Diabetes Mellitus - Insulinoterapia

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Giulia Pacheco Souza 
 
 É indicado insulinoterapia para todos os pacientes com DM tipo I, e em alguns 
casos de pacientes com DM tipo II, por exemplo, gravidez, DRC, insuficiência 
hepática, internação hospitalar decorrente de procedimentos cirúrgicos, infecções 
graves e complicações agudas do DM, e pacientes com glicemias elevadas 
(glicemia > 300 mg/dL ou HbA1c > 9%) ou com sintomas (polis: poliúria, 
polidipsia e perda ponderal - não acrescenta hipoglicemiante, e sim inicia 
insulinoterapia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diabetes Mellitus - Parte 03 
OBS.: a insulina ultrarrápida é prescrita para controlar a glicemia pós-refeição, assim aplica antes da refeição (bolus). 
Semelhante a insulina Regular, porém a primeira opção é melhor, já que a regular favorece episódios de hipoglicemia. 
OBS.: por ter uma ação de até 24 hrs, muitas vezes a insulina de ação prolongada é utilizada apenas 1x ao dia (basal). 
São responsáveis por controlar as glicemias pré-refeição, como a insulina NPH. No entanto, a NPH deve ser utilizada 
2x ao dia, além de predispor mais a hipoglicemia. 
OBS.: as insulinas Mix (ultrarrápida + NPH) não são tão recomendadas, por dificultar a flexibilidade da dose. 
 
 
 
 
Giulia Pacheco Souza 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSULINA - DIABETES TIPO II 
1. Paciente com DM tipo II em uso de hipoglicemiantes orais em doses 
otimizadas, assintomático (sem polis), mas com controle glicêmico 
inadequado. 
 
 Mantém os hipoglicemiantes orais. 
 Inicia esquema BED TIME, com dose de 0,2 U / Kg / dia com 
aplicação à noite de insulina NPH. 
 Avalia glicemia em jejum a cada 3-4 dias, visto que a NPH controla 
a jejum da manhã seguinte. Caso na reavaliação o paciente apresente 
glicemia fora da meta, reajusta a dose de NPH, sendo que glicemia em 
jejum > 130 mg/dL adiciona 2U e glicemia > 180 mg/dL acrescenta 4U. 
 Ao atingir a meta da glicemia em jejum, solicita retorno após 90 
dias. No retorno avalia HbA1c, se estiver dentro da meta permanece o 
esquema, mas se estiver fora e glicemia em jejum normal indica que o 
paciente está apresentando hiperglicemia em outros horários. Nesse 
caso solicita glicemia antes do almoço, antes do jantar e ao deitar 
(glicemias pré-prandiais). 
 Na situação em que a glicemia antes do almoço esteja alterada 
existe 2 possibilidades: adiciona insulina de ação rápida no café da 
manhã OU adiciona insulina NPH ao café da manhã (caso escolha essa 
opção deve ser retirado a sulfoniureia, pois não podem ser usadas em 
associação devido ao grande risco de hipoglicemia). 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: se apenas a glicemia antes do almoço estiver alterada a melhor opção é 1 (insulina rápida), mas se além da 
glicemia antes do almoço, a glicemia antes do jantar também estiver alterada é preferível a opção 2, visto que iria 
cobrir essas duas glicemias pré-prandiais. 
OBS.: se adicionar a NPH também no café da manhã deve recalcular as dosagens, sendo 0,5 U / Kg / dia, e divide o 
valor (50%) entre os dois horários (ao deitar e no café da manhã). Na escolha da opção 1, não é necessário ajustar a 
dose de NPH à noite, apenas adiciona 4U de insulina regular no café e avalia o paciente com medida de glicemia 2 
horas após o uso. Caso não atinja a meta desejável vai adicionando 2U até chegar no ideal. 
 
 
Giulia Pacheco Souza 
 Na situação em que a glicemia antes do jantar estiver alterada 
existe 2 possibilidades: adiciona NPH no café da manhã OU adiciona 
insulina de ação rápida no almoço (melhor opção se apenas essa 
glicemia tiver alterada, pois ao escolher a 1º opção corre risco de o 
paciente fazer hipoglicemia pré-almoço). 
 Na situação em que a glicemia ao deitar estiver alterada adiciona 
insulina de ação rápida ao jantar. Deve orientar o paciente para não 
aplicar muito tarde, visto que tem a chance de ter hipoglicemia na 
madrugada, logo recomenda que jante mais cedo. 
 Após controlar e ajustar as doses adequadas para as glicemias pré-
prandiais, pede que o paciente retorne em 90 dias com resultado de 
HbA1c. Se dentro da meta permanece o esquema, caso tiver fora checar 
as glicemias pós-prandiais: glicemia 2hrs após café, glicemia 2 hrs após 
almoço e glicemia 2 hrs após jantar. 
 Caso ainda não esteja fazendo uso nesses horários, associa 2 a 4 U 
de insulina de ação rápida antes das refeições, em que as glicemias pós-
prandiais estiverem alteradas. 
 
