Amenorreia Primária e Secundária

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Alan Paz 
 
• Amenorreia Primária: é a ausência da primeira menstruação 
- Para que a menstruação ocorra, é necessário integridade de 3 compartimentos: 
1. Eixo hipotálamo-hipófise-ovário em funcionamento 
2. Endométrio responsivo aos estímulos hormonais 
3. Trato de saída pérvio (útero e vagina) para a exteriorização do sangramento 
 
• Embriologia: estabelecimento do sexo cromossômico XY/XX 
- 6ª semana: sistemas genitais indistinguíveis, contendo 2 pares de ductos paramesonéfricos (Muller) e 
mesonéfricos (Wolff) 
- 8ª semana: determinação gonadal (testículos/ovários) 
↳ O gene SRY leva a gônada indiferenciada a se desenvolver em testículo (a presença do SRY determina que se 
deve desenvolver testículo, a genética passivamente estimula desenvolvimento do fenótipo feminino, ou seja, se 
não há estímulo para desenvolvimento masculino, segue para feminino) 
- Até 12ª semana: desenvolvimento dos fenótipos sexuais 
 
o Sexo Masculino: 
- Uma vez que existe SRY, a gônada será estimulada a se desenvolver em testículo 
- Fator determinante testicular (codificado pelo braço curto do cromossomo Y) 
- Células de Leydig: secreção de testosterona → sob ação da 5alfa-redutase, transforma-se em DHT, 
responsável pela virilização da genitália, principalmente externa 
- Células de Sertoli: secreção de hormônio antimulleriano (AMH) → regressão dos ductos de Muller 
- As síndromes, geralmente, ocorrem por falha de algum desses mecanismos (fenótipo feminino, cromossomo 
XY), se não há supressão dos ductos de Muller, há desenvolvimento de partes do trato genital feminino. 
 
 
 
OBS: os ductos de Muller são responsáveis pela formação de uma parte da vagina, do útero e das tubas. 
OBS²: malformações uterinas são comumente associadas a malformações nefrológicas (ex: útero didelfo e rim em 
ferradura) 
 
- A união dos ductos de Muller forma o útero e a vagina (2/3 superiores), tendo um septo que é absorvido (na 
região das trompas ele permanece) 
- O terço inferior da vagina vem do bulbo sinovaginal (que vem da placa urogenital), que junta com os ductos 
de Muller 
 
• Amenorreia 
▪ Primária: 
- Ausência de menarca aos 13 anos sem caracteres sexuais secundários OU 
- Ausência de menarca aos 15 anos com caracteres sexuais secundários 
- Causa mais comum: disgenesia gonadal 
 
▪ Secundária: em mulheres que já menstruaram 
- Ausência de menstruação > 3 ciclos consecutivos (em pacientes com ciclos regulares) ou > 6 meses (em 
pacientes com ciclos irregulares) 
- A principal causa de amenorreia secundária é gravidez 
 
o Situações particulares 
- Presença de características sexuais secundárias antes dos 15 anos e ausência de menstruação com dor 
pélvica cíclica: investigar criptomenorreia (menstruou, mas não exteriorizou); 
- Presença de algum estigma de síndrome genética (ex: pescoço alado, implantação baixa de cabelo, fácies 
sindrômica – Sínd. de Turner) 
- Menarca não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, se o broto mamário começou a 
se desenvolver antes dos 10 anos 
 
o Etiologia 
- Disgenesia gonadal: 50% 
- Agenesia mulleriana: 15% 
- Retardo fisiológico da puberdade: 14% 
- Síndrome androgênica hiperestrogênica: 7% 
- Insuficiência isolada de liberação de GnRH: 5% 
- Septo vaginal transversal: 3% 
- Anorexias: 2% 
- Hímen imperfurado, síndrome completa de insensibilidade a androgênios, hiperprolactinemia, hiperplasia 
adrenal congênita, hipotireoidismo, Doença de Cushing: 1% 
 
