HIPER E HIPOTIREOIDISMO

Prévia do material em texto

Tutoria 6- Dayanna Faria 
Objetivo 1). Revisar morfofisiologia da Tireoide
A glândula tireoide, em formato de borboleta, está localizada logo abaixo da laringe. É composta pelos lobos direito e esquerdo, um em cada lado da traqueia, conectados por um istmo, anteriormente à traqueia. Cerca de 50% das glândulas tireoides apresentam um pequeno terceiro lobo, chamado de lobo piramidal, que se estende superiormente a partir do istmo. A massa normal da tireoide é de aproximadamente de 30 g. 
Microscópicos sacos esféricos chamados de folículos da tireoide constituem grande parte da glândula tireoide. A parede de cada folículo é constituída principalmente por células foliculares, cuja maioria se estende até o lúmen do folículo. Uma membrana basal envolve cada folículo. Quando as células foliculares estão inativas, seu formato varia de cúbico a pavimentoso, porém, sob a influência do TSH, passam a secretar ativamente e sua forma varia de cúbica a colunar. As células foliculares produzem dois hormônios: tiroxina, também chamada de tetraiodotironina (T4), pois contém quatro átomos de iodo, e tri­iodotironina (T3), que contém três átomos de iodo. T3 e T4 juntas também são chamadas de hormônios da tireoide. Entre os folículos, podem ser encontradas algumas células chamadas de células parafoliculares ou células C. Elas produzem o hormônio calcitonina (CT), que ajuda a regular a homeostasia do cálcio. 
Formação, armazenamento e liberação dos hormônios da tireoide 
A glândula tireoide é a única glândula endócrina que armazena seu produto secretório em grandes quantidades – normalmente o suficiente para cerca de 100 dias. A síntese e a secreção de T3 e T4 ocorrem da seguinte forma:

Retenção de iodeto. As células foliculares da tireoide retêm íons iodeto (I–), transportando­os ativamente do sangue para o citosol. Por conta disso, em geral, a glândula tireoide contém a maioria do iodeto corporal. 
Síntese de tireoglobulina. Ao mesmo tempo que retêm I–, as células foliculares também sintetizam tireoglobulina (TGB), uma grande glicoproteína produzida no retículo endoplasmático rugoso, modificada no complexo de Golgi e armazenada em vesículas secretoras. As vesículas sofrem exocitose, o que libera TGB para o lúmen do folículo. 
Oxidação de iodeto. Parte dos aminoácidos na TGB consiste em tirosinas que se tornarão iodadas. Entretanto, íons iodeto com carga elétrica negativa não conseguem se ligar à tirosina até que sofram oxidação (remoção de elétrons) para iodeto: 2 I­ → I2. Na medida em que os íons iodeto são oxidados, eles atravessam a membrana para o lúmen do folículo. 
Iodação da tirosina. Conforme moléculas de iodo (I2) se formam, elas reagem com as tirosinas integrantes das moléculas de tireoglobulina. A ligação de um átomo de iodo produz monoiodotirosina (T1) e a de dois produz di­iodotirosina (T2). A TGB com átomos de iodo fixados é um material viscoso que se acumula e é armazenado no lúmen do folículo da tireoide, chamado de coloide. 
Acoplamento de T1 e T2. Durante a última etapa da síntese dos hormônios da tireoide, duas moléculas de T2 se juntam para formar T4 ou uma de T1 com uma de T2 se unem para formar T3. 
Pinocitose e digestão de coloide. Gotículas de coloide penetram de novo nas células foliculares por pinocitose e se juntam aos lisossomos. Enzimas digestivas nos lisossomos degradam a TGB, separando moléculas de T3 e T4. 
Secreção de hormônios da tireoide. Como são lipossolúveis, T3 e T4 se difundem através da membrana plasmática para o líquido intersticial e, em seguida, para o sangue. Em geral, T4 é secretada em maior quantidade que T3, mas T3 é muitas vezes mais potente. Além disso, depois que a T4 entra no corpo celular, a maioria dela é convertida a T3 por remoção de um iodo. 
Transporte no sangue. Mais de 99% de T3 e T4 se combinam a proteínas transportadoras no sangue, principalmente à globulina transportadora de tiroxina (TBG). 
Etapas da síntese e secreção dos hormônios da tireoide.
Os hormônios da tireoide são sintetizados a partir da fixação de átomos de iodo ao aminoácido tirosina. 
Ações dos hormônios da tireoide 
Uma vez que a maioria das células corporais apresenta receptores para hormônios da tireoide, T3 e T4 exercem seus efeitos por todo o corpo. 
Os hormônios da tireoide aumentam a taxa metabólica basal (TMB), que consiste no consumo de oxigênio em condições basais ou padrão (acordado, em repouso e jejum) por meio da estimulação do uso de oxigênio celular na produção de ATP. Quando a taxa metabólica basal aumenta, o metabolismo celular dos carboidratos, lipídios e proteínas se torna mais intenso. 

Outro efeito importante dos hormônios da tireoide é o de estimular a síntese de bombas adicionais de sódio e potássio (Na+­K+ ATPase), o que utiliza grandes quantidades de ATP para continuamente ejetar íons sódio (Na+) do citosol no líquido extracelular e íons potássio (K+) do líquido extracelular no citosol. Com a produção e a utilização de mais ATP pelas células, mais calor é liberado e a temperatura corporal sobe. Esse fenômeno é chamado de efeito calorigênico. Dessa maneira, os hormônios da tireoide têm participação importante na manutenção da temperatura corporal normal. Mamíferos normais são capazes de sobreviver a temperaturas muito baixas, mas aqueles cuja glândula tireoide foi removida não conseguem. 

Na regulação do metabolismo, os hormônios da tireoide estimulam a síntese de proteína e aumentam o uso de glicose e ácidos graxos para a produção de ATP. Além disso, intensificam a lipólise e a excreção de colesterol, reduzindo, desse modo, o nível de colesterol sanguíneo. 
Os hormônios da tireoide intensificam algumas ações das catecolaminas (norepinefrina e epinefrina), pois promovem a suprarregulação dos receptores beta (β). Por essa razão, os sinais/sintomas do hipertireoidismo incluem frequência cardíaca aumentada, batimentos cardíacos mais fortes e pressão arterial elevada. 

Junto com o hormônio do crescimento e com a insulina, os hormônios da tireoide aceleram o crescimento corporal, sobretudo o crescimento dos sistemas nervoso e esquelético. A deficiência de hormônios da tireoide durante o desenvolvimento fetal ou infância causa grave retardo mental e restrição do crescimento ósseo. 

