DIABETES MELLITUS e INSULINOTERAPIA

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1 Bruna P. Zabini 
É uma doença crônica (não transmissível), caracterizada pelos níveis de glicose sanguínea 
considerados perigosos, ou seja, que aumentam risco cardiovascular e doenças secundárias a hiperglicemia. 
E quais são esses níveis? 
 
GLICEMIA EM JEJUM TOTG APÓS 2H HB GLICADA 
< 100 <140 <5,7 
>= 100 E < 125 >= 140 e < 200 >= 5,47 e < 6,5 
>= 126 >= 200 >= 6,5 
*TOTG = Teste Oral de Tolerância a Glicose 
Podemos fazer uma glicemia ao acaso, e se ela der >140, consideramos uma hiperglicemia e vamos 
buscar saber se é ou não uma Diabetes Mellitus. Fazemos isso dosando a Hb Glicada. A hemoglobina 
possuí meia vida de 120 dias, então a Hb irá nos mostrar como estão os níveis nos últimos 120 dias, sendo 
possível entao, o diagnóstico (após feito exame 2x). 
Em geral, pacientes em leito de UTI tentamos manter glicemia entre 140-180 e paciente em leito de 
enfermaria entre 110-140. Tudo isso depende de um olhar amplificado sob o paciente, analisando o seu 
estado geral, idade, hábitos, fatores de risco, etc. 
DIAGNÓSTICO: 
 É preciso de duas glicemias em jejum ou 1 glicemia em jejum + Hb Glicada 
 Para pacientes jovens, com ou sem obesidade pode ser solicitado peptídeo C e um dos anticorpos: 
anti – ICA, anti-ilhota, anti – IAA ou anti-insulina -> normalmente exames pedidos pela endocrinologia. 
 
Em gestantes: glicemia em jejum > 92 (SUS). Em geral, reverte após a gravidez porém aumenta o risco de 
DM após a gestação. 
 
QUAL A CLÍNICA DO PACIENTE? 
Há alguns sintomas característicos, como: 
1. Poliúria (urina muitas vezes) 
2. Polidipsia (tomar muita agua) 
3. Polifagia (comer demais) 
 
Além disso, o paciente pode ter: perda de peso, tontura, mal estar, dor nas pernas, impotência e estas 
podem ser secundárias a diabetes. 
Se não tem sintomas, isso é bom pois pode estar no inicio ou ele se resistente a sintomas. Perguntar em 
Antecedentes Familiares (AF) quem mais tem quadro similar na família. 
 
TRATAMENTO 
Não farmacológico 
• Diminuição do peso (ideal manter IMC entre 18,5 e 14,9 kg/m²) 
• Adoção de dietas saudáveis 
normoglicêmico
 pré DM 
DM 
 
2 Bruna P. Zabini 
• Praticar atividade física (150-220 min/semana) (sempre ver o que é possível dentro do contexto social 
daquele paciente) 
• Cuidado com calçados (pois há maior facilidade para fazer machucado) (alertar sobre secar bem os 
pés após banho) 
• Evitar ou cessar tabagismo e álcool 
 
Farmacológicos 
A. Antidiabéticos 
• Biguanidas 
o Metformina 850 mg 1cp 3x/dia 
o Metformina 500mg 2-3cp 2x/dia (se for o XR a capsúla pode sair nas fezes porém os efeitos 
colaterais são menores) 
 
 
 
• Sulfonilureias 
o Glicenclamida 5mg 1-2cp 2x/dia (até 3cp no máx por dia) 
 
 
 
• Insulinas (se Hb glicada mantém acima de 9%) 
Insulina BASAL devem ser dadas entre as refeições, alguns exemplos delas: NPH, glargina, detemir; e o 
BOLUS (deve ser dada junto as refeições) são as insulinas rápidas, como por exemplo Lispro, regular, 
asparte) 
o NPH (bed time = na hora de dormir ou na janta. Aplicar 0,1-0,2U/Kg) 
o Insulina Regular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em pacientes não críticos com dieta VO: esquema subcutâneo basal-bolus (dose de corração 
associada a dose prandial). 
 A Dose Diária Total de Insulina (DDTI) deve ser 50% basal e 50% bolus 
1. Individos magros, idosos, Hb glicada (HbA1c) adequada, virgens de inskuina, IRC e não 
críticos = 0,2-0,4 UI/Kg 
2. DM2, obesos, resistentes insulínicos, críticos, com elevação da HbA1c e pacientes em 
corticoterapia = 0,5-2,0 UI/kg 
Controles: : 3 medidas por dias, por 3 dias seguidos, 2 semanas seguidas: antes do café, antes do 
almoco e antes da janta (vão ser 18 fitinhas).Após esse controle, se estiver ok, pede pra medir só antes 
das consultas 
Metas: antes de comer 130 em jejum e 2h depois da refeição tem que estar abaixo de 180 
Prós: reduz peso corporal e melhora perfil lípidico 
Contras (efeitos colaterais): diarreia, dor abdominal 
Prós: 
Contras (efeitos colaterais): hipoglicemia (é um secretagogo) 
Prós: 
Contras (efeitos colaterais): ganho de peso, hipoglicemia e alterações de pele 
 
