Eletrocardiograma (ECG) Normal

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Objetivos: 
1 - Identificar as ondas do eletrocardiograma e o que elas representam
2 - Identificar os pontos e as derivações
3 - Compreender o eixo cardíaco e como calculá-lo
1 - Identificar as ondas do eletrocardiograma e o que elas representam
Quando o impulso cardíaco passa através do coração, uma corrente elétrica também se propaga do coração para os tecidos adjacentes que o circundam. Pequena parte da corrente se propaga até a superfície do corpo. Se eletródios forem colocados sobre a pele, em lados opostos do coração, será possível registrar os potenciais elétricos gerados por essa corrente: esse registro é conhecido como eletrocardiograma (ECG).
ECG registra a diferença de potencial entre um eletrodo e outro.
CARACTERÍSTICAS DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
O ECG normal é composto pela onda P, complexo QRS e onda T
· Onda P: gerada pela despolarização do átrio, momento antes da contração atrial;
· Complexo QRS: gerado pela despolarização do ventrículo, antes da contração ventricular. Compreende, frequentemente, mas nem sempre, as ondas Q, R e S.
· Ponto J: ponto final da inscrição do QRS em sua interseção com o segmento ST. (útil para o diagnóstico dos desníveis do segmento ST).
· Onda T: gerada pela repolarização ventricular.
· Segmento ST: Período normalmente isoelétrico, nivelado em relação à linha de base determinada pelo segmento PR.
· Onda U: Última e menor deflexão do ECG que, quando presente, inscreve-se logo após a onda T e antes da P do ciclo seguinte, de igual polaridade à T precedente com menor amplitude (geralmente visível apenas em frequências cardíacas baixas), tem sua gênese atribuída a:
· Repolarização tardia das fibras de Purkinje e dos músculos papilares;
· Potenciais residuais tardios do septo;
O tempo decorrido entre o início da onda P e o início do complexo QRS corresponde ao intervalo entre o começo da estimulação elétrica dos átrios e o começo da estimulação dos ventrículos. Dura cerca de 0,16 segundo. (Com frequência, esse intervalo é chamado intervalo P-R, porque é comum a onda Q estar ausente.)
· Intervalo Q-T.
 A contração do ventrículo dura aproximadamente do início da onda Q (ou da onda R, quando a onda Q está ausente) até o final da onda T. Dura cerca de 0,35 segundo.
Ondas de Despolarização versus Ondas de Repolarização
Onda de Despolarização: resulta da propagação da despolarização ao longo da membrana fibra muscular. Fletida para cima, pois a diferença de potencial entre os eletrodos na metade da despolarização da fibra é positiva (eletrodo negativo detectando potencial negativo e positivo detectando potencial positivo DO EXTERIOR DA MEMBRANA).
Onda de Repolarização: resulta da propagação da repolarização ao longo da membrana fibra muscular. Fletida para baixo pois a diferença de potencial entre os eletrodos na metade da repolarização é negativa (eletrodo negativo detectando potencial positivo e positivo detectando potencial negativo DO EXTERIOR DA MEMBRANA que está se restabelecendo para seu estado de repouso).
Relação entre o Potencial de Ação Monofásico do Músculo Ventricular e as Ondas QRS e T do Eletrocardiograma Padrão.
Nenhum potencial é registrado no ECG quando o músculo ventricular está completamente polarizado ou completamente despolarizado. Somente quando o músculo está em parte polarizado e em parte despolarizado é que a corrente flui de uma parte dos ventrículos para outra e, consequentemente, flui também até a superfície do corpo, devido a existência de diferença de potencial, permitindo o registro ECG.
Relação entre a Contração Atrial e a Ventricular e as Ondas do Eletrocardiograma
Os ventrículos permanecem contraídos até que a repolarização tenha ocorrido, ou seja, até o final da onda T. Os átrios se repolarizam cerca de 0,15 a 0,20 segundo, após o término da
onda P, coincidindo aproximadamente com o momento em que o complexo QRS está sendo registrado, como consequência, a onda T (de repolarização) atrial é encoberta pelo complexo QRS que é muito maior, sendo raramente observada
Normalmente, o processo de repolarização ventricular se estende por período longo,
cerca de 0,15 segundo. Por causa dessa duração prolongada, a onda T do ECG normal é uma onda longa com menor voltagem.
Voltagens Normais do Eletrocardiograma
As voltagens no ECG normal dependem da maneira pela qual os eletródios são
postos em contato com a superfície do corpo e de quão próximos eles estão do coração.