Controle da secreção de hormônio da tireoide 
O hormônio liberador de tireotrofina (TRH) do hipotálamo e o hormônio tireoestimulante (TSH) da adeno­hipófise estimulam a síntese e a liberação dos hormônios da tireoide.
 
Níveis reduzidos de T3 e T4 ou taxa metabólica baixa estimulam o hipotálamo a secretar TRH. O TRH entra nas veias porto­hipofisárias e flui para a adeno­hipófise, onde estimula os tireotrofos a secretar TSH. 
O TSH estimula praticamente todos os aspectos da atividade celular dos folículos da tireoide, inclusive captação de iodeto, síntese e secreção de hormônio e crescimento das células foliculares. 
As células foliculares da tireoide liberam T3 e T4 no sangue até que a taxa metabólica volte ao normal. O nível elevado de T3 inibe a liberação de TRH e TSH (inibição por feedback negativo).
Condições que aumentam a demanda de ATP – ambiente frio, hipoglicemia, altitude elevada e gravidez – também intensificam a secreção dos hormônios da tireoide. 
Figura 18.12 Regulação da secreção e ações dos hormônios da tireoide. TRH = hormônio liberador da tireotrofina, TSH = hormônio tireoestimulante, T3 = tri­iodotironina e T4 = tiroxina (tetraiodotironina). 
Calcitonina 
O hormônio produzido pelas células parafoliculares da glândula tireoide é a calcitonina (CT). A CT diminui o nível sanguíneo de cálcio por meio da inibição da ação dos osteoclastos, células que degradam a matriz celular óssea. A secreção de CT é controlada por um sistema de feedback negativo.
 
Quando o nível sanguíneo de calcitonina está elevado, ocorre queda da concentração sanguínea de cálcio e fosfatos, com inibição da reabsorção óssea (degradação da matriz óssea extracelular) pelos osteoclastos e aceleração da captação de cálcio e fosfatos na matriz óssea extracelular. A miacalcina, um extratoda calcitonina derivado do salmão que é 10 vezes mais potente que a calcitonina humana, é prescrita no tratamento da osteoporose. 
Objetivo 2). Compreender a fisiopatologia do hipertireoidismo e hipotireoidismo 
Hipertireoidismo 
Embora, corretamente, ambos os termos (tireotoxicose e hipertireoidismo) sejam usados como sinônimos para descrever a síndrome de excesso de hormônios tireoidianos, cumpre esclarecer que tal prática não corres- ponde ao fenômeno fisiopatológico. Hipertireoidismo refere-se a hiperatividade tireoidiana, enquanto tireotoxicose refere-se a síndrome causada por excesso de hormônio tireoidiano. 
A doença de Graves é uma síndrome caracterizada por hipertireoidismo, oftalmopatia, dermopatia localizada (mixedema pré-tibial) e, raramente, acropaquia. Em geral, o bócio e o excesso de hormônio tireoidiano são os aspectos predominantes. A doença de Graves representa 70 a 80% dos portadores de hipertireoidismo. A incidência anual em mulheres é de 0,5 a cada 1.000, com maior risco de ocorrência entre 40 e 60 anos; é 8 a 10 vezes menos frequente em homens e incomum em crianças. A prevalência de doença de Graves é semelhante em asiáticos e brancos, e menor em negros. 
O principal fator causal de hipertireoidismo é de natureza auto-imune causada pela produção de imunoglobulinas ou anticorpos estimuladores da tireóide (TSI), dirigidos diretamente ao receptor de TSH (TSHR) nos tireócitos. A produção das TSI é dependente das células T e vários epítopos no domínio extracelular do TSHR são por elas reconhecidos. Essas TSI mimetizam a ação do TSH ativando a proteína G (G alfa-s) acoplada ao receptor, o sistema adenilciclase e, consequentemente, a produção de AMP cíclico, provocando o excesso de produção de hormônio tireoidiano, hiperplasia e hipertrofia dos folículos tireóideos. Ao contrário do que se observa com o TSH, o efeito causado por esses autos anticorpos não é bloqueado por concentrações elevadas de hormônio tireoidiano, levando à hiperprodução hormonal crônica. Na fase ativa da doença, concentrações elevadas de TRAb podem ser observadas ao redor de 99% dos pacientes afetados, sendo esse o marcador patognomônico da doença de Graves. Não está determinado se a doença de Graves é iniciada por clones anormais de linfócitos T auxiliares auto reativos (produzidos por ausência genética clonal de linfócitos T supressores) ou se pela apresentação de antígeno anormal às células foliculares tireoidianas, independentemente ou em resposta a citocinas (interleucina-1, interferongama e fator alfa de necrose tumoral) liberadas por células T ou pelas células dendríticas ou macrófagos infiltrados na glândula. 
Fatores genéticos, ambientais e constitucionais interagem, por mecanismos desconhecidos, para provocar a doença autoimune. Não parece haver envolvimento de um gene específico e concordância em gêmeos idênticos ocorre em apenas 20% dos casos.
A DG é poligênica e multifatorial; se desenvolve como resultado de uma interação complexa entre a suscetibilidade genética e fatores ambientais ou endógenos, o que conduz à perda da tolerância imunológica a antígenos da tireoide e, em particular, ao receptor do TSH.
Fatores genéticos
Na DG, há uma nítida predisposição familiar, especialmente materna; 15% dos pacientes têm um parente próximo com DG, e cerca de 50% dos parentes de pacientes com a doença apresentam anticorpos antitireoidianos. Ademais, a ocorrência da doença é maior em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos (17 a 35% vs. 2 a 5%). Análises de estudos de gêmeos sugerem que fatores genéticos contribuem com cerca de 80% para o desenvolvimento da DG, mas há ainda muito a ser definido. A propensão para o desenvolvimento de autoanticorpos da tireoide parece ser uma característica autossômica dominante ligada ao gene do antígeno do linfócito T citotóxico 4 (CTLA 4) que codifica para um modulador do segundo sinal para as células T. Existe também uma associação bem-estabelecida de certos alelos HLA (cromossomo 6), variável de acordo com a etnia dos pacientes; por exemplo, em caucasianos, o HLA-DR3 e o HLA-DQA1*0501 estão positivamente associados à DG, enquanto o HLA-DRB1*0701 tem efeito protetor. Contudo, os haplótipos HLA conferem menos de 5% da suscetibilidade genética à DG e propiciam taxa de risco de apenas 2 a 4 vezes. Uma contribuição adicional tem sido atribuída aos genes da tirosina fosfatase linfoide (PTPN22), da molécula de sinalização CD40, do receptor α da interleucina-2, da tireoglobulina, do receptor do TSH e do receptor Fc L3, entre outros.
 
