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OBJETIVO 1 - ENTENDER AS VIAS AUDITIVAS E VESTIBULARES E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA O EQUILÍBRIO CORPORAL. (ANATOMIA DA ÁREA RESPONSÁVEL PELA AUDIÇÃO DE FORMA GERAL) INTRODUÇÃO A audição é uma parte vívida de nossa vida consciente, ao passo que o equilíbrio é algo que nós utilizamos diariamente, mas raramente pensamos a respeito. Quando não podemos ver alguma coisa ou alguém, podemos detectar sua presença, identificar a sua origem e até mesmo receber uma mensagem apenas escutando seus sons. Além da habilidade para detectar e localizar o som, somos capazes, também, de perceber e interpretar suas nuanças. Podemos distinguir de imediato o latido de um cão, a voz de um amigo, uma onda do mar quebrando. Ao contrário da audição, o sentido do equilíbrio é um processo estritamente pessoal e internalizado. O sistema vestibular informa ao nosso sistema nervoso onde estão nossa cabeça e corpo e como estão se movimentando. Essa informação é utilizada, sem esforço consciente, para controlar as contrações musculares que mantêm o nosso corpo, ou posicionam-no, aonde nós queiramos ficar, a fim de nos orientar quando algo nos desloca e mover nossos olhos para que o mundo visual esteja fixo em nossas retinas, mesmo enquanto nossa cabeça se movimenta. ANATOMIA DA ORELHA A orelha é dividida em três regiões principais: (1) a orelha externa, que coleta as ondas sonoras e as direciona para dentro; (2) a orelha média, que conduz as vibrações sonoras para a janela do vestíbulo (oval); e (3) a orelha interna, que armazena os receptores para a audição e para o equilíbrio. 1. Orelha/Ouvido externa: A orelha externa é formada pela orelha (pavilhão auricular), pelo meato acústico externo e pela membrana timpânica. A porção visível do ouvido consiste basicamente em cartilagem coberta por pele, formando um tipo de funil, chamado de pavilhão do ouvido, que permite capturar o som oriundo de uma extensa área. A forma do pavilhão nos torna mais sensíveis aos sons que chegam de frente do que de trás. As eminências e depressões do pavilhão assumem um papel na localização dos sons. O meato acústico externo é um tubo curvado com cerca de 2,5 cm de comprimento que se encontra no temporal e leva à membrana timpânica. A membrana timpânica ou tímpano é uma divisão fina e semitransparente entre o meato acústico externo e a orelha média. Ela é coberta por epiderme e revestida por um epitélio cúbico simples e, sua superfície medial está conectada uma série de ossos, chamados de ossículos. Próximo a sua abertura externa, o meato acústico externo contém alguns pelos e glândulas sudoríferas especializadas chamadas de glândulas ceruminosas, que secretam cera de ouvido ou cerume. A combinação entre pelos e cerume ajuda a evitar a entrada de poeira e de objetos estranhos na orelha. O cerume também evita danos à pele delicada do meato acústico externo que podem ser causados pela água e por insetos. 2. Orelha/Ouvido médio: O ouvido externo direciona o som ao ouvido médio, uma cavidade preenchida com ar, contendo os primeiros elementos que vibram em resposta ao som. No ouvido médio, as variações na pressão do ar são convertidas em movimentos dos ossículos. + Ele é separado da orelha externa pela membrana timpânica e da orelha interna por uma divisão óssea SP2 “ ” fina que contém duas pequenas aberturas: a janela do vestíbulo (oval) e a janela da cóclea (redonda). Os ossículos, nomeados por causa de seus formatos, são o martelo, a bigorna e o estribo. O ossículo ligado à membrana timpânica é o martelo, o qual forma uma conexão rígida com a bigorna. A bigorna forma uma conexão flexível com o estribo e sua porção basal achatada do estribo, a platina, move-se para dentro e para fora, como um pistão, na janela oval. Os movimentos da platina transmitem as vibrações sonoras aos fluidos da cóclea no ouvido interno. Atrás da janela oval, está a cóclea preenchida por fluido, a qual contém o mecanismo que transforma o movimento físico da membrana da janela oval em uma resposta neural. Assim, os primeiros estágios da via auditiva seguem basicamente uma sequência como esta: A onda sonora move a membrana timpânica. → A membrana timpânica move os ossículos. → Os ossículos movem a membrana da janela oval. → O movimento da janela oval move o fluido da cóclea. → O movimento do fluido na cóclea causa uma resposta nos neurônios sensoriais. Além dos ligamentos, dois pequenos músculos esqueléticos também se ligam aos ossículos. O músculo tensor do tímpano, que é inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo (V), limita o movimento e aumenta a tensão da membrana timpânica, evitando danos à orelha interna por causa de barulhos muito altos. O músculo estapédio, que é inervado pelo nervo facial (NC VII) é o menor músculo esquelético do corpo humano. Ao evitar grandes vibrações no estribo decorrentes de sons altos, ele protege a janela do vestíbulo (oval), mas também diminui a sensibilidade auditiva. Por esse motivo, a paralisia do músculo estapédio está associada à hiperacusia, que é uma audição anormalmente sensível. Como demora uma fração de segundo para que os músculos tensor do tímpano e estapédio se contraiam, eles podem proteger a orelha interna de sons altos prolongados, mas não de sons curtos, como o de um tiro. A parede anterior da orelha média contém uma abertura que leva diretamente para a tuba auditiva, conhecida também pelo epônimo trompa de Eustáquio. A tuba auditiva, contendo osso e cartilagem elástica, conecta a orelha média com a parte nasal da faringe ou nasofaringe (porção superior da garganta). Ela normalmente encontrase fechada em sua extremidade medial (faríngea). Durante a deglutição e ao bocejar, ela se abre, permitindo que o ar entre ou saia da orelha média até que a pressão nela seja igual à pressão atmosférica. A maioria das pessoas já experimentou a sensação de estalo na orelha quando as pressões se igualam. Quando as pressões estão balanceadas, a membrana timpânica vibra livremente conforme as ondas sonoras chegam nela. Se a pressão não estiver equilibrada, podem ocorrer dor intensa, prejuízo auditivo, zumbido nas orelhas e vertigem. 3. Orelha/Ouvido interno: o ouvido interno também é chamada de labirinto por causa de sua série complicada de canais. Estruturalmente, ela é formada por duas divisões principais: um labirinto ósseo externo que encapsula um labirinto membranáceo interno. O labirinto ósseo é formado por uma série de cavidades na parte petrosa do temporal divididas em três áreas: (1) os canais semicirculares, (2) o vestíbulo e (3) a cóclea. O labirinto ósseo é revestido por periósteo e contém a perilinfa. Esse líquido, que é quimicamente semelhante ao líquido cerebrospinal, reveste o labirinto membranáceo, uma série de sacos e tubos epiteliais dentro do labirinto ósseo que têm o mesmo formato geral do labirinto ósseo, abrigando os receptores para a audição e o equilíbrio. O labirinto membranáceo epitelial contém a endolinfa. O nível de íons potássio (K+) na endolinfa é incomumente alto para um líquido extracelular e os íons potássio desempenham um papel na geração dos sinais auditivos. O vestíbulo é a parte central oval do labirinto ósseo. O labirinto membranáceo no vestíbulo é formado por dois sacos chamados de utrículo e sáculo, que são conectados por um pequeno ducto. Projetando-se superior e posteriormente ao vestíbulo encontram-se três canais semicirculares ósseos, cada um deles localizado em ângulos aproximadamente retos um em relação aos outros dois. Com base em suas posições, eles são nomeados como canais semicirculares anterior, posterior e lateral. Os canais