MEDULA ESPINHAL

Prévia do material em texto

Medula significa “meio”. 
É o órgão mais simples que tem no sistema nervoso central (origem 
embriológica). Quando falamos de origem embriológica, temos a formação do 
tubo neural, e na parte proximal ocorre as dilatações para as vesículas neurais. 
Já na parte caudal, ela não se modifica, somente cresce e se desenvolve. 
Funcionalmente a medula espinhal tem duas funções: 
♦ Função básica: conectar a região encefálica com região periférica, 
através dos nervos espinhais. 
♦ Funções específicas: exclusivamente reflexa. 
É uma estrutura cilindroide alongada. A base de origem dela é o forame magno 
no crânio, em direção as vértebras, projetando-se entre a L1 e L2, e o final da 
medula chama-se cone medular (adulto), ou seja, entre a primeira e segunda 
vértebra lombar. No feto, até em torno do sétimo mês gestacional, a medula 
espinhal tem o mesmo tamanho da coluna, vai até a região coccígea, nesse 
período a coluna passa a ter um crescimento muito grande, e a medula não é 
capaz de acompanhar. Por isso, quando o bebe nasce sua medula espinhal já 
está se aproximando da L2. 
No homem, a medula chega bem próxima da L2. Na mulher, ela termina na L1. 
A medula espinhal não é do tamanho da coluna vertebral, exceto no período gestacional!! 
 
 
 
 
 
 
As raízes espinhais formarão os nervos espinhais: 
→ Plexo cervical; 
→ Plexo braquial; 
→ Nervos intercostais; 
→ Plexo lombar e sacral. 
 
o Existem 31 segmentos de raízes espinhais de cada 
lado. 
o Ela começa na parte cervical larga, se estreita na 
região torácica, depois se estreita e em seguida se 
alarga novamente pra se estreitar abruptamente, 
formando o cone. 
o Dilatação cervical e dilatação lombar. Essas 
dilatações são chamadas de intumescências, devido 
aos grossos nervos e raízes que chegam do membro superior e inferior, onde temos a formarão do pelo 
braquial e do plexo lombo-sacral. 
o Poucos nervos fazem os intercostais. 
o Quanto menos nervos, menos neurônios na medula. 
o Na parte anterior, tem um sulco mediano posterior. E na parte anterior, 
tem uma fissura mediana anterior. Na lateral, tem as origens das raízes. 
Em cada segmento, tem duas raízes originando, uma anterior e outra 
posterior. 
o Ela é dividida em 5 segmentos: segmento cervical, segmento torácico, 
segmento lombar, segmento sacral e segmento coccígeo. Esses 
segmentos originam as raízes. 
o Depois da L2, não tem mais medula espinhal, somente as projeções 
dos nervos (cauda equina). 
o Forame vertebral: por onde saem as raízes. 
o A cauda equina é formada pelas raízes lombar, sacral e coccígea. 
o A medula é revestida pela dura-máter e aracnoide, e o revestimento 
intimo da medula é a pia-máter, que se fecha no cone medular, mas 
ela acompanha a dura-máter por meio da projeção de um filamento 
único, filamento terminal. 
o Dentro da medula, não existem terminações nervosas, apenas a pia-
máter, que se junta com a dura-máter na parte terminal e se fixa no 
cóccix. 
o A raiz cervical, do jeito que ela origina, já sai no espaço entre a coluna. Quanto mais baixo é na medula, a 
origem da raiz vai ficando cada vez mais inferior. Pois a raiz tem sua origem e suas projeções. 
Ligamento coccígeo: junção das meninges no cóccix, formando um ligamento para segurar a parte inferior à 
medula espinhal. 
o As raízes que se origem na frente, parte anterior: raízes ventrais. A raiz ventral é formada por várias 
radículas ventrais (filamentos). 
o Essas radículas ventrais que forma a raiz ventral se originam na parte anterior da medula e passam 
exclusivamente fibras eferentes, motoras. 
o Na raiz ventral, tem os corpos de neurônios dentro da medula, que já forma os neurônios 
periféricos, que vai até o musculo estriado esquelético. 
 