Fatores ambientais e endógenos
Informação considerável tem se acumulado sobre os fatores ambientais que podem induzir DG. Entre eles se incluem danos à tireoide, por radiação ou por injeção de etanol, com a liberação de antígenos tireoidianos na circulação. Aumento da ocorrência de DG foi relatado em pacientes com linfoma submetidos à radioterapia cervical, bem como em crianças e adolescentes vitimados pela explosão de Chernobyl. Tratamento com iodo radioativo (RAI) para bócio multinodular (tóxico e atóxico) e injeção de etanol para cura de bócios nodulares tóxicos podem ser seguidos do surgimento de TRAb e desenvolvimento de DG. De fato, cerca de 1% dos pacientes com bócio nodular tóxico desenvolve DG após RAI, sendo esta incidência 10 vezes maior se anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) estiverem presentes.
Indução de autoimunidade tireoidiana, incluindo a doença de Graves, pode ser consequente à utilização terapêutica de interleucina (IL-1 alfa, IL-2), bem como interferon-α e γ. DG tem também sido associada à terapia antirretroviral altamente ativa para o HIV. Isso pode estar relacionado com aumento do número de células T CD4+ ou com alteração em suas funções. Hipertireoidismo de Graves também ocorre em pacientes com esclerose múltipla tratados com o anticorpo monoclonal Campath-1H, dirigido contra as células T. Da mesma maneira, pode ser induzido pela terapia com lítio (pode modificar as respostas imunes), bem como desencadeado ou agravado pelo uso da amiodarona.Em alguns pacientes, situações adversas (como privação, aflição, divórcio, perda do emprego etc.) ou, mesmo, programas agressivos de perda de peso, antecedem a eclosão da DG. Isso sugere a participação do estresse como fator iniciante da doença, pelas vias neuroendócrinas. O tabagismo aumenta em duas vezes o risco para DG e está mais fortemente relacionado com o desenvolvimento da oftalmopatia, a qual é mais frequente e tende a ser mais acentuada em fumantes.
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas do hipertireoidismo são decorrentes do efeito estimulatório dos hormônios tireoidianos sobre o metabolismo e os tecidos. Entre as mais características, incluem-se nervosismo, insônia, emagrecimento (apesar da polifagia), taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, sudorese excessiva com pele quente e úmida, tremores, fraqueza muscular e hiperdefecação.
Quadro 30.2 Frequência dos sintomas da doença de Graves.
	Sintomas
	%
	Sintomas
	%
	Nervosismo
	99
	Queixas oculares
	54
	Sudorese excessiva
	91
	Edema de membros inferiores
	35
	Intolerância ao calor
	89
	Hiperdefecação (sem diarreia)
	33
	Palpitação
	89
	Diarreia
	23
	Fadiga
	88
	Distúrbios menstruais
	20
	Perda de peso
	85
	Anorexia
	9
	Dispneia
	75
	Constipação intestinal
	4
	Fraqueza
	70
	Ganho ponderal
	2
	Aumento do apetite
	65
	
	
	
	
	
	
Há, contudo, um quadro chamado de hipertireoidismo apático, observado em pacientes idosos, em que não há os sintomas de hiperatividade adrenérgica (agitação, nervosismo etc.), mas astenia intensa, fraqueza muscular e prostração ou depressão grave. Muitas vezes, predominam manifestações cardiovasculares (p. ex., fibrilação atrial e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento usual). De modo geral, quanto mais idoso o paciente, mais atípicas são as manifestações da DG.
Quadro 30.5 Manifestações oculares no hipertireoidismo.
	Oftalmopatia de Graves
•Achados clássicos
°Aumento de volume dos músculos extraoculares
°Proptose ou exoftalmia unilateral ou, em geral,bilateral
°Edema periorbital
°Quemose e hiperemia conjuntival
°Fotofobia
•Achados ocasionais
°Diplopia
°Oftalmoplegia
°Ptose palpebral
•Achados nos casos mais graves
°Disfunção do nervo óptico
°Defeitos nos campos visuais
°Perda da visão
	Decorrentes da hiperatividade adrenérgica
•Retração palpebral
•Olhar assustado
•Sinal de lid-lag presente
	
	
	