semicirculares anterior e posterior são orientados verticalmente; o canal lateral é orientado horizontalmente. Em uma extremidadede cada canal encontra-se um alargamento redondo chamado de ampola. As partes do labirinto membranáceo que se encontram dentro dos canais semicirculares ósseos são chamados de ductos semicirculares. Essas estruturas se conectam ao utrículo do vestíbulo. Anteriormente ao vestíbulo encontra-se a cóclea, um canal espiral ósseo que lembra a casca de um caracol e realiza quase três voltas ao redor de um núcleo ósseo central chamado de modíolo. Ela é dividida em três canais: o ducto coclear, a rampa do vestíbulo e a rampa do tímpano. O ducto coclear é uma continuação do labirinto membranáceo em direção à cóclea; ele é preenchido por endolinfa. O canal acima do ducto coclear é a rampa do vestíbulo, que termina na janela do vestíbulo (oval). O canal abaixo é a rampa do tímpano, que termina na janela da cóclea (redonda). Tanto a rampa do vestíbulo quanto a rampa do tímpano são partes do labirinto ósseo da cóclea; portanto, essas câmaras são preenchidas por perilinfa. A membrana (parede) vestibular separa o ducto coclear da rampa do vestíbulo e a lâmina basilar separa o ducto coclear da rampa do tímpano. Localizada sobre a lâmina basilar encontra-se o órgão espiral ou órgão de Corti. O órgão espiral é uma lâmina espiral de células epiteliais, incluindo células epiteliais de sustentação e cerca de 16.000 células ciliadas, que são os receptores da audição. Existem dois grupos de células ciliadas: as células ciliadas internas estão organizadas em uma única fileira, enquanto as células ciliadas externas estão organizadas em três fileiras. Na porção apical de cada célula ciliada encontram-se entre 40 e 80 estereocílios, que se estendem para a endolinfa do ducto coclear. Apesar de seu nome, os estereocílios são microvilosidades longas e semelhantes a pelos organizadas em várias fileiras de comprimento graduado. Em suas extremidades basais, as células ciliadas formam sinapses com os neurônios sensitivos de primeira ordem e com os neurônios motores da parte coclear do nervo vestibulococlear (VIII). Os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados no gânglio espiral. FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO Os seguintes eventos estão envolvidos na audição: ❶ O pavilhão direciona as ondas sonoras para o meato acústico externo. ❷ Quando as ondas sonoras alcançam a membrana timpânica, as ondas alternadas de pressão alta e baixa no ar fazem com que a membrana timpânica vibre para frente e para trás. A membrana timpânica vibra lentamente em resposta a sons de baixa frequência (tons baixos) e rapidamente em resposta a sons de alta frequência (tons altos). ❸ A área central da membrana timpânica se conecta ao martelo, que vibra junto com a membrana timpânica. Essa vibração é transmitida do martelo para a bigorna e, então, para o estribo. ❹ Conforme o estribo se move para frente e para trás, sua placa basal em formato oval, conectada através de um ligamento à circunferência da janela do vestíbulo (oval), faz vibrar essa janela. As vibrações na janela do vestíbulo (oval) são cerca de 20 vezes mais vigorosas do que aquelas na membrana timpânica porque os ossículos auditivos transformam eficientemente pequenas vibrações espalhadas por uma grande área superficial (a membrana timpânica) em vibrações maiores em uma superfície menor (a janela do vestíbulo [oval]). ❺ O movimento do estribo na janela do vestíbulo (oval) provoca ondas de pressão no líquido da perilinfa da cóclea. Conforme a janela do vestíbulo (oval) é empurrada para dentro, ela empurra a perilinfa na rampa do vestíbulo. ❻ As ondas de pressão são transmitidas da rampa do vestíbulo para a rampa do tímpano e, eventualmente, para a janela da cóclea (redonda), fazendo com que ela se projete para fora na orelha média (ver ❾ na figura). ❼ As ondas de pressão atravessam através da perilinfa da rampa do vestíbulo, passam então para a membrana vestibular e se movem para a endolinfa dentro do ducto coclear. ❽ As ondas de pressão na endolinfa fazem com que as membranas basilares vibrem, fazendo com que as células ciliadas do órgão espiral se movam contra a membrana tectória. Isso promove o dobramento dos estereocílios e leva em última análise à geração de impulsos nervosos nos neurônios de primeira ordem nas fibras nervosas cocleares. ❾ As ondas sonoras de várias frequências fazem com que determinadas regiões da lâmina basilar vibrem mais intensamente do que outras. Cada segmento da lâmina basilar está “afinado” para um tom em particular. Como a membrana é mais estreita e mais espessa na base da cóclea (próxima à janela do vestíbulo [oval]), os sons de alta frequência (com tom alto) induzem vibrações máximas nessa região. Na direção do ápice da cóclea, a lâmina basilar é mais ampla e mais flexível; os sons de baixa frequência (de tom baixo) causam a vibração máxima da lâmina basilar naquele local. A altura do som é determinada pela intensidade das ondas sonoras. Ondas sonoras de alta intensidade promovem vibrações maiores na lâmina basilar, promovendo maior frequência de impulsos nervosos que chegam ao encéfalo. Sons mais altos também podem estimular uma quantidade maior de células ciliadas. FUNÇÃO DO ÓRGÃO DE CORTI O órgão de Corti é o órgão receptor que gera impulsos nervosos em resposta à vibração da membrana basilar. Ele está situado na superfície das fibras basilares e da membrana basilar. Os receptores sensoriais no órgão de Corti são dois tipos especializados de células nervosas chamados de células ciliadas e células ciliadas externas. As células ciliadas é fileira única de células ciliadas internas, em número de cerca de 3.500 e medindo cerca de 12 micrômetros de diâmetro; e As células ciliadas externas, que são cerca de 12.000 e tendo diâmetros de apenas cerca de 8 micrômetros, estando disposta em três ou quatro fileiras. As bases e os lados das células ciliadas fazem sinapse com a rede de terminações nervosas da cóclea. Entre 90% e 95% dessas terminações terminam nas células ciliadas internas, o que enfatiza sua importância especial para a detecção do som. As fibras nervosas, estimuladas pelas células ciliadas, levam ao gânglio espiral de Corti, que se situa no modíolo (centro) da cóclea. As células neuronais do gânglio espiral enviam axônios — total de cerca de 30.000 — para o nervo coclear e, depois, para o sistema nervoso central no nível da parte superior do bulbo. VIA AUDITIVA - TORTORA O dobramento dos estereocílios das células ciliadas do órgão espiral promove a liberação de um neurotransmissor (provavelmente o glutamato), que gera impulsos nervosos nos neurônios sensitivos que inervam as células ciliadas. Os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios espirais. Os impulsos nervosos passam através dos axônios desses neurônios, que formam a parte coclear do nervo vestibulococlear (VIII). Esses axônios formam sinapses com neurônios nos núcleos cocleares no bulbo naquele mesmo lado. Alguns dos axônios dos núcleos cocleares passam por um cruzamento no bulbo e ascendem em um trato chamado de lemnisco lateral no lado oposto e terminam no colículo inferior do mesencéfalo. Outros axônios dos núcleos cocleares terminam no núcleo olivar superior em cada lado da ponte. Diferenças sutis no tempo que demora para que os impulsos nervosos provenientes das duas orelhas cheguem nos núcleos olivares superiores permitem a localização da fonte do som. Axônios dos núcleos olivares superiores também ascendem no lemnisco lateral em ambos os lados e terminam nos colículos inferiores. A partir de cada colículo inferior, os impulsos nervosos