Constipação intestinal

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Constipação intestinal 
- Situação 1: paciente evacua 3x semana, fezes bem formadas, sem esforço evacuatório 
- Situação 2: paciente evacua diariamente fezes em pequena quantidade, fezes ressecadas 
OBS: é sempre importante ao questionar o hábito intestinal do paciente, não só perguntar se ele evacua 
todos os dias, mas é importante também para caracterizar constipação saber como é o aspecto das fezes. 
 
Qual é o hábito intestinal normal? 
 Varia de 3 vezes por semana a 3 vezes por dia 
 Fezes bem formadas: semi-sólidas/sólidas (tipo 3 e 4) 
 
 Ausência de esforço evacuatório 
 Sensação de esvaziamento completo 
Paciente A: evacua 3x na semana 
Paciente B: evacua todos os dias, 1 a 3 vezes por dia 
Paciente C: evacua todos os dias, 1x ao dia 
- É importante caracterizar como é o aspecto dessas fezes, pois o paciente pode evacuar todos os dias e 
ser constipado ou pode evacuar 3x por semana e ter o hábito intestinal normal, já que não é só a 
frequência que se leva em consideração. 
 
 
- Definição de constipação: dificuldade de passagem das fezes ou baixa frequência dos movimentos 
intestinais, geralmente acompanhada de esforço durante a defecação ou sensação de evacuação 
incompleta. 
 Movimentos evacuatórios pouco frequentes, menos de 3 vezes por semana 
 Fezes duras, sensação de evacuação incompleta, desconforto abdominal, inchaço e distensão 
 Esforço excessivo, sensação de bloqueio anorretal durante a defecação e necessidade de 
manobras manuais durante a defecação 
- Fatores de risco para constipação: 
 Sexo feminino 
 Idade > 60 anos 
 Fármacos: opioide (mão que prescreve um opioide é a mão é escreve um laxativo), AINES, 
diuréticos, anticonvulsivantes 
 Sedentarismo 
 Dieta pobre em fibras, rica em massa e pouca ingesta de água 
- Fisiologia dos cólons, reto e ânus 
 
Se a pessoa decide que não vai evacuar naquele momento é bloqueado o reflexo do plexo nervoso 
entérico, causando uma contração instantânea da musculatura estriada (esfíncter externo (1º) do anûs e 
elevadores do ânus), causando o deslocamento das fezes de volta em direção ao sigmoide e a contração 
do esfíncter anal interno (2º): tônus de repouso. Se o paciente faz esse processo por muitas vezes vai 
tendo uma perda progressiva da sensibilidade retal a distensão pelo bolo fecal e vai ficando cada vez mais 
constipado. 
- Classificação: 
1) Constipação de transito normal 
a. Problema: alteração na sensibilidade anorretal; percepção alterada da evacuação 
2) Transito colônico lento: Inércia colônica 
a. Problema: tempo prolongado para o deslocamento das fezes do ceco até o reto 
3) Disfunção do assoalho pélvico ou obstrução de saída 
a. Problema: Fezes chegam no reto, mas na hora da passagem do conteúdo fecal do reto para 
o exterior ocorre falha de relaxamento esfincteriano ou do músculo puborretal 
-Função deles: absorção de água, sais, 
transporte e eliminação do bolo fecal 
- As fezes chegam no sigmoide e por propulsão 
são levadas a ampola retal, causando o 
aumento da pressão intraluminal com distensão 
da parede retal, o que leva ao relaxamento do 
esfíncter interno do anûs (reflexo retoanal), 
ondas peristálticas intensas no cólon 
descendente e sigmoide e também contração 
involuntária da musculatura estriada abdominal 
 
 
 
Classificação 
- Funcional ou primária: nenhuma causa física subjacente é encontrada 
 Dieta inadequada, horário inconstante para evacuar, não atendimento do reflexo evacuatório 
 Nenhuma causa física subjacente é encontrada 
 ROMA IV: Todas as doenças funcionais tem o critério tempo 
 Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do 
diagnóstico 
o Deve incluir 2 ou mais dos seguintes itens: 
 Esforço evacuatório 
 Fezes irregulares ou duras (bristol 1-2) 
 Sensação de evacuação incompleta 
 Sensação de obstrução anorretal 
 Manobras manuais para facilitar a evacuação 
 Menos de três evacuações espontâneas por semana 
 Fezes soltas raramente estão presentes sem o uso de laxantes 
 Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável 
 
- Orgânica ou secundária: doenças intestinais ou sistêmicas (estenose; tumor), fatores metabólicos, 
hormonais, medicamentos 
 Idade avançada (não era constipado antes), progride mais rapidamente, perda de peso, anemia 
 Causas secundárias de constipação: 
o Tumores de cólon, diverticulite, estenoses inflamatórias, isquemia, vólvulo, endometriose, 
estenoses pós-operatórias, fissura anal, hemorroidas trombosadas, prolapso da mucosa 
o Medicamentos: antidepressivos, antiepiléticos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, 
anticolinérgicos, cálcio, bloqueadores de canal, suplementos de cálcio e ferro e AINEs 
(MUITO IMPORTANTE CHECAR QUAIS MEDICAÇÕES O PACIENTE FAZ USO, CASO 
SEJA ALGUMA CONSTIPANTE O IDEAL É TROCAR ESSA MEDICAÇÃO) 
Como funciona o músculo puboretal? 
- Ele fica contraído e precisa relaxar para 
que haja a passagem das fezes. 
Em mais 25% das 
defecações., não é algo 
ocasional, é um sintoma 
que o paciente tem 
frequentemente 
Não tem dor 
Hipossensibilidade 
retal 
Tem dor 
Hiperssenbilidade 
colônica 
o Doenças metabólicas: hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, hiprcalcemia, hipocalemia, 
hipomagnesemia, diabetes, uremia e envenenamento por metais pesados 
o Doenças neurológicas: lesões medulares ou neoplasia, doença cerebrovascular/AVC, 
esclerose múltipla, neuropatia autonômica e Mal de Parkinson 
o Miopatias: amiloidose e esclerodermia 
o Outras condições: doença de chagas, comprometimento cognitivo, imobilidade 
 
História clínica do paciente com constipação 
- Vai ter que investigar: 
 Consistência fecal, tempo de início da constipação, frequência defecatória (tem paciente que passa 
4 dias sem evacuar, tem paciente que passa 15 dias), esforço ao defecar, manobras digitais, 
sensação de evacuação incompleta, dor e desconforto abdominal, sangramento fecal 
 Uso de laxante, histórico cirúrgico, comorbidades, medicamentos, estilo de vida, dieta,ingesta de 
líquido, história familiar de câncer e ocupação (trabalha passando o dia todo sentado?) 
 Ao exame físico: massa palpável, emagrecimento, anemia, toque retal > pensar em causa 
secundaria de constipação 
- Avaliação laboratorial 
 Hemograma completo, sorologia para Chagas (se tiver megacolon), cálcio, função da tireoide e 
função renal, glicemia em jejum, eletrólitos 
- Colonoscopia : quando solicitar? 
 Idade > 50 anos 
 Constipação intestinal de início recente 
 Sangramento retal 
 História familiar de câncer 
 Massa palpável 
 Emagrecimento 
 Anemia 
- Tempo de transito colônico 
 Nesse exame o paciente ingere comprimidos que possuem umas argolas no seu interior que são 
radiopacas e fará um RX do abdome no 5º e no 7º dia depois que ingerir 
 No 5º dia 80% devem ser eliminados e 100% até o 7º dia 
 
Inércia colônica: marcadores 
dispostos difusamente pelo cólon 
Obstrução de saída: marcadores 
estão todos na saída do cólon/reto 
 
- Manometria anorretal 
 Feita para medir a pressão do esfíncter e com uma sonda/balão ele simula a chegada das fezes no 
reto, devendo haver um relaxamento do esfíncter anal 
 Nesse exame é possível ver se o paciente tem anismo, ou seja, se ele não relaxa com a dilatação 
do balão 
 Ausência do reflexo inibitório retoanal: megacólon chagásico ou congênito (doença de 
hirschsprung) ~ são doenças que alteram a função neurológica do esfíncter anal e ele não 
consegue se relaxar com a dilatação do reto 
 Hipertrofia do esfíncter anal interno: fissura anal ~ o esfíncter é tão hipertônico que quando as 
fezes passam rasgam o esfíncter anal, causando fissura 
 Hipossensibilidade retal: doença neurológica 
 Desordens defecatórias: disfunção do assoalho pélvico/ obstrução de saída 
 
Tratamento da constipação 
 Medidas dietéticas e comportamentais 
o Dieta rica em fibras (farelo de aveia, trigo, linhaça;frutas com bagaço) e líquidos (2-2,5 litros 
por dia) 
o Exercício físico, principalmente os que fazem prensa abdominal (paciente que interna, fica 
restrito ao leito já pode constipar, pois está sem movimentar) 
o Não inibir o reflexo (onde quer que esteja) ~ quanto mais inibe o reflexo mais constipado 
você fica 
 Laxativos (uso após as medidas iniciais ditas acima) 
o Agentes formadores de bolo fecal – São as fibras (será uma complementação de fibras da 
dieta) 
 Ingestão diária recomendada: 25 a 30g/dia (BRASIL: 5 a 7g/dia = ingesta de fibra 
muito baixa) 
 Fibras solúveis: fermentadas pela flora intestinal com produção de gases 
(Metilcelulose, psyllium, plantago) ~ MAIOR INGESTA DE LIQUIDO JUNTO AS 
FIBRAS REDUZ A FORMAÇÃO DESSES GASES. 
 Fibras insolúveis: parcialmente fermentadas, diminuem o tempo de trânsito 
intestinal, aumentam o bolo fecal, manutenção da camada muscular do cólon/ 
estimula a contração do cólon de maneira indireta (farelo de trigo) 
1 – Inercia colônica 
2 – Obstrução de saída 
 Substâncias hidrofílicas não absorvíveis: policarbofilia cálcica (fibra sinténtica) 
 Líquido: fibras absorvem água/ reduz formação de gases 
 CUIDADO: FIBRAS PODEM CAUSAR DISTENSÃO ABDOMINAL E FLATULÊNCIA; 
NÃO PODENDO EXAGERAR NO SEU USO. 
o Osmóticos 
 Gradiente osmótico intra-luminal, maior secreção de eletrólitos, redução da 
viscosidade fecal, aumento do peristaltismo (puxam água para dentro do intestino) 
 Açucares não absorvíveis 
 Lactulose, sorbitol, manitol, lactitol, polietilenoglicol, hidróxido de magnésio. 
 Podem causar distensão abdominal e flatulência 
 Menor formação de gases: polietilenoglicol e lactitol 
o Lubrificantes 
 Óleo mineral 
 Menos efetivo que os osmóticos 
 Não usar em pacientes com sensório rebaixado/ acamado: pneumonite lipídica 
(quadro gravíssimo) 
 Vantagem do óleo mineral: baixo custo 
o Estimulantes (irritantes): lacto purga, tamarine, complexo almeida prado, bisacodil 
 Sene, cáscara sagrada, bisacodil, picossulfato de sódio 
 Reduzem a absorção de água (fezes ficam mais líquidas) e estimulam a motilidade 
intestinal 
 Principal vantagem: rápido início de ação, com evacuação dentro de 6 a 12 horas 
 Desvantagens: distúrbios eletrolíticos e cólica abdominal (devido a estimulação da 
contração abdominal) 
 Não devem ser usados por períodos prolongados 
o Procinéticos 
 Tegaserode, prucaloprida 
 Agonistas do receptor 4 da serotonina (5-HT4) 
 Estimulam o peristaltismo, a motilidade e a secreção colônica 
 Maior incidência de mortes por efeito cardiovascular (CUIDADO; principalmente 
tegaserode) 
 Usar em pacientes jovens e sem história de doença cardiovascular; mulheres abaixo 
de 55 anos 
 Recomendados para casos não responsivos a outras possibilidades terapêuticas 
 Biofeedback 
o Disfunção do assoalho pélvico 
o Exercícios para ensinar os pacientes a relaxar a musculatura anorretal 
o Fisioterapia do assoalho pélvico: exercícios para o relaxamento da musculatura 
pélvica durante a evacuação ; tanto o esfíncter anal como o musculo puborretal 
 
 
 Cirurgia – colectomia 
o Raramente indicada 
o Constipação grave, refratária 
 Pacientes que ficam 1 mês sem evacuar 
 Pacientes que tem megacolon 
o Devem ter o trânsito lento e não podem ter obstrução de saída, pois a cirurgia vai 
retirar o colon 
o Avaliar tratamento cirúrgico se retocele, sigmoidocele ou prolapso retal que podem 
está causando a constipação 
 
 
Mensagens para casa 
 Em casos de constipação crônica, os sinais de alarme devem ser excluídos. Se presentes realizar 
colonoscopia. 
 A primeira linha de tratamento da constipação é o uso de fibras, aumento da ingesta de líquidos, 
exercícios físicos e seguir o desejo evacuatório 
 
 Se não houver resposta com fibras > laxantes osmóticos (lactulose, macrogol) > se não houver 
resposta > laxantes irritativos (bisacodil/ picossulfato)> se não houver resposta > procinéticos 
(prucaloprida) 
 Cuidado com óleo mineral em pacientes comatosos, desorientados – risco de aspiração 
 Casos refratários: solicitar tempo de trânsito colônico 
 
 Manometria anorretal: disfunção do assoalho pélvico funcional > biofeedback (contração paradoxal 
do músculo puborretal) 
 Avaliar tratamento cirúrgico se retocele, sigmoidocele ou prolapso retal