A oftalmopatia ou orbitopatia tem a mesma etiopatogênese autoimune do hipertireoidismo da DG e pode ser exacerbada tanto pelo hipo como pela hiperfunção tireoidiana. Os anticorpos reagem provocando autoagressão intraorbitária, como no tecido tireoidiano. A oftalmopatia pode preceder hipertireoidismo (20% das vezes), sucedê-lo (40%) ou surgir concomitantemente a ele (40%). Os casos em que a oftalmopatia, transitória ou permanentemente, não se faz acompanhar de hipertireoidismo são denominados doença de Graves eutireóidea. 
Oftalmopatia clinicamente evidente ocorre em até 50% dos pacientes com DG. Decorre do espessamento dos músculos extraoculares e aumento da gordura retrobulbar, o que leva a um incremento da pressão intraorbitária. Como consequência, podem ocorrer protrusão do globo ocular (proptose ou exoftalmia) e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntiva. As manifestações oculares mais comuns na DG são a retração palpebral, o olhar fixo ou assustado e o sinal de lid-lag (retardo na descida da pálpebra superior quando o globo ocular é movido para baixo). Entretanto, elas ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose, por serem consequentes à hiperatividade adrenérgica.  Em contrapartida, o achado de edema periorbital e exoftalmia praticamente confirma o diagnóstico de DG.
Além disso, diplopia pode acontecer em 5 a 10% dos pacientes, em razão do comprometimento funcional da musculatura extrínseca ocular. Oftalmoplegia e ptose palpebral podem, também, ser ocasionalmente observadas. Finalmente, nos casos graves, pode haver disfunção do nervo óptico (por compressão ou isquemia), defeitos nos campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ou perda. Homens idosos e fumantes apresentam maior risco de desenvolver oftalmopatia grave.
Dermopatia (mixedema pré-tibial)
Acomete apenas 5 a 10% dos pacientes com DG e, quase sempre, está associada à oftalmopatia (geralmente grave) e a títulos elevados de TRAb. Excepcionalmente, é vista em pacientes eutireóideos com DG ou com tireoidite de Hashimoto. Consiste no espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões mostram-se em placas e, nelas, a pele está bastante espessada, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea. Às vezes, a dermopatia envolve toda a parte inferior da perna e pode estender-se até os pés. Raramente (menos de 1% dos casos), pode ser vista em outros locais (p. ex., mãos ou ombros), sobretudo após traumatismo prolongado. Muito raramente, o mixedema pré-tibial é a manifestação inicial da DG. 
Uma manifestação mais comum da doença de Graves, envolvendo pele e fâneros, é a onicólise (unhas de Plummer), que se caracteriza pela separação da unha de seu leito. Geralmente reverte espontaneamente, com a melhora do hipertireoidismo.
Bócio
Na DG, o bócio é caracteristicamente difuso, sendo observado em 97% dos casos. Pode ser assimétrico ou lobular, com volume variável. Em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glândula, produzidos por um notável aumento do fluxo sanguíneo, sendo esse achado exclusivo da doença. Qualquer paciente com bócio difuso e hipertireoidismo tem DG até que se prove o contrário. Em idosos, quando presente, o bócio tende a ser pequeno.
Diagnóstico 
Avaliação laboratorial:
 • A dosagem do TSH ultra-sensível (sensibilidade 0,02 mIU/L) é o teste de escolha para o diagnóstico de hipertireoidismo franco ou subclínico. O excesso de hormônios tireoidianos de qualquer causa (exceto nos casos raros de aumento do TSH) resultará em TSH suprimido (usualmente < 0,1 mIU/L);
 • As concentrações séricas de T4 livre se encontrarão habitualmente elevadas; na ausência de elevação do T4 livre e presença de TSH suprimido, deve-se dosar o T3 livre (por vezes, este é o primeiro hormônio a se elevar tanto na doença de Graves como no bócio nodular tóxico); 
• A dosagem das concentrações hormonais totais de T3 e T4 não são recomendadas isoladamente porque resultados alterados nas suas mensurações ocorrem muito mais frequentemente devido a anormalidades nas globulinas ligadoras dos hormônios tireoidianos do que a alterações da função tireoidana; 
• A dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) não está indicada rotineiramente, mas pode ser útil em casos selecionados; sua sensibilidade em indivíduos com doença ativa e ainda não tratada é de 80% a 90%3 (A) 1 (D). A dosagem de TRAb está indicada nas seguintes situações:
 Investigação da etiologia do hipertireoidismo, quando o quadro clínico não é evidente; 
 Em gestantes eutireoidianas com passado de doença de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com doença de Graves presente, para predição de tireotoxicose neonatal decorrente de passagem transplacentária de TRAb; níveis maternos elevados do anticorpo durante o primeiro trimestre da gestação indicam um risco de hipertireoidismo fetal, enquanto níveis aumentados no terceiro trimestre associam-se ao risco de hipertireoidismo neonatal; 
Diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional (1° trimestre); 
Diagnóstico diferencial de indivíduo eutireoidiano com exoftalmia, especialmente quando bilateral. 
• A captação de iodo radioativo (I123 ou I131) pode ser útil para o diagnóstico diferencial das causas de hipertireoidismo.
Tratamento 
O tratamento depende da gravidade do quadro clínico, idade da pessoa, tamanho do bócio e comorbidades associadas. O uso de betabloqueadores é indicado para tratamento de sintomas de ativação adrenérgica, como palpitação e tremores, sendo frequentemente utilizado propranolol, atenolol ou metoprolol. 
O tratamento é feito com fármacos antitireoidianos, cirurgia e iodo radioativo. Os fármacos antitireoidianos (metimazol e propiltiouracil) controlam o hipertireoidismo durante seu uso e podem induzir à posterior remissão da doença. Metimazol é o fármaco de primeira escolha (menor risco de hepatoxicidade grave), reservando o uso do propiltiuracil para crise tireotóxica ou primeiro trimestre da gestação (parece apresentar menor risco de teratogênese). A dose inicial de metimazol varia conforme a gravidade da doença (15-60 mg ao dia), sendo 5-10 mg/d a dose de manutenção usualmente necessária. Propiltiouracil costuma ser iniciado na dose de 300 mg divididos em 2-3 tomadas ao dia, podendo chegar a 600-900 mg ao dia. 
O iodo radioativo costuma ser a opção de primeira linha mais usada no tratamento definitivo do hipertireoidismo. Mulheres em idade fértil devem ser asseguradas a não engravidar por 6 a 12 meses após seu uso. Não apresenta efeitos adversos importantes, com exceção do hipotireoidismo iatrogênico. Seu uso em crianças é mais delicado, sendo recomendado esperar pelo menos os 10 anos de idade. O tratamento cirúrgico é indicado em poucos casos quando ocorrem sintomas compressivos, nódulos de citologia indeterminada, gravidez ou ainda pela preferência do paciente.
HIPERTIREOIDISMO NA INFÂNCIA
O hipertireoidismo em crianças tem como principais etiologias: autoimune, a síndrome de McCune-Albright e o adenoma tóxico (mutação no receptor do TSH). Seu quadro clínico cursa com bócio, taquicardia, déficit de atenção (o que causa mau desempenhoescolar), perda de peso, diarreia, aceleração do crescimento, aceleração da idade óssea, diminuição da mineralização óssea, poliúria, polidipsia e oftalmopatia menos grave que no adulto.
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica ocasionada por síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada dos hormônios tireoidianos nos tecidos, resultando em lentificação generalizada do metabolismo. Em suas formas mais graves ocorre deposição de mucopolissacarídeos (glicosaminoglicanas)na derme, gerando um edema (sem cacifo) conhecido como mixedema. 
Podemos classificar o hipotireoidismo em primário (falência tireoidiana), secundário (falência hipofisária – deficiência de TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica de TRH). As formas secundária e terciária costumam ser agrupadas no conceito de “hipotireoidismo central”. Ressalte-se que certas condições ainda podem determinar uma disfunção transitória da glândula, com posterior retorno de sua função, conforme observado em algumas formas de tireoidite como a “tireoidite pós-parto”.
O hipotireoidismo PRIMÁRIO representa> 90% dos casos, sendo bastante comum. Tem prevalência de 2-4% em indivíduos > 65 anos, e algo em torno de 0,5-1% da população geral. O hipotireoidismo congênito (quase sempre primário, por “disgenesia” da glândula) é diagnosticado em 1 a cada 2-4 mil recém-natos... Seu screening deve ser feito de rotina através do “teste do pezinho” (realizado entre o 3o e 7o dia de vida), e o início precoce de seu tratamento consegue prevenir grande parte das sequelas neurológicas (ex.: retardo mental ou cretinismo).
Os principais fatores de risco conhecidos para hipotireoidismo são: idade (> 65 anos), sexo feminino (proporção 8:1 com o sexo masculino), puerpério, história familiar, irradiação prévia de cabeça e pescoço, doenças autoimunes (ex.: vitiligo, DM 1, anemia perniciosa), drogas como amiodarona, lítio, tionamidas e INF-alfa (entre outras), síndromes de Down e Turner, dieta pobre em iodo e infecção crônica pelo HCV.
Etiologia
Hipotireoidismo primário
A frequência das diversas causas de HTP é variável e depende de fatores dietéticos e geográficos – como quantidade de iodo alimentar, ingestão de bocígenos alimentares, características genéticas da população etc. – e, sobretudo, da faixa etária dos pacientes (se adultos ou crianças). 
Etiologia em adultos
Doenças tireoidianas
Em nosso meio, a tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais comum de hipotireoidismo. Trata-se de doença autoimune, caracterizada por títulos elevados de anticorpos antiperoxidase (anti-TPO). A doença de Graves pode, também, ter essa doença como estágio final, devido à agressão glandular pelo processo autoimune. Da mesma maneira, pacientes com hipertireoidismo autoimune podem evoluir para hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores). As tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto) com frequência levam ao hipotireoidismo, que nesse caso é transitório na grande maioria das vezes. Cerca de 20 a 30% das mulheres com tireoidite pós-parto desenvolverão HTP após 5 anos (risco maior naquelas com altos títulos de anticorpos antiperoxidase). O hipotireoidismo ocorre também em 30 a 40% dos pacientes com tireoidite de Riedel, resultado da substituição do tecido tireoidiano por tecido fibroso. Algumas vezes, o hipotireoidismo é decorrente de doenças infiltrativas, como hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistinose (até 86% em adultos). O câncer da tireoide não costuma causar hipotireoidismo. 
Quadro 29.2 Etiologia do hipotireoidismo primário.
	Diminuição do tecido tireoidiano funcionante
•Tireoidite de Hashimoto
•Tireoidites subagudas (granulomatosa e linfocítica)
•Tireoidite pós-parto
•Tireoidite de Riedel
•Doença de Graves e tratamento do hipertireoidismo
•Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose, cistinose, esclerose sistêmica progressiva, sarcoidose)
•Agenesia e ectopia tireoidianas
•Radioterapia externa de cabeça e pescoço e de corpo inteiro
	Defeitos funcionais na biossíntese e na liberação dos hormônios tireoidianos
•Disormonogênese congênita
•Deficiência de iodo grave
•Fármacos (antitireoidianos de síntese, iodo, lítio, amiodarona, contrastes radiológicos, valproato de sódio, sunitinibe, fármacos bocígenos sintéticos ou naturais etc.)
Tratamento do hipertireoidismo