são transmitidos para o núcleo geniculado medial no tálamo e, finalmente, para a área auditiva primária do córtex cerebral no lobo temporal do cérebro. Comomuitos axônios auditivos cruzam o bulbo, trocando de lado, enquanto outros permanecem no mesmo lado, as áreas auditivas primárias direita e esquerda recebem impulsos nervosos de ambas as orelhas. V ER Á R EA S 4 1 E 4 2 VIA AUDITIVA - GUYTON As fibras nervosas do gânglio espiral de Corti entram nos núcleos cocleares dorsal e ventral, localizados na parte superior do bulbo. Nesse ponto, todas as fibras fazem sinapse, e neurônios de segunda ordem passam, em sua maior parte, para o lado oposto do tronco cerebral para terminar no núcleo olivar superior. Algumas fibras de segunda ordem também se projetam para o núcleo olivar superior no mesmo lado. Do núcleo olivar superior, a via auditiva ascende pelo lemnisco lateral. Algumas das fibras terminam no núcleo do lemnisco lateral, porém muitas se desviam desse núcleo e vão para o colículo inferior, onde todas ou quase todas as fibras auditivas fazem sinapse. Daí, a via passa para o núcleo geniculado mediai, onde todas as fibras fazem sinapse. Por fim, a via prossegue por meio da radiação auditiva, até o córtex auditivo, localizado em sua maior parte no giro superior do lobo temporal. Devem ser observados vários pontos importantes. O primeiro é que sinais de ambos os ouvidos são transmitidos, por meio de vias de ambos os lados do cérebro, com preponderância de transmissão da via contralateral. Em pelo menos três lugares no tronco cerebral ocorre cruzamento entre as duas vias: (1) no corpo comissura entre os dois núcleos do lemnisco lateral e (3) na comissura que liga os dois colículos inferiores. O segundo é que muitas fibras colaterais dos tratos auditivos entram diretamente no sistema reticular ativador do tronco cerebral. Esse sistema se projeta difusamente para cima, no tronco cerebral, e para baixo, na medula espinhal, e ativa todo o sistema nervoso em resposta a sons intensos. Outros colaterais vão para o ver- mis do cerebelo que também é ativado instantaneamente no evento de um ruído súbito. O terceiro é que o alto grau de orientação espacial é mantido nos tratos de fibras da cóclea, em todo o trajeto até o córtex. De fato, existem três padrões espaciais para o término das diferentes frequências sonoras nos núcleos cocleares, dois padrões nos colículos inferiores, um padrão preciso, para frequências de som distintas no córtex auditivo e, pelo menos, cinco outros padrões precisos no córtex auditivo e nas áreas de associação auditiva FUNÇÃO DO CÓRTEX CEREBRAL NA AUDIÇÃO O córtex auditivo se situa em sua maior parte no plano supratemporal do giro temporal superior, mas também se estende à lateral do lobo temporal, sobre grande parte do córtex insular, até à porção lateral do opérculo parietal. Ele possui duas subdivisões distintas: o córtex auditivo primário e o córtex de associação auditiva (também chamado córtex auditivo secundário). O córtex auditivo primário é excitado diretamente por projeções do corpo geniculado medial, enquanto as áreas de associação auditivas são excitadas secundariamente por impulsos do córtex auditivo primário, bem como por algumas projeções das áreas de associação talâmicas, adjacentes ao corpo geniculado medial. Pelo menos seis mapas tonotópicos foram encontrados no córtex auditivo primário e nas áreas de associação auditivas. Em cada um desses mapas, sons de alta frequência excitam neurônios em uma extremidade do mapa, enquanto sons com baixa frequência excitam neurônios na extremidade oposta. Na maioria, os sons com baixa frequência estão localizados na frente, e os sons com alta frequência estão localizados posteriormente. Isso não é verdade para todos os mapas. RESUMINDO A recepção e a tradução da informação sonora em atividade neural são feitas pelo ouvido, o qual pode ser subdividido em ouvido externo, médio e interno. O ouvido externo é composto pelo pavilhão (orelha) e pelo canal auditivo, e é por onde os sons do meio ambiente são captados e canalizados até a membrana timpânica (tímpano) do ouvido médio. O som faz o tímpano vibrar e movimentar uma série de pequenos ossos (ossículos) denominados martelo, bigorna e estribo. A movimentação dos ossículos é transmitida, via interação estribo e janela oval do ouvido interno, aos fluidos da cóclea. Na cóclea, estão localizados a membrana basilar e o órgão de Corti, responsáveis pela transdução da energia mecânica do som em atividade neuronal. Próximo à cóclea estão localizados os componentes do sistema vestibular, responsáveis pelo sentido do equilíbrio. No órgão de Corti, estão localizadas as células ciliadas, que possuem estruturas denominadas estereocílios, conectadas à membrana basilar. A movimentação dos estereocílios induz a despolarização das células ciliadas que fazem sinapse com neurônios do gânglio espiral; os axônios de suas células bipolares entram no nervo vestibulococlear, o qual se projeta aos núcleos cocleares dorsal e ventral do bulbo. A informação sonora segue, então, por uma via que passa, sequencialmente, pela oliva superior do tronco encefálico, colículo inferior do mesencéfalo, núcleo geniculado medial do tálamo e, por fim, pelo córtex auditivo. FISIOLOGIA DO EQUILÍBRIO Existem dois tipos de equilíbrio. O equilíbrio estático se refere à manutenção da posição do corpo (principalmente a cabeça) em relação à força da gravidade. Os movimentos corporais que estimulam os receptores do equilíbrio estático incluem girar a cabeça e a aceleração e a desaceleração lineares, como experimentado quando o corpo é movido dentro de um elevador ou em um carro que acelera ou desacelera. O equilíbrio dinâmico é a manutenção da posição corporal (principalmente da cabeça) em resposta a movimentos súbitos como a aceleração ou a desaceleração rotacionais. Coletivamente, os órgãos receptores para o equilíbrio são chamados de aparelho vestibular; que incluem o sáculo, o utrículo e os ductos semicirculares. O sáculo e o utrículo detectam mudanças no ângulo da cabeça, como também a aceleração linear dela. Quando você inclina a cabeça, o ângulo entre os órgãos otolíticos e a direção da força gravitacional mudam. As forças decorrentes da aceleração linear são as do tipo que você encontra quando sobe ou desce de elevador ou em um carro, enquanto este arranca ou para. As paredes tanto do utrículo quanto do sáculo contêm uma região pequena e espessa chamada de mácula. As duas máculas, que são perpendiculares uma à outra, são os receptores do equilíbrio estático. Elas fornecem informação sensorial a respeito da posição da cabeça no espaço e são essenciais para a manutenção da postura e do equilíbrio adequados. As máculas também detectam aceleração e desaceleração lineares – por exemplo, as sensações que você percebe enquanto está dentro de um elevador ou de um carro que acelera ou desacelera. As máculas são formadas por dois tipos de células: as células ciliadas, que são os receptores sensitivos, e as células de sustentação. As células ciliadas possuem em sua superfície estereocílios (que são na realidade microvilosidades) de altura gradual, além de um cinocílio, um cílio convencional ancorado firmemente em seu corpo basal e que se estende além do estereocílio mais longo. Assim como na cóclea, os estereocílios estão conectados pelas ligações de extremidade. Coletivamente, os estereocílios e os cinocílios são chamados de feixe piloso. O aspecto peculiar dos órgãos otolíticos é a presença de diminutos cristais de carbonato de cálcio, chamados de otocônias. As otocônias estão incrustadas na cobertura gelatinosa da mácula, próximas às pontas dos feixes