o Anamnese 
- Completou todos os estágios da puberdade? 
- Há histórico familiar de atraso ou ausência puberal? 
- Altura da mulher relativa à dos membros da família? 
- Sinais de hiperandrogenismo? Virilização? (OBS: 70% das pacientes não terão estigma de hiperandrogenismo) 
- Estresse, mudança ponderal, dieta ou hábitos de exercícios recentes? 
- Usa drogas que podem estar associadas à amenorreia? 
- Há galactorreia? (PRL aumentada tem influência no bloqueio da menstruação) 
 
o Exame Físico 
 
 
• Investigação 
o Amenorreia primária: paciente que nunca menstruou (13 anos s/ caracteres, 15 anos c/ caracteres) 
 
1. Anamnese + exame físico 
 
2. Laboratório: β-HCG + FSH + TSH + PRL 
↳ β-HCG (+) → gestante 
 
3. USG: avaliação ecográfica da pelve 
[3.1] Útero ausente: solicitar cariótipo e testosterona sérica total 
 
 ↳ 46, XX: Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster, agenesia mulleriana, alteração do mecanismo de união 
dos ductos. 
- É a 2ª causa mais comum de amenorreia primária, a mulher possui ovários normais e ciclos ovulatórios. 
- Ausência de útero, colo e 2/3 superiores da vagina (tudo que é de origem mulleriana). Só tem o 1/3 inferior da 
vagina, que vem do bulbo sinovaginal. 
- Pode estar associada a malformações urinárias, ósseas e cardíacas 
- Tratamento: criação de vagina funcional, neovaginoplastia (dilatação vaginal progressiva de Frank, só usar em 
mulheres que já iniciaram a vida sexual) e apoio psicológico. 
- Nessa síndrome, pode haver útero rudimentar com endométrio, gerando endometriose, que devem ser 
retirados na cirurgia. 
- Encorajar adoção ou barriga solidária. 
 
 ↳ 46, XY: Ou há deficiência do receptor da testosterona ou deficiência na 5alfa-redutase. Insensibilidade 
androgênica ou deficiência da 5alfa-redutase. 
 
↳ Síndrome da Insensibilidade Androgênica (SIA): pseudo-hermafroditismo masculino, Síndrome de Morris 
(completa) ou Síndrome dos Testículos Feminilizantes 
- 3ª causa mais comum de amenorreia primária 
- Fenótipo feminino devido à mutação no receptor androgênico 
- Há testículos funcionantes, útero ausente pela produção de HAM pelas células de Sertoli 
- Não há desenvolvimento nem dos ductos de Wolff (insensibilidade androgênica) nem dos de Muller (HAM) 
- Hiperestímulo testicular → gera produção indireta de estrogênios na periferia (a testosterona é estrogenizada 
por ação da aromatase em estrona no tecido adiposo, havendo desenvolvimento de mamas) → caracteres 
sexuais femininos 
- USG com genitália interna ausente, genitália externa feminilizada (passivamente) 
- LH elevado e testosterona normal ou ligeiramente elevada 
- Tratamento: neovaginoplastia, gonadectomia (após 16-18 anos, podem malignizar, por isso recomenda-se 
retirada), reposição estrogênica, acompanhamento psicológico 
 
OBS: a mutação do receptor pode ser incompleta (Síndrome de Dreyfus), em que alguns receptores funcionam. 
Pode ocorrer, inclusive, intersexo (não se sabe se é um clitóris grande ou pênis pequeno). 
↳ Deficiência da 5alfa-redutase 
- Não possuem estruturas mullerianas, o HAM é funcionante (produzido pelas céls. Sertoli) 
- Genitália interna masculina: ductos de Wolff (apresentam testículo) 
- Genitália externa feminina ou ambígua*: não houve virilização da genitália externa por falta de DHT 
- Na puberdade: timbre de voz masculino, ereção, aumento do pênis, ausência de desenvolvimento de mamas 
(há produção de testosterona pelas céls. Leydig) 
 
OBS: SIA não tem genitália interna (excetuando-se testículo), enquanto que na deficiência da 5alfa-redutase tem. 
 