3 Bruna P. Zabini 
 
 
 
 
Exemplo: 
Paciente 80Kg resistente a insulina 
DDTI: 0,5x80 = 40 UI 
 Basal: 20 UI 
 Bolus: 20 UI 
 
Insulina NPH Insulina LISPRO Insulina LISPRO correção pré prandial 
7 UI 8hr 7 UI antes do café da manhã glicemia 140-180mg/dL: + 2UI 
7 UI 12 hr 7 UI antes do almoço 181-220: + 4UI 
7 UI as 22hr 7 UI antes do jantar 221-230: + 6UI 
 261-300: + 8UI 
 >300: +10 UI 
 
• Inibidor SLGT2 ($$) 
o Dapagliflozina 10mg 1cp 1x/dia 
 
 
 
• Análogo de GLP1 ($$$$$) 
o Liraglutida 1 injeção SC 1x/dia 
 
Prós: ajuda a não recaptação de sal e açucar 
Contras (efeitos colaterais): aumento infecções urinárias e polaciúria 
Prós: reduz peso e PA 
Contras (efeitos colaterais): náuseas, vômitos e diarreia 
Café da manhã com glicemia 
de 200, é administrado 7+4 
UI = 11UI 
 
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ACOMPANHAMENTO 
 Anuais com médico e anuais com enfermeiro, ou seja, a cada 6 meses basicamente. Se não estiver 
controlado, fazer mais consultas. 
 
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO À SAÚDE 
Semestral: 
1. PA, glicemia e Hb glicada 
2. Controle de destro se usar insulina (3 dia seguidos em 2 semanas no mesmo mês) 
 
Anual: 
1. Creatinina, urina , microalbuminuria e fundoscopia 
2. Exame de pé diabético 
 
Bianual: 
1. ECG 
 
 
 
 
 
 
 
 
METAS GERAIS: 
• Hb glicada < 7% 
• Glicemia pré prandial 100-130 
• Glicemia pós prandial (2h) < 160 (incremento de até 30-40mg/dL 
 
➔ Pacientes não críticos, de baixo risco para hipoglicemia, sem comorbidades: 100-140 (se for jovem 
saudável, da pra ser um pouco mais rigoroso), mas no geral, manter entre 140 e 180. 
 
5 Bruna P. Zabini 
 
HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE 
 É transitória, a fisiopatologia é complexa (multifatorial: é uma resistência insulínica + 
supressão da liberação de inulina pelas celulas beta pancreáticas), há aumento de hormônios 
contrarreguladores (adrenalina, cortisol, ADH) e precisa de seguimento ambulatorial pelo maior risco de 
desenvolver diabetes. 
 
Fisiopatologia: há aumento do estresse oxidativo e citocina pro inflamatórias (TNF alfa, IL6, IL-1 beta) que 
dificultam ação da insulina. Há aumento de hormônios contra regulatórias (cortisol, catecolaminas, ADH, 
glucagon, GH) e tudo isso aumenta com estresse metabólico do organismo, contribuindo para a 
hiperglicemia. Aumenta produção hepática de glicose, aumenta lipólise, aumenta ácidos graxos circulantes 
e diminui a utilização da glicose (pois se há resistência a insulina e glucagon alta, a glicose não é muito 
utilizada). 
 