de estereocílios, e são o elemento-chave para a sensibilidade da mácula a inclinações. Elas possuem uma densidade superior à da endolinfa circundante. Quando o ângulo da cabeça mudaou quando a cabeça sofre aceleração, uma força (inércia ao movimento) é exercida sobre as otocônias que, por sua vez, exercem uma força no mesmo sentido sobre a cobertura gelatinosa, movendo- -a levemente e inclinando, assim, os estereocílios das células ciliadas. Contudo, não é qualquer inclinação do estereocílio que produzirá resultado. Os três ductos semicirculares agem sobre o equilíbrio dinâmico. Os ductos se encontram em ângulos retos um em relação aos outros em três planos (Figura 17.25): os dois ductos verticais são os ductos semicirculares anterior e posterior e o ducto horizontal é o ducto semicircular lateral (ver também Figura 17.20). Esse posicionamento permite a detecção da aceleração e da desaceleração rotacionais. Na ampola, a parte dilatada de cada ducto, encontra-se uma pequena elevação chamada de crista. Cada crista contém um grupo de células ciliadas e de células de sustentação. Recobrindo a crista encontra-se uma massa de material gelatinoso chamada de cúpula. Quando você move sua cabeça, os ductos semicirculares vinculados e as células ciliadas se movem concomitantemente. Entretanto, a endolinfa dentro da ampola não está vinculada e fica para trás. Conforme as células ciliadas se movendo sofrem atrito contra a endolinfa estacionária, os ramos ciliares se dobram. O dobramento dos ramos ciliares produz potenciais receptores. Por sua vez, os potenciais receptores causam impulsos nervosos que passam pela parte vestibular do nervo vestibulococlear (VIII). VIAS DO EQUILÍBRIO A curvatura dos feixes pilosos das células ciliadas nos ductos semicirculares, no utrículo ou no sáculo promove a liberação de um neurotransmissor (provavelmente glutamato), gerando impulsos nervosos nos neurônios sensitivos que inervam as células ciliadas. Os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios vestibulares. Impulsos nervosos são transportados pelos axônios desses neurônios, que formam a parte vestibular do nervo vestibulococlear (VIII) (Figura 17.26). A maior parte desses axônios forma sinapses com os neurônios sensitivos nos núcleos vestibulares, os principais centros de integração com o equilíbrio, localizados no bulbo e na ponte. Os núcleos vestibulares também recebem informações dos olhos e dos proprioceptores, especialmente os localizados nos músculos do pescoço e dos membros, que indicam a posição da cabeça e dos membros. Os axônios restantes entram no cerebelo através dos pedúnculos cerebelares inferiores (ver Figura 14.8B). Vias bidirecionais conectam o cerebelo e os núcleosvestibulares. Os núcleos vestibulares integram informações provenientes dos receptores vestibulares, visuais e somáticos e enviam comandos para (1) os núcleos dos nervos cranianos – oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) – que controlam os movimentos coordenados dos olhos e da cabeça, ajudando a manter o foco no campo visual; (2) os núcleos dos nervos acessórios (XI), que ajudam a controlar os movimentos da cabeça e do pescoço para a manutenção do equilíbrio; (3) o trato vestibulospinal, que transmite impulsos para a medula espinal para a manutenção do tônus muscular nos músculos esqueléticos, ajudando a manter o equilíbrio; e (4) o núcleo ventral posterior do tálamo e, então, para a área vestibular no lobo parietal do córtex cerebral (que é parte da área somatossensorial primária; ver áreas 1, 2 e 3, na Figura 14.15) que nos fornece a percepção consciente da posição e dos movimentos da cabeça e dos membros. OBJETIVO 2 - ESTUDAR AS CAUSAS MAIS PREVALENTES DE PERDA AUDITIVA, ENFATIZANDO AS CAUSAS OCUPACIONAIS E SEUS ASPECTOS LEGAIS. (FISIOPATOLOGIAS MECÂNICAS, SENSORIAIS, CORTICAIS) Dentre as deficiências humanas, a auditiva pode ser considerada uma das mais devastadoras em relação ao convívio social do sujeito, visto que interfere diretamente no desenvolvimento da linguagem, fala, comunicação interpessoal e aprendizagem, podendo prejudicar o desenvolvimento escolar e, consequentemente, profissional da população afetada. Em adultos, o impacto deste tipo de deficiência pode associar-se ao declínio cognitivo, depressão e redução do estado funcional principalmente para sujeitos que apresentam a perda e, no entanto, não foram tratados ou sequer avaliados. Em estudo realizado em quatro estados, foram entrevistadas 5.250 pessoas, sendo encontrados 480 relatos de deficiência auditiva, sendo: 387 (80,6%) com dificuldade auditiva, 76 (15,8%) com surdez unilateral e 17 (3,5%) com surdez bilateral. A média de idade da população acima de 12 anos que referiu deficiência auditiva foi de 52,35 anos (IC95%: 49,31-55,39). As causas atribuídas à deficiência auditiva foram: doenças (19,82%), idade avançada (12,71%), acidente de trabalho (9,37%), causas congênitas (5,6%), acidente doméstico (1,3%), acidente de trânsito (0,5%), violência/agressão (0,3%), outras causas (34,6%) e não sabiam ou não responderam (15,8%). Levando isso em conta, temos: 1 – Perda auditiva ocupacional: a utilização do termo “perda auditiva ocupacional”, por ser mais abrangente, considerando o ruído, sem dúvida, como o agente mais comum, mas sem ignorar a existência de outros. Em 1996, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publicou o Guia Prático para Prevenção de Perda Auditiva Ocupacional, utilizando o termo “perda auditiva ocupacional”, que incorpora não só a perda auditiva induzida por ruído, mas também aquelas provocadas por exposições a solventes aromáticos, metais e alguns asfixiantes, além de vibração, incentivando a pesquisa desses e de outros fatores potencialmente geradores de perda auditiva. 1.1 - Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair): O ruído pode ser visto como o risco de agravo à saúde que atinge maior número de trabalhadores. Às vezes o ruído pode parecer inofensivo, mas torna-se mais perigoso quando se trata de ruído no ambiente de trabalho, pela sua intensidade, tempo de exposição e efeitos combinados com outros fatores de risco, como produtos químicos ou vibração. Além disso, os gentes químicos ou ambientais podem, em alguns casos, causar perdas auditivas com as mesmas características audiométricas das perdas por ruído. Quando o ruído é intenso e a exposição a ele é continuada, em média 85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alterações estruturais na orelha interna, que determinam a ocorrência da Pair (possui um CID 10 especifico: H83.3). Como é o caso de trabalhadores, dos ramos, principalmente, da siderurgia, metalurgia, gráfica, têxteis, papel e papelão, vidraria, entre outros. Além dos sintomas auditivos frequentes – quais sejam perda auditiva, dificuldade de compreensão de fala, zumbido e intolerância a sons intensos –, o trabalhador portador de Pair também apresenta queixas, como cefaleia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros. Outro tipo de alteração auditiva provocado pela exposição ao ruído intenso é a mudança transitória de limiar, que se caracteriza por uma diminuição da acuidade auditiva que pode retornar ao normal, após um período de afastamento do ruído. Para o tratamento, foi realizado um protocolo que o tem a função de articulação, no âmbito do SUS, de ações de prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e vigilância em saúde do trabalhador. Em relação ao tratamento, não existe algo especifico, mas o que tem sido feito é a notificação para dá início ao processo de vigilância em saúde e acompanhamento da progressão da perda auditiva. Mas existe uma reabilitaçãopara essas