Exemplos:
· Um eletrodo diretamente sobre os ventrículos e um em outro lugar distante do S2 - QRS de 3-4mV
· Um monofásico direto na membrana da fibra cardíaca - QRS de 110mv
· Nos braços ou em um braço e um na perna - QRS de 1-1,5mV.
2 - Identificar os pontos e as derivações
O FLUXO DA CORRENTE AO REDOR DO CORAÇÃO DURANTE O CICLO CARDÍACO
Massa sincicial de músculo cardíaco que recebeu um estímulo na região central. Antes da estimulação, a parte externa das células musculares estava positiva, e a parte interna, negativa. Assim que uma área do sincício cardíaco fica despolarizada essa parte dele fica eletronegativa enquanto o restante ainda está positiva. 
E o funcionamento dos eletrodos e o caráter positivo ou negativo da voltagem que eles medem está relacionado a diferença de potencial (FAZER sinal do eletrodo positivo menos o sinal do eletrodo negativo).
O Fluxo das Correntes Elétricas no Tórax ao Redor do Coração
O coração está de fato suspenso em meio condutor, seja pelo pulmão ao seu redor ou pelos líquidos dos seus tecidos circundantes. 
Assim, quando parte dos ventrículos se despolariza e, como consequência, fica eletronegativa em relação ao restante, a corrente elétrica flui da área despolarizada para a área polarizada por meio de grandes curvas, como pode ser observado na figura.
Como já fora estudado, o interior das fibras fica positivo e a parte externa fica negativa. 
E assim, a corrente flui pelos líquidos externos aos ventrículos de acordo com o fluxo indicado pelas setas. 
Se for calculada algebricamente a média de todas as linhas do fluxo da corrente (as
linhas elípticas), será constatado que o fluxo médio da corrente é negativo em direção à base do coração e positivo em direção ao ápice.
Durante a maior parte do restante do processo de despolarização, a corrente também continua a fluir nessa mesma direção, enquanto a despolarização se propaga da superfície do endocárdio para o exterior do órgão pela massa do músculo ventricular. Em seguida, pouco antes de a despolarização completar seu curso pelos ventrículos, a direção média do fluxo da corrente se inverte durante cerca de 0,01 segundo, fluindo do ápice ventricular em direção à base, pois as paredes externas dos ventrículos, situadas junto à base do
coração, são a última parte desse órgão a ser despolarizada.
E, se um aparelho medidor for conectado a eletrodos posicionados na superfície do corpo, o eletródio que estiver mais próximo da base ficará negativo, ao passo que o eletródio que estiver mais próximo do ápice ficará positivo, e o aparelho medidor mostrará registro positivo no ECG.
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
As Três Derivações Bipolares dos Membros
O termo “bipolar” quer dizer que o eletrocardiograma é registrado por dois eletródios posicionados em lados diferentes do coração — nesse caso, nos membros.
· Derivação I: Terminal negativo no braço D (direito) e o positivo no braço E (esquerdo). Portanto, quando a área pela qual o braço direito se une ao
tórax está eletronegativa, em relação à área pela qual o braço esquerdo se une
ao tórax, o eletrocardiógrafo registra valor positivo;
· Derivação II: Negativo no bD e positivo na perna E. 
· Derivação III: Negativo no bE e positivo na pE.
Triângulo de Einthoven
Triângulo que circunda o coração com ápices formados pelos braços e pela pE.
Cada ápice representa a conexão elétrica de um membro com os líquidos que estão ao redor do coração.
Lei de Einthoven - DI + DIII = DII
*lembrar que potencial medido no eletrodo de cada membro se refere a diferença de potencial entre o membro e o potencial médio do corpo.
Eletrocardiogramas Normais,Registrados pelas Três Derivações Bipolares Padrão dos Membros
Os registros das três derivações tendem ser muito semelhantes entre si, pois todos registram ondas P, T e complexo QRS positivos.
Assim, quando se quer diagnosticar arritmias cardíacas, não importa muito qual derivação está sendo registrada, já que esse tipo de diagnóstico depende principalmente do tempo entre as diferentes ondas.
Porém, quando se busca por lesões, é essencial saber qual deriv está sendo utilizada, já que dependendo do local onde ocorre alguma anormalidade, os padrões de algumas derivações podem ser alterados e os de outros não.
As Derivações Torácicas/Precordiais
Colocação de eletrodo positivo na superfície anterior do tórax (em algum dos pontos da figura) e negativo (eletrodo indiferente) conectado simultaneamente ao bD, bE e pE por meio de resistências elétricas iguais. Como temos 6 pontos, temos 6 derivações desse tipo: V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
Como cada uma registra o potencial do músculo imediatamente abaixo do ponto em que o eletrodo está, pequenas anormalidades nos ventrículos já podem provocar grandes alterações nos seus ECGs.
