CÂNCER DE ESTÔMAGO + REVISAO ANATOHISTOFISIOLOGIA

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Tutoria IV-Módulo X
ANATOHISTOFISIOLOGIA DO ESTOMAGO
A anatomia normal do estômago é composta por quatro regiões:
I. cárdia: onde é a abertura do esôfago ao estomago. 
II. fundo gástrico: porção arredondada superior e à E da cárdia.
III. corpo gástrico: q/ está inferior ao fundo e é a parte central do estomago.
IV. parte pilórica: dividida em 3 regiões, sendo q a 1° é o antro pilórico, q liga o corpo ao estômago, a 2° é o canal pilórico, q leva à 3° região, q é o piloro, q conecta ao duodeno. Isto por meio de um esfíncter de musculo liso chamado musculo esfíncter do piloro.
Qnd o estomago está vazio, a túnica mucosa forma rugas as pregas gástricas.
A margem medial côncava do estômago é chamada curvatura menor; a margem lateral convexa é chamada curvatura maior.
Já na parte histológica normal:
A mucosa gástrica é formada por epitélio glandular, cuja unidade secretora é tubular e ramificada. 
Na parte da cárdia, é uma transição entre o esôfago e o estomago, suas glândulas, tubulares simples ou ramificas, são chamadas de glândulas da cárdia. As porções terminais destas são enoveladas e com lúmen amplo. Pode ter algumas cels parietais e mtas cels secretoras de muco e lisozima. 
No fundo e corpo, há glândulas tubulares q contem 3 regiões: istmo, colo e base. As distribuições dos dif tipos celulares epiteliais nas glândulas gástricas não é uniforme o istmo tem cels mucosas em diferenciação q/ substituirão as cels da fosseta gástrica (as criptas gástricas) e as superficiais, as cels tronco e as cels parietais (oxinticas). Já o colo tem cels tronco, mucosas do colo (q é dif da mucosa do istmo e da superficie) e cels parietais; a base tem cels parietais e principais (zimogênicas). 
OBS: cels enteroendocrinas estão distribuídas pelo colo e pela base das glândulas.
No piloro, mais no antro, há fossetas gástricas nas quais as glândulas pilóricas tubulosas simples e ramificadas se abrem, estas são mais curtas e as fossetas mais longas. Essas glândulas secretam muco, assim como quantidades apreciáveis da enzima lisozima. A região pilórica contém muitas células G, intercaladas com cels mucosas, essas são estimuladas pelo parassimpático, aminoácidos e aminas, q liberam gastrina, a qual ativa a prod de ácido pelas cels parietais. 
A submucosa é composta por tecido conjuntivo moderadamente denso que contém vasos sanguíneos e linfáticos; além das cels em geral encontradas nesse tecido, há cels linfoides e macrófagos. 
Tanto as cels mucosas superficiais quanto as do colo secretam muco. As cels parietais produzem fator intrínseco (necessário para a absorção de vitamina B12) e ácido clorídrico. As cels principais gástricas secretam pepsinogênio e lipase gástrica.
· Cels parietais observadas principalmente no istmo e colo das glândulas gástricas, são arredondadas ou piramidais, com um núcleo esférico q/ ocupa posição central e citoplasma mto eosinofilico, no microscópio é visível mta mitocôndria (eusinofilica) e a invaginação circular profunda da MP apical, formando um canalículo intracelular. Qnd estimulada a produzir H+ e Cl, as estruturas tubulovesiculares se fundem com a membrana celular para formar o canalículo e mais microvilos, provendo assim um aumento generoso na superficie da membrana celular.
· Cels principais basofilicas por causa do reticulo endoplasmático granuloso abundante; seus grânulos contêm pepsinogênio.
AS FUNÇÕES DO ESTOMAGO: 
· Reservatório temporário de alimentos 
· Secreção de pepsinogênio
· Secreção de Ác. Clorídrico (HCl)
· Secreção de Fator intrínseco (Absorção de B12)
· Secreção de muco e bicarbonato
A estrutura básica deste órgão consiste em criptas gástricas, que é o local onde as glândulas lançam suas secreções. 
Dentro das criptas, as glândulas parietais (ou oxínticas) são as glândulas responsáveis pela secreção do suco gástrico, e possuem diversas células secretoras: 
· Células mucosas: Secreção de muco para a proteção do estomago por conta do HCl.
· Células epiteliais: Secreção de bicarbonato para proteção do ambiente ácido também. 
· Células parietais/oxínticas: Secreção de Hcl e Fator intrínseco (FI). 
· Células pépticas/principais: Secreção de pepsinogênio.
· Células D: Secreção de Somatostatina.
· Células semelhantes a células enterocromafins ECL: Secreção de Histamina. 
· Células G: Secreção de Gastrina. 
Na região do colo da glândula, a predominância é de células mucosas e parietais; na região da base, predominam as parietais e as principais; e por toda a glândula se encontram as células enterocromafins. 
COMPONENTES DO SUCO GÁSTRICO:
Componentes inorgânicos:
· Hidrogênio (cels parietais): Garante o ambiente ácido para a conversão de pepsinogênio em pepsina. 
· Cloreto (cels parietais): Associado ao Hidrogênio, forma o Ác. Clorídrico.
· Potássio (k+) (cels epiteliais e mucosas): Importante para a formação de HCl.
 Componentes orgânicos: 
· Pepsinogênio (cels principais): Qto mais ácido o pH, mais rápida será a conversão para pepsina. 
· Fator intrínseco (cels parietais): Se liga na vitamina B12 para ser absorvida no íleo terminal. 
