Meningite - caso clinico

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ESTUDO DE CASO
SEMINÁRIO INTEGRADO
INTEGRANTES:
Larysa Yanel Escobar Cañete
Lavinia Dos Santos Chagas
Nicole Guedes Maia
Rayssa Kelly de Souza Chaves 
Thais Nunes Mendoça 
Meningite
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Sintomas
Diagnostico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite é um processo inflamatório envolvendo as meninges dentro do espaço subaracnóideo. É causada normalmente por uma infecção.
A maioria dos casos de meningite é provocada por vírus ou bactérias, mas a doença também pode ser transmitida via fungos. 
Meningite
No ano de 2017 foram registrados 15.247 casos confirmados de meningite. Com relação aos níveis de letalidade da doença, foram registrados em torno de 20% nos últimos anos, chegando a quase 50% na forma mais grave.
 
Estima-se que haja mais de 1,2 milhão de casos de meningite bacteriana em todo o mundo a cada ano. O meningococo é a principal causa de meningite bacteriana no país. 
Outros fatores também podem desencadear num quadro de meningite, como alergias a determinados medicamentos, alguns tipos de câncer e também inflamações.
Sintomas
Diagnostico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
OU
Tipos
Asséptica (Normalmente viral)
Piogênica aguda (Normalmente bacteriana)
Crônica (normalmente tuberculosa, por espiroquetas ou criptocócica)
Viral
Bacteriana
Fúngica
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Meningite viral pode ser causada por diversos tipos de vírus e é a forma mais comum e menos perigosa de meningite, pois muitas vezes nem exige tratamento. Os vírus causadores da meningite podem ser transmitidos via alimentos, água e objetos contaminados e são mais comuns entre o fim do verão e o começo do outono.
Meningite bacteriana é a mais grave de todas. Ela ocorre geralmente quando a bactéria entra na corrente sanguínea e migra até o cérebro. Pode acontecer, também, de a doença ser desencadeada após uma infecção no ouvido, fratura ou, mais raramente, após alguma cirurgia. 
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite piogênica aguda (meningite bacteriana) 
Muitas bactérias podem causar meningite piogênica aguda, mas os organismos mais prováveis variam com a idade do paciente: 
Neonatos
Indivíduos mais velhos
Neisseria meningitidis (meningococo)
Streptococcus pneumoniae e a Listeria monocytogenes
Adolescentes e adultos jovens
Escherichia coli e estreptococos do grupo B
Bactéria gram-negativa em forma de coco imóveis e aeróbias que se agrupam aos pares, formando diplococos.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
A vigilância da doença meningocócica é de grande importância para a saúde pública em virtude da magnitude e gravidade da doença, bem como do potencial de causar epidemias. É uma doença de evolução rápida e com alta letalidade 
A infecção pela N. meningitidis pode causar inflamação nas membranas que revestem o sistema nervoso central (meningite) e infecção generalizada (meningococcemia).
 Esta bactéria pode provocar meningite meningocócica e meningococcemia e as duas formas clínicas associadas se denomina Doença Meningocócica. 
Estima-se a ocorrência de pelo menos 500 mil casos de doença meningocócica por ano no mundo, com cerca de 50 mil óbitos. Mesmo em países com assistência médica adequada, a meningococcemia pode ter uma letalidade de até 40%. 
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Febre alta repentina
Forte dor de cabeça
Pescoço rígido
Vômitos
Náusea
Convulsões
Sonolência
Fotossensibilidade
Falta de apetite
Confusão mental e dificuldade de concentração
Rachaduras e presença de manchas vermelhas na pele.
Exantema (rash) principalmente nas extremidades do corpo, apresenta-se tipicamente eritematoso e macular no iníco da doença, evoluindo rapidamente para exantema petequial. (meningococcemia)
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
INCLUSÃO
EXCLUSÃO
Encefalites: quadro infeccioso com importante alteração do sensório 
Intoxicações medicamentosas: intoxicações por algumas medicações, especialmente sedativos e anti-convulsivantes podem mimetizar quadro de meningite 
Abcesso cerebral: geralmente complicação de quadro respiratório (sinusopatia ou otite média aguda) ou secundário a bacteremia. 
Alterações metabólicas, como hipernatremia/ uremia/ cetoacidose diabética 
Meningismo: pode ocorrer em presença de febre, oma ou pneumonia de ápice 7 
Tétano
- Febre (temperatura axilar maior ou igual a 37,8ºC).
- Cefaléia e vômitos, acompanhado por sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kernig, Brudsinsky, raramente observados em recém-nascidos e lactentes jovens). 
- Toxemia. 
- Sinais neurológicos localizatórios, alteração do sensório 
- Sinais de sepse (na presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas é fundamental suspeitar de meningoccemia e iniciar prontamente investigação diagnóstica e tratamento) ou infecção de aspecto grave de evolução aguda, sub-aguda ou crônica (meningotuberculose) 
- LCR compatível com a suspeita diagnóstica
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Deve ser feito pelo especialista tendo como base o histórico do paciente, um exame físico e alguns exames específicos.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
Meningite
	Exame diagnóstico	Indicação	Frequência 
	LCR 
Quimiocitológico: citologia, proteína e glicose 
Látex para pneumococo, meningococos (A, B e C) e H. influenzae B 
Bacterioscopia 
 Cultura com antibiograma	Suspeita diagnóstica 	Início, antes de iniciar antibioticoterapia. 
• Se quadro clínico evolutivo for desfavorável e quadro laboratorial não permite diagnóstico etiológico (viral ou bacteriano), na ausência de antibioticoterapia, repetir após 12 a 24 hs. 
• Não repetir se evolução clínica for favorável. 
	Hemograma	Suspeita de doença bacteriana 	Início e repetir se necessário 
	Hemocultura	Suspeita de doença bacteriana e na presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas	Antes de iniciar antibioticoterapia
	Cultura de lesão pele 	Presença de petéquias ou sufusões hemorrágicas	Antes de iniciar antibioticoterapia
	VHS e/ou PCR	Suspeita de quadro infeccioso grave	Se necessário 
	Glicemia e proteinas séricas	Suspeita diagnóstica – para comparar com resultados do LCR	Antes da coleta de LCR
	Gasometria arterial	 Suspeita de distúrbios ácido-básicos e de comprometimento pulmona	Se necessário
	Uréia e cretinina	Suspeita de comprometimento da função renal 	Se necessário
	Tomografia de crânio	Suspeita de complicações: crises convulsivas / sinais neurológicos localizotórios / papiledema / midríase / suspeita de meningite tuberculosa	Se necessário
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
	INTERPRETAÇÃO DO LCR NAS MENINGITES				
		Meningite
 Viral	Meningite Bacteriana	Fungo	Tuberculose
	Leucócitos/mm3	<500	>1.000	<1.000	<100
	Tipo de leucócito	Linfócito	Neutrófilo	Linfócito 	Linfócito
	Proteinorraquia (mg/Dl)	Normal ou aumentada	Aumentada	Aumentada	Aumentada
	Glicorraquia (mg/Dl)	Normal	Baixa	Muito baixa	Normal ou baixa
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Diagnóstico diferencial
Dependerá da forma de apresentação da doença:
Nas formas clínicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenças exantemáticas, principalmente as virais e doenças do trato respiratório superior. 
Para meningoccemia, os principais são sepse de outras etiologias, febres hemorrágicas (dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma íctero-hemorrágica (doença de Weill), malária (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.
 Nas meningites, o diagnóstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o H. influenzae, além das formas virais e outrascausas de meningoencefalite.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
MENINGITE BACTERIANA o tratamento deve ser imediato por meio de antibióticos intravenosos e medicamentos de cortisona, para reduzir o risco de futuras complicações. O antibiótico que o médico receitará depende do tipo de bactéria causadora da doença.
Mesmo quando as causas da meningite NÃO ESTÃO ESCLARECIDAS, os médicos podem ministrar medicamentos antivirais e antibióticos para o paciente, já que meningites causadas por vírus e bactérias são os tipos mais frequentes da doença.
MENINGITE VIRAL muitas vezes o tratamento é dispensável, pois a doença costuma desaparecer sozinha após algumas semanas. Geralmente, os únicos meios de terapia indicados pelo médico são repouso, ingestão de muita água e o uso de medicamentos para aliviar as dores. Em casos específicos, o médico pode receitar também um antiviral.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
MENINGITE FÚNGICA, o tratamento é feito via fungicidas. No entanto, esses medicamentos podem apresentar diversos efeitos colaterais. Por isso, eles só serão receitados ao paciente quando a causa por comprovadamente infecção por fungos. 
Para tratar MENINGITE CRÔNICA, o tratamento indicado é o mesmo do de meningite fúngica.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
	TERAPIA EMPÍRICA DAS MENINGITES BACTERIANAS		
	IDADE	AGENTE	ANTIBIÓTICO
	Recém-nato	S.agalactiae, E.coli, K pneumoniae, Lysteria	Ampicilina + Cefotaxima
	1-2 meses	S.agalactiae, E.coli, K pneumoniae, Lysteria + S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenza B
	Ampicilina + Cefotaxima ou Ceftriaxona
	3 meses a 5 anos	S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenza B	Ampicilina + Cloranfenicou ou Ceftriaxona
	5 – 50 anos	S. pneumoniae, N. meningitidis	Penicilina G cristalina ou Ampicilina
	> 50 anos	S. pneumoniae, Gram-negativos, Lysteria
	Ampicilina + Cefalosporina de terceira geração
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Antibioticoterapia empírica
Mecanismo de ação: Ação bactericida, por inibir a síntese da parede celular.
Ceftriaxona (100 mg/Kg/dia, 12/12h ou 24/24h, dose máxima 2 g 12/12h) por 7 dias 
Cefotaxima (200-300 mg/kg/dia, 4/4h ou 6/6h, máximo 1 2g/dia).  
Penicilina G cristalina 200.000-400.000 UI/Kg/dia de 4/4 horas por 5-7 dias; 
Ampicilina 200-300 mg/Kg/dia EV de 6/6 horas por 5-7 dias; 
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
	TERAPIA ESPECÍFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE		
	AGENTE	1ª ESCOLHA	2ª ESCOLHA
	Neissería meningitidis	Penicilina G cristalina (200.000-400.000 UI/kg/dia IV 4/4, 7-10 dias)	Ampicilina (200 – 400 mg/kg/dia IV 4/4, 7-10 dias)
Ceftriaxona (100mg/kg/dia IV 1x/dia ou 12/12, 7-10 dias)
Clorafenicol (60 – 100 mg/kg/dia IV 6/6h, 7-10 dias)
	Streptococcus pneumoniae	Ceftriaxona (80 – 100 mg/kg/dia IV 1x/dia, 10-14 dias)	Penicilina G cristalina (200.000-400.000 UI/kg/dia IV 4/4, 10-14 dias)
Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6, 10-14 dias)
	Haemophilus inflenzae	Ceftriaxona (80 – 100 mg/kg/dia IV 1x/dia, 10-14 dias)
	Clorafenicol (100 mg/kg/dia IV 6/6h) + Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h)
Meropenem (120mg/kg/dia IV 8/8h, 10-14 dias)
	Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes	Ampicilina + Gentamicina por 5-14 dias (dose e intervalo variam de acordo com a idade)	Ampicilina + Ceftriaxona (dose e intervalo variam de acordo com a idade)
	Staphylococcus aureus	Oxacilina (200mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6 semanas)	Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia IV 6/6, 3-6 semanas)
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
QUANDO NÃO SE USA PENICILINA G CRISTALINA
Cloranfenicol: Alergia grave à penicilinas (anafilaxia)
Inibe a síntese de proteínas devido ao bloqueio específico dos ribossomos bacterianos, na subunidade 50S.
toxicidade
A “Síndrome do bebê cinzento” é outra forma grave de toxicidade, cujos sinais se iniciam após 3 a 4 dias de tratamento
vômitos, distensão abdominal, letargia, cianose, hipotensão, respiração irregular, hipotermia e morte. 
Ocorre pela falta de capacidade do recém-nascido conjugar e eliminar a droga. 
Como atravessa a placenta e é encontrada no leite, seu uso deve ser evitado em gestantes e lactantes. É contraindicada no terceiro trimestre de gestação, devido ao risco de “síndrome cinzenta”.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Meropenem:
Classe dos carbapenêmicos
Espectro de ação Gram positiva e negativa
Boa penetração no LCR de pacientes com meningite bacteriana, alcançando concentrações acima das requeridas para inibir a maioria das bactérias
Reação cruzada com penicilinas chega no máximo em 2-3%
 
Diminuem a incidência de complicações neurológicas em crianças e adultos
Redução da reação inflamatória, especialmente os danos auditivos. Na MM, esta redução ocorre em 5 a 25%. 
Quando utilizados, devem ser administrados com ou antes da primeira dose dos antibióticos. 
Dexametasona, 0,15 mg/kg, IV, a cada 6 h, para crianças (10 mg a cada 6 h para adultos), é administrada durante 4 dias.
Corticoides
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Objetivo: Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica e prevenir casos de doença meningocócica entre crianças menores de 1 ano. 
 
1-) Quimioprofilaxia:
Não assegura efeito protetor absoluto e prolongado, porem tem sido adotada como uma medida eficaz na prevenção de casos secundários (são raros).
Indicada para os contatos próximos de casos suspeitos (Moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente).
Não há recomendação para os profissionais da área de saúde, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos.
O antibiótico de escolha para a quimioprofilaxia é a RIFAMPICINA, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, preferencialmente até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente).
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
CASO 5
Meningite
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
2-) Vacinação:
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
B.S., 16 anos, masculino, branco, solteiro, estudante, procedente de Porto Alegre. 
Identificação:
Doze horas antes da admissão hospitalar, queixou- se aos familiares de indisposição geral e dores no corpo. Fez uso de um comprimido de AAS e foi deitar-se. Acordou horas após, queixando-se de intensa cefaléia, severa indisposição e sudorese profusa. Mediu a temperatura axilar, que foi de 39,6 °C. 
Com este quadro foi levado a um serviço de emergência, onde foi recomendada a internação imediata. 
16 anos, 
Historia Clinica:
Anti-inflamatório não-esteroidal, com propriedade analgésica, antipirética e anti-inflamatória.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Exame Físico:
TAx: 39,2 °C; PA: 60/40 mmHg; FC: 110bpm; FR: 32mrm. O paciente estava obnubilado, com extremidades frias, sudorese e petéquias difusas pelo corpo, com algumas equimoses nas extremidades.
Hipotensão
+
Taquicardia
+
Taquipneia
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
 Nesse momento, se estabeleceu o diagnóstico de choque bacteriêmico.
Tendo-se solicitado: coleta de sangue para hemocultura, gasometria arterial, bioquímica de sangue. 
Tomaram-se as medidas terapêuticas gerais e prescreveram-se penicilina G cristalina, na dose de 5 milhões de unidades EV de 2 /2 horas e gentamicina na dose de 80mg de 8/8 horas, por via IM. 
	SOFA score
	Respiração: baixa PaO2/ FiO2
	Coagulação: Trombocitopenia
	Hepática: Elevação das bilirrubinas séricas
	Cardiovascular: HipotensãoSistema nervoso central: Alteração do estado mental
	Renal: Creatinina elevada ou diminuição do débito urinário
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Doze horas após, os seguintes dados evolutivos eram salientes:
Sinais evidentes de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinal de Kernig), que juntamente com uma punção lombar francamente purulenta, estabeleceram o diagnóstico de meningite, provavelmente por meningococo (bacterioscopia). 
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
CASO 5
Meningite
Insuficiência renal aguda (anuria desde a baixa, uréia de 180mg% (N: 20 a 40)). 
Aumento das equimoses 
Discreta melhora no quadro circulatório. 
Neste momento, o paciente começou a apresentar abalos musculares que, rapidamente, evoluíram para uma convulsão mioclônica. 
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
1- A qual dos antibióticos pode ser atribuída a convulsão? Justifique 
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Convulsão mioclônica
É um distúrbio que se caracteriza pela contração, tremor ou espasmo involuntário de todos os músculos do corpo ou de parte deles, provocada por aumento excessivo da atividade elétrica em determinadas áreas cerebrais.
Causas da irritação do cérebro: 
 Lesões
 Privação do sono
 Infecções
 Febre 
 Privação de oxigênio ou de nutrientes para cérebro
 Certos medicamentos
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Gentamicina
È um antibiótico da classe dos aminoglicosídeos.
São bactericidas, inibidores de síntese proteica.
È pouco lipossolúvel –  quase não penetra a barreira hematoencefálica, mesmo tendo inflamação.
Posologia do adulto: 80mg de 8/8h EV
É excretada de forma inalterada pelos rins
Gentamicina na dose de 80mg de 8/8 horas, por via IM.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Nefrotoxicidade: A retenção dos aminoglicosídeos pelas células tubulares proximais interrompe os processos de transporte mediados por cálcio. Isso resulta em lesão renal que varia de insuficiência renal leve e reversível até grave, potencialmente irreversível, e necrose tubular aguda.
Toxicidade:
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Penicilina G
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
 Pótássica ou sódica.
 Restrita ao uso endovenoso. 
 Apresenta meia-vida curta. 
 Distribui-se amplamente pelo organismo, porém  penetra pouco a barreira hematoencefálica, a não ser que tenha uma inflamação.
 Excreção renal.
 
 
 
 
        
 
 
*Dose diária não pode ultrapassar de 24 milhões.
Penicilina G cristalina, na dose de 5 milhões de unidades EV de 2 /2 horas
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
As penicilinas são irritantes ao tecido nervoso e podem provocar convulsões se forem injetadas intratectalmente ou se forem alcançados níveis sanguíneos muito elevados.
Toxicidade:
Quais fatores que predispuseram ao aparecimento dessa reação farmacológica
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Quais fatores que predispuseram ao aparecimento dessa reação farmacológica?
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Insuficiência renal aguda é a perda súbita da capacidade de seus rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue.
Pode ocorrer quando há:
Condição que diminui o fluxo sanguíneo para os rins
Desidratação;
Queimaduras extensas
Sepse 
Dano direto aos rins
Excesso de diuréticos;
Obstrução renal;
Insuficiência cardíaca grave;
Uso de alguns medicamentos
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Comente a prescrição da gentamicina nesse caso
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Aminoglicosídeo
- Mecanismo de Ação
→ difusão pelo canal de porina
→ atuam na subunidade 30S do ribossomo
→ Inibidor da síntese proteica
- Espectro de ação
→ Maioria dos aeróbios gram negativos; 
→ Atuação sinérgica com as penicilinas, cefalosporinas, polimixinas
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Qual seria a melhor conduta farmacológica para tratar esse paciente? Cite e justifique os medicamentos de primeira e segunda escolha.
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Gentamicina na dose de 80mg de 8/8 horas, via IM
Penicilina G cristalina 5 milhões de unidades EV de 2/2horas
Conduta médica
Toxicidade:
Sintomas
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
	PERGUNTAS
Meningite
Referências:
WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016. 
RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M. Farmacologia. 8ª ed.Rio de Janeiro:Elsevier, 2016
RODRIGUES, Erick de Miranda Bento. Meningite: perfil epidemiológico da doença no Brasil nos anos de 2007 a 2013. 2015.
DAZZI, MÔNICA CERUTTI; ZATTI, CASSIO ADRIANO; BALDISSERA, RÚBIA. Perfil dos casos de meningites ocorridas no Brasil de 2009 à 2012. Revista UNINGÁ Review, v. 19, n. 3, 2018.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único, 2. ed. 2017. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ guia_vigilancia_saude_volume_2.pdf> 
Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan. Meningite - Notificações Registradas: banco de dados. Disponível em: Acesso em: abril 2018.