 
 
 
o Pela raiz ventral passa o sistema nervoso periférico autônomo, fibras pré-glanglionares simpáticas. 
Ou seja, vai para os músculos de órgãos e vísceras. 
o Raízes que se originam atrás, na parte posterior; raízes dorsais. Formado por várias radículas dorsais. 
o As radículas dorsais tem origem na parte posterior da medula e por ela passam fibras aferentes, que 
levam estímulos ao Sistema nervoso, ou seja, fibras sensitivas. 
o Os corpos de neurônio dessa parte ficam situados para fora da medula. 
o A raiz dorsal forma um gânglio espinhal, um conjunto de corpos de neurônios, e a partir dele tem o 
neurônio periférico. 
o Na raiz dorsal tem a passagem do sistema autônomo sensitivo. 
RELAÇÃO ENTRE A MEDULA E A COLUNA: 
→ C1 a C4: A medula está na mesma altura da vértebra; 
→ C5 a C10: Temos a diferença de dois corpos vertebrais (soma 2). Ou seja, se pegar a vertebra C6, o nível 
dessa vertebra internamente é C8. Se pegar a T4, o nível da medula é T6. 
→ T11 e T2: Tem os 5 segmentos lombares. 
→ L1: 5 segmentos sacrais. 
→ L2: segmento coccígeo. 
 
VÉRTEBRAS: 
• Cervicais: 7 vértebras; 8 segmentos; 
• Torácica: 12 vértebras; 12 segmentos; 
• Lombar: 5 vértebras; 5 segmentos; 
• Sacral: 5 vértebras fundidas; 5 segmentos; 
• Coccígea: 4 vértebras; 1 segmento. 
 
 
 
 
Na região cervical, a medula cervical do feto vai até o nível do sétimo segmento vertebral. E a raiz medular começa 
na base do crânio, que é antes da C1. O oitavo segmento cervical sai por baixo da sétima vértebra, e antes da T1. Ou 
seja, os segmentos vão saindo por cima, até a sétima vértebra. O segmento C1 sai por cima da vértebra C1, o 
segmento C2 sai por cima da vértebra C2, até a C7. A partir da C7, o sétimo segmento sai por cima, mas tem um 
oitavo segmento que sai por baixo da C7. Consequentemente, a partir daí, os segmentos vão começar a sair por 
baixo. O primeiro segmento da T1 sai por baixo da T1, o da T2, sai por baixo da T2, e assim por diante. 
No sacro, existe os forames sacrais, por onde saem as raízes, e esses forames ficam debaixo das vertebras. Já o 
cóccix ele não tem mais forame, é apenas um conjunto ósseo, a última abertura que tem é no hiato sacral, que abre 
em direção ao cóccix. Por isso não tem 4 segmentos coccígeos, tem só uma abertura por onde sai um único 
filamento que é o CX1. Por isso que a nossa medula só tem uma raiz coccígea, pois não há forames coccígeos, só há 
uma abertura entre o sacro e o cóccix. 
Em relação a raiz: 
→ OBS::: Se saíssem 4, 5 segmentos da parte inferior, qualquer pequena fratura de cóccix resultaria em uma 
lesão grave na medula espinhal e consequentemente, ter alteração sensitiva e motora. 
→ OBS.2::: Suponhamos que exista uma hérnia entre a L4 e L5, que irá comprimir uma raiz que está abaixo da 
L4 (raiz L4). A L4 inerva a frente do joelho, onde se testa o reflexo patelar, então se houver uma hérnia ali, 
não haverá reflexo patelar. Outro exemplo é a C8, que inerva uma região lateral da mão, então se houver 
uma alteração sensitiva na região lateral da mão e essa alteração tiver origem na coluna vertebral, sabemos 
que a compressão se encontra abaixo da C7, que é o segmento C8. 
Então, é possível avaliar onde está a lesão na coluna através da compressão de raízes. 
Em relação ao canal medular: 
• C1 a C4: no mesmo nível; 
• C5 a T10: soma 2; 
• T11 e T12: Lombar; 
• L1: Sacral; 
• L2: coccígea. 
Exemplo: Levou um tiro na região da coluna de T11, então esse tiro atravessou a região coluna e atingiu a medula, a 
lesão medular dele será a medula lombar. Quando há lesão, há inflamação, e dá a impressão que a lesão medular é 
mais alta. Quando vai desinflamando, o nível medular desce até onde realmente aconteceu a lesão. 
Lembrando:: Se houve lesão entre a T5 e T6, lesou a raiz T5, pois ela sai por baixo!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANATOMIA INTERNA 
 