Secreção de HCl nas células parietais: 
A água e o CO2 entram na célula parietal por difusão, que se juntam e forma o Ácido carbônico (H2CO3), por conta da ação da anidrase carbônica. 
O ácido Carbônico, por ser um ácido fraco, se dissocia em H+ e HCO3- (bicarbonato); 
O H+ sai da célula e entra um potássio (K+), pela ação da bomba H-K-ATPase, enquanto o bicarbonato sai e entra um Cloreto (Cl-). 
A célula parietal possui um canal único de cloreto, por onde ele é secretado e se junta, exteriormente a célula, com o hidrogênio que foi secretado pela bomba H-K-ATPase; formando assim, o HCl.
- OBS.: Os medicamentos antiácidos, como o omeprazol, agem na bomba H-K-ATPase, impedindo a formação de HCl. 
 A regulação da produção do suco gástrico é feita pelo sistema nervoso parassimpático, que começa a produção a partir de um estímulo visual, por exemplo. 
Motilidade gástrica: 
A parte proximal do estomago exerce uma forca motriz importante no momento da passagem do alimento pelo piloro. 
A parte distal exerce a função de misturar os conteúdos para ajudar na emulsificação e digestão dos alimentos. 
CÂNCER GÁSTRICO
O câncer gástrico (Ca gástrico) é um dos tumores malignos mais comuns, chegando a ser, em certos países, o câncer mais frequente e a principal causa de mortalidade oncológica. Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os sintomas na fase inicial (potencialmente curável) são muitas vezes mínimos ou inexistentes. No Brasil, excetuando-se o câncer de pele não melanoma, é a terceira causa de câncer no sexo masculino e a quinta entre as mulheres. 
É mais frequente no sexo masculino (2:1), com um pico de incidência entre 50-70 anos para ambos os sexos. O câncer gástrico é raro antes dos 35 anos de idade. O tipo histológico mais comum (95% dos casos) é o adenocarcinoma gástrico. Aproximadamente 3% dos tumores malignos do estômago são do grupo dos linfomas. O estômago é o sítio extranodal mais frequente do linfoma não Hodgkin. Os sarcomas, incluindo o leiomiossarcoma, lipossarcoma, sarcoma neurogênico e o fibrossarcoma são tumores malignos relativamente raros. 
O leiomiossarcoma do estômago representa cerca de 1% dos cânceres gástricos.
O câncer gástrico é mais comum em grupos socioeconômicos mais baixos e em pessoas com atrofia da mucosa multifocal e metaplasia intestinal. A DUP (Doença Ulcerosa Péptica) não confere risco aumentado de câncer gástrico, mas os pacientes que tiveram gastrectomias parciais para DUP têm risco ligeiramente maior de desenvolver câncer no coto gástrico residual como resultado de hipocloridria, refluxo biliar e gastrite crônica
· Epidemiologia relacionada c/ o H. Pylori 
A prevalência do H. pylori varia em todo o mundo e depende, em grande parte, das condições gerais de vida em cada região. Nas áreas em desenvolvimento do planeta, 80% dos indivíduos podem estar infectados aos 20 anos de idade, enquanto a prevalência é de 20 a 50% nos países industrializados. 
 A transmissãodo H. pylori ocorre de uma pessoa para outra por via oro-oral ou orofecal. 
Fatores de risco para infecção pelo H. pylori são: (1) nascimento ou residência em um país em desenvolvimento, (2) aglomeração doméstica, (3) condições sanitárias precárias, (4) alimentos ou água sujos e (5) exposição ao conteúdo gástrico de um indivíduo infectado.
· FATORES DE RISCO 
I. DIETA RICA EM SAL: parece causar dano à mucosa gástrica e ↑ da carcinogênese 
II. COMPOSTOS NITRITOS: dieta, tabaco e endógeno (40 a 75% da exposição total) aumentam o risco do câncer gástrico 
III. FRUTAS, VEGETAIS E FIBRAS: possuem papel protetor 
IV. OBESIDADE: provoca ↑ do risco quanto + o IMC 
V. TABAGISMO: ↑ o risco em 1,53x sendo maior entre homens 
VI. OCUPACIONAL: carvão, lata, ferro, aço 
VII. HELICOBACTER PYLORI: considerado pela OMS fator carcinógeno definitivo. Parece q/ a bactéria desencadeia inflamação da mucosa q/ resulta em atrofia e metaplasia intestinal, associada ao aumento do risco de adenocarcinoma distal à cárdia em 6x. Os principais genótipos do H. Pylori associado à câncer gástrico são vacAs1, vacAm1 e cagA positivo 
VIII. VÍRUS EPSTEIN-BARR: Está associado a grande número de malignidade c/ possível papel no câncer gástrico (presente em cerca 5 a 10%). Predomina em homens, câncer de cárdia ou coto gástrico 
IX. CONDIÇÃO SOCIOECONOMICA: indiv de baixo status socioeconômico tem risco 2x maior doq a pop geral 
X. CIRURGIA GASTRICA: provoca aumento do risco, principalmente após 15 a 20 anos da cirurgia (risco relativo 1,5 a 3x) 
XI. GRUPO SANGUÍNEO: indv do grupo A tem 20% a mais de risco de câncer gástrico doq a pop geral 
XII. PREDISPOSIÇÃO FAMILIAR: a maioria dos canceres gástricos é esporádica, mas ocorre agregação familiar em cerca de 10% dos casos. Polipose adenomatose familiar 
XIII. HISTÓRIA FAMILIAR: parentes em 1º grau de pacientes c/ carcinoma gástrico tem freq. 2 a 3x > de desenv a doença 
XIV. POLIMORFISMO GENETICO: polimorfismo no gene da interleucina humana beta (1L-1Beta) tem sido associado a risco aumentado, visto q/ ela afetaria desfecho nos infectados por H. pylori 
· LESÕES PRECURSORAS P/ O TIPO INTESTINAL 
Progressão de gastrite crônica gastrite atrófica metaplasia intestinaldisplasia adenocarcinoma
Gastrite crônica superficial de longa data, causada por H.pylori, anemia perniciosa ou dieta rica em sal pode levar a gastrite atrófica crônica e metaplasia intestinal. 
A atrofia gástrica é acompanhada de perda de massa de cels parietais, reduzindo a produção de HCl (hipocloridria), diminuição do ac ascórbico luminal (vit. C) e aumento compensatório da gastrina sérica (indutor da proliferação ep gástrica) 
A ressecção gástrica resulta em hipocloridria, hipergastrinemia secundária e refluxo de bile. O aumento do pH gástrico permite a colonização bacteriana que converte os nitratos dietéticos em compostos nitrosos mutagênicos
A inflamação crônica resulta em dano celular, com aumento de radicais livres, redução nos níveis de vit C e aumento no turnover celular
· Gastrite atrófica
Desordem autoimune caract por atrofia progressiva do ep glandular com perda de cels parietais e principais, levando a hipocloridria e conseq aumento do pH, o que permite a colonização microbiana gástrica levando a nitrosação que é genotóxica
Perda de cels endócrinas que secretam fatores de crescimento transformadores e epidérmicos, os quais auxiliam o estomago na regeneração do dano tecidual, o risco de câncer nessa população varia de 3 a 18x. 
· Metaplasia intestinal
Alteração reversível de um tipo celular diferenciado para outro por um processo de adaptação ao estímulo do meio ambiente 
No estomago a metaplasia intestinal é a mais comum e decorre da infecção por H.pylori, refluxo de bile ou quando é induzida por radiação 
Pode ser um precursor para o tipo intestinal, encontrado em até 33% em pop de alto risco para CA gástrico 
· Displasia
Pacientes com displasia de alto grau na mucosa gástrica já tem ou logo desenvolverão CA
Os graus de displasia para o CA são de 21% na leve, 33% na moderada e 57% na severa
· Fisiopatologia: 
Harrison:
 O H. pylori é capaz de facilitar sua permanência no estômago, induzir lesão da mucosa e evitar as defesas do hospedeiro. Cepas diferentes do H. pylori produzem diversos fatores de virulência, inclusive γ-glutamiltranspeptidase (GGTP), produto do gene A associado às citotoxinas (cagA) e toxina vacuolizante dos componentes de virulência (vacA), além dos padrões moleculares associados ao patógeno (PAMPs), como flagelos e lipopolissacarídeo (LPS). 
Uma região específica do genoma bacteriano – a ilha de patogenicidade (cag-PAI) – codifica os fatores de virulência Cag A e pic B. O Vac A também contribui para a patogenicidade, apesar de não ser codificado dentro da ilha de patogenicidade. 
· Esses fatores de virulência, junto com outros componentes bacterianos, podem causar lesão da mucosa, em parte por meio de sua capacidade de atuar sobre as células imunes do hospedeiro. Por exemplo, o Vac A tem como alvo as células T CD4, inibindo a sua proliferação; além disso, ele pode afetar a função normal de linfócitos B, linfócitos T CD8, macrófagos e mastócitos.
Outros mecanismos pelos quais o H. pylori pode causar lesão das células epiteliais são (1) produção mediada por neutrófilos ativados de espécies reativas do oxigênio ou de nitrogênio e turnover acelerado das células epiteliais e (2) apoptose relacionada com a interação com linfócitos T (células T auxiliares 1 ou TH1) e γ-IFN. Por fim, o estômago humano é colonizado por inúmeros microrganismos comensais que podem afetar a suscetibilidade à infecção e à lesão subsequente da mucosa causada pelo H. pylori. Além disso, a colonização do estômago pelo H. pylori provavelmente altera a microbiota gástrica.
A resposta inflamatória ao H. pylori inclui o recrutamento de neutrófilos, linfócitos (T e B), macrófagos e plasmócitos. O patógeno produz uma lesão local por meio de sua ligação às moléculas do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) de classe II, que se expressam nas células epiteliais gástricas, induzindo morte celular (apoptose). Além disso, as cepas bacterianas que codificam cag-PAI podem introduzir o Cag A nas células hospedeiras, resultando em maior lesão celular e ativação das vias celulares envolvidas na produção de citocinas e na repressão dos genes supressores tumorais. 
· Concentrações elevadas de várias citocinas são encontradas no epitélio gástrico dos indivíduos infectados por H. pylori, incluindo interleucina (IL) 1α/β, IL-2, IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral (TNF) α e gamainterferona (γ-IFN). A infecção pelo H. pylori induz também reações humorais locais (mucosa) e sistêmicas, que não acarretam a erradicação das bactérias, mas complicam ainda mais a lesão das células epiteliais.
A infecção do antro gástrico pelo H. pylori possa acarretar maior produção de ácido, aumento da quantidade de ácido no duodeno e lesão da mucosa. A liberação de gastrina em condições basal e estimulada (refeição, peptídeo liberador de gastrina [GRP]) aumenta nos indivíduos infectados por H. pylori, e pode haver diminuição do número de células D secretoras de somatostatina. 
A infecção por H. pylori pode aumentar a secreção ácida por meio de ações tanto diretas quanto indiretas do microrganismo e das citocinas pró-inflamatórias (IL8, TNF e IL-1) sobre as células G, D e parietais. Por outro lado, as UGs estão associadas à pangastrite induzida por H. pylori e à secreção normal ou reduzida de ácido gástrico. A infecção por H. pylori também foi associada à redução da produção de bicarbonato na mucosa duodenal
Robbins:
Adenocarcinoma:
Os cânceres gástricos são geneticamente heterogêneos, mas determinadas alterações moleculares são comuns. 
· Mutações: 
Embora a maioria dos cânceres gástricos não seja hereditária, mutações identificadas no câncer gástrico familiar forneceram insights importantes sobre os mecanismos de carcinogênese em casos esporádicos. 
 As mutações da linha germinativa do CDHI, que codifica E-caderina, uma proteína que contribui para a aderênciaintercelular epitelial, estão associadas a cânceres gástricos familiares, geralmente do tipo difuso. Mutações em CDHI estão presentes em cerca de 50% dos tumores gástricos difusos, enquanto a expressão da E-caderina é reduzida drasticamente no restante, muitas vezes por metilação do promotor de CDHI. 
Assim, a perda da função de E-caderina parece ser um passo importante no desenvolvimento do câncer gástrico difuso. 
 O câncer gástrico esporádico do tipo intestinal está associado a diversas anormalidades genéticas, como mutações adquiridas de b-catenina, uma proteína que se liga tanto à E-caderina como à proteína APC, instabilidade de microssatélites e hipermetilação de genes, incluindo TGFbRII, BAX, IGFRII e p16/INK4a. Mutações de TP53 estão presentes na maioria dos cânceres gástricos esporádicos de ambos os tipos histológicos. 
· H. pylori:
 A gastrite crônica, mais comumente causada por infecção por H. pylori, promove o desenvolvimento e a progressão de cânceres que podem ser induzidos por diversas alterações genéticas. Como é o caso com muitas formas de inflamação crônica, a gastrite crônica induzida por H. pylori está associada ao aumento da produção de proteínas proinflamatórias, como interleucina Ib (IL-Ib) e fator de necrose tumoral (TNF). 
· EBV: 
 Embora o H. pylori seja mais comumente associado ao câncer gástrico, cerca de 10% dos adenocarcinomas gástricos estão associados a infecção por vírus Epstein-Barr (EBV). Embora o papel preciso do EBV no desenvolvimento de adenocarcinomas gástricos continue tendo de ser definido, é notável que epissomas do EBV nesses tumores sejam frequentemente clonais, sugerindo que a infecção precedeu a transformação neoplásica. 
Além disso, mutações de TP53 são incomuns nos tumores gástricos EBV-positivos, sugerindo que a patogenia molecular desses cânceres é distinta da de outros adenocarcinomas gástricos. Morfologicamente, tumores EBV-positivos tendem a ocorrer no estômago proximal e, mais comumente, têm morfologia difusa com infiltrado linfocítico acentuado.
Linfoma
Nos receptores de célula-tronco hematopoiética alogênica e nos receptores de transplante de órgãos, o intestino também é o local mais frequente de linfoproliferações de células B positivas para vírus Epstein-Barr. Cerca de 5% de todas as neoplasias gástricas malignas são linfomas primários, sendo que os mais comuns deles são os linfomas de células B indolentes extranodais da zona marginal. No intestino, esses tumores são frequentemente chamados de linfomas de tecido linfoide associado a mucosa (MALT), ou MALTomas.
· Quadro Clínico:
 O câncer gástrico do tipo intestinal predomina em áreas de alto risco e desenvolve-se a partir de lesões precursoras, que incluem displasia plana e adenomas. 
Não há sintomas específicos do câncer de estômago. Porém, alguns sinais, como perda de peso e de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, vômitos, náuseas e desconforto abdominal persistente podem indicar tanto uma doença benigna (úlcera, gastrite, etc.) como um tumor de estômago. Durante o exame físico, o paciente com câncer pode sentir dor quando o estômago é palpado.
Sangramentos gástricos são incomuns no câncer de estômago, entretanto, o vômito com sangue ocorre em cerca de 10% a 15% dos casos. Também podem surgir sangue nas fezes, fezes escurecidas, pastosas e com odor muito forte (indicativo de sangue digerido).
 
Massa palpável na parte superior do abdômen, aumento do tamanho do fígado e presença de íngua na área inferior esquerda do pescoço e nódulos ao redor do umbigo indicam estágio avançado da doença.
· EXAMES P/ DX E DX (PRECOCE E NORMAL) 
1- Endoscopia Digestiva alta: A endoscopia, quando combinada com biópsia, tem precisão diagnóstica de 98%. A endoscopia é indicada em todo paciente que apresenta dispepsia com idade > 45 anos ou “sinais de alarme” (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia, história familiar de Ca gástrico).
Pela endoscopia, é obtida a famosa classificação de Borrmann, com implicação prognóstica. O tumor Borrmann IV (linite plástica) pode não ser bem reconhecido neste exame, sendo mais bem caracterizado no exame baritado. A localização mais comum do câncer gástrico é na mucosa da transição do corpo com o antro na pequena curvatura(incisura angularis), o mesmo local mais comum de úlcera péptica gástrica. Apesar disso, uma úlcera gástrica em local atípico, como na grande curvatura, é bem sugestiva de malignidade... A biópsia (obtida na base e nas margens da lesão) confirma o diagnóstico.
2- Exame Baritado (SEED): A Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno (SEED) foi aprimorada de modo a fazer com que o radiologista seja capaz de distinguir lesões benignas de malignas e sugerir um diagnóstico histológico. No Japão, o desenvolvimento de técnica de duplo contraste (utilização de agente efervescente que distende o estômago com gás) para o diagnóstico de câncer gástrico precoce aumentou de forma significativa a acurácia diagnóstica (93% a 96%) quando comparada à técnica tradicional de contraste único. 
	A precisão do diagnóstico radiológico na distinção entre úlceras benignas e malignas oscila em torno de 80%. O exame baritado serve como triagem (por ser um exame de baixo custo) e, caso tenha achados suspeitos, sempre deve ser seguido pela endoscopia com biópsias
Caso o diagnóstico de câncer gástrico seja confirmado, geralmente é necessária a realização de tomografias computadorizadas para avaliar a extensão do tumor. Em alguns casos, quando o câncer parece ser de estágio mais inicial, pode ser solicitada ultrassonografia endoscópica (exame semelhante à endoscopia digestiva alta, em que na ponta do tubo introduzido pela garganta há um aparelho de ultrassom).
Detecção precoce:
 Pode ser feita por meio da investigação com exames clínicos, laboratoriais, endoscópicos ou radiológicos em pessoas com sinais e sintomas sugestivos da doença (diagnóstico precoce), ou com exames periódicos em pessoas sem sinais ou sintomas (rastreamento), mas pertencentes a grupos com maior chance de ter a doença.
 O diagnóstico precoce desse tipo de câncer possibilita melhores resultados no tratamento e deve ser buscado com a investigação de sinais e sintomas como:
· Massa (tumor) na parte superior do abdômen
· Dor na parte superior do abdômen
· Perda de peso e de apetite
· Refluxo e indigestão 
Na maioria das vezes, esses sintomas não são causados por câncer, mas é importante que eles sejam investigados por um médico, principalmente se não melhorarem em alguns dias.
· ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO
O estadiamento do câncer gástrico utiliza o sistema TNM. O componente “N” (linfonodos acometidos) só pode ser corretamente definido após a cirurgia, sendo importante ressecar um mínimo de 15 linfonodos. A Tabela 2 descreve a atual classificação TNM do câncer gástrico. Os principais grupos de linfonodos regionais acometidos pelo Ca gástrico estão na Figura 5.
Além do estadiamento TNM existem outros fatores determinantes do prognóstico (sobrevida em cinco anos), tais como a localização do tumor (se proximal ou distal), a identificação de subtipos intestinal ou difuso pela classificação de Lauren e a própria classificação endoscópica de Borrmann
ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATORIO 
1- TC de tórax/abdome/pelve: A acurácia da TC no estadiamento do Ca gástrico varia entre 40-50%. O exame peca mais pelo subestadiamento (10-35%) do que pelo superestadiamento (5-15%). Embora tenha uma sensibilidade limitada para os estágios T e N e para metástases peritoneais, a TC de abdome é um excelente método para avaliar metástase para órgãos e linfonodos à distância. A TC de tórax é mais sensível que o RX simples na detecção de metástases pulmonares, e a TC de pelve é especialmente útil no sexo feminino, para avaliar metástases para os órgãos reprodutores.
2- Ultrassonografia endoscópica: O ultrassom endoscópico é o método de melhor acurácia para determinar extensão locorregional do câncer gástrico. Este métodovisualiza não só a invasão tumoral na parede gástrica (estágio T), mas também os linfonodos regionais (estádio N). A acurácia é um pouco menor do que para o câncer de esôfago (77% para o estágio T e 70% para o estágio N). A aspiração transgástrica com agulha fina de linfonodos adjacentes também pode ser realizada através da USE, mas é tecnicamente mais difícil no estômago.
3- Videolaparoscopia: Este exame é feito de rotina nos pacientes em que os demais exames de estadiamento não revelam metástases à distância. Seu objetivo é nos certificar se de fato não existem metástases... 
A videolaparoscopia visualiza eventuais implantes peritoneais que não são identificados pela TC, situação que contraindica formalmente o procedimento cirúrgico curativo. É capaz de esclarecer dúvidas quanto à natureza de imagens hepáticas, além de permitir a coleta de material para estudo histológico e citológico. 
CLASSIFICAÇÃO YAMADA 
Os pólipos foram classificados macroscopicamente de acordo com a classificação de Yamada. 
tipo 1, pólipos são elevados, com uma fronteira indistinta 
tipo 2 pólipos são com uma fronteira distinta na base, mas sem entalhe
tipo 3 pólipos são elevados, mas não pedunculados 
tipo 4 pólipos são pedunculados e elevado
CLASSIFICAÇÃO BORRMANN- é a classificação macroscópica + utilizada p/ o adenocarcinoma gástrico invasivo, em que se observa 4 subdivisões 
BORMANN I: Carcinoma polipode (ou “fungoide”). Esta lesão é bem demarcada c/ áreas de tecido normal em toda sua volta. Sobrevida em cerca de 5 anos em 40% 
BORMANN II: Carcinoma ulcerado c/ margens bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada somente pelo aspecto endoscópico, da úlcera gástrica benigna. Sobrevida em média de 5 anos em 35% 
BORMANN III: Carcinoma ulcerado e infiltrante c/ margens rasas e pouco definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. Esta é a apresentação + comum do câncer gástrico. Sobrevida em média de 5 anos de 20% 
BORMANN IV: Carcinoma infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Ela se estende por todas as camadas do estomago e em todas as direções. A extensão é mais significativa doq a apreciada apenas pela inspeção e palpação. Quando há infiltração de todo o estomago, esse é chamado de Linitis plástica 
· TRATAMENTO 
1- Cirurgia Curativa: A remoção cirúrgica do tumor oferece a única probabilidade de cura. Como vimos antes, uma avaliação cuidadosa à procura de metástases à distância evita uma cirurgia desnecessária. Infelizmente, cerca de 20% a 50% dos pacientes possui doença avançada à apresentação, impossível de ser curada cirurgicamente. A cirurgia curativa deve ser tentada na ausência de metástases à distância; o cirurgião, sempre que possível, deve ressecar toda a extensão da neoplasia (mesmo no estágio T4). 
2- Terapia adjuvante: nos indv submetidos à ressecção curativa, c/ o estadiamento cirúrgico mostrando acometimento linfonodal ou de órgãos adjacente, tem-se a melhora da sobrevida c/ a radioquimioterapia adjuvante 
3- Terapia paliativa: fornecer alívio sintomático c/ menor morbidade possível. quanto à redução dos sintomas e ao aumento da sobrevida. A gastrectomia paliativa deve ser oferecida aos pacientes com risco cirúrgico baixo, tendo como objetivo evitar sangramento, perfuração e/ou obstrução em decorrência do crescimento tumoral. Os dilatadores pneumáticos e stents são reservados para os pacientes com disfagia (tumor da cárdia). Um stent também pode ser colocado para aliviar a obstrução antro pilórica nos tumores distais inoperáveis.
Adenocarcinoma gástrico
 Epidemiologia e Histopatologia 
A incidência deste câncer varia muito em diferentes partes do mundo, sendo, por exemplo, extremamente comum no Japão, Costa Rica, Chile e Rússia; e raro nos Estados Unidos e Austrália. A importância de fatores ambientais é inegável, e sua influência parece ser precoce na vida do indivíduo, como documentado pela migração de habitantes de áreas de alta incidência para áreas de baixa incidência: tais indivíduos, mesmo que adquiram os hábitos alimentares da nova área de moradia, mantêm as elevadas taxas de incidência de Ca gástrico. Já os seus filhos, por outro lado, assumem as taxas de incidência da área em que estão vivendo.
 A incidência de adenocarcinoma de antro e piloro está diminuindo sensivelmente, ao passo que a incidência de adenocarcinoma da cárdia aumenta de maneira consistente. Este fato é particularmente verdadeiro em homens brancos, e parece estar relacionado ao tabagismo e ao alcoolismo
O tipo adenocarcinoma é responsável por cerca de 95% dos casos de tumor do estômago. Ele atinge, em sua maioria, homens por volta dos 60-70 anos. Cerca de 65% dos pacientes têm mais de 50 anos. 
No Brasil, o câncer de estômago é o terceiro tipo mais frequente entre homens e o quinto entre as mulheres. Estimativas de novos casos: 21.230, sendo 13.360 homens e 7.870 mulheres (2020 - INCA).
Número de mortes: 15.111, sendo 9.636 em homens e 5.475 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por Câncer - SIM)
A classificação de Lauren (1965) para o adenocarcinoma gástrico o diferencia histologicamente em dois subtipos: (1) intestinal; e (2) difuso. O subtipo intestinal é um tumor bem diferenciado, com formação de estruturas glandulares (tal como o adenocarcinoma de cólon, explicando a nomenclatura “intestinal”). Este subtipo é o mais comum no Brasil e em outros países com alta incidência de Ca gástrico predominando em homens (2:1), idade média em torno de 55-60 anos, e manifestando-se como lesões expansivas, polipoides e ulceradas na endoscopia, mais comumente encontrado no estômago distal. Sua disseminação é quase sempre hematogênica. 
O subtipo difuso é um tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando as famosas células em anel de sinete(acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para a periferia). É um tumor “infiltrativas”, manifestando-se na endoscopia com úlceras infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa do órgão). Acomete mais o estômago proximal (cárdia) e tem prognóstico pior que o subtipo intestinal (maior probabilidade de metástases precoces, inclusive com disseminação intraperitoneal). Incide igualmente em ambos os sexos e a idade média de apresentação é mais precoce (em torno dos 40-48 anos). Sua disseminação se faz mais comumente por contiguidade (transmural) e pela via linfogênica (metástases nodais). Possui relação com o tipo sanguíneo A e existem relatos de casos familiares (1-3% dos casos têm transmissão autossômica dominante, relacionada à mutação CDH1 no gene da E-caderina)
LINFOMA GÁSTRICO (LINFOMA MALT) 
Os linfomas são diagnosticados em cerca de 3% dos casos.
A maioria dos linfomas gástricos compreende linfomas não Hodgkin, e o estômago é a localização extranodal mais comum para os linfomas não Hodgkin. Os pacientes são geralmente mais jovens do que os pacientes com adenocarcinoma, mas ainda há predominância do sexo masculino.
Em geral, caracterizam-se por ulcerações com um padrão mucoso espesso irregular, visíveis nas radiografias com contraste ou endoscopia.
Linfoma MALT (maltoma) representa os linfomas que se originam no tecido linfoide associado a mucosas. No estômago, representa 2 a 5% dos tumores malignos; no trato digestivo, é o linfoma mais comum (70%). No estômago, a lesão manifestasse predominantemente em indivíduos acima de 50 anos de idade, com pico na sétima década. Homens são mais acometidos, em uma relação de 1,5:1. 
As manifestações clínicas são inespecíficas; as mais frequentes são dor abdominal, perda de peso, náuseas, vômitos e anorexia. Em 20% dos casos, o tumor úlcera e causa hemorragia.
Embora sejam os tumores mais frequentes depois do adenocarcinoma, os linfomas primários do estômago compreendem menos de 5% dos cânceres gástricos. 
O trato gastrointestinal é a localização extranodal mais comum dos linfomas, com a maioria ocorrendo no estômago (45%) e intestino delgado.Os dois tipos histológicos mais comuns são o linfoma difuso de grandes células B (55% dos casos), um linfoma não Hodgkin agressivo, e o linfoma de baixo grau de linfócitos B da zona marginal (40% dos casos), conhecido como linfoma MALT (Mucosa-Associated Lym-phoid Tissue), um linfoma não Hodgkin indolente com alta chance de cura. Na avaliação endoscópica isolada, o linfoma parece indistinguível do adenocarcinoma, no entanto, a infiltração da submucosa está presente na maioria dos casos. Não existe um sítio específico de predileção para o surgimento da neoplasia
O diagnóstico é obtido pela biópsia endoscópica. A TC permite a avaliação dos linfonodos acima e abaixo do diafragma e a ultrassonografia endoscópica é útil em determinar a invasão de mucosa e submucosa. 
O linfoma difuso de grandes células B apresenta tratamento controverso. Para a confirmação do estádio IE em pacientes candidatos a ressecção curativa, torna-se necessária a laparotomia para um melhor estadiamento. O tratamento tradicional é a gastrectomia total seguida de rádio e quimioterapia.;/
 A Tabela 4 nos fornece o estadiamento dos linfomas gástricos. Os pacientes em estádios avançados (IIE, IIIE e IV), são candidatos à poliquimioterapia (CHOP ou R-CHOP). 
O linfoma MALT está profundamente relacionado à infecção pelo H. pylori. Os pacientes geralmente encontram-se no estádio IE ou, no máximo, estádio IIE, com menos de 10% dos indivíduos apresentando-se com doença avançada. O tratamento do linfoma MALT gástrico é feito com a erradicação do H. pylori. Apenas esta medida pode conseguir sobrevida em cinco anos superior a 80%! O paciente deve ser acompanhado com endoscopia seriada para avaliar a regressão do tumor e a possibilidade de recidiva. 
Os casos refratários ou redicivantes costumam apresentar a translocação t(11;18) e/ou a transformação de algumas áreas para o B difuso de grandes células. Estes indivíduos merecem terapia multimodal, geralmente fundamentada na rádio/quimioterapia, com ou sem ressecção cirúrgica associada
DISSEMINAÇÃO DE METASTASES 
· CARACTERISTICAS CLÍNICAS:
O câncer gástrico do tipo intestinal predomina em áreas de alto risco e se desenvolve a partir de lesões precursoras, como displasia plana e adenomas. 
Idade média de apresentação 55 anos; relação homem-mulher 2:1.
OBS – a diminuição da incidência de câncer gástrico aplica-se apenas ao tipo intestinal (se associa mais a gastrite atrófica e metaplasia intestinal). 
A profundidade da invasão e da extensão da metástase linfonodal e distante no momento do diagnostico são os indicadores de prognostico mais poderosas de câncer gástrico. 
A invasão local para o duodeno, pâncreas e retroperitônio é típica.
A ressecção cirúrgica é o melhor tratamento para adenocarcinoma gástrico, tem taxa de sobrevida de 5 anos, mesmo com presença de metástase nos linfonodos. 
Nas situações em que não é possível retirar o tumor com cirurgia ou em que há metástases, o tratamento é paliativo. 
As metástases do câncer gástrico em geral estão localizadas no peritônio, fígado, pulmões, ossos, gânglios linfáticos distantes do estômago, cérebro e glândula adrenal.
BOGLIOLO
O adenocarcinoma gástrico (AG) independentemente do tipo histológico, a neoplasia se infiltra na parede gástrica e, à medida que se aprofunda, aumenta a probabilidade de metástase e reduz a sobrevida. 
O AG invade as estruturas vizinhas por continuidade ou contiguidade, se estende ao peritônio, duodeno, esôfago, omentos, pâncreas e colón transverso. 
· Por via linfática, o tumor chega aos linfonodos regionais e distantes; pelo ducto torácico, atinge os linfonodos supraclaviculares esquerdos (sinal de troisier). 
· A disseminação hematogênica é comum e ocorre principalmente no fígado, pulmões e nos ossos (medula óssea).
· Por via peritoneal, pode dar metástases ovarianas, chamada de tumor de Krukemberg.
CECIL
Nos estágios iniciais do câncer gástrico, o exame físico pode não apresentar qualquer anormalidade. 
Nos estágios tardios, os pacientes ficam caquéticos e é possível palpar uma massa epigástrica. Massa palpável na parte superior do abdômen, aumento do tamanho do fígado e presença de íngua na área inferior esquerda do pescoço e nódulos ao redor do umbigo indicam estágio avançado da doença.
· Se houver metástases hepáticas, é possível encontrar hepatomegalia com icterícia e ascite. 
· A invasão das veias porta e esplênica pode causar esplenomegalia. 
· O comprometimento de linfonodo clavicular esquerdo (nódulo de Virchow) e do linfonodo periumbilical (nódulo da irmã Maria josé).
MARCADORES TUMORAIS 
Os marcadores tumorais são macromoléculas presentes no tumor, no sangue ou em outros líquidos biológicos, cujo aparecimento e/ou alterações em suas concentrações estão relacionados com a gênese e o crescimento de células neoplásicas.
Tais substâncias funcionam como indicadores da presença de câncer, e podem ser produzidas diretamente pelo tumor ou pelo organismo, em resposta à presença do tumor. 
Os marcadores tumorais, em sua maioria, são proteínas ou pedaços de proteína, incluindo antígenos de superfície celular, proteínas citoplasmáticas, enzimas e hormônio
Esses marcadores podem ser úteis no manejo clínico dos pacientes com câncer, auxiliando nos processos de diagnóstico, estadiamento, avaliação de resposta terapêutica, detecção de recidivas e prognóstico.
Podem ser caracterizados ou quantificados por meios bioquímicos ou imunoistoquímicos nos tecidos ou no sangue, e por testes genéticos para pesquisas de oncogenes, genes supressores de tumores e alterações genéticas
· AFP (alfafetoproteína) 
Importante proteína do soro fetal, sintetizada pelo fígado, saco vitelínico e intestino do feto, possui funções de transporte plasmático e de manutenção da pressão oncótica, desaparecendo no primeiro ano de vida. Na vida adulta, seus níveis séricos encontram-se entre 5ng/mL e 15ng/mL, possui vida média de 5-7 dias. 
Níveis acima de 500ng/mL são altamente sugestivos de malignidade, e valores acima 1000ng/mL são indicativos de presença de neoplasia.
Esta proteína pode estar elevada em pacientes portadores de tumores gastrintestinais, hepatite, cirrose, hepatocarcinoma e gestantes. 
A alfafetoproteína tem como principal papel a monitorização da terapia para o carcinoma de testículo, sendo que sua presença sugere persistência da doença e sua concentração sérica propicia uma estimativa do tempo de crescimento tumoral..
· β-HCG (gonadotrofina coriônica humana)
A gonadotrofina coriônica humana é uma glicoproteína composta por duas subunidades: α - partilhada por outros hormônios hipofisários; e β - específica com 24-34 Kd e com meia-vida de 18-36 horas
Utilizada para diagnóstico, monitorização e prognóstico de pacientes com tumores de células germinativas (testículo e ovário)
· CA 125
 O antígeno do câncer 125 é formado por uma glicoproteína de alto peso molecular. Atualmente, sua principal aplicação é permitir o seguimento da resposta bioquímica ao tratamento e predizer a recaída em casos de câncer epitelial de ovário.Seu valor de referência é 35U/mL, podendo ser considerado 65U/mL quando o objetivo é uma maior especificidade
Este marcador tem sido utilizado como parte integrante do rastreamento do câncer de ovário.
No carcinoma gástrico, o CA 125, juntamente com antígeno carcinoembrionário (CEA), pode predizer mau prognóstico e maior potencial de agressividade tumoral.
· CA 19.9 
O CA 19.9 é um antígeno carboidrato de superfície celular, sendo também conhecido como antígeno de Lewis.
É liberado na superfície da célula cancerosa e penetra na corrente sanguínea, onde pode ser detectado. Seu valor normal de referência é 37U/mL
Este marcador tumoral é indicado no auxílio ao estadiamento e à monitoração de tratamento em primeira escolha de câncer de pâncreas e trato biliar e, em segunda escolha, no câncer colorretal.
No momento, a maior aplicabilidade de uso do CA 19.9 é a de avaliar resposta à quimioterapia do câncer de pâncreas, já que a utilização de métodos de imagem é bastante limitada paraeste fim.
· CA 15.3 
O antígeno do câncer 15.3 é uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais glandulares, sendo que seu valor normal de referência é 25U/mL. 
O CA 15.3 é o marcador tumoral, por excelência, do câncer de mama, pois é o mais sensível e específico, sendo superior ao CEA. A grande utilização do CA 15.3 é para diagnóstico precoce de recidiva, precedendo os sinais clínicos em até 13 meses
Recomenda-se a realização de dosagens seriadas de CA 15.3 no pré-tratamento, 2-4 semanas após tratamento cirúrgico e/ou início da quimioterapia e repetição a cada 3-6 meses. NÃO É UTILIZADO P/ DX 
Níveis elevados de CA 15.3 foram observados em várias outras neoplasias, tais como: câncer de ovário, pulmão, colo uterino, hepatocarcinoma e linfomas, e em doenças como: hepatite crônica, tuberculose, sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico.
· CEA (antígeno carcinoembrionário) 
O antígeno carcinoembrionário (CEA) é o protótipo do marcador tumoral, originalmente foi descrito como presente em adenocarcinoma de cólon e reto e em cólon fetal
Atualmente, sabe-se que o CEA é produzido pelas células da mucosa gastrintestinal, faz parte da família das imunoglobulinas. Seu valor de referência é 3,5ng/mL em não-fumantes e 7ng/mL em fumantes
Na presença de neoplasia maligna, níveis elevados de CEA são detectados em 9% dos teratomas de testículo, e em aproximadamente 85% dos casos de carcinoma colorretal metastático
Níveis elevados de CEA são também encontrados em outras neoplasias malignas, como por exemplo, pulmão (52% a 77%), pâncreas (61% a 68%), trato gastrintestinal (40% a 60%),
Elevações do CEA também foram relatadas em distúrbios benignos, como: cirrose alcoólica, doença de Crohn, doenças hepáticas, doenças intestinais, doença fibrocística da mama, bronquite, tabagismo e insuficiência renal
· Calcitonina 
A calcitonina é um hormônio peptídico secretado pelas células C parafoliculares na tireóide. Sua secreção é estimulada pelo cálcio, sua função fisiológica é antagonizar o hormônio paratireoidiano. Sua principal função é a inibição da reabsorção óssea pela regulação do número e atividade de osteoblastos. 
Seu valor de referência é 19pg/mL para homens, e 14pg/mL para mulheres
Sua maior utilidade como marcador tumoral é para o seguimento dos pacientes com carcinoma medular da tireóide
Este hormônio pode se tornar elevado em pacientes com uma taxa elevada de reposição óssea associada a metástases esqueléticas
A concentração de calcitonina no organismo também pode estar elevada por outras doenças, como: anemia perniciosa, insuficiência renal crônica, cirrose alcoólica, hiperparatireoidismo
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)Elisa Almeida-t6