*Caso a paciente haja maior sensibilidade/quantidade de receptores androgênicos, androstenediona, S-DHEA 
podem agir nesses receptores, gerando interferência na genitália feminina e tornando-a ambígua e não puramente 
feminina. 
 
[3.2] Útero presente 
▪ FSH normal ou baixo: ovário funcionante 
↳ Mamas ≥ 2 de Tanner: ovário está produzindo estrogênio. 
- Procurar anormalidades no USG (ex: criptomenorreia, fator obstrutivo 
à saída da menstruação, clinicamente há dor pélvica cíclica que pode 
ser hímen imperfurado ou septo vaginal transverso, tratamento 
cirúrgico. Presença de hematocolpo após alguns ciclos). 
- Se USG normal, pensar em hiperprolactinemia/TSH/SOP. 
 
↳ Sem mamas (Est. 1 de Tanner): ovário parece não produzir estrogênio, mas por não 
funcionamento do eixo HHO, investigar deficiência congênita de GnRH ou hipogonadismo hipogonadotrófico 
 
▪ FSH elevado: ovário não funcionante, aumentode gonadotrofinas por feedback negativo 
- Hipogonadismo hipergonadotrófico 
 
❖ 46, XX: deficiência ovariana, falência ovariana precoce 
- Ex: Síndrome de Savage (resistência/ausência de receptores ovarianos às gonadotrofinas) 
 
❖ Disgenesia gonadal 
- 50% dos casos de amenorreia primária são por conta de disgenesia gonadal (Swyer ou Turner) 
- Ausência de células germinativas nas gônadas 
- Gonadotrofinas altas 
- Hipoestrogenismo: hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários 
 
↳ 46, XY: Síndrome de Swyer (tipo de disgenesia gonadal) 
- 15% são devido a mutações do SRY 
- Testículo em fita, disgenético, não há células de Leydig nem de Sertoli, portanto, há desenvolvimento de útero, 
colo e parte superior da vagina (ausência de hormônio antimulleriano, ou seja, não há quem iniba o 
desenvolvimento desses órgãos) 
- Quadro clínico: amenorreia primária, hipogonadismo hipergonadotrófico, ausência de caracteres sexuais 
secundários 
- Tratamento: gonadectomia e terapia hormonal 
 
↳ 45, X0: Síndrome de Turner (tipo de disgenesia gonadal) 
- Quadro clínico: amenorreia (5% menstruam por atuação estrogênica, indivíduos mosaicos) 
- Pescoço alado, linha simiesca (prega palmar única), implantação baixa de cabelo e orelhas 
- Infantilismo sexual, retardo de crescimento, mamilos separados (hipertelorismo mamário, “peito em escudo”) 
- Envergadura maior que estatura, rins em ferradura 
 
Amenorreia Secundária 
- As principais causas fisiológicas são: gravidez (principal), amamentação e menopausa 
- É a ausência de fluxo menstrual durante 3 ciclos consecutivos (mulheres com ciclos regulares) 
- Disfunção pode ser: hipotalâmica (35%), hipofisária (19%), ovariana (40%), uterina (5%), outros (1%) 
o Amenorreia hipotalâmica 
- A maioria dos casos são devido a alterações funcionais 
- Três categorias: [1] transtorno alimentar, [2] excesso de exercícios e [3] estresse 
- Pseudociese (gravidez psicológica) 
- Tumores do SNC: craniofaringiomas, germinomas, gliomas 
- Exposição à radiação/quimioterapia 
 
▪ Transtorno alimentar: anorexia e bulimia 
- Restrições calóricas graves, perda de peso, indução de vômitos → diminuição da leptina → aumento de 
Neuropeptídeo Y (para tentar aumentar leptina) → alteração da secreção pulsátil de GnRH (necessária para 
o funcionamento normal do eixo) 
 