A terapia com ¹³¹I representa, em nosso meio, a segunda causa mais comum de hipotireoidismo. Este último em geral ocorre dentro do primeiro ano após o tratamento (com retorno espontâneo ao eutireoidismo em alguns pacientes), mas pode levar vários anos para se manifestar. Em uma série, entre pacientes com a doença de Graves, a incidência cumulativa foi de 24% (após 1 ano), 59% (após 10 anos) e 82% (após 25 anos), sendo os percentuais correspondentes de 4%, 15% e 32%, respectivamente, em casos de bócio multinodular tóxico. O hipotireoidismo pós-tireoidectomia subtotal tende a ser mais tardio, sendo observado em até 40% dos pacientes seguidos por 10 anos. As tionamidas (metimazol e propiltiouracil), em doses excessivas, podem também causar hipotireoidismo por bloquearem a síntese de T3 e T4. 
Outros fármacos
Além das tionamidas, algumas substâncias, como o iodo (em quantidade excessiva) e vários fármacos podem resultar em graus variados de hipotireoidismo, como medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos) ou o carbonato de lítio. Tal fato ocorre, sobretudo, na presença de tireoidite de Hashimoto, história prévia de tireoidite pós-parto ou tireoidite indolor, bem como em pacientes que já foram submetidos à cirurgia tireoidiana ou terapia com I. O tratamento a longo prazo com lítio resulta em bócio em cerca de 50% dos pacientes, hipotireoidismo subclínico em 20% e hipotireoidismo franco também em 20%. Hipotireoidismo induzido pela amiodarona é mais frequente em regiões onde o aporte alimentar de iodo é elevado. 
O uso do interferon-α e da interleucina-2 para o tratamento de tumores malignos ou da hepatite B ou C pode resultar em tireoidite indolor e hipotireoidismo (em 5 a 20% dos pacientes). Outros fármacos que podem causar hipotireoidismo e bócio são ácido paraminossalicílico, fenilbutazona, aminoglutetimida, talidomida e etionamida. 
O uso dos inibidores da tirosinoquinase (p. ex., sunitinibe, sorafenibe, imatinibe, motesanibe etc.), empregados no tratamento de diversos tipos de tumores, resulta em graus variados de hipotireoidismo em uma alta proporção de pacientes (14 a 85%). Em um estudo prospectivo, entre 59 pacientes tratados com sunitinibe, elevação transitória ou permanente do TSH ocorreu em 61%, enquanto 27% precisaram de reposição de L-tiroxina. 
Radioterapia externa
Hipotireoidismo primário pode, ainda, ser decorrente de radioterapia externa da cabeça e do pescoço. É bastante comum (25 a 50%) após a irradiação de linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, sobretudo quando a tireoide não foi protegida e quando contrastes radiológicos contendo iodo foram usados antes da radioterapia. Irradiação corporal total, com subsequente transplante de medula (TM) para tratar leucemia aguda ou anemia aplásica, pode causar hipotireoidismo subclínico em cerca de 25% dos pacientes (transitório na metade dos casos), em geral após 1 ano. Em uma série de 147 sobreviventes a longo prazo do TM, 39 (26,5%) desenvolveram hipotireoidismo subclínico e 5 (3,4%), hipotireoidismo franco. 
Hipotireoidismo consuntivo
Esta denominação tem sido aplicada aos raros casos em que hipotireoidismo resulta de excessiva inativação dos hormônios tireoidianos pela enzima iodotironina deiodinase do tipo 3 (D3) produzida por tumores. Foi inicialmente descrita em crianças com volumosos hemangiomas, mas posteriormente relatou-se também sua ocorrência adultos com outros tipos de tumores. 
Etiologia em crianças
A tireoidite de Hashimoto (TH) constitui a etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico adquiridos em crianças e adolescentes. A doença é rara antes dos 4 anos de idade, mas pode se manifestar bem antes. A incidência da TH é maior em meninas (4 a 8:1). Em regiões endêmicas para baixa ingestão de iodo, esta constitui a causa mais comum de hipotireoidismo em crianças. 
O hipotireoidismo detectado no período neonatal pode ser permanente ou transitório. Entre os tipos transitórios, estão os resultantes da transferência transplacentária de anticorpos bloqueadores do receptor do TSH e da administração durante a gravidez de iodetos, amiodaronaou fármacos antitireoidianos. Casos de hipotireoidismo congênito permanente sem bócio decorrem de defeitos de desenvolvimento da glândula (ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidianas), administração inadvertida de I a gestantes hipertireóideas, ou, o que é mais raro, por hiporresponsividade ao TSH. Existem várias famílias em que hipoplasia tireoidiana, elevação dos níveis de TSH e valores normais ou baixos de T4 livre estão associados a mutações inativadoras no gene do receptor do TSH. Um segundo tipo de anormalidade que pode levar à hiporresponsividade ao TSH é visto no pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1-A, decorrente de mutação na proteína Gs. Certas proteínas são cruciais para o desenvolvimento tireóideo normal, como os fatores de transcrição PAX8, TTF1 e TTF2. Mutações nos genes do PAX8 e TTF2 já foram identificadas em crianças com hipotireoidismo congênito causado por disgenesia tireoidiana. 
Defeitos herdados na biossíntese dos hormônios são a principal causa de hipotireoidismo congênito permanente com bócio, pois são responsáveis por cerca de 10 a 15% do total de casos de hipotireoidismo congênito. Nesse grupo estão síndrome de Pendred (SP), defeitos no transporte do iodeto, na síntese de tireoglobulina e na expressão ou função da peroxidase tireoidiana. O defeito no transporte do iodeto resulta de mutações no gene da proteína NIS (sodium-iodide symporter). A SP se caracteriza por surdez neurossensorial bilateral e bócio, com ou sem hipotireoidismo. Resulta de mutações no gene SLC26A4. 
A resistência generalizada aos hormônios tireoidianos (RGHT) quase sempre é consequência de mutações em um alelo do gene do receptor tireoidiano-beta (TRβ), o que vai resultar em menor afinidade desse receptor pelo T3. RGHT já foi descrita em pelo menos 400 famílias e é provável que haja muito mais casos não relatados. A frequência do gene mutante é estimada em cerca de 1:50.000. 
Produção excessiva de iodotironina deiodinase tipo 3 (D3) por hemangiomas volumosos ou alguns tumores malignos é uma outra causa rara adquirida de hipotireoidismo em crianças.22 Em alguns casos, ocorre regressão espontânea do hipotireoidismo devido à involução dos hemangiomas. D3 é uma selenodeiodinase que atua como um inativador fisiológico do T3 (conversão em 3,3’-di-iodotironina) e T4 (conversão em T3 reverso). 
Hipotireoidismo central
Adquirido
O hipotireoidismo central (HC) pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo. Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária e o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico dessas lesões. A deficiência de TSH pode ser isolada, mas, em geral, vem associada à de outras trofinas hipofisárias. Nessa situação, com frequência sucede a deficiência de GH e gonadotrofinas. Causas menos comuns de HC são traumatismo craniano, necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), hipofisite linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças infiltrativas etc. Em crianças, a maioria dos casos é decorrente de craniofaringiomas ou irradiação craniana para disgerminoma ou neoplasias hematológicas. Nesse grupo etário, é raro apoplexia hipofisária ser causa de HC. 
Quantidades suprafisiológicas de glicocorticoides, endógenas ou exógenas, bem como o tratamento a longo prazo com análogos da somatostatina, podem levar à diminuição na liberação do TSH, porém é bem difícil ocorrer queda nos níveis de T4. Dopamina e dobutamina, a exemplo de doenças graves, podem também suprimir a secreção de TSH. Uma nova causa de HC iatrogênico é o uso de bexaroteno (agonista seletivo do receptor do retinoide X) para o tratamento do linfoma cutâneo de células T. Foi relatado que hipotireoidismo ocorre em até 70% dos pacientes tratados com doses diárias > 300 mg/m2. 
Congênito
Defeitos congênitos na estimulação ou na síntese do TSH, ou na estrutura desse hormônio, representam raras causas de hipotireoidismo central congênito (HCC). São decorrentes de defeitos em vários genes homeobox, como POU1F1, PROP1 e HESX1. Mutações dos genes POU1F1 e PROP1 causam hipotireoidismo hereditário, em geral acompanhado de deficiência de GH e prolactina. O hipotireoidismo familiar pode também resultar de mutações nonsense no gene da subunidade beta do TSH. Mutação no gene do receptor do TRH é uma causa muito rara de HCC. Lesões estruturais (p. ex., hipoplasia hipofisária, defeitos da linha média e cistos da bolsa de Rathke) são outras possíveis causas de HCC.4 Doença de Graves sem tratamento ou tratada de maneira inadequada durante a gestação pode ter efeito deletério sobre a hipófise fetal e causar HCC.
Quadro 29.3 Etiologia do hipotireoidismo central.
	Perda de tecido funcionante
•Tumores (adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metástases etc.)
•Trauma (cirurgia, radioterapia, traumatismo craniano)
•Vascular (síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, secção da haste, aneurisma da carótida interna)
•Infecções (abscesso, tuberculose, sífilis, toxoplasmose)
•Doenças infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, hemocromatose)
•Hipofisite linfocítica crônica
•Lesões congênitas (hipoplasia hipofisária, displasia septo-óptica, encefalocele basal)
	Defeitos funcionais na biossíntese e na liberação do TSH
•Mutações nos genes do receptor do TSH e TRH, ou nos genes do TSH-β, POU1F1, PROP1 e HESX1
•Fármacos: dopamina, dobutamina, glicocorticoides, bexaroteno; interrupção da terapia com L-tiroxina
Sinais e sintomas
O hipotireoidismo tem como manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia. A síndrome compromete o organismo de maneira global, por isso a riqueza da sintomatologia com a qual a síndrome pode expressar-se. Entretanto, muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, sobretudo aqueles com doença menos intensa ou de duração não prolongada, sendo diagnosticados em exames de rotina. Em casos eventuais, os pacientes podem se apresentar apenas com parestesias em braços e pernas. A expressão plena do hipotireoidismo é conhecida como mixedema. Como 10 a 15% da função tireoidiana não depende do TSH, pacientes com HC tendem a ter menor riqueza de sintomas. Uma queixa comum em hipotireóideos é a redução do apetite. De modo contraditório, cerca de dois terços dos pacientes podem apresentar ganho ponderal. Este último em geral é modesto e consequente, sobretudo, à retenção hídrica. Ao contrário do que se acredita, obesidade não faz parte do quadro do hipotireoidismo. 
Alterações metabólicas
 A alteração lipídica mais característica do hipotireoidismo é a elevação do LDL-colesterol, a qual pode vir isolada ou associada à hipertrigliceridemia (em geral modesta e resultante de baixa atividade da lipase lipoproteica). O HDL-colesterol encontra-se inalterado ou um pouco baixo. O aumento do LDL-colesterol resulta da diminuição T3-dependente da expressão do gene do receptor hepático de LDL. As partículas LDL dos hipotireóideos parecem ser mais suscetíveis à oxidação, o que potencialmente as torna mais aterogênicas. Lipemia pós-prandial é mais comum em hipotireóideos do que em controles. Doença hepática gordurosa não alcoólica é também comum. Outros fatores de risco cardiovascular em geral encontrados nessa população são elevação de proteína C reativa ultrassensível, homocisteína e lipoproteína(a). Elevação de transaminases, creatinoquinase e desidrogenase láctica pode também acontecer.
Alterações endócrinas
Várias alterações endócrinas podem ocorrer no hipotireoidismo. Entre as mais importantes destacam-se hiperprolactinemia, redução nos níveis de IGF-1 e IGFBP3 (por diminuição da secreção de GH, resultante do aumento no tônus somatostatinérgico), e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo. Presente em 30 a 40% dos casos, a hiperprolactinemia se origina de aumento do TRH, bem como da diminuição do tônus dopaminérgico. Noscasos de hipotireoidismo primário de longa duração não tratado, pode-se observar aumento de volume hipofisário à ressonância magnética, inclusive com extensão suprasselar, em função da hiperplasia das células tireotróficas e lactotróficas.
 
Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas Entre as alterações neurológicas, a mais grave é o coma mixedematoso. Manifestações mais comuns são cefaleia, tonturas, zumbido no ouvido, astenia, adinamia, fala lenta ou arrastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência auditiva, parestesias etc. Outras manifestações neurológicas são ataxia, nistagmo e tremores. São raros os casos em que os pacientes mostram-se com um quadro de agitação intensa e/ou sintomas psicóticos, caracterizando a loucura mixedematosa. Esta última, em geral, é observada em caso de HTP de longa duração, sem tratamento adequado. No entanto, foi recentemente descrita em uma paciente jovem que tomara radioiodo 3 meses antes para o tratamento da doença de Graves. Em estudos recentes, constatou-se risco aumentado para glaucoma no hipotireoidismo.
Pele e fâneros 
Hipotireóideos crônicos com frequência se apresentam com alterações cutâneas caracterizadas por pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de caroteno. Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefação do terço distal das sobrancelhas (madarose) e edema facial são outros achados comuns, mas inespecíficos. Também podem ser encontrados edema de membros inferiores ou generalizado, bem como lenta cicatrização de feridas e ulcerações. 
Sistema cardiovascular 
Bradicardia (a despeito da anemia), redução do débito cardíaco, hipofonese das bulhas cardíacas, baixa voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T são manifestações mais características do hipotireoidismo de longa duração, não tratado. Cardiomegalia, por insuficiência cardíaca congestiva ou, sobretudo, por derrame pericárdico, pode também estar presente. Essas manifestações em geral revertem com o tratamento. Hipotireóideos apresentam, ainda, risco aumentado para doença arterial coronariana aterosclerótica.
Quadro 29.7 Manifestações cardiovasculares do hipotireoidismo.
	Fisiopatologia
•Contratilidade miocárdica reduzida
•Baixo débito cardíaco
•Resistência vascular periférica aumentada
•Diminuição do volume sanguíneo
•Permeabilidade capilar aumentada
•Dispneia
	Sintomas
•Tolerância diminuída aos exercícios
•Angina
	Sinais
•Bradicardia
•Hipertensão diastólica
•Cardiomegalia
•Derrame pericárdico
•Edema de membros inferiores
•Baixa voltagem do ECG, com distúrbios de condução e mudanças inespecíficas do ST-T
Sistema digestivo
Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais comuns. As duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento do trânsito intestinal. Algumas vezes, grave retenção fecal ou íleo paralítico podem acontecer. Megacólon pode ser constatado por exames radiológicos. Completa acloridria ocorre em mais de 50% dos pacientes. Macroglossia é manifestação tardia do hipotireoidismo não tratado, e ascite mixedematosa é rara.  Em estudos atuais, foi relatado que a doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose e esteato-hepatite) é mais frequente entre hipotireóideos do que na população em geral.
 
