, pode levar a formação de edema
Recordando que, todo líquido em excesso normalmente, que não retorna a parte venular, ela é removida pelo linfático e reconduzida a corrente sanguínea através do tubo torácico. 
Se houver algum tipo de obstrução linfática, essa remoção do líquido em excesso pode causar edema. 
Por exemplo: 
· Parasitose Filariose
Em que os parasitas formam uma fibrose maciça nos linfonodos e vasos linfáticos na região inguinal e o resultado disso é edema nas genitálias externas e nos membros inferiores, que por conseguinte causa edema, doença denominada Elefantíase. 
· Linfedema
Esvaziamento ganglionar no CA da mama. Câncer de mama, tumor, pode sofrer metástase ganglionar e preencher linfonodos. Dessa forma, causar no local algum tipo de edema pela obstrução linfática. Na imagem, se observa uma mulher comum braço mais inchado que o outro, um edema constante devido a retirada dos gânglios axilares que ela teve que se submeter como uma forma de prevenção pela cirurgia de câncer de mama. 
 Luva de compressão ajuda no retorno venoso e diminuir o linfedema.
Retenção de sódio
· Ingesta excessiva de sal com função renal reduzida;
· Aumento de reabsorção tubular de sódio:
· Redução de perfusão renal;
· Aumento de secreção de renina-angiotensina-aldosterona.
Exemplo:
Insuficiência cardíaca 
A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva ao aumento da retenção de sódio e água para ter a expansão do volume circulante e aumentar um pouco o débito cardíaco, porém isso também leva ao aumento do edema. 
Para lembrar:
Todo sódio tem como acompanhante obrigatório a água. Essa retenção de sódio e água aumenta tanto a pressão hidrostática porque aumenta a expansão do volume do líquido intravascular quanto na diminuição da pressão oncótica contribuindo para as categorias anteriores.
· Potencializa o edema sendo ele localizado ou generalizado.
Existe uma manobra clínica bem simples para a detecção de um edema. Demonstrado na perna de um paciente que se mostrava com uma aparência edematosa. Aplica-se uma pressão digital (pressão feita com a ponta do dedo) por alguns minutos, e após retirar percebe-se que a depressão permaneceu, não havendo a volta do tecido a sua elasticidade e ao nível normal, evidenciando o que é chamado de cacifo, mostrando que esse tecido realmente está com acumulo de liquido e perdeu sua elasticidade normal.
Características microscópicas
Tecido edemaciado: existirá um distanciamento das estruturas por esse acumulo de liquido, a água não aparece na microscopia, pois devido o processo essa água é perdida.
Exemplo:
Tecido conjuntivo com distanciamento entre as fibras colágenas, área negativa, não há aparência morfológica do líquido.
Fibras mais individualizadas.