▪ Exercícios físicos exagerados: associados a perda significativa de gordura 
- Gordura corporal e função reprodutiva 
- O balanço energético total é um preditor melhor para início e manutenção dos ciclos menstruais 
- ↑↑↑ Opiáceos endógenos (endorfinas) → alteração da pulsatilidade do GnRH 
 
▪ Situações de estresse: associada a estresse emocional ou induzido por doença (ex: queimadura grave) 
- ↑ CRH (per si e por estimular cortisol) e ↑ cortisol → alteração da pulsatilidade do GnRH 
- CRH → ↑ cortisol 
 
▪ Amenorreia hipotalâmica anatômica 
- Processo que destrua o hipotálamo 
- Tumores: craniofaringiomas, germinomas, gliomas, etc 
- Trauma, radioterapia, infecção (ex: tuberculose) 
- Sintomas neurológicos: cefaleia intensa, mudança na personalidade, alterações de humor, alterações visuais 
- Lesão hipotalâmica → alteração da secreção pulsátil de GnRH → hipogonadismo hipogonadotrófico → 
amenorreia 
 
o Amenorreia hipofisária 
- Tumores hipofisários (principalmente prolactinoma) 
- Radioterapia 
- Processo inflamatório 
- Doenças infiltrativas (sarcoidose, hematocromatose) 
- Lesões metastáticas 
- Síndrome de Sheehan: parto laborioso, perda de muito sangue → hipóxia na hipófise, gerando um pan 
hipopituitarismo, sem hiperprolactinemia 
 
▪ Tumores Hipofisários 
- Adenomas hipofisários são a causa mais comum (90% das causas hipofisárias) 
- Prolactinoma: ↑ prolactina → ↑ secreção de dopamina para tentar inibir essa secreção → alteração da 
pulsatilidade do GnRH 
- Efeito de massa: compressão dos gonadotrofos → dano hipofisário → alt. da função gonadotrófica 
 
▪ Síndrome de Sheehan: infarto de hipófise, é uma síndrome isquêmica 
- Pan-hipopituitarismo 
- Hemorragia massiva pós-parto → hipotensão → isquemia e necrose da hipófise → perda da atividade 
gonadotrófica → anovulação e amenorreia 
- Insuficiência láctea, hipotireoidismo, insuficiência adrenal 
 
▪ Hiperprolactinemia: 
- Pode ser causada por tumores (mais comuns são os prolactinomas) 
- Situações que podem gerar ↑ PRL: lactação, gestação, alteração no sono, estresse, estimulação do mamilo, 
medicamentos antipsicóticos e fitoterápicos 
- Radiação 
- Hipotireoidismo: ↓ hormônios tireoidianos → ↑ TRH, que tem estrutura muito semelhante a da prolactina, o 
organismo entende como se existisse muita prolactina, respondendo com ↑ dopamina, que vai gerar alteração 
da secreção pulsátil de GnRH 
 
OBS: o hipertireoidismo também pode provocar amenorreia, mas provoca muito mais irregularidade menstrual 
devido ao aumento de metabolismo, que impede formação do pico de estradiol necessário para causar o pico de 
LH. 
 
o Amenorreia gonadal 
▪ Síndrome da Anovulação Crônica: uma das endocrinopatias mais comuns na mulher 
- 20% das causas de amenorreia 
- Etiologia: desconhecida, origem multifatorial e poligênica 
- Manifestações: hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), disfunção ovulatória (oligo/amenorreia), ovários 
policísticos, intolerância à glicose, resistência insulínica, dislipidemia, infertilidade 
 
➢ Critérios de Rotterdam: [1] irregularidade menstrual, oligo/amenorreia; [2] hiperandrogenismo clínico ou 
laboratorial; [3] ovário policístico à USG (10 folículos com no mínimo 10mm na periferia ou ovário com 
volume > 10 cm³) 
 