Sistema respiratório
O hipotireoidismo pode cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a hipercapnia ou hipoxia. Ocorre dispneia em cerca de 50% dos pacientes. Pode haver também derrame pleural, bem como apneia do sono obstrutiva. É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma mixedematoso. 
Sistema musculoesquelético 
Pacientes com hipotireoidismo podem manifestar fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota também podem ocorrer. Em geral, não se observa alteração dos níveis séricos do cálcio e do fosfato, nem da densidade mineral óssea. Entretanto, há evidências de redução da remodelação óssea e de resistência à ação do paratormônio (PTH), o que justificaria a elevação dos níveis desse hormônio e da 1,25(OH)2D3. Hipotireoidismo é um dos fatores de risco para intolerância às estatinas, devido a queixas musculares, mesmo em doses relativamente baixas. Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos 
No hipotireoidismo, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, em função de redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo. Como consequência, ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. Além disso, proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes secundária à insuficiência cardíaca ou a um aumento da transudação capilar de proteínas. Finalmente, uma nefropatia perdedora de sal, consequente a mau desempenho dos mecanismos de reabsorção tubular, já foi relatada, resultando em poliúria, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Sistema reprodutivo Em mulheres, o hipotireoidismo acompanha-se de irregularidades menstruais (oligomenorreia, amenorreia primária ou secundária e, sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. Em homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia. Contribui para esses sintomas o hipotireoidismo em si, bem como o hipogonadismo induzido pela hiperprolactinemia leve a moderada (presente em até 40% dos casos).
 Sistema hematopoético Anemia leve a moderada é um achado comum, com frequência bem variável (32 a 84%). A anemia causada pelo hipotireoidismo per se pode ser normocítica ou macrocítica e responde à reposição de L-tiroxina. Anemia hipocrômica e microcítica pode também ocorrer, caso surja deficiência de ferro, secundária à menorragia. A anemia macrocítica também resulta de absorção deficiente de vitamina B12, que pode ser multifatorial: diminuição do fator intrínseco, redução da produção renal de eritropoetina ou associação à anemia perniciosa (vista em até 14% dos pacientes e decorrente da presença de anticorpos contra as células parietais da mucosa gástrica). Nesses casos, a administração parenteral de vitamina B12 é necessária.
Diagnóstico laboratorial
Hipotireoidismo primário
As alterações clássicas são: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. De início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando o hipotireoidismo subclínico; a seguir, reduzem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3. Pode haver, também, secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo menos um terço dos hipotireóideos, os níveis de T3 estão normais. Por essa razão, diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária, já que a redução de seus níveis séricos sempre sucede a redução do T4.
 