pessoas com acompanhamento de um fonoaudiólogo. Para a prevenção, considerando o ruído um risco presente nos ambientes de trabalho, as ações de prevenção devem priorizar esse ambiente. A empresa deve estar sempre atenta aos limites de exposição preconizados pela legislação, bem como orientações sobre programas de prevenção e controle de riscos. E cabe ao Ministério do Trabalho, por meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao serviço de vigilância à saúde a fiscalização do cumprimento da legislação pertinente. Existe uma espécie de check-list que a empresa que trabalha com ruídos deve seguir: Adquirir EPI’s sendo que a proteção auditiva deve ser selecionada com base no ambiente de suas instalações, o nível de ajuste e conforto para cada funcionário e oferecer o melhor nível de proteção Ensinar a equipe como fazer o uso correto dos EPI’s Manter os registros do Programa de Conservação Auditiva sempre atualizados Implementar e manter o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA–NR9), no qual os diversos riscos existentes no trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir dessa informação, direcionar as ações do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO-NR7), que procederá às avaliações de saúde dos trabalhadores. 2 – Perda auditiva relacionada à idade: A deficiência auditiva relacionada à idade, também conhecida como presbiacusia, é uma diminuição da capacidade auditiva que acontece à medida que você envelhece. É a forma mais comum de perda auditiva neurossensorial. A expressão “perda auditiva neurossensorial” significa que as células ciliadas de seu ouvido interno ou suas vias nervosas estão danificadas. Na maior parte dos casos, a perda auditiva afeta ambos os ouvidos. A perda auditiva relacionada à idade (presbiacusia) pode afetar lentamente a qualidade de vida. Com frequência, quando as pessoas percebem a extensão de sua perda auditiva, sentem-se muito desencorajadas e ficam mais relutantes em participar de interações sociais. O isolamento social e a depressão são consequências comuns dos problemas auditivos. Outra preocupação é que o agravamento da perda auditiva pode se transformar rapidamente em um problema de segurança. Pode imaginar não ouvir o som agudo de um alarme de fumaça se a casa pegar fogo? Ou não ouvir a sirene de uma ambulância enquanto dirige na estrada? Todas essas situações podem colocar a pessoa em perigo. Embora possa ser tentador culpar o envelhecimento pelo declínio da capacidade auditiva, há mais do que isso nessa equação. Apesar de os cientistas não entendam inteiramente as causas exatas desse problema, é provável que muitos fatores contribuam para a perda auditiva que enfrentamos à medida que envelhecemos. Os médicos creem que a presbiacusia é causada por uma combinação de fatores ambientais, genéticos e de estilo de vida. Muitos especialistas associam o desenvolvimento da perda auditiva relacionada à idade a alterações no ouvido interno, que é o lugar onde as ondas sonoras são convertidas em impulsos nervosos. 3 – Perda auditiva congênita: Por vários séculos, alguns médicos tinham observado que a surdez de origem congênita em uma criança também poderia ocorrer em seus irmãos. Contudo, as pesquisas relacionadas às causas da perda auditiva (PA) e da surdez de origem congênita somente foram iniciadas na segunda metade do século XIX. Quando a perda auditiva congênita ocorre como um sintoma isolado, esta é referida como perda auditiva não sindrômica (PANS). Quando ela está associada a outros sintomas, esta é referida como perda auditiva sindrômica (PAS). As PANS são responsáveis por aproximadamente 70% das perdas auditivas genéticas, predominantemente monogênica e apresenta elevada heterogeneidade, com uma estimativa do número de 50 e 100 genes envolvidos. Ela é classificada em autossômica dominante e autossômica recessiva: Perda Auditiva Genética não Sindrômica Autossômica Dominante – DFNA: Quase todos os genes relacionados à DFNA são caracterizados por perda auditiva pós-lingual e de característica progressiva. Com poucas exceções, as DFNA se iniciam na segunda ou terceiras décadas de vida, permitindo o desenvolvimento normal da linguagem. O gene responsável pela perda auditiva nesse contexto é o GJB3 que, quando alterado, gera mutação no tecido coclear e vestibular. Perda Auditiva Genética Não-Sindrômica Autossômica Recessiva – DFNB: para esse tipo de perda auditiva, foi descoberto que o causador está no cromossomo 13. Dentro da região q12-13 há um gene chamado GJB2 que codifica a proteína Cx26 que é está relacionada com o transporte do potássio. Como concentrações elevadas de potássio intra- celular é um componente essencial da fisiologia auditiva, quando ocorre uma mutação desse gene a proteína codificada é danificada, levando a diminuição no transporte de potássio. Mutações neste gene têm sido descritas como responsáveis por mais de 50% dos casos de PANS e por 20% de todas as perdas auditivas pré-linguais em países desenvolvidos. A Perda Auditiva Genética Sindrômica pode ser condutiva, mista ou neurossensorial, podendo estar presente as má-formações embriológicas da orelha. Temos o exemplo da Síndrome de Pendred (SP), que é uma doença autossômica recessiva caracterizada por surdez neurossensorial e disfunção tireoideana. Ela está associada a um aqueduto vestibular alargado, que pode ser demonstrado radiologicamente. 4 – Perda auditiva causada por trauma: a etiologia do trauma pode ser diversa, podendo ser por acidente como, por exemplo, um traumatismo craniano, ou por até mesmo esporte, que é o caso de lutadores de MMA. Nesses tipos de trauma, o mais comum é a fratura de algum osso. No traumatismo craniano, pode ocorrer um fratura do osso temporal que acarreta lesões potencialmente graves devido aos riscos de lesão do nervo facial, orelha média e interna bem como risco de fístula liquórica e lesões cerebrais associadas. Já, os lutadores de MMA, o mais comum é ocorrer a desarticulação dos ossículos do ouvido médio, impedindo a propagação da vibração sonora. Essa desarticulação pode ser muito grave porque pode causar a perfuração da membrana timpânica. Nos casos desse tipo de surdez é fundamental o contato imediato com um otorrinolaringologista, pois o atendimento rápido pode aumentar as chances de reversão do problema, as quais diminuem consideravelmente após as primeiras 48 horas. Porém, mesmo com o atendimento imediato, a condição ainda causa muitas discussões quanto ao tratamento, que varia de acordo com cada caso e com a causa do problema. Podem ser utilizados medicamentos como corticoides ou anti-inflamatórios para buscar a reversão. O tratamento convencional da desarticulação da cadeia ossicular é cirúrgico. A pessoa é submetida a interposição de cadeia ossicular com enxerto cartilaginoso de tragus, sendo este colocado entre o processo lenticular da bigorna e cabeça do estribo, seguido de fixação de reforço com cola de fibrina. Os aspectos legais de doenças ocupacionais. As doenças ocupacionais são aquelas deflagradas em virtude da atividade laborativa desempenhada pelo Segurado. “Doenças ocupacionais são as moléstias de evolução lenta e progressiva, originárias de causa igualmente gradativa e durável, vinculadas às condições de trabalho”. Elas estão dispostas nos artigos 20 e 21 da Lei 8213/91 e equiparam-se aos acidentes do trabalho. As doenças ocupacionais são consideradas como acidente de trabalho e se dividem em doenças profissionais e do trabalho. a) Doenças Profissionais: são aquelas decorrentes de situações comuns aos integrantes de determinada categoria profissional de trabalhadores. Estão relacionadas no anexo II do Decreto3.048/99 