▪ Insuficiência ovariana primária: a principal é a menopausa precoce 
- Perda dos oócitos antes dos 40 anos 
- ↓ função ovariana → ↓ estrogênio → anovulação → amenorreia 
- ↓ inibina → ↑ FSH 
- Hipogonadismo hipergonadotrófico 
- Manifestações: sintomas climatéricos (fogachos, ressecamento vaginal, diminuição da libido, pele seca, 
distúrbios do sono) 
- Diagnóstico: FSH > 40 (2x), investigação de doença autoimune 
 
o Amenorreia uterina 
▪ Síndrome de Asherman: obliteração parcial ou total da cavidade uterina pelas aderências/sinequias das 
paredes uterinas, secundárias à trauma endometrial 
- Destruição da camada basal do endométrio impede que haja espessamento endometrial em resposta aos 
esteroides ovarianos 
- Causas: curetagem uterina vigorosa, cirurgias (miomectomia, cesariana), infecção 
- Manifestações: hipomenorreia (casos menos graves), amenorreia (fibrose intrauterina extensa) 
- Diagnóstico: histeroscopia (padrão ouro, porque é tanto diagnóstico quanto terapêutico); histerossalpingografia; 
teste de estrogênio + progesterona negativo 
 
• Investigação de amenorreia secundária 
- Descartar gravidez (β-HCG) 
- Anamnese: estresse, dieta (alterações bruscas), mudança de peso, exercícios físicos (extenuantes, 
profissional), uso de medicamentos (drogas que podem aumentar a prolactina) 
- Antecedentes clínicos: 
- Comorbidades: doença hepática, DM, hipotireoidismo, doença autoimune 
- Antecedentes obstétricos e ginecológicos: paridade, sangramento pós-parto (pensar em S. de Sheehan), 
abortamentos, infecção pélvica 
- Antecedentes cirúrgicos: curetagem, ooforectomia 
- História de quimioterapia, radioterapia 
 
o Sintomas associados: 
- Cefaleia, alteração visual → tumores do SNC, hipófise 
- Galactorreia → hiperprolactinemia 
- Sintomas menopáusicos (fogacho, ressecamento vaginal, alt. do sono) → IOP (insuf. ovariana prematura) 
- Hirsutismo, acne, ganho de peso → SAC (síndrome da anovulação crônica) 
 
o Exames complementares 
- Exames laboratoriais básicos: B-HCG, prolactina (2 medidas alteradas), TSH, FSH (2 medidas alteradas) 
- Status estrogênico: ajuda a interpretar os níveis de FSH; estradiol sérico; teste da progesterona 
- Exames de imagem: TC/RM → tumor de SNC, hipófise; Histerossalpingografia/histeroscopia → sinequias 
uterinas 
 
▪ Teste da progesterona 
- Status estrogênico- Responsividade do endométrio aos esteroides → se endométrio for responsivo, fazer o teste 
- Patência do trato genital 
- Administrar acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia, VO, 10 dias: 
↳ Sangramento: há estrogênio, trato genital patente, mas ocorre anovulação porque não houve corpo lúteo 
↳ Ausência de sangramento depois da progesterona: pode ser por obstrução mecânica ou por falta de 
estimulação prévia de estrogênio. Para confirmar, simular ciclo menstrual fazendo teste do estrógeno + 
progesterona 
 
▪ Teste do estrógeno + progesterona 
- Estrogênio conjugado por 21 dias + progesterona nos 10 últimos dias → se menstruar, é o ovário que não está 
produzindo estrogênio/progesterona (ou por falha ovariana ou por falha no eixo HHO que não estimula) 
- Se não menstruar depois do teste do estrógeno + progesterona, o endométrio é não responsivo 
 
▪ Hipoestrogenismo: verificar FSH 
 
❖ FSH aumentado (2x, > 40): 
- Falência ovariana 
- Hipogonadismo hipergonadotrófico 
 
❖ FSH normal: 
- SAC 
- Hiperprolactinemia, hipotireoidismo 
 
❖ FSH baixo: 
- Hipogonadismo hipogonadotrófico 
- Causa hipotalâmica ou hipofisária (realizar RM/TC)