Hipotireoidismo central O hipotireoidismo central (HC) caracteriza-se por níveis séricos de FT4 baixos, enquanto aqueles do TSH podem estar normais, baixos ou, até mesmo, um pouco elevados (em geral, < 10 mUI/ℓ). Trata-se, contudo, de um TSH com reduzida bioatividade intrínseca, em função do aumento do conteúdo de ácido siálico no hormônio.50 Em uma série,51 na ocasião do diagnóstico de 108 casos de HC, o TSH encontrava-se baixo em 8%, elevado em 8% e normal no restante. Há elevação do TSH também em casos de mutações no gene da subunidade beta do TSH,52 bem como em casos de resistência a esse hormônio.9 Os pacientes com HC apresentam, com frequência, deficiência de outras trofinas hipofisárias.
Tratamento
O tratamento do hipotireoidismo consiste em geral na administração de levotiroxina ou L-tiroxina (L-T4), em uma dose única diária.1,2,53 Existem alguns relatos de benefícios da associação de L-T4 e T3 em pacientes que permanecem com valores de T3 baixos ou sintomas de hipotireoidismo a despeito da monoterapia com L-T4.54 Tal situação poderia se explicar pela rara existência de polimorfismos da deiodinase tipo 2, gerando menor conversão periférica de T4em T3. Contudo, para a grande maioria dos casos, essa combinação não se faz necessária. 
Objetivo 3) Explicar as neoplasias e doenças nodulares da tireoide
O câncer de tireoide representa < 1-3% das malignidades, acometendo cerca de 40 pessoas para cada um milhão de indivíduos. Entre 90-95% dos casos são classificados como tumores bem diferenciados: carcinoma papilífero (principal), carcinoma folicular e carcinoma de células de Hürthle, este último uma variante do folicular. Todos têm origem na célula folicular.
A maior parte do restante é representada pelos tumores pouco diferenciados. Estes são: carcinoma medular de tireoide, cuja origem é a célula C parafolicular (secretora de calcitonina) e carcinoma anaplásico, originário do epitélio folicular, muitas vezes a partir de um tumor bem diferenciado previamente existente.
Quadro 24.1 Classificação simplificada dos tumores tireoidianos (com base na classificação da Organização Mundial da Saúde).
	Benignos
•Bócio endêmico
•Bócio esporádico
•Adenoma folicular e suas variantes
°Coloide
°Células de Hürthle
°Embrionário
°Fetal
•Adenoma papilífero (provavelmente maligno)
	Malignos
•Carcinoma diferenciado
°Adenocarcinoma papilífero
■Carcinoma papilífero puro
■Carcinoma papilífero variante folicular
■Outras variantes: células altas; células colunares; oxifílico; esclerosante sólido
°Adenocarcinoma folicular e suas variantes (carcinoma de células de Hürthle; carcinoma de células claras; carcinoma de células insulares)
■Minimamente invasivo
■Amplamente invasivo
•Carcinoma medular
•Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
•Miscelânea
°Linfoma primário
°Sarcoma
°Carcinoma de células epidermoides
°Fibrossarcoma
°Carcinoma mucoepitelial
°Tumor metastático
Carcinomas diferenciados de tireoide
Neste grupo, incluem-se o carcinoma papilífero (80% dos casos) e o folicular (20%). Os carcinomas diferenciados de tireoide (CDT) habitualmente são encontrados na tireoide que apresenta um ou mais nódulos, em um indivíduo eutireóideo. Excepcionalmente, o carcinoma folicular pode se apresentar como nódulo tireoidiano autônomo e hipertireoidismo. Carcinoma folicular ou papilífero dentro de um struma ovarii também já foi relatado. CDT, sobretudo o carcinoma papilífero, muito raramente pode ser encontrado em tireoides linguais (cerca de 50 casos descritos) e cistos do ducto tireoglosso.
Mecanismos genéticos e moleculares
Os CDT são caracteristicamente esporádicos, mas raramente podem ter uma agregação familiar, de forma isolada, ou surgir associados a doenças hereditárias complexas, como doença de Cowden, síndrome de Gardner ou complexo de Carney, entre outras. O carcinoma papilífero pode também ocorrer como uma síndrome familiar independente em 5 a 10% dos casos.
 
No carcinoma papilífero de tireoide (CPT) esporádico, a prevalência média da mutação no gene BRAFV600E é de 45%, seguida de fusão RET/PTC em 20%, mutação do RAS em 10 a 20%, fusão TRK em 10 a 15% e mutações no PAX8/PPARγ em 1 a 5%. A via MAPK é ativada em 65 a 70% dos casos. No carcinoma folicular (CFT) esporádico, são mais frequentes mutações no RAS (40 a 50%), fusão PAX8/PPARγ (30 a 35%) e mutações do PTEN com perda da heterozigosidade