ou reconhecida pela Previdência Social; b) Doenças do Trabalho: são aquelas adquiridas ou desencadeadas em função de condições especiais em que o trabalho é realizado. Está relacionada diretamente às condições do ambiente, ou seja, a atividade profissional desenvolvida não é a causadora de nenhuma doença ou perturbação funcional, mas as condições do ambiente que cerca o segurado. Considerando a extensão do rol dessas doenças, cabe destacar quatro delas que aparecem com maior incidência e por isso são tidas como doenças ocupacionais mais comuns de acordo com as estatísticas, sendo estas: a perda auditiva induzida por ruído (PAIR); asma ocupacional; a lesão por esforço repetitivo (LER) e as doenças da coluna. As principais causas dos acidentes de trabalho estão relacionadas a três fatores, quais sejam, condições inseguras, atos inseguros e fator pessoal de insegurança. O risco de acidentes, neste sentido, é inerente à própria atividade do trabalhador em seu exercício laboral e observa-se que ao galgar do avanço das tecnologias e maquinários no ambiente de trabalho esses riscos têm aumentado consideravelmente. Existem algumas doenças que não são consideradas doença de trabalho em virtude de sua natureza, pois se desenvolvem naturalmente. São elas: 1. Doença degenerativa; 2. Doença inerente ao grupo etário; 3. Doença que não produza incapacidade laborativa; 4. Doença endêmica adquirida por segurado habitante de região e que se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho. Após sofrer um acidente de trabalho, algumas medidas tornam-se necessárias para que o acidentado possa garantir seus direitos: a) logo após a ocorrência do acidente e tendo condições físicas, deve-se comunicar imediatamente o superior hierárquico ou pedir que alguém o faça em seu nome; b) procurar por socorro médico o mais rápido possível, e solicitar um atestado descrevendo quais foram os danos sofridos; c) ir até a empresa ou pedir que alguém vá para que seja providenciada a abertura do Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT). É importante destacar que, independentemente de ser o próprio acidentado ou terceiro a comparecer à empresa, é imprescindível a apresentação do atestado médico para que o CAT possa ser lavrado adequadamente. O CAT é uma peça de suma importância para o trabalhador, pois é capaz de provar que o obreiro sofreu um acidente de trabalho, servindo como prova para requerimento de benefícios previdenciários e para obrigar que a empresa indenize o empregado pela perda ou redução da capacidade laborativa. A estabilidade provisória decorrente da doença profissional é uma garantia que assegura a manutenção do contrato de trabalho, independentemente da vontade do empregador. Ela pode ser aplicada para trabalhadores que se encontram em determinadas situações de caráter especial e em decorrência de autorização de lei. Quando o funcionário está abrangido pela proteção ao emprego, o empregador fica impedido de dispensá-lo, salvo em caso de justo motivo. O artigo 118 da Lei n. 8.213/1991 dispõe que: Art. 118. O segurado que sofreu acidente do trabalho tem garantida, pelo prazo mínimo de doze meses, a manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, após a cessação do auxílio-doença acidentário, independentemente de percepção de auxílio-acidente. O art. 19 da Lei 8.213/1991 expõe as consequências individuais do trabalhador, quais sejam: a perda ou a redução permanente ou temporária da capacidade para a execução do trabalho, ou ainda a morte do trabalhador. Além dessa consequência inerente ao próprio trabalhador, pode-se evidenciar as consequências que recaem sob a família, a empresa, a sociedade e a Previdência social. A família do trabalhador vitimado, em consequência ao acidente do trabalho, reduz sua capacidade de rendimento financeiro, e isso se justifica uma vez que o empregado que se afastar do trabalho por mais de quinze dias, passa a receber um benefício denominado auxílio acidente que é concedido pela Previdência Social. O auxílio equivale apenas a cerca de 80% do salário. Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos. Os acidentes do trabalho sempre produzirão danos ao trabalhador, sejam eles em menor ou maior nível. Eles podem ser caracterizados como danos morais pela dor física e psíquica experimentada; como danos materiais, uma vez que a morte ou lesão corporal resultará redução total ou parcial, permanente ou temporária de sua capacidade para o trabalho, provocando assim a diminuição de seus rendimentos econômicos por determinado período, ou para sempre; ou como danos estéticos, que são aqueles associados ao sofrimento causado por uma deformação, que poderá deixar sequelas permanentes e, com isso, ser facilmente perceptível aos olhos humanos. O dano estético deriva de lesão desfiguradora acarretada por acidente de trabalho, de modo a tornar o empregado desarmônico sob o aspecto visual, projetando uma imagem pessoal desforme no meio social, causando-lhe desconforto permanente. Assim, faz-se necessária a sua reparação mediante http://www.jusbrasil.com.br/topicos/11342697/artigo-118-da-lei-n-8213-de-24-de-julho-de-1991 http://www.jusbrasil.com.br/legislacao/104108/lei-de-benef%C3%ADcios-da-previd%C3%AAncia-social-lei-8213-91 indenização pecuniária adequada à extensão do dano sofrido. O artigo 7º, inciso XXVIII da Constituição Federal dispõe que, é direito do empregado o seguro contra acidentes de trabalho, sob responsabilidade do empregador, sem contudo haver exclusão da indenização a ser paga pelo empregador ao empregado vitimado, quando aquele incorrer em dolo ou culpa. Dessa forma, pode-se afirmar que o empregado sempre terá amparo da Previdência Social, uma vez que dela é segurado obrigatório, sendo irrelevante o fato de o trabalhador vitimado perquirir sobre culpa, dolo, ou responsabilidade pelo evento danoso ocorrido. Alguns benefícios: Aposentadoria por Invalidez -Art. 42. A aposentadoria por invalidez, uma vez cumprida, quando for o caso, a carência exigida, será devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz e insusceptível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, e ser-lhe-á paga enquanto permanecer nesta condição Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos Art. 86. O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultarem sequelas que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. § 1o O auxílio-acidente mensal corresponderá a cinquenta por cento do salário de benefício e será devido, observado o disposto no § 5o, até a véspera do início de qualquer aposentadoria ou até a data do óbito do segurado. § 4o A perda da audição, em qualquer grau, somente proporcionará a concessão do auxílio- acidente, quando, além do reconhecimento de causalidade entre o trabalho e a doença, resultar, comprovadamente, na redução ou perda da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia. OBJETIVO 3 - DISCUTIR O IMPACTO PSICOSSOCIAL DAS PERDAS AUDITIVAS. A audição é um dos sentidos mais importantes para a vida humana. É a chave para a linguagem oral e uma forma de sentir o mundo.Consoante a idade em que surge a perda auditiva, ocorrem diferentes consequências e impactos, tanto a nível social como emocional. Quando a perda auditiva surge nos primeiros anos de vida, a criança deixa de estar exposta ao estímulo da linguagem, provocando um desfasamento ao nível do desenvolvimento linguístico, dificultando a aprendizagem e até mesmo o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança. Se a perda auditiva ocorrer durante a idade escolar, podem surgir problemas tanto na linguagem como na articulação das palavras, pondo muitas vezes em causa o