Padrões:
· V1 e V2: estão na base que fica eletronegativa na maior parte do tempo da despolarização, assim, tem o complexo QRS negativo no ECG;
· V4, V5 e V6: mais próximos ao ápice cardíaco o qual fica mais tempo eletropositivo, acabam tendo o QRS positivo no ECG.
As Derivações Unipolares Aumentadas dos Membros
Dois membros ficam com eletrodo negativo e o outro fica com o positivo, o que fica positivo dá nome a derivação, assim, temos aVR, aVL e aVF.
São semelhantes às derivações bipolares dos membros, com exceção do aVR, pois, em registros normais, o eletrodo positivo do bD fica captando sinal negativo, gerando um complexo QRS negativo. Nas outras variações, temos sinais positivos do lado esquerdo, e com os eletrodos positivos conectados nela, capta-se um QRS positivo.
3 - Compreender o eixo cardíaco e como calculá-lo
PRINCÍPIOS DA ANÁLISE VETORIAL DE ELETROCARDIOGRAMAS
USO DE VETORES PARA REPRESENTAR POTENCIAIS ELÉTRICOS
Vetor é uma seta que aponta na direção do potencial elétrico gerado pelo fluxo de corrente. Tem a ponta voltada para a direção positiva e comprimento proporcional à voltagem do potencial.
Vetor "Resultante" no Coração em Qualquer Momento o Dado
É chamado de vetor instantâneo médio, é o vetor somado do potencial em um instante em particular. E em geral, no momento da despolarização ventricular, aponta para baixo por muito mais corrente seguir para baixo do que para cima. E, como a corrente somada tem quantidade considerável, o potencial é grande e o vetor é longo.
A DIREÇÃO DE UM VETOR É DEFINIDA EM TERMOS DE GRAUS
Usa-se como ponto de referência zero a posição de um vetor na horizontal direcionado para o lado esquerdo da pessoa, e, o aumento dos graus ocorre com o giro em sentido horário. 
No coração normal, a direção usual do vetor durante a onda de despolarização ventricular, chamado vetor QRS médio, é por volta de +59°.
EIXO PARA CADA DERIVAÇÃO BIPOLAR PADRÃO E CADA DERIVAÇÃO UNIPOLAR DOS MEMBROS
Cada derivação é um par de eletrodos conectados ao corpo em lados opostos do coração e a direção do eletrodo negativo para o positivo é chamada de eixo da derivação.
Assim, temos que os eixos das derivações serão:
- DI: 0°
- DII: +60°
- DIII: +120°
- aVR: +210°
- aVF: +90°
- aVL: -30°
As direções dos eixos de todas as derivações formam o sistema de referência hexagonal.
ANÁLISE DOS POTENCIAIS REGISTRADOS EM DIFERENTES DERIVAÇÕES 
Para determinar quando de voltagem de um vetor médio será registrado em alguma derivação, é traçada uma linha perpendicular ao eixo da derivação em questão, da ponta do vetor médio ao eixo dessa derivação. Após isso, é marcado ao longo do eixo da derivação um vetor projetado, que tem seta apontando para o ponto de encontro da linha perpendicular e do eixo. 
Se a seta estiver apontando para o lado positivo do eixo, o registro do ECG terá voltagem positiva (onda para cima) se apontar para o negativo, o registro do ECG será de voltagem negativa (onda para baixo).
Além disso, vale ressaltar que quando o vetor cardíaco está em direção praticamente perpendicular ao eixo da derivação, a voltagem registrada no ECG será muito baixa. E, quando esse vetor tiver quase o mesmo eixo da derivação, quase toda a voltagem do vetor será registrada.
ANÁLISE VETORIAL DO ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
Vetores que Ocorrem a Intervalos Sucessivos Durante a Despolarização dos Ventrículos — o Complexo QRS
Quando o impulso cardíaco chega aos ventrículos pelo feixe atrioventricular, a primeira parte dos ventrículos a se despolarizar é a superfície endocárdica esquerda do septo. Então, a despolarização se espalha rapidamente para atingir ambas as superfícies endocárdicas do septo, se espalhar ao longo das superfícies endocárdicas do restante dos dois ventrículos e se espalhar pelo músculo ventricular como um todo, até a superfície externa do coração.
