Delirium- geriatria

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Ivilly Dayana Aguiar Reis - 2021/1
Saúde do idoso - habilidades
Delirium
-É uma síndrome neurocomportamental;
-Causa: comprometimento transitório da atividade cerebral;
- tem curso flutuante;
- sintomas: alterações no nível de consciência, redução da habilidade de focalizar sustentar ou
desviar a atenção, comprometimento global das funções cognitivas: principalmente da
memória da percepção e da linguagem, alterações do ciclo sono-vigília;
- precipitado por uma alteração aguda do estado de saúde complicação mais frequente de
hospitalização de idosos;
Fatores de risco: envelhecimento e comprometimento cognitivo;
-associado ao aumento da morbimortalidade
- quase sempre com etiologia multifatorial
-taxa de mortalidade hospitalar varia de 25 a 33%
- o delírio é a presença de convicções irreais- sintoma comum de doenças neuropsiquiátricas
como o delirium;
- marcador de doença orgânica, de baixa reserva funcional do paciente, indica mau
prognóstico, maior incidência de complicações clínicas cirúrgicas, maior tempo de permanência
hospitalar e pior recuperação funcional, preditor de demência.
Incidência e prevalência
-Pouco detectado na prática clínica;
-30 a 70% dos casos não são diagnosticados;
-taxas de ocorrências são difíceis de serem estimadas;
-prevalência de 1% em idosos vivendo na comunidade e de 9 a 16% dos institucionalizados;
-idosos admitidos em unidades de urgência de 10 a 40% e a incidência de 20 a 50% entre os
que permanecem hospitalizados;
-ocorrência de delirium no pós-operatório imediato varia de 10 a 52% as taxas mais altas de 70 a
87% são vistas em UTI;
-80% dos pacientes em fase terminal podem apresentar delirium antes do óbito;
Fisiopatologia
-Ainda incompreendido do ponto de vista fisiopatológico;
-não existe uma via patogênica final comum para o delirium é visto como um sintoma final
comum de uma variedade de anormalidades neuroquímicas específicas para cada situação;
-parece ter origem em disfunções corticais e subcorticais afetando diversos sistemas
neurotransmissores;
-apresenta maior incidência nos portadores de demência em especial o Alzheimer e nas
diversas doenças que afetam os núcleos basais;
-nos idosos delirium anticolinérgico pode ocorrer durante o uso de doses terapêuticas de
medicamentos não suspeitos;
-síntese de acetilcolina é vital para a manutenção da homeostasia do sistema colinérgico,
hipóxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina reduzem de forma importante a síntese de
acetilcolina, logo esses fatores são também reconhecidos precipitantes de delirium;
-os sistemas noradrenérgico, serotoninérgico e gabaérgico participam em determinados tipos
de delirium e a hiperatividade adrenérgica e serotoninérgica são notórios os pacientes que
apresentam delirium secundário ao uso de antidepressivos tricíclicos;
-sistema gabaérgico central com função depressora tem papel importante no delirium da
insuficiência hepática avançada, neste tipo uma substância endógena semelhante aos
benzodiazepínicos acumulando plasma exerce seus efeitos aumentando a atividade gabaérgica
causando sonolência, apatia e torpor;
-abstinência do uso crônico de benzodiazepínicos ou barbitúricos pode causar delirium
hiperativo com agitação, tremores, hipersensibilidade a estímulos sensoriais;
Critério diagnóstico:
-O diagnóstico é clínico e se baseia na observação cautelosa das manifestações psíquicas e
comportamentais além da análise de fatores predisponentes e precipitantes;
Critérios diagnósticos de delirium pelo DSM-VI:
A- distúrbio da consciência, isto é, - percepção do ambiente, com diminuição da capacidade de
concentrar, manter ou desviar a atenção;
B- alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem)
ou desenvolvimento de distúrbio na percepção, não é explicado por uma demência
preexistente, estabelecida ou em evolução;
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C- início agudo e curso flutuante. os distúrbios surgem no decorrer de um período curto (
geralmente horas a dias) e tendem a flutuar durante o dia;
D- causa médica. evidências na anamnese, exame físico ou exames laboratoriais indicam que o
distúrbio é causado pela consequência fisiológica direta de uma afecção clínica geral
Condições favoráveis ao surgimento de delirium
-pode surgir no paciente muito vulnerável como um idoso gravemente enfermo ou com
demência depois de uma agressão relativamente benigna como uma dose única de
benzodiazepínico;
-e pode surgir no paciente não vulnerável, relativamente resistente e o delirium só vai surgir
depois exposição a múltiplas agressões que podem ter efeitos cumulativos;
-a busca da etiologia multifatorial é importante porque a retirada ou tratamento de um fator
isolado geralmente não é suficiente para resolver o problema;
Fatores predisponentes
-demência ou outro déficit cognitivo prévio;
-doença básica grave;
-comorbidades associadas a polifarmacoterapia (principalmente no uso de drogas com ação
anticolinérgica, anti-histamínica, sedativo-hipnóticos ou narcóticos que conferem risco 2 a 3
vezes mais alto de desenvolvimento do delirium);
- déficit funcional;
- idade avançada;
- insuficiência renal crônica;
-desidratação e desnutrição;
- deficiências da visão ou da audição;
- demência é um fator de risco importante e consistente, risco aumentado em 2 a 5 vezes;
- 30 a 50% dos pacientes que deliram tem demência subjacente;
● Déficit visual > 20/70
● Desidratação (uréia/creatinina≤18)
● Déficit cognitivo ( MMSE<24)
● Doença grave (APACHE>16)
Fatores precipitantes
-em até 40% dos casos a causa corrigível mais comum é o uso de medicamentos;
-infecção oculta também é uma causa importante;
-O IAM ou a insuficiência cardíaca congestiva podem se manifestar por delirium sem os
sintomas habituais de precordialgia ou dispneia;
-outros fatores precipitantes são: insuficiência de qualquer sistema orgânico em especial a
insuficiência renal ou hepática, respiratória oculta, a hipoxemia e hipercarbia.
- fatores metabólicos como: desidratação, deterioração nutricional durante hospitalização,
abstinência de álcool e drogas como os benzodiazepínicos, imobilização, fatores ambientais,
privação de sono, mudança de horários;
- fatores psicossociais como depressão, estresse psicológico, dor ou falta de apoio social.
Manifestações clínicas
-início agudo;
-pacientes desatentos: dificuldade de focalizar, manter e desviar a atenção;
- facilmente distraídos e tem dificuldade de manter uma conversa e de obedecer comandos;
-dificuldade para realizar tarefas repetitivas simples, repetir números e falar os meses de trás
para frente;
-desorganização do raciocínio e alteração do nível de consciência;
-déficit cognitivo, agitação ou retardo psicomotor, distúrbios na percepção como alucinações,
ilusões, alucinações paranóides e inversão do ciclo sono-vigília;
-pode ser classificado em três subtipos de acordo com atividade psicomotora:
● Hiperativo: hipervigilância, verborreia, irritabilidade, sudorese, euforia, raiva,
agressividade, perambulação- presença de atividade psicomotora aumentada e
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agitação proeminente muitas vezes associado a alucinações- subtipo com melhor
prognóstico
● Hipoativo: sonolência apatia, fala lenta e pausada, bradicinesia - atividade
psicomotora é lentificada, diagnóstico é mais difícil pois a pessoa está deprimida,
alucinações menos frequentes
● Misto: períodos de hiper vigilância associados a períodos de apatia e sonolência,
atividade psicomotora normal em aproximadamente 15% dos casos, o mais frequente,
por ter perfil clínico diferente pode indicar uma necessidade de estratégias diferentes
de tratamento.
Diagnóstico
Compreende duas fases: a identificação do delirium e a busca dos fatores etiológicos.
- manifestações clínicas são muito variadas médico precisa ter alto índice de suspeição e aplicar
provas objetivas simples para o diagnóstico correto e precoce;
- as quatro características essenciais para se fazer odiagnóstico estão descritas no DSM VI:
-mini mental é usado para determinar a condição cognitiva geral do paciente e não faz
distinção entre delirium e demência;
Complicações
associado ao aumento da morbimortalidade do declínio funcional e da imobilidade e suas
consequências incluindo pneumonia, úlcera de pressão, trombose venosa profunda, embolia
pulmonar, infecção urinária, formação de fecaloma e todos esses fatores contribuem para um
prognóstico ruim em médio e longo prazo nos pacientes idosos.
Prevenção
- melhor abordagem para o paciente com risco de delirium
- 4 causas mais comuns para ocorrência no ambiente hospitalar em ordem decrescente:
iatrogenia por medicamentos, falha no reconhecimento precoce desse estado agudo
confusional, atitudes errôneas ou negligentes para cuidar das pessoas idosas, redução dos
funcionários habilitados para cuidar dos pacientes mais idosos.
-prevenção reduz até 40% ocorrência apenas com medidas não farmacológicas;
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Tratamento
-requer duas intervenções simultâneas:
1. Identificação e tratamento das causas (fatores precipitantes)
2. Controle dos sintomas com medidas não farmacológicas e se estritamente necessário,
com uso de drogas
-abordagem não farmacológica por meio de medidas preventivas deve ser aplicada para todos
os pacientes com Delirium instalado visando principalmente reduzir seu impacto
- revisão da lista de medicamentos e suspensão dos não essenciais e redução de dose dos
iniciais deve ser reforçada como medida comum a todos os pacientes além de proibir a
contenção física
- nos casos refratários que possam colocar em risco a integridade física do paciente e de
terceiros pode usar antipsicóticos em doses baixas: haloperidol 0,5 a 1 MG, respiridona 1 MG ou
Kátia Pina 25 MG em uma ou duas tomadas diárias, por poucos dias e com redução gradativa na
dose diária
-em casos de emergência iniciar a haloperidol 0,5 MG via oral, intramuscular ou intravenoso e
repetir a cada 30 minutos até que a agitação seja controlada no entanto tal medida acarreta
frequentemente sedação prolongada e outras complicações
Obs: benzodiazepínicos somente devem ser usados no caso de abstinência de álcool ou do
próprio benzodiazepínico
Prognóstico
-fator determinante e independente da permanência hospitalar prolongada do aumento da
taxa de mortalidade de índices elevados de institucionalização e de declínio cognitivo e
funcional
- somente 20% dos pacientes em remissão completa dos sintomas após 6 meses
- ocorrência de delirium denota o estado de fragilidade no sistema hospitalar em relação ao
idoso que demanda cuidados específicos, tanto de prevenção quando de restauração de seu
equilíbrio homeostático
- medidas de cuidado ainda estão em construção e quanto mais evoluem mais distanciam da
lógica de cuidados baseada na abordagem unicausal
-ele não pode ser visto portanto como marcador de qualidade do serviço hospitalar.
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