aproveitamento escolar do aluno. Nas pessoas adultas, especialmente as mais idosas, a perda auditiva normalmente surge de uma forma tão gradual, que muitas delas nem se apercebem que estão a ficar surdas. A perda auditiva associada ao envelhecimento tem inúmeras consequências, sendo a mais grave a degradação da comunicação oral. As pessoas com deficiência auditiva tendem a isolar-se, evitando situações sociais em que o barulho de fundo torna a conversação normal difícil de compreender. O isolamento social e as doenças depressivas são muito frequentes nos idosos, e a barreira da comunicação que a perda de audição provoca, pode causar ou exacerbar estes problemas. Para Marin e Góes (2006), a deficiência auditiva tem mais importância em como as relações sociais são construídas ou significadas, ou seja, como a pessoa é falada, olhada e julgada. O local de trabalho, sendo um espaço com predomínio da língua oral, dificulta ao surdo mostrar seu potencial, e ele pode falhar no cumprimento de compromissos, devido ao entendimento prejudicado (Marin e Goés, 2006). Além dessa limitação, as pessoas com deficiência se deparam no mercado de trabalho com dificuldades relacionadas à educação e ao treinamento profissional pela escassez de programas de reabilitação, sobressaindo a deficiência sobre as habilidades individuais. A alternativa do trabalho informal também se torna uma opção limitada pelos fatores mencionados e pelas dificuldades de acesso ao financiamento, autoconfiança e habilidades comerciais (Corde, 1994). Entre os 18 e os 65 anos, as pessoas vivem o auge de suas vidas na educação, profissão, casamento e educação dos filhos. De acordo com Erdman (1993), a ocorrência da deficiência auditiva nessa faixa etária pode, direta ou indiretamente, alterar todo um planejamento de vida. Dentre os problemas associados à deficiência auditiva, pode ocorrer o isolamento do indivíduo na medida em que ele deixa de pedir para as pessoas repetirem ou falarem mais alto, devido à vergonha e para não se tornar motivo de zombaria ou de desprezo (Erdman, 1993). A negação é uma das reações mais comuns, com alegações de que os outros não articulam bem as palavras, falam baixo ou rápido (Iervolino e col., 2003). Além disso, quando a perda auditiva ocorre gradualmente, a própria limitação não é percebida pelo indivíduo. Preconceito e atitudes discriminatórias para com as pessoas com algum tipo de deficiência, que podem ser vistas como dependentes, foram relatadas por Souza e Neves (2005) como algo comum na sociedade. Esse comportamento está relacionado ao desconhecimento do problema e da capacidade da pessoa com deficiência. IDOSOS Indivíduos com perda auditiva apresentam uma redução das suas atividades normais sociais, aumento dos problemas relacionais com a família e amigos, maiores dificuldades emocionais no trabalho e ainda, maiores níveis de ansiedade, depressão, sensibilidade interpessoal e hostilidade. A cognição humana é social e linguisticamente mediada através de interações com os outros. Assim, a percepção de sinais não-verbais com teor emocional, durante a comunicação, pode ser prejudicada quando o indivíduo apresenta uma alteração a nível auditivo, e com isto a informação emocional recebida é alterada, apresentando um efeito significativo no próprio indivíduo e na sociedade em que se encontra inserido. Deste modo, verifica-se que a incapacidade auditiva, com o decorrer do tempo, dado à evolução do grau de perda, provoca também uma incapacidade comunicativa, e esta é claramente percebida através do isolamento do indivíduo. A perda auditiva parece afetar negativamente a comunicação com os familiares, profissionais de saúde, e outros, o que pode resultar no isolamento social e consequentes sintomas de depressão dos seus portadores. O Better Hearing Institute (2012) tem-se focado na investigação deste tema. Para tal, efectuou um estudo em larga escala, em que constatou que pessoas com idade superior a 50 anos, portadoras de perda auditiva, não reabilitada, eram mais propensas a relatar depressão, ansiedade, raiva, frustração, instabilidade emocional e paranóia, e eram menos propensas a participar em atividades sociais organizadas, do que aquelas que eram reabilitadas. Na amostra estudada 60% das pessoas com perda auditiva apresenta sintomas associados à depressão, e aproximadamente 20% apresentaram pelo menos três dos principais sintomas da depressão. Especificamente, 52% tinham demonstrado um aumento da irritabilidade e frustração, 22% tinham problemas para dormir ou inquietação experiente, e 18% demonstraram perda de interesse na maioria das atividades. OBJETIVO 4 - CITAR OS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES DISPONÍVEIS PARA A AVALIAÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA E DO EQUILÍBRIO. (TESTES CLÍNICOS) Existem três tipos principais de exames auditivos que são considerados na avaliação básica da audição e cada um deles cumpre uma função específica no diagnóstico: Audiometria tonal: esse é um dos exames mais comuns nos consultórios, no qual são analisadas as respostas a diversas frequências sonoras. Ele permite determinar qual o limiar auditivo do paciente, em um espectro de frequência que varia de 250 a 8.000 Hz, além do componente responsável pela perda auditiva – se é neurossensorial (quando há danos ao ouvido interno ou aos nervos), condutiva (por problemas na orelha externa ou no ouvido médio) ou mista. É importante levar em conta, entretanto, que as respostas do examinado aos estímulos realizados pelo avaliador são determinantes para o resultado final, sendo necessário manter a atenção e ser sincero ao se submeter ao exame. Audiometria vocal (logoaudiometria): avalia a detecção e reconhecimento da fala humana, confirmando os valores obtidos na audiometria tonal. Nele, o paciente é submetido a sons com diferentes intensidades e precisa repetir as palavras ditas pelo examinador. É utilizado como um auxiliar no diagnóstico de doenças psiconeurológicas, além de atuar na seleção e adaptação de aparelhos auditivos (AASI). Imitanciometria: este exame avalia o funcionamento das estruturas do sistema auditivo, como a flacidez ou rigidez da membrana timpânica, as medidas da pressão na orelha média e a função da tuba auditiva. Também é um exame complementar à audiometria tonal, indispensável no diagnóstico de perdas auditivas. Acumetria: é a realização de testes auditivos usando diapasões. Os diapasões são “barras metálicas em formato de U que, quando vibradas executam movimentos de vaivém em direções opostas”. A vibração das hastes origina um tom puro. A partir da percepção do som pelo paciente podem-se ter informações sobre sua audição. Os diapasões emitem tons puros em várias frequências, mas os mais usados são os de 512Hz e 1024Hz. Dentre os vários testes que podem ser realizados, os mais conhecidos e utilizados são os testes de Weber e Rinne. Foram criados em 1834 (Weber) e 1855 (Rinne), mas até os dias atuais são conhecidos e utilizados por sua praticidade e por permitirem que se tenha informações sobre a situação auditiva do paciente. Teste de Weber: O teste de Weber permite a comparação das viasósseas. Para a realização do teste, o fonoaudiólogo deve vibrar o diapasão (batendo-o na mão, cotovelo ou joelho) e colocar na linha média do crânio. Após, deve perguntar ao paciente se ele percebe o som igualmente nas duas orelhas ou se é mais forte em uma delas. Se o paciente perceber o som igualmente nas duas orelhas indica que a audição das mesmas é simétrica, ou seja, ou o paciente tem limiares auditivos normais em ambos os lados ou apresenta perdas auditivas simétricas, de mesmo tipo e mesmo grau. Quando