Na Figura 12-7A, o músculo ventricular apenas começou a ser despolarizado, representando um instante de cerca de 0,01 segundo depois do início da despolarização. Nesse momento, o vetor é pequeno, porque apenas o septo está despolarizado.
Na Figura 12-7B, que representa cerca de 0,02 segundo após o início da
despolarização, o vetor cardíaco é grande, visto que muito da massa muscular ventricular já se despolarizou. Portanto, as voltagens em todas as derivações eletrocardiográficas aumentaram.
Na Figura 12-7C, cerca de 0,035 segundo depois do início da despolarização, o vetor cardíaco está ficando menor, e as voltagens eletrocardiográficas registradas estão menores, porque o lado externo do ápice do coração está agora eletronegativo, neutralizando grande parte da positividade nas outras superfícies epicárdicas do coração (está menor pois ele precisa despolarizar uma área menor ali). Inclusive, o eixo do vetor está começando a girar para o lado esquerdo do tórax, uma vez que o ventrículo esquerdo se despolariza pouco mais lentamente que o direito.
Na Figura 12-7D, cerca de 0,05 segundo depois do início da despolarização, o vetor cardíaco aponta na direção da base do ventrículo esquerdo e é curto, porque apenas uma porção muito pequena do músculo ventricular ainda está polarizada. Por causa da direção do vetor nesse momento, as voltagens registradas nas derivações II e III são ambas negativas — isto é, abaixo da linha zero —, enquanto a voltagem na derivação I ainda é positiva.
Na Figura 12-7E, cerca de 0,06 segundo depois do início da despolarização, toda a massa muscular ventricular está despolarizada e, então, nenhuma corrente flui em torno do coração, e nenhum potencial elétrico é gerado. O vetor passa a ser zero, e as voltagens em todas as derivações são zeradas.
Às vezes, o complexo QRS apresenta pequena depressão negativa em seu início, que é a onda Q. Quando ela ocorre, deve-se à despolarização inicial do lado esquerdo do septo, antes do lado direito, que cria um fraco vetor da esquerda para a direita por fração de segundo antes que o usual vetor base para ápice ocorra. A maior deflexão positiva, é
a onda R, e a deflexão final negativa é a onda S.
 
Eletrocardiograma durante a Repolarização — a Onda T
Como o septo e as outras áreas endocárdicas têm período de contração mais longo que a
maior parte das superfícies externas do coração. A maior porção da massa muscular ventricular a se repolarizar primeiro é toda a superfície externa dos ventrículos, especialmente perto do ápice do coração. As áreas endocárdicas normalmente se repolarizam por último. O que pode ocorrer pela alta pressão sanguínea dentro dos ventrículos durante a contração, que reduz muito o fluxo sanguíneo coronariano para o endocárdio, retardando, assim, a repolarização das áreas endocárdicas.
Como as superfícies apicais externas dos ventrículos se repolarizam antes das superfícies internas, a extremidade positiva do vetor ventricular resultante, durante a repolarização, é na direção do ápice do coração. Como consequência, a onda T normal em todas asderivações bipolares dos membros é positiva.
Esse vetor é máximo quando cerca da metade do coração está no estado polarizado, e
cerca da metade está despolarizada.
Despolarização dos Átrios — a Onda P
A despolarização dos átrios começa no nodo sinusal e espalha-se em todas as
direções pelos átrios.
O vetor orienta-se do nó SA em direção ao feixe AV, e permanece em geral nessa direção durante todo o processo da despolarização atrial normal. Como essa direção é usualmente na direção positiva dos eixos das três derivações bipolares padronizadas dos membros-padrão I, II e III, os ECG registrados nos átrios durante a despolarização são também, em geral, positivos em todas essas derivações.
Repolarização dos Átrios — a Onda T Atrial
A propagação da despolarização pelo músculo atrial é muito mais lenta que nos ventrículos,
porque os átrios não têm sistema de Purkinje para a condução rápida do sinal de despolarização. Assim, a musculatura ao redor do nodo sinusal fica despolarizada por longo tempo, antes que a musculatura nas partes distais dos átrios o seja. Por consequência, a área nos átrios que também se repolariza primeiro é a região do nodo sinusal, dessa forma, quando a repolarização começa, a região em volta do nodo sinusal fica positiva em relação ao restante dos átrios. Portanto, o vetor de repolarização atrial é o oposto em relação ao vetor de despolarização. Gerando uma onda T atrial negativa, que, como ocorre quase ao mesmo tempo que o complexo QRS, acaba quase sempre obscurecida no ECG normal.
Imagens de auxílio: