Paracentese: Procedimento e Indicações

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SUMÁRIO
1. O que é o procedimento? ...................................... 3
2. Quais os objetivos do procedimento? ................ 3
3. Quais as indicações do procedimento? ............ 5
4. Contraindicações ....................................................... 8
5. Técnica da paracentese ........................................... 9
Referências bibliográficas ........................................21
3PARACENTESE
1. O QUE É O 
PROCEDIMENTO? 
A paracentese nada mais que é uma 
punção da cavidade peritoneal na 
intenção de colher o líquido ascítico 
ou peritoneal. 
É importante ressaltar que nesse pro-
cedimento é feito uma punção, não 
uma drenagem. Para entendermos 
a diferença entre elas precisamos sa-
ber que a punção envolve a inserção 
de uma agulha e aspiração do con-
teúdo naquele local puncionado. A 
drenagem, por outro lado, envolve a 
inserção de um instrumento calibro-
so que permanece no local drenando 
qualquer conteúdo que venha a ser 
produzido.
Imagem: Paracentese (A) x Drenagem (B). A drenagem é pautada na utilização de drenos
para a retirada de possíveis conteúdos produzidos em cavidades, principalmente no
âmbito pós-operatório. A paracentese é a retirada de um conteúdo já existente, o líquido
ascítico. (Fonte: Rev. Bras. Cir. Plást.2009;24(4):521-524)
A B
Figura 1. Paracentese (A) x Drenagem (B). A drenagem é pautada na utilização de drenos para a retirada de possí-
veis conteúdos produzidos em cavidades, principalmente no âmbito pós-operatório. A paracentese é a retirada de um 
conteúdo já existente, o líquido ascítico. (Fonte: Rev. Bras. Cir. Plást.2009;24(4):521-524)
2. QUAIS OS OBJETIVOS 
DO PROCEDIMENTO?
A paracentese possui tanto objeti-
vos propedêuticos como objetivos 
terapêuticos. 
O objetivo propedêutico envolve a 
investigação etiológica da ascite, 
portanto, a paracentese nesse âmbi-
to é feita de forma a ser diagnósti-
ca. A paracentese diagnóstica é feita 
através da avaliação laboratorial do 
conteúdo peritoneal, de forma a iden-
tificar a etiologia subjacente à ascite. 
Os itens avaliados laboratorialmente 
serão discutido adiante. 
4PARACENTESE
PRINCIPAIS CAUSAS DE ASCITE
ETIOLOGIA FREQUÊNCIA
Cirrose Hepática 81-85%
Neoplasias Malignas 10%
Insuficiência Cardíaca 3-5%
Tuberculose 1-6,5%
Diálise Peritoneal 1%
Doença Pancreática 1%
Outras Causas 2%
Tabela 1. Principais causas de ascite e suas frequên-
cias. (Fonte: Medicina de Emergência, 13ª Ed, 2019)
O objetivo terapêutico da paracen-
tese é “aliviar” o paciente do des-
conforto gerado pelo acúmulo de 
líquido ascítico. Muitas vezes o pa-
ciente com ascite se apresenta, por 
exemplo, com intenso desconforto 
abdominal e/ou respiratório devi-
do ao aumento da pressão intra-ab-
dominal que também repercute na 
mecânica respiratória, impedindo a 
ampla insuflação pulmonar. Portanto, 
nesses casos, podemos denominar o 
procedimento como paracentese “de 
alívio”, cujo objetivo é terapêutico. 
Diante disso, é feito o esvaziamento 
do máximo de volume possível do lí-
quido peritoneal. 
Figura 2. Podemos observar, pela anatomia abdominal 
e torácica, como a presença da ascite pode gerar um 
aumento da pressão intra-abdominal, impactando na 
insuflação pulmonar, podendo culminar por fim em des-
conforto respiratório. (Fonte: https://bit.ly/3cmWV6n)
APLICAÇÃO CLÍNICA: Vamos pensar 
essa classificação observando casos 
clínicos?
Caso 01: Paciente feminina, 36 anos, 
começou a cursar com ascite duran-
te a gravidez. Nega qualquer patologia 
prévia. 
Nesse caso, devemos realizar a para-
centese de forma diagnóstica! 
Caso 02: Paciente masculino, 72 anos, 
cirrótico por uso abusivo crônico de ál-
cool. De 15 em 15 dias, cursa com des-
conforto respiratório intenso por acúmu-
lo de líquido ascítico. 
Nesse caso, devemos realizar a para-
centese de forma terapêutica!
5PARACENTESE
3. QUAIS AS INDICAÇÕES 
DO PROCEDIMENTO? 
Devemos pensar as indicações desse 
procedimento distinguindo as indica-
ções da paracentese diagnóstica para 
as indicações da paracentese de alívio.
A paracentese diagnóstica deve ser 
indicada em casos de ascite a escla-
recer, sem algum diagnóstico prévio. 
Nesse caso, devemos investigar as 
possíveis etiologias da ascite, como 
hepatopatias, cardiopatias, doenças 
infecciosas, doenças linfoproliferati-
vas e carcinomatose peritoneal. 
Algumas doenças hepáticas cur-
sam com hipertensão do sistema 
porta, normalmente culminando em 
ascite. Cardiopatias, principalmente 
insuficiências do lado direito do cora-
ção, podem gerar uma congestão do 
sistema venoso, aumentando o com-
ponente hidrostático, que por fim pode 
vir a gerar um extravasamento líqui-
do para diversos espaços, inclusive 
a cavidade peritoneal. Doenças in-
fecciosas podem acometer o peritô-
nio, como por exemplo a tuberculose, 
usualmente gerando um quadro clíni-
co que contém a ascite. As doenças 
linfoproliferativas, como o linfoma, 
podem gerar a produção e liberação 
de líquido inflamatório ou linfático 
para a cavidade abdominal. Por fim, 
a carcinomatose peritoneal é o aco-
metimento da cavidade peritoneal por 
neoplasias malignas, podendo ser 
primária ou secundária (metástases). 
MAPA MENTAL: ASCITE A ESCLARECER – POSSÍVEIS ETIOLOGIAS ASSOCIADAS
Fonte: Aula SanarFlix
Hipertensão do Sistema Porta
Ex: Cirrose Hepática 
Doenças Hepáticas
Carcinomatose Peritoneal Cardiopatias
Doenças Linfo proliferativas Doenças infecciosas 
Acometimento da 
cavidade peritoneal por 
neoplasias malignas. 
Ex: Metástases peritoneais 
Insuficiência cardíaca 
(Congestão do sistema 
venoso e extravasamento 
para o terceiro espaço) 
Ex: Insuficiência cardíaca 
congestiva (ICC)
Liberação de líquido 
inflamatório e linfático 
para a cavidade 
Ex: Linfoma 
Acometem o peritônio
Ex: Tuberculose Peritoneal 
6PARACENTESE
Além disso, indica-se também o 
procedimento diagnóstico para pa-
cientes com ascite que comecem a 
apresentar uma alteração do seu 
estado clínico, com piora significa-
tiva. Essa piora pode se apresentar 
através de febre, dor abdominal, 
encefalopatia, leucocitose/sepse, 
disfunção renal, acidose ou inter-
nação por debilidade do estado clíni-
co recém estabelecida. Em pacientes 
com ascite, devemos sempre pensar 
que uma alteração do estado clínico 
pode ser derivada da ascite ou de 
complicações associadas a esta!
Imagine um paciente com doença 
crônica parenquimatosa do fígado 
(DCPF) devido ao vírus da Hepati-
te C (HCV), com diagnóstico há 5 
anos. Esse mesmo paciente compa-
rece ao seu ambulatório com queixa 
de febre, acompanhada de descom-
pensação da hepatopatia. Essa des-
compensação pode ser marcada por 
uma alteração do estado mental 
recente (encefalopatia por deficiên-
cia na metabolização de produtos 
tóxicos como a amônia e a ureia); al-
terações da coagulação, sejam elas 
clínicas ou laboratoriais (petéquias 
hemorrágicas, relação normatizada 
internacional (RNI) alargada), por de-
ficiência na produção de fatores de 
coagulação; icterícia por deficiência 
na conjugação da bilirrubina, entre 
outros achados. Nesse cenário, de-
vemos pensar em uma infecção vi-
gente que esteja piorando a função 
hepática, já comprometida de base. 
Essa infecção pode ter diversos sítios, 
seja ele urinário, respiratório, gas-
trointestinal. Porém, em um quadro 
clínico desses, não devemos deixar 
de pensar na Peritonite Bacteriana 
Espontânea (PBE)!
A PBE é uma infecção do líquido 
ascítico por translocação bacteria-
na do tubo digestório. Ou seja, nes-
se caso a ascite é a própria fonte da 
infecção, devendo a paracentese ser 
realizada de forma diagnóstica!
SE LIGA! A peritonite bacteriana espon-
tânea é uma infecção bacteriana do lí-
quido ascítico, na ausência de outra 
infecção intra-abdominal. Representa 
uma descompensação aguda da cirrose 
hepática, piorando significativamente o 
prognóstico da doença. Apresenta uma 
alta mortalidade (até 90%) se não 
tratada, caindo para cerca de 20% se 
diagnosticada e tratada precocemente. 
Por esse motivo, ressalta-se que todo 
pacientecirrótico em descompensa-
ção deve ser submetido a uma para-
centese diagnóstica!
7PARACENTESE
Por fim, a paracentese terapêutica 
é indicada basicamente para remo-
ção de grandes volumes de ascite, 
na intenção de livrar o paciente dos 
sintomas compressivos gerados 
pelo acúmulo de líquido. Além dis-
so, também indica-se o procedimen-
to em casos de ascites resistentes 
ao tratamento clínico otimizado, 
como pacientes em dose máxima de 
diuréticos.
INDICAÇÕES DA PARACENTESE
Paracentese Diagnóstica
Ascite a esclarecer
Deterioração clínica de pacientes portadores de 
ascite (febre, dor abdominal, encefalopatia hepá-
tica, leucocitose, piora da função renal, acidose, 
entre outros)
Paracentese Terapêutica
Remoção de grandes volumes de ascite para alívio 
dos sintomas compressivos
Ascites resistentes ao tratamento clínico 
otimizado
Tabela 2. Indicações da Paracentese diagnóstica e 
terapêutica (Fonte: UptoDate, 2020)
MAPA MENTAL: PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA E SEU MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Peritonite 
Bacteriana 
Espontânea
Aumento da 
permeabilidade intestinal
Fonte: Adaptado de https://bit.ly/2MkdFR2
Junção celular 
defeituosa Junção celular normal
Translocação da flora 
bacteriana intestinal
Instalação das bactérias 
no líquido ascítico
8PARACENTESE
4. CONTRAINDICAÇÕES
Existem algumas contraindicações 
para a realização da paracentese, 
pois mesmo sendo um procedimen-
to simples e rápido não deixa de ser 
invasivo.
Em quadros clínicos onde há grande 
distensão de alças, como em um ab-
dome agudo obstrutivo, não se deve 
realizar a paracentese pelo perigo de 
perfuração das alças. 
Além disso, deve-se também indicar 
esse procedimento com cautela em 
pacientes que se apresentam com 
coagulopatia laboratorial, ou seja, 
plaquetopenia e RNI alargado. 
Porém, devemos ter em mente que 
a contraindicação do procedimen-
to para essas situações é relativa! 
Caso a paracentese seja de extre-
ma importância para o paciente em 
questão, devemos tentar minimizar 
o risco associado ao procedimento e 
realiza-lo. 
Como podemos minimizar os poten-
ciais riscos da paracentese?
Punção guiada ou marcada pela Ul-
trassonografia: A paracentese pode 
ser realizada com o auxílio da ultras-
sonografia (USG), realizando a obser-
vação do local onde há maior acúmulo 
de líquido, onde estão mais presen-
tes as alças distendidas e onde está 
concentrada a circulação colateral 
na parede abdominal, muito comum 
em pacientes com quadro de hiper-
tensão portal. Com o auxílio da USG, 
podemos marcar o ponto mais se-
guro para a punção e efetivá-la!
A B C
Figura 3. Mensuração do ponto em que deve ser puncionado pela USG (A), de forma a evitar alças intestinais (B) e 
vasos superficiais da parede abdominal (C). (Fonte: Adaptado de CHEST, 2018)
9PARACENTESE
5. TÉCNICA DA 
PARACENTESE
Podemos pensar na realização da 
paracentese como um passo a passo. 
Para isso, teremos algumas etapas. 
Preparação:
A primeira etapa é composta pela pre-
paração do material utilizado para o 
procedimento. Devemos lembrar que 
a paracentese é realizada como um 
procedimento estéril, sendo de alto 
risco de contaminação com material 
biológico. No âmbito da paracentese, 
lidamos usualmente com pacientes 
portadores de hepatites virais crôni-
cas, em exemplo, por isso devemos 
MAPA MENTAL: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA PARACENTESE
Indicações e 
Contraindicações 
da Paracentese
Fonte: Aula SanarFlix
Diagnóstica Terapêutica Absolutas Relativas
Indicações Contraindicações
Ascite a esclarecer Alívio dos sintomas compressivos Nenhuma!
Grande distensão 
de alças intestinais
Paciente com ascite e 
deterioração clínica
Refratariedade ao 
tratamento clínico
Coagulopatia 
laboratorial
Minimizar os 
riscos: USG!
10PARACENTESE
sempre nos precaver dos acidentes 
com material biológico.
Dessa forma, necessitaremos de an-
tisséptico, gaze, campo fenestrado 
estéril, luva estéril, avental, másca-
ra, gorro e óculos, se disponível no 
local. 
EQUIPAMENTOS DE PARAMENTAÇÃO, PROTEÇÃO INDIVIDUAL E DEGERMAÇÃO
Antisséptico
Equipamentos de 
paramentação
Escova com 
antisséptico
Gaze
Óculos Cirúrgico
Gorro Cirúrgico
Máscara Cirúrgica
Luva Estéril Avental Cirúrgico
Campo Fenestrado
Fonte: Aula SanarFlix
Para o procedimento propriamente 
dito, necessitaremos de anestésico 
(Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor), 
seringa para o anestésico (10mL), 
agulha para pegar o anestésico (N° 
18), agulha para aplicar o anestési-
co (N° 22), seringa para colher uma 
parte do líquido ascítico (20mL), 
Jelco 14 para a paracentese de alívio 
e Jelco 16 ou menor para a paracen-
tese diagnóstica, além de um equipo 
estéril, caso seja uma paracentese de 
alívio. 
11PARACENTESE
O Jelco é uma agulha revestida com 
um cateter de silicone, o qual per-
manece na cavidade após a punção 
e retirada da agulha, possibilitan-
do a saída do líquido ascítico sem a 
permanência da agulha na cavidade 
durante esse procedimento. Quanto 
maior a sua numeração, menor o 
seu diâmetro. 
O equipo é um instrumento que habi-
tualmente é utilizado para conectar o 
soro ao dispositivo de punção venosa 
periférica. Aqui nesse procedimento 
ele é utilizado para outra função que 
será descrita em breve.
Além disso, serão utilizados também 
tubos de análise laboratorial, bem 
como um tubo específico para cul-
tura do conteúdo puncionado. Por 
fim, devemos nos lembrar do cálice 
graduado, um objeto de vidro que 
possui a mensuração do conteúdo 
ali depositado, de forma a possibili-
tar a contagem de quantos litros de 
líquido ascítico foram retirados no 
procedimento. 
MAPA MENTAL: EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DA PARACENTESE
Equipamentos 
necessários para a 
paracentese
Lidocaína a 2% sem 
vasoconstrictor
Seringa de 10 mL 
(Aplicação do Anestésico)
Seringa de 20 mL 
(Punção)
Agulha N° 18 
(Aspirar o anestésico)
Agulha N° 22 (Aplicação 
do anestésico)
Jelco N°14 
(Paracentese de Alívio) 
e N° 16 (Paracentese 
diagnóstica)
Equipo Estéril 
(Paracentese de alívio)
Tubos de análise 
laboratorial (Roxo: EDTA, 
citometria; Amarelo: gel, 
bioquímica; Vermelho: 
tubo seco, sorologias)
Tubo de Cultura 
(Análise microbiológica)
Cálice Graduado (Coleta 
do líquido ascítico na 
paracentese de alívio)
Fonte: Aula SanarFlix
12PARACENTESE
Técnica:
A técnica da paracentese pode ser di-
vidida, também, em algumas etapas, 
de forma a se tornar mais elucidativa.
Marcação do ponto:
A punção às cegas deve ser reali-
zada na fossa ilíaca esquerda, no 
terço médio entre uma linha ima-
ginária traçada entre o umbigo e a 
espinha ilíaca anterossuperior. Po-
demos pensar nesse ponto como um 
“ponto de McBurney à esquerda”. 
Caso haja o auxílio do USG, como 
dito anteriormente, deve-se mapear o 
abdome em busca de um local onde 
haja concentração de líquido, poucas 
alças intestinais e pouca circulação 
colateral na parede abdominal, dei-
xando esse ponto marcado. 
Imagem: Duas possíveis abordagens para punção na paracentese. A – Formação de uma linha imaginária entre o umbigo e a
Espinha Ilíaca Anterossuperior (EIAS), com punção no ponto do terço inferior dessa linha (ponto vermelho). B – Punção no
ponto a 3 cm medialmente e 3 cm superiormente a EIAS, evitando os vasos epigástricos inferiores. (Fonte: Uptodate, 2020)
Espinha ilíaca 
ântero-superior
Artéria epigástrica 
inferior
Figura 4. Duas possíveis abordagens para punção na paracentese. A – Formação de uma linha imaginária entre o 
umbigo e a Espinha Ilíaca Anterossuperior (EIAS), com punção no ponto do terço inferior dessa linha (ponto vermelho). 
B – Punção no ponto a 3 cm medialmente e 3 cm superiormente a EIAS, evitando os vasos epigástricos inferiores. 
(Fonte: Uptodate, 2020)
Anestesia:
O primeiro passo antes da punção 
é a anestesia da pele no local em 
que ela será feita. Com a agulha N° 
22 e seringa com lidocaína deve-
mos adentrar o local e sempre as-
pirar antes de realizar a injeção do 
anestésico, de forma a não aplica-lo 
em algum vaso. A agulha deveser 
aprofundada a 45° até a cavidade. 
Você saberá que chegou na cavidade 
quando aspirar e vier o líquido as-
cítico, usualmente de coloração ci-
trina! Nesse momento, você recua 
até não ocorrer mais aspiração de 
líquido ascítico, significando que você 
está na borda do peritônio, onde 
deve realizar mais uma aplicação do 
anestésico. Após anestesiar o peritô-
nio, você deverá realizar o trajeto de 
saída aplicando o anestésico até a 
borda da pele, onde deve ser realiza-
do um botão anestésico.
13PARACENTESE
Figura 5. Demonstração de utilização da agulha de 
maior calibre para aspirar o anestésico (N° 18) e a 
utilização de uma agulha com menor calibre (N°22 ou 
menor) para realização da anestesia. (Fonte: Adaptado 
de UptoDate, 2020) 
Punção:
Após a anestesia, é feita a punção. Uti-
lizando um Jelco (14, se paracentese 
de alívio) e uma seringa de 20mL, 
deve-se adentrar o ponto marcado 
e anestesiado, ultrapassando a pele, 
subcutâneo, músculo e aponeurose, 
gordura pré-peritoneal, peritônio e 
cavidade peritoneal, onde ao aspirar 
você vai observar a saída de líquido 
ascítico em sua seringa, a qual deve 
ser totalmente preenchida para aná-
lise laboratorial e cultura. 
Nesse momento, o cateter do Jelco 
deve ser inserido mais profunda-
mente, de forma a se aproximar da 
pele, para então ser realizada a re-
tirada do dispositivo metálico. Ao 
retirar esse dispositivo, deve-se ter 
muito cuidado com o fluxo de saída 
do líquido ascítico pelo cateter. Mui-
tas vezes esse fluxo pode estar in-
tenso e acabar gerando um acidente 
com materiais biológicos. 
Conexão com Equipo:
Em paracenteses de alívio, uma pon-
ta do equipo deve ser conectado ao 
cateter do Jelco, enquanto a outra 
ponta deve ser depositada no cá-
lice graduado, de forma a coletar o 
líquido ascítico presente no paciente. 
O Jelco pode ser fixado com micro-
pore à pele do paciente, de forma 
que o seu cateter não saia, “perden-
do” a punção realizada. 
18 gauge
22 gauge
14PARACENTESE
Figura 6. Paracentese. A – Avaliação do sítio de punção por via ultrassonográfica. B – Marcação do sítio de punção e 
degermação do local. C – Colocação do campo cirúrgico fenestrado. D – Anestesia no local da punção. E – Punção com 
Jelco. F – Retirada da agulha e fixação do cateter na pele, com micropore. Incorporação ao equipo, por onde é drenado 
o líquido ascítico até o cálice graduado. (Fonte: Adaptado de British Journal of Hospital Medicine, 2007, Vol 68, No 9)
devemos sempre tirar o máximo pos-
sível, tendo em mente que existem ris-
cos associados a esse procedimento.
A retirada de grandes volumes de 
líquido ascítico gera grandes mobi-
lizações de liquido no organismo 
do paciente. Sabemos que o pacien-
te cirrótico “distribui mal” o seu 
A
B
C
D
E
F
A
B
C
D
E
F
A
B
C
D
E
F
A
B
C
D
E
F
A
B
C
D
E
F
Qual o volume máximo?
Não existe um volume máximo na 
paracentese! Deve-se retirar o vo-
lume suficiente para possibilitar 
um alívio aos sintomas do paciente. 
Em pacientes com muito desconfor-
to, seja ele abdominal ou respiratório, 
15PARACENTESE
volume corporal, com muita perda 
de volume para o interstício, a qual 
é agravada no procedimento da pa-
racentese por criar um “espaço li-
vre” no abdome. Essas implicações 
podem culminar em uma Síndrome 
Hepatorrenal, com uma diminuição 
da perfusão renal, levando a injúria 
renal aguda (IRA) por consequên-
cia da patologia hepática. É uma pa-
tologia grave e que deve ser evitada. 
HORA DA REVISÃO!
Uma complicação ameaçadora da hi-
pertensão portal é a síndrome hepator-
renal, que se desenvolve principalmen-
te em pacientes com doença hepática 
avançada a terminal. Quando a insufi-
ciência renal é rapidamente progressi-
va o prognóstico é bastante reservado, 
com uma sobrevida média de aproxi-
madamente duas semanas. O único 
tratamento confiável para essa pato-
logia é o transplante hepático. Já que 
a insuficiência renal é mais funcional 
que estrutural, ou seja, a questão não 
é no parênquima renal, ao melhorar 
a função hepática e aliviar a hiper-
tensão porta, a função renal também 
vem a melhorar. Atualmente, vem-se 
considerando a anastomose portos-
sistêmica intra-hepática transjugular 
(TIPS) como um possível tratamento 
temporário para a melhora da função re-
nal, enquanto não é feito o transplante.
MAPA MENTAL: MECANISMO DA SÍNDROME HEPATORRENAL
Síndrome 
Hepatorrenal
• Cirrose Descompensada
• Hipertensão portal grave
Fonte: Adaptado de N Engl J Med, 2009; 361:1279-90
• Vasodilatação do sistema arterial esplâncnico
• Ascite expressiva 
• Redução expressiva do volume intravascular
• Mecanismos cardíacos de compensação insuficientes
• Distribuição de volume desigual
• Ativação dos sistema de reabsorção de sódio
• Retenção de sódio e água
• Baixa perfusão renal
• Disfunção renal acentuada
16PARACENTESE
Existem alguma forma de evitar a 
Síndrome Hepatorrenal?
Quando há a retirada de mais de 5 
Litros de conteúdo ascítico deve-
mos, obrigatoriamente, administrar 
albumina para o paciente, de forma a 
gerar um estímulo coloidosmótico 
no sangue para manutenção do vo-
lume no compartimento intravascu-
lar, evitando a má perfusão renal. 
Podemos usar uma regra prática para 
saber quanto de albumina adminis-
trar. Para cada 1 L retirado, deve-
mos administrar 1 Frasco de Albu-
mina. Ou seja, 1:1.
Quais exames solicitar?
Principalmente em paracenteses 
diagnósticas, devemos sempre reali-
zar a análise macroscópica e labora-
torial do material coletado, sendo que 
a nível laboratorial o líquido é analisa-
do no âmbito bioquímico, citológico e 
bacteriológico. 
A elucidação diagnóstica se inicia 
pela avaliação macroscópica do lí-
quido ascítico, podendo o mesmo se 
apresentar seroso (amarelo-citrino, 
clássico da cirrose), hemorrágico (su-
gere neoplasia ou tuberculose), turvo 
(sugestivo de infecção, podendo ha-
ver odor fétido associado), leitoso ou 
quiloso (linfático) e bilioso (amarela-
do e espesso, sugestivo de trauma ou 
tumores biliares).
A
B
Figura 6. Aspecto Macroscópico do líquido ascítico. A 
– Aspecto amarelo-citrino. B – Aspecto quiloso. (Fonte: 
https://bit.ly/2ZSrZbA; https://bit.ly/2Miyrkf)
A avaliação bioquímica do conteúdo 
ascítico é composta basicamente da 
avaliação de albumina (sorológica e 
no líquido ascítico) e de proteínas 
totais, além da avaliação do GASA. 
O GASA é o gradiente albumina so-
ro-ascite. Trocando miúdos, nada mais 
é que uma relação entre a quantidade 
de albumina presente no sangue/
quantidade de albumina presente 
no líquido ascítico. O valor aferido 
do GASA nos auxilia a encontrar uma 
etiologia do líquido ascítico. GASA > 
1.1 usualmente se refere a um quadro 
de Hipertensão Portal, ou seja, por 
doença hepática. GASA < 1.1 fala a 
favor de outras etiologias, como ascite 
cardiogênica ou neoplásica. Outras 
etiologias menos comuns também po-
dem gerar ascite, citados na tabela a 
17PARACENTESE
seguir, de acordo com o GASA encon-
trado nas mesmas. 
PRINCIPAIS CAUSAS DE ASCITE CONFOR-
ME O GASA (GRADIENTE DE ALBUMINA 
SORO-ASCITE)
GASA > 1,1 GASA < 1,1
Cirrose Hepática
Carcinomatose 
Peritoneal
Hepatite Alcóolica Tuberculose peritoneal
Cirrose Cardíaca Ascite Pancreática
Insuficiência hepática 
fulminante
Obstrução ou infarto 
intestinal
Metástases Hepáticas 
maciças
Ascite biliar
Síndrome de 
Budd-Chiari
Síndrome nefrótica
Trombose de Veia porta
Vazamento linfático 
pós-operatório
Tabela 3. Principais etiologias da ascite discriminadas 
de acordo com o GASA (Gradiente albumina soro-asci-
te). (Fonte: Medicina de Emergência, 13ª Ed, 2019
A citometria, como o próprio nome 
elucida, é uma avaliação citológica 
do líquido ascítico, de forma muito 
semelhante ao hemograma. Nessa 
avaliação, devemos nos atentar aos 
linfócitos, principalmente os polimor-
fonucleares. Caso existem > 250 
polimorfonucleares (em número 
absoluto), deve ser realizado o diag-
nóstico de PBE e o seu subsequente 
tratamento. 
Outro dado que aponta para a PBE é a 
cultura do líquidoascítico positiva, 
porém esse exame tem o resultado 
um pouco tardio. A cultura nada mais 
é que a avaliação bacteriológica do 
líquido ascítico. 
SAIBA MAIS! 
Os germes comumente encontrados na PBE são a Escherichia coli, Streptococcus sp. e Kle-
bsiella pneumoniae.
Figura 7. Coloração de Gram em fluido peritoneal, com 
diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). 
Pode-se observar diferentes germes, incluindo cocos 
gram positivos e microrganismos entéricos gram ne-
gativos. Trata-se de uma “mistura” dos germes da flora 
intestinal. (Fonte: UptoDate, 2020)
Caso a punção demonstre um líquido 
esbranquiçado e leitoso, devemos 
pensar que ele pode ter origem lin-
fática! Além disso, podemos também 
já ter uma suspeita por outros fatores 
clínicos para a presença de uma do-
ença linfoproliferativa cursando com 
ascite. Para melhor avaliar essa situa-
ção, podemos dosar a quantidade de 
triglicérides nele presente. Caso seja 
> 200mg/dL, devemos pensar em 
ascite quilosa (linfática).
18PARACENTESE
observado em microscopia óptica 
(MO), em busca de células tumo-
rais viáveis. Caso a citologia oncótica 
esteja positiva, temos um direciona-
mento positivo para a carcinomatose 
peritoneal. Podemos também lançar 
mão dos marcadores tumorais na 
análise do líquido ascítico. 
Por fim, caso haja uma suspeita ela-
borada sobre a presença de uma 
neoplasia primária ou secundária 
de topografia abdominal, como a 
carcinomatose peritoneal, deve-
mos realizar uma citologia oncóti-
ca. Realiza-se um esfregaço em uma 
lâmina com o líquido ascítico, que é 
Figura 8. Carcinomatose peritoneal. Achado chamado de “Omental Cake”, se referindo a difusa infiltração da gordura 
peritoneal por material neoplásico. (Fonte: https://www.atlascirurgico.com.br/artigo/106a-carcinomatose-peritoneal)
Acidentes no Procedimento
Como estaremos muitas vezes lidan-
do com pacientes cuja patologia de 
base predispõe problemas na coa-
gulação, podemos ter que lidar algu-
mas vezes com o sangramento, aci-
dente que ocorre em cerca de 0,97% 
dos procedimentos. Os vasos mais 
calibrosos que podem ser eventual-
mente puncionados são as artérias 
e veias epigástricas inferiores. En-
tretanto, na grande maioria das situ-
ações a conduta é basicamente a 
compressão sob o local, sendo muito 
efetiva habitualmente, não necessi-
tando de maiores intervenções. 
19PARACENTESE
Figura 9. Presença de circulação colateral que pode dificultar o procedimento da paracentese, favorecendo a aciden-
tes como o sangramento. Devemos nos atentar principalmente para os vasos epigástricos inferiores. (Fonte: Atlas de 
Anatomia Humana, 7ª Ed, 2019; Anatomia Orientada para a Clínica, 6ª Ed, 2013) 
Figura 10. Sangramento de pequena monta durante a 
punção da paracentese. Usualmente esses sangramen-
tos são controlados apenas com a compressão local. 
(Fonte: http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm) 
De forma mais frequente, em cerca 
de 5% dos procedimentos, após o 
mesmo ocorre o vazamento de lí-
quido ascítico pelo local da pun-
ção, usualmente em pacientes des-
nutridos cuja camada subcutânea 
não consegue vedar devidamente o 
orifício da punção. De forma seme-
lhante ao sangramento, também tem 
uma ótima resolução apenas com a 
compressão manual ou através de 
curativos compressivos. Em alguns 
poucos casos podem necessitar de 
pequenas intervenção cirúrgicas, 
como realização de sutura no local. 
Por fim, a perfuração de alças intes-
tinais pode ser também um acidente 
do procedimento, que será percebi-
da caso seja aspirado gás ou con-
teúdo de víscera oca, como fezes 
e líquido entérico. As consequên-
cias mais comuns da perfuração são 
a contaminação do líquido ascítico 
(podendo vir a cursar com Peritonite 
Bacteriana Secundária – PBS, pela 
conexão temporária da microbiota in-
testinal com o líquido ascítico. Ocorre 
em cerca de 0,58 a 0,63% dos proce-
dimentos) e, de forma menos comum, 
a formação de uma fístula digestiva. 
Nesses casos, deve-se manter o pa-
ciente em observação e análise clini-
co-laboratorial constante, de forma a 
evitar maiores consequências. 
20PARACENTESE
MAPA MENTAL GERAL: PARACENTESE
O que é?
O procedimento
Grande distensão de 
alças abdominais
Coagulopatias
Ambas contrain-
dicações são relativas
Minimização 
dos riscos: USG!
Punção da cavidade 
peritoneal
Terapêutica
Propedêutica
Hepatopatias
Cardiogênica
Doenças 
Infecciosas
Carcinomatose 
peritoneal
Doenças 
linfoproliferativas
Febre, dor 
abdominal, 
encefalopatia, 
leucocitose, 
disfunção renal 
e acidose 
Alívio dos sintomas 
compressivos
Ascites resistentes 
ao tratamento 
clínico otimizado
Ascite a esclarecer 
Ascite com piora 
do estado clínico
Atentar para 
Peritonite 
Bacteriana 
Espontânea 
(PBE)
Infecção 
bacteriana 
do líquido 
ascítico 
na 
ausência 
de 
outra 
infecção 
intra-
abdominal
Terço inferior entre o 
umbigo e a Espinha Ilíaca 
Anterossuperior (EIAS)
Preparação
Não há 
volume 
máximo!
Antisséptico, gaze, 
campo fenestrado, 
luva estéril, máscara 
cirúrgica, touca e 
óculos cirúrgicos
Lidocaína a 2% sem vaso, seringa (10 mL e 20 mL), 
agulha (N° 18 e 22), Jelco (N° 14 ou 16), Equipo, tubos de 
análise laboratorial, de cultura e cálice graduado
Material de proteção
Equipamentos 
necessários
USG: acúmulo de líquido, 
poucas alças intestinais e 
poucos 
vasos colaterais 
Sempre injetar depois de 
aspirar: Evitar vasos!
Anestesiar até a cavidade, 
retornar anestesiando 
peritônio, em seguida até a 
pele (botão anestésico)
Ultrapassar pele, 
subcutâneo, músculo e 
aponeurose, gordura pré-
peritoneal, peritônio e 
cavidade peritoneal
Saberá que adentrou a 
cavidade quando aspirar o 
líquido ascítico
Adentrar o cateter do Jelco 
e retirar a agulha 
Conectar o Jelco ao equipo 
e esse ao 
cálice graduado
Marcação 
do ponto 
Anestesia
Punção
Conexão 
com o 
Equipo 
 Técnica
Exames solicitados
Retirar o 
suficiente 
para aliviar 
os sintomas
Retirada 
de grandes 
volumes: 
Cuidado com 
a síndrome 
hepatorrenal!
Reposição 
de albumina: 
A partir de 
5L, 1 frasco 
para cada litro 
retirado
Contraindicações
Compressão 
local
Compressão 
local, curativos 
compressivos 
ou sutura 
Aspiração de 
ar ou fezes 
Pode gerar Peritonite 
Bacteriana Secundária 
(PBS) ou fístula digestiva
Macroscopia: seroso, 
hemorrágico, turvo, 
quiloso e bilioso
Avaliação bioquí-
mica: Albumina (soro 
e ascite), proteínas 
totais e GASA
GASA > 1,1: 
Hepatopatias 
GASA < 
1,1: Outras 
etiologias (Ex: 
Cardiogênica)
Acidentes
Citometria: Células 
vermelhas e brancas. 
Polimorfonucleares 
(PMN) > 250 = PBE!
Bacteriologia: 
Cultura
Outros exames: 
Ascite quilosa: 
Triglicérides > 200mg/
dL. Carcinomatose 
peritoneal: Citologia 
oncótica
Eventualmente cocos gram 
positivos, principalmente germes 
entéricos (E. coli, K. pneumoniae)
GASA (Gradiente albumina soro-
ascite): Relação que possibilita a 
avaliação etiológica da ascite Sangra-
mento
Vaza-
mento 
pelo 
local da 
punção 
Perfur-
ação 
(menos 
comum)
21PARACENTESE
REFERÊNCIAS 
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