o som é percebido mais forte em uma das orelhas, indica que existe assimetria entre os limiares auditivos. Pode indicar um dos seguintes resultados: o Perda auditiva condutiva unilateral – percepção do som no lado pior (afetado) o Perda auditiva neurossensorial unilateral – percepção do som no lado melhor (não afetado) o Perda auditiva condutiva bilateral assimétrica – percepção do som no lado com maior gap aéreo-ósseo o Perda auditiva neurossensorial bilateral assimétrica – percepção do som no lado melhor O resultado do Weber lateralizado deve ser marcado da seguinte forma: uma seta indicando o lado para o qual o paciente indicou ouvir mais forte D ← → E Teste de Rinne: O teste de Rinne permite que se compare a percepção do som por via aérea e via óssea. Após a vibração do diapasão, apresenta-se alternadamente o som por via óssea e aérea, colocando-se o cabo na mastoide e depois próximo ao trágus. Pergunta-se ao paciente onde ele percebe o som mais forte. Deve se observar a posição do diapasão. A percepção do som mais forte por via aérea indica que não há presença de componente condutivo (o paciente apresenta limiares auditivos normais ou perda auditiva neurossensorial). O resultado é Rinne positivo (+) A percepção do som mais forte por via óssea indica que existe componente condutivo (perda auditiva condutiva ou neurossensorial). O resultado é Rinne negativo (-). Pode ocorrer também a presença do falso Rinne negativo, quando o paciente apresenta perda auditiva severa ou profunda ou anacusia unilateral. TESTE DA ORLEHINHA O Teste da Orelhinha, ou “exame de emissões otoacústicas evocadas”, é o método mais moderno para constatar problemas auditivos nos recém- nascidos. Ele consiste na produção de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno por meio de um delicada sonda introduzida na orelhinha do nenê. É rápido, seguro e indolor. Este exame é feito ainda no hospital, com o nenê dormindo, a partir de 48 horas de vida. Ele leva de 5 a 10 minutos para ser concluído. No caso de suspeita de alguma anormalidade, o bebê será encaminhado para uma avaliação otológica e audiológica completa. TESTE EM IDOSOS: O teste do sussurro tem sido apontado como instrumento para triagem auditiva em indivíduos idosos com suspeita de presbiacusia6,12-14. Ele é considerado um teste de rastreio para a detecção de perdas auditivas de grau moderado em adultos que não necessita de aparelhagem ou equipamento tecnológico, sendo, portanto, uma opção barata, simples e de rápida aplicação. O examinador deverá ficar fora do campo visual da pessoa idosa e, após distanciar-se 33 cm de cada orelha, deve sussurrar, em cada lado, uma questão breve e simples, como, por exemplo, “qual é o seu nome”. Caso o idoso não responda, deve-se realizar a inspeção do conduto auditivo externo para afastar a possibilidade de obstrução que poderia ser a causa da redução da acuidade auditiva. Na ausência de obstrução, o avaliado deverá ser encaminhado para realização da audiometria em ambulatórios especializados. O teste do sussurro tem sido utilizado nos centros de referência em atenção à saúde do idoso e na rede do Sistema Único de Saúde por profissionais da geriatria e de diversas categorias profissionais. Porém, as perguntas usadas podem ter pistas cognitivas, como, por exemplo, “qual o seu nome”. Nesse caso, o indivíduo pode escutar apenas a palavra “qual” ou “nome” e essa pista levar a resposta correta, mesmo que aquele indivíduo já tenha uma perda auditiva que necessite de intervenção. Assim, até o presente momento, falta a padronização e a validação da técnica a partir de estudos nacionais que indiquem sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade interexaminador e valor de predição do teste do sussurro como como método EXAMES DE EQUILÍBRIO Pacientes com queixas como vertigem, alterações de equilíbrio, hipoacusia e zumbido são candidatos a uma avaliação otoneurológica que se constitui de anamnese detalhada, exame físico completo, exames laboratoriais, radiológicos, audiométricos, eletronistagmografia e provas rotatórias. Teste de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda. Quando o teste traz dúvidas, podemos sensibilizá-lo através de algumas manobras: - Manobra de Jendrassik: mãos em oposição e cotovelos na horizontal. - Romberg-Barre: colocando-se em pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentação. - Oscilar cabeça no plano horizontal, de olhos fechados. Romberg-Barré sensibiliza o látero-pulsão, mas dificulta a observação da ântero ou retropulsão, que podem ser melhor observados no Romberg clássico. Nas afecções centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para trás (Romberg clássico) enquanto nos distúrbios do sistema proprioceptivo, não há lado preferencial para a queda. Classicamente quando há queda com lateralização para direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabeça primeiro para a direita e depois para a esquerda para observar se há alteração na direção da queda, dependendo da posição do labirinto posterior. Isto caracteriza um Romberg Vestibular. Braços Estendidos: O paciente deverá permanecer com os braços estendidos à sua frente, paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos, observando se o paciente é capaz de manter os braços em posição inicial. O resultado é considerado normal se houver ausência de desvio dos braços após 1 a 2 minutos e alterado se houver desvio de 2 a 3 cm durante o mesmo período. Nas patologias centrais, ocorre queda de um ou de ambos os braços e os desvios não são conjugados enquanto nas periféricas https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232017021103589#B6 https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232017021103589#B12 https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232017021103589#B14 observa-se desvio conjugado dos braços para o lado lesado. Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha às Cegas): O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivíduos saudáveis que não ocorra desvio da marcha. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar uma alternância de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trás desviado para outro), que reflete a látero-pulsão do déficit vestibular. Quadros acentuados de Neuronite Vestibular, por exemplo, por exemplo podem apresentar perfil de estrela muito alterado Teste de Fukuda: O teste é realizado sobre três círculos concêntricos desenhados no chão, cujos raios têm 0,5m de diferença entre si. Estes círculos são divididos em 12 partes iguais, por retas que cruzam o centro, formando um ângulo de 30°. O paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45° sem deslocar-se,executando 60 passos (um por segundo) com os braços estendidos e os olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30°. Este teste é útil no acompanhamento de pacientes com patologias periféricas durante o tratamento, pois fornece sinais de compensação vestibular. Teste de Unterberger: É uma variante do teste e Fukuda. O paciente executa 90 passos, sem deslocar- se. São consideradas apenas variações na rotação. Para que os três testes acima sejam valorizados é importante que não haja fonte de luz e sonora, evitando qualquer tipo de orientação Apoio Monopodal de Uemura: É um teste de altíssima sensibilidade que consiste em equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados. Classicamente observa-se um indivíduo com déficit vestibular uni ou bilateral não consegue equilibrar-se sobre um pé com os olhos fechados. Obs: Após os 55 anos de idade é quase impossível não haver alteração neste teste.
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