C5: cervical baixa T2: Torácica alta T8: torácica baixa L1: lombar alta L2: lombar média S2: sacral alta S3: sacral 
média 
→ Internamente a medula é formada por neurônios e células gliais. 
→ Estrutura funcional: neurônios. 
→ Os neurônios se dispõem da seguinte forma: os corposneuronais ficam internamente e os axônios na parte 
periférica. Por isso há uma cor diferente entre onde os corpos ficam e onde os axônios ficam. 
→ Corpos de neurônios são ricos em cromatina, por isso possuem uma coloração acinzentada. Os axônios são 
rico em bainha de mielina, que é rica em gordura (colesterol), por isso é mais esbranquiçada. 
EXTERNAMENTE: 
o Possui um formato levemente cilíndrico, mas é achatado Antero e posteriormente, não é rachada no 
meio, possui apenas uma fissura anterior, denominada mediana anterior, e um afundado pequeno 
posterior que é um sulco posterior. Além disso, na posterior temos outro sulco na lateral, 
denominado sulco lateral dorsal e um pequeno sulco lateral ventral. 
o Na parte mais alta torácica e na parte cervical existe um sulco que passa no meio dos dois, sulco 
mediano dorsal e lateral dorsal, formando o sulco intermédio dorsal, que é exclusivo dessa região, 
na região torácica da T3 para cima e região cervical. 
INTERNAMENTE: 
o Existe um buraquinho no meio dela, que é um resquício da luz do tubo neural, que antes era um 
tubo, foi crescendo e só restou o resquício, chamado canal central da medula espinhal, e dentro dele 
existe um revestimento por células ependimárias, e circula também virtualmente o líquor. 
o Na parte branca, tem uma região anterior, lateral e outra posterior. Essas regiões são chamadas de 
funículos: 
▪ Funículo anterior: Vai da fissura mediana até o sulco lateral anterior. 
▪ Funículo lateral: vai do sulco lateral anterior até o sulco lateral posterior. 
▪ Funículo posterior: vai do sulco lateral posterior até o sulco mediano posterior 
 
 
 
 
o A substância cinzenta é dividida em colunas: coluna anterior, coluna lateral e coluna posterior. 
(OBS.: No saco não tem coluna lateral Na região torácica e cervical está a coluna lateral. 
o Comissura é o local de comunicação de um lado com o outro. Entre a parte central, tem a comissura 
da substância cinzenta, ou área comissural cinzenta. Colada na substância cinzenta, existe a 
comissura branca ou comissura anterior da substância branca e atrás tem a substância posterior da 
substância branca. 
o Existem dois jeitos de comunicar a medula: 
▪ Área comissural ou comissura: comunicação no sentido reto. 
▪ Decussação: comunicação de um lado com o outro, no sentido oblíquo. 
→ A substância cinzenta vai variando, em determinadas regiões tem bastante e em outras tem pouco. Os locais 
que mais chegam e saem neurônio têm mais abundância de massa branca, e em locais que saem e chegam 
poucos neurônios tem mais massa cinzenta. ESPERAR FABRIZIO RESPONDER. 
CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS DA MEDULA ESPINHAL 
Funcionalmente a medula tem capacidade de processar o estímulo e criar resposta, e o estímulo que ela processa e 
cria resposta é exclusivamente reflexo, ou seja, quando recebe o estímulo e automaticamente responde a ele, não 
precisando necessariamente ter função motora voluntária, e sim involuntária. São 3 as funções reflexas da medula 
espinhal: 
Arco reflexo simples: 
• Bate com o martelinho na patela, para conferir o reflexo patelar dele. Quando você bate, a patela é puxada 
rapidamente, então o receptor do musculo percebe um esticar rápido, então ele avisa a medula que 
responda na hora, contraindo-o para não romper ou lesar. 
• Então o neurônio chega aferente na medula, rapidamente faz conexão com neurônio curto que avisa o 
neuronio eferente para responder com a contração. 
• Do mesmo jeito que a parte anterior (agonista) contrai, o antagonista relaxa, pois se isso não acontecer não 
tem a contração com movimento. 
• Do mesmo jeito que avisou o agonista, por uma fibra de associação (neurônio cordonal) avisa o neurônio 
motor do musculo contrário, que provoca o relaxamento da musculatura contrária. 
• Outro exemplo é quando queima um dedo, o primeiro reflexo é tirar, e só depois avisa o neurônio radicular 
que tem a projeção no córtex que avisa que quando o dedo e sente a dor. 
• Se houver alguma lesão medular, não haverá reflexo motor. 
 
 
 
 
 
Reflexo cruzado: 
Você acabou de pisar em um prego, o estimulo de lesão chega na medula e automaticamente tem uma comunicação 
com a medula. Um lado para fazer a retirada (flexão), então como houve flexão de um membro ou outro precisa 
permanecer em extensão. Então aquele neurônio avisa, através do neurônio curto do mesmo lado a eferência de 
flexão, e do outro lado a eferência de extensão. 
OBS.: Quando um paciente tem paralisia de um lado, estimula-se o outro, com reflexos de tensão, de puxar 
(distensão), para que o outro lado responda por meio de um reflexo cruzado (reflexo medular). 
 
Reflexo miotático ou fusal: 
No meio do músculo existe uma célula receptora chamada de fibra intrafusal, que percebe o estado do músculo 
(tensionado, contraído, relaxado..) e manda estimulo pra medula para que ela alimente o musculo. Sempre o fuso 
manda estimulo pra medula e esse estímulo reveste a contração. Pode ser uma contração leve, denominada tonus 
(estado de tensão ou contração muscular), ou pode ser uma contração mais rigorosa. Quando o fuso está se 
esticando demais, percebe que pode romper e então manda o músculo contrair, ou quando o músculo ta contraindo 
demais percebe que pode ocorrer lesões por contração excessiva, então manda estímulo. Não só o fuso participa 
desse processo, os receptores que ficam nos tendões também, denominados órgãos tendinosos de golgi. 
Se houver alguma lesão na região medular onde acomete a chegada desse estímulo, ocorrerá um excesso de 
estimulação, então o tônus estará muito aumentado, ou seja, uma espacistidade causada por hipertonia e 
hiperreflexia. Esse reflexo é sempre alimentado pelo sistema nervoso central supra segmentar, pelo encéfalo, então 
 
 
 
 
esse reflexo só funciona de maneira correta se o encéfalo estiver comandando ele. Ou se romper um nervo, e o 
cérebro continuar mandando estímulos, ocorrerá uma flacidez. 
Resumindo: 
▫ Se afetar a origem da enervação: flacidez. 
▫ Se lesionar acima da medula: espacistidade. 
 
 
FUNÇÕES DE PROJEÇÃO DA MEDULA ESPINHAL: 
 
Pra falar das funções de projeção é preciso abordar a substância branca e a cinzenta. 
 
 
 
 
SUBSTÂNCIA BRANCA: 
▫ Possui axônios de projeção; 
▫ Os do lado esquerdo, em azul, são de projeções aferentes, ou seja, vem da periferia e vai em direção ao 
encéfalo; 
▫ Em vermelho, são os eferentes, vieram do cérebro e vão em direção a periferia. 
PRINCIPAIS VIAS DA MEDULA ESPINHAL 
TRATOS AFERENTES (SOBEM) 
Na via aferente: 
▫ Fascículo cuneirforme: (parte posterior): 
o Vai da região torácica superior pra cima. Ou seja, de T3 pra cima. (De cervical, T1, T2 e T3 - fascículo 
cuneiforme). Traz informações de membros superiores, cabeça, pescoço e região do tórax. 
o Tato epicrítico (tato fino) dos membros superiores, pescoço, parte inferior de cabeça e parte 
superior do tórax. 
▫ Fascículo grácil: 
o de T3 para baixo. Traz informações do tórax para baixo (membros inferiores, região pélvica, 
abdômen e região torácica inferior). 
o Tem a função de ser epicrítico, aquele tato que conseguimos delimitar corretamente. Exemplo, 
consegue identificar se é macio, aspero, pontiagudo, etc. 
o Tato epicrítico dos membros inferiores e tronco. 
Via aferente (lateral): 
▫ Trato espinocerebelares ventral e dorsal: 
o vai da espinha até o cerebelo; 
o Receptores musculares, para controle postural e coordenação. 
▫ Espinotalâmico: 
o da espinha em direção ao tálamo. 
o Lateral: dor aguda (normal) e temperatura; 
o Anterior: tato protopático (tato grosso) e pressão; 
o Posterior: propriocepção geral (percepção do seu corpo e a posição que ele está). 
▫ Espinhotectal: 
o da espinha ao tecto (excluvidade cervical). 
▫ Espinorreticular: 
o dor lenta crônica (dor lenta que vai aumentando) e difusa. 
▫ Espinomesencefálico: 
o nociceptiva (percepção de dor de forma geral). 
TRATOS DESCENDENTES:Na via eferente: 
▫ Trato cortico-espinal (anterior e espinhal ou piramidal): 
o É o maior de todos. 
o Do córtex em direção a espinha. 
o Movimentos voluntários, seja na raiz dos membros ou na parte distal. 
▫ Vestibulo-espinhal: 
o núcleos vestibulares em direção espinha. 
 
 
 
 
o Tônus dos músculos extensores, equilíbrio e postura. 
▫ Reticuloespinhal: 
o Região reticular ou da formação reticular à espinha. 
o Controle da circulação e respiração. 
o Ajuste postural (relaxa extensores, movimentos voluntários axial e proximais). 
▫ Tecto-espinhal: 
o Músculos da cabeça. 
o Coordenação de movimentos de cabeça. 
o Reflexos por estímulos visuais. 
▫ Rubro-espinhal: 
o núcleo rubro em direção a espinha. 
o Tônus dos músculos flexores. 
o Movimentos voluntários da parte distal dos membros. 
SUBSTÂNCIA CINZENTA: 
É divida em grupos nucleares e lâminas de Rexed, onde cada grupo de lamina tem uma função específica (são 10 
lâminas). 
LÂMINAS DE REXED 
 
• Nessas lâminas encontram-se núcleos, conjunto de neurônios agrupados. 
• O maior conjunto forma a lâmina 9, que é o núcleo dos neurônios motores. 
• Núcleo de Clark: importante para área visceral. 
• Na parte posterior tem uma região chamada de substancia gelatinosa, que é muito importante para 
passagem do estimulo de dor, e tem um controle importante para dor. 
o Na fisioterapia, tem um aparelho chamado tens, que bloqueia a abertura de estímulos que ocorre na 
substância gelatinosa, teoria da “comporta”, fecha a comporta da dor. 
 
 
 
 
Lâminas: 
• I a IV: Fibras exteroceptivas. 
o Neurônios sensitivos eferentes, seja somático ou visceral. 
o Na lâmina II, sensitivo de dor. 
• V e VI: Fibras proprioceptivas. 
o Passam neuronios que vieram das linhas proprioceptivas. 
o Ex.: neuronios que formam o pino cerebelar. 
• VII: Interneurônios. 
o Lâmina de associação entre eferência e aferência. 
o Neurônios que fazem comunicação dos neurônios posteriorres comm os neuronios posteriores. 
• VIII: Fibras vestíbulo-espinhais e retículo-espinhais. 
o Vias eferentes. 
o Lâmina relacionada com postura e equilíbrio. 
• IX: Fibras motoras. 
o Motricidade voluntaria. 
o Manutenção de tônus. 
o Disposição superior e membros superiores: 
▪ Região cervical medial: estimula músculos da região de cabeça e pescoço. 
▪ Região antero-medial: raiz de membro. 
▪ Região anterior: braço, antebraço. 
▪ Região lateral: mão. 
o Disposição inferior e membros inferiores: homosacral. 
▪ Região medial: raiz de membro. 
▪ Região anterior: coxa. 
▪ Região lateral: perna. 
▪ Região mais lateral: pé. 
• X: Fibras sensitivas. 
o Associa lado direito com lado esquerdo. 
o Área comissural cinzenta. 
DERMÁTOMOS: Distribuição das raízes pelo corpo. 
 
 
 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• ALTERAÇÃO MOTORA: 
o Perda total: plegia; 
o Perda parcial: paresia. 
• ALTERAÇÃO SENSITIVA: Parestesia. 
o Total: anestesia; 
o Diminuição: hipoesteia; 
o Aumento: hiperestesia. 
• PARTE ACOMETIDA: 
o 1 membro: mono; 
o 2 membros superiores: di; 
o 2 membros inferiores: para; 
o 4 membros: tetra. 
 
 
 
 
 
PACIENTE COM: 
 LESÃO CERVICAL ALTA: Características. 
 
• Nível motor. 
o Perda total. 
o Tetraplégico. 
• Sensibilidade: 
o Perda de tudo do pescoço pra baixo. 
o Tetraparestésico. 
 
LESÃO CERVICAL BAIXA: Características. Lesão abaixo de C6 ou C7. 
 
 
• Nível motor: 
• Paraplégico: perda total da região torácica pra baixo. 
• Diparético: perda parcial do membro superior. 
• Sensibilidade: 
• Tetraparestésico: perda totoal de sensibilidade. 
 
 
 
 
 
 
LESÃO TORÁCICA: 
 
• Nível motor: 
• Paraplégico. 
• Sensibilidade: 
• Paranestésico. 
 
LESÃO LEMBAR: Quase não afeta a medula. 
 
• Nível motor: 
• Paraparético: perda parcial. 
• Sensibilidade: 
• Paraparestésico: perda total de sensibilidade dos membros inferiores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEMISECÇÃO: Lesão do lado direito da região lombar. 
 
• Nível motor: 
• Monoplegia: perda de um lado. 
• Sensibilidade: 
• Paraparestésico: um lado epicrítico e outro alteração de dor e temperatura. 
 
LESÕES: 
• Mielomeningocele: doença de mal formação, a coluna não fecha. 
• Lesões císticas: cisto comprime a medula. 
• Lesões escleróticas: formação de placas cicatriciais escleróticas devido a doenças de perda de mielinização. 
• Fraturas: lesa a medula. 
• Fraturas com avulsão: coluna desloca, há ruptura de ligamentos, rompe a medula. 
• Hérnias de disco: compressões na medula.