Recomendação: 
Em todos os pacientes hospitalizados, fazer pelo menos um teste de glicemia admissional. Se o paciente tem 
o diagnóstico prévio de DM ou é detectado hiperglicemia na admissão, é indicado fazer HB glicada (ela 
representa media da glicemia nos últimos 3 meses ) 
• DIAGNÓSTICO DE DIABETES PELA HB GLICADA: precisa fazer 2x 
o se ela estiver > ou = 6,5 é DM o 
o <6,5 fica com hiperglicemia transitória 
• DEFINIÇÃO DE HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE: valores de glicemia >140mg/Dl, se há persistência de 
glicemia acima desses patamares: acompanhamento por equipes especializadas em controle 
glicemia hospitalar 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Humana x Análoga 
A insulina humana é igual a sintetiza pelo pâncreas (insulina regular e NPH) e a análogo muda algumas 
sequencias de aa fazendo com que elas sejam ou mais rápidas ou mais lentas. 
 Basal x Prandial 
Prandial é a que vamos usar para cobrir a liberação de carboidratos,no café almoço e jantar, usando insulina 
rápida ou ultrarrápida para cobrir a liberação. E para cobrir liberação hepática de glicose, há insulina basal, 
podendo usar NPH, lenta ou ultralenta. 
 
Classificação quanto a cinética: 
1. Ultrarrápida 
2. Rápida 
3. Intermediária 
4. Lenta 
5. Ultralenta 
 
 
 
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INSULINA HUMANA 
 Regular (EV ou SC) 
Inicia sua ação em 30 min, tem pico em 2-4hrs e dura de 5 a 8hr (efeito terapêutico). Usado para cobertura 
prandial (usar 30min antes da refeição). 
o Insulina regular inalatória (pó seco): afrezza 
Inicia sua ação em 12 min, tem pico em 30 min e dura de 3-4hrs. Há opção em 4, 8 ou 
12 UI (mais de 1500 por mês $$$) 
 
 NPH 
Inicia sua ação e 2-4h, pico em 4-10hr e dura o efeito entre 10-16hr. Ela tem um aspecto leitoso e é usado 
para cobertura basal e por durar no máx 16hrs, é preciso usar 2-3x/dia para cobrir a liberação basal. Pode 
ser usada junto a qualquer insulina prandial (ex: regular + NPH) 
 
INSULINA ANÁLOGA 
 Ultrarrápidas 
Inicio de ação >15min, pico em 1h e dura o efeito por 4hrs. Permite ser aplicada imediatamente antes ou até 
após a refeição pois a sua ação é bem rápida. Tem uma cobertura prandial (ou seja, para cobrir a refeição) e 
tem menor risco de hipoglicemia pois tem menor duração. 
 Exemplos: Lispro, Glulisina, Asparte/FIASP 
 
 Lentas 
Inicio de ação em 2-4hrs, pico de 6-8hr (detemir) (desvantagem pois aumenta risco de hipoglicemia) e 
glargina U-100 não tem pico de ação e a duração do efeito dura de 20-24hr (detemir) e 24hr (glargina). Ela 
tem uma cobertura basal. Detemir precisa ser aplicada 2x/dia e elas não podem ser associadas a nenhuma 
outra. 
 Exemplos: determir e glargina 
 
 Ultralentas 
Inicio de ação em 2-4hrs, não há pico de ação e a duração do efeito é de 36h (glargina U-300) e >42 hr 
(degludeca). Ela não precisam de horário fixo para serem aplicadas, como duram muito, para equilibrar a 
dose é preciso esperar >72hrs para ver diferença nos controles. A degludeca pode ser associada com 
prandiais. 
 Exemplos: glargina U-300 (mais concentrada) e degludeca 
 
INSULINAS BASAIS NPH LENTAS ULTRALENTAS 
ÍNICIO DE AÇÃO 2-4h 2-4h 2-4h 
PICO 4-10h 
Determir: 6-8h 
Glargina: sem pico 
Glargina U-300: 36h 
Degludeca: >42h 
DURAÇÃO EFEITO 10-16hr 
Determir: 20-24h 
Glargina: 24h 
Glargina U-300: 36h 
Degludeca: >42h 
 
 
COMO UTILIZAR? 
• NO DM1 
Ele perdeu total capacidade de secretar insulina, então precisa de insulina prandial (p/ cada refeição) 
e basal para manter entre as refeições. 
A dose inicia é de 0,4-1,0 UI/Kg sendo 50% prandial e 50% basal 
 
 
7 Bruna P. Zabini 
Exemplo: paciente de 100Kg, vamos usar 0,6 UI/Kg. Vamos dar então 60UI, sendo 50% basal e 50% 
de bolus. Para a dose da insulina basal, se for uma de longa ação/ultralonga (glargina ou degludeca), faço as 
30UI de uma vez, mas se for uma NPH, posso fazer 10+10+0+10UI (antes do café, almoço e antes de dormir) 
ou 20+0+0+10 UI (antes do café e antes de dormir). E para a dose prandial (rápida ou ultrarrápida) eu vou 
dividir 10UI por refeição (antes do café, almoço e jantar). 
*o cálculo pode ser feito também por contagem de carboidrato ou por correção/fator de 
sensibilidade 
 
➔ Precisa sempre se atentar para fazer as correções 
necessárias: elas serão somadas ao que o paciente já iria 
utilizar. Usando o exemplo acima, o paciente usaria 10UI 
por refeição, se ele faz a glicemia e da 200, vamos somar 
4UI, totalizando, 14UI. 
 
MONITORIZAÇÃO 
 É preciso medir a glicemia sempre antes da refeição, até mesmo para decidir a dose que irá ser 
administrada para aquele paciente. Para ajuste, faz 2hr após a refeição (eventualmente, 1x/semana ou a 1x 
a cada 2 semanas) e de madrugada eventualmente (2-3hrs da manhã) para ver se não esta havendo 
hipoglicemia noturna 
 
 Exemplo 1: glicemia pré café 100mg/dL (ótimo), pós café 230 (aumentou 130) e pré almoço 180 (caiu 
50). Aqui precisa aumentar dose da regular, para não deixar subir 130 pontos. 
 
 Exemplo 2: glicemia pré café 100, pós café 230 e pré almoço 100. Aqui aumentou 130 pontos mas 
depois caiu 130 pontos, isso chama atenção. Se corrigir apenas o ganho de pontos vai ter hipoglicemia pois 
depois cai demais. Então precisa aumentar regular e diminuir NPH. 
 
• NO DM2 
A indicação de insulina pode ser em algum desses casos: gestantes, glicemias muito descompensadas 
(glicotoxicidade) e pacientes internador o protocolo é insulina. 
 Glicotoxicidade: usada em glicemias muito descompensadas, como >250 em jejum ou ao acaso >300; 
sintomas de polis (poliuria, polidpsia), catabolismo intenso, cetoacidose ou quando esta muito fora do alvo 
e há impossibilidade de usar outros antidiabéticos (**). Precisa agir rápido com INSULINA. 
 
Esquema (quase como em DM1): 
BASAL BOLUS 0,4-1,0 UI/Kg BASAL PLUS 0,2-0,5 UI/Kg 
50% basal (insulina intermediária, lenta ou 
ultralenta) 
100% basal: insulina intermediária, lenta ou 
ultralenta 
50% prandial (insulina rápida ou ultrarrápida) Correção com insulina rápida ou ultrarrápida 
Correção com insulina rápida ou ultrarrápida 
OUTROS ANTIDIABÉTICOS: se faz o uso de basal-bolus, é preciso suspender secretagogos, iDPP e iSGTL2 (só vão 
aumentar os efeitos colaterais. Se fizer uso apenas de basal, podem manter outros antidiabéticos. 
 
**Quando esta fora do alvo: vai se manifestar uma glicemia de jejum mais alta pois a noite o fígado 
produz mais glicose, então se manifestará primeiro pela manhã. Pra isso, uso uma insulina basal (NPH, 
glargina, determir, degludeca, glargina U300), no geral faço 0,1-0,2 UI/Kg ou 10 UI SC a noite. Se for longa 
duração, qualquer horário mas se for NPH vou preferir a noite para cobrir a produção do fígado. 
 
 
8 Bruna P. Zabini 
 
Fenômeno do Alvorecer: no final da noite, 
aumenta hormônios controreguladores (que 
aumentam glicose, como GH e cortisol) então 
naturalmente aumenta a glicemia no inicio da manhã, 
mas em alguns pacientes é exacerbados e pode 
aumentar glicose mesmo sem comer 
 
Efeito Somogyi: hiperglicemia pós uma 
hipoglicemia (efeito rebote). A noite se fez muito N´H ou 
muito cedo (antes do jantaR) ai o pico vai ser no meio da 
madrugada, ai vai ter hipoglicemia, aumenta hormonios 
contrarreguladores e vai ter hiperglicemia.