 
 
INSULINA - DIABETES TIPO I 
 Utiliza o tratamento intensivo, com múltiplas doses (esquema 
basal-bolus) ou um sistema de infusão contínua de insulina subcutânea 
(bomba - padrão-ouro). 
 O esquema basal-bolus (prefere-se as análogas) inicia com uma 
dose de 0,5 U / Kg / dia, mas pode chegar até 1,5 U / Kg / dia. E deve 
lembrar o paciente de fazer a medida glicêmica de forma regular. 
 O basal representa 50% da dose diária total, enquanto o bolus os 
outros 50%. 
 A aplicação da basal funciona da seguinte forma: insulina NPH (½ 
dose antes do café da manhã e ½ dose às 22 horas) OU insulina análoga 
de ação prolongada (Glargina ou Detemir ou Degludeca) 1x por dia pela 
manhã. 
 Já a aplicação do bolus consiste no uso da insulina regular ou da 
ultrarrápida, sendo 1/3 antes do café, 1/3 antes do almoço e 1/3 antes 
do jantar. 
 
 
 
OBS.: pode chegar em um momento que o paciente DM tipo II estará em insulinização plena (24 hrs), nesses casos 
se o paciente for sintomático deve retirar todos os hipoglicemiantes orais. Caso assintomático retira somente 
sulfoniureia e mantém os demais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: paciente: 60 Kg. Dose inicial: 0,5 U / Kg / dia. 0,5 x 60 = 30 U necessárias para esse paciente por dia. 
Considerando o esquema basal-bolus seria 15 U basal e 15 U bolus. 
Em relação ao basal as opções seriam: insulina NPH 8 U antes do café e 8 U às 22 horas (não existe dose fracionada) 
OU 15 U de insulina de ação prolongada. 
 Em relação ao bolus seria: 5 U no café, 5 U no almoço e 5 U no jantar de insulina regular ou ultrarrápida. 
 
Giulia Pacheco Souza 
 
 Ao iniciar a insulinoterapia ou na 1º consulta do paciente já insulinizado é 
importante orientar sobre a forma de armazenamento e aplicação da insulina. 
 A insulina deve ser armazenada na geladeira na parte inferior (longe do 
congelador), em especial acima da gaveta de frutas, não pode colocar na porta 
(oscilação de temperatura). Além disso, recomenda retirar a insulina 20 min antes 
da aplicação para reduzir a dor local. Antes da aplicação deve homogeneizar em 
movimentos suaves em forma de pêndulo ou rolar entre as duas mãos. Ademais, 
os principais locais de aplicação são o terço superior de braços, coxas, abdômen 
(2cm de distância do umbigo) e nádegas, sempre fazendo o rodízio destes lugares 
para evitar lipohipertrofia (nódulos subcutâneos nem sempre visíveis à ectoscopia, 
devendo palpar). 
 
 O fenômeno do Alvorecer é uma hiperglicemia matinal, caracterizada pela 
redução da sensibilidade tissular à insulina entre 5 e 8 hrs da manhã decorrente do 
pico de GH liberado horas antes do início do sono. A conduta adequada é aplicar 
insulina NPH mais tarde (pico de ação coincidir com o horário de ação dos 
hormônios contrarreguladores) ou uso de bomba de infusão. Não deve aumentar 
a dose de NPH noturna, pois predispõe a hipoglicemia de madrugada, piorando o 
controle. 
 Outra situação de hiperglicemia matinal é o efeito Somogy, em que ocorre uma 
hiperglicemia de rebote decorrente da liberação de hormônios contrarreguladores 
devido hipoglicemia no meio da madrugada (sudorese noturna). Para identificar 
esse efeito recomenda medir a glicemia às 3 hrs da madrugada, a fim de flagrar a 
OBS.: no caso do paciente em lua de mel, o esquema basal é mantido, no entanto orienta o paciente de antes de aplicar 
a regular aferir a glicemia, pois se estiver dentro da meta não pode insulinizar, a fim de evitar hipoglicemia.Giulia Pacheco Souza 
hipoglicemia. A conduta é reduzir a dose de insulina noturna e/ou fornecer mais 
alimentos ao deitar (ceia). 
 Outro exemplo seria queda dos níveis circulantes de insulina provocando 
hiperglicemia na madrugada. A conduta seria aumentar a dose da insulina NPH à 
noite ou trocar o horário da aplicação para antes de deitar ou utilizar uma insulina 
de ação prolongada. 
 Para diferenciar esses 3 eventos deve medir a glicemia às 3 hrs da manhã, em que 
no Alvorecer estará normal, Somogy detecta hipoglicemia (< 70 mg/dL) e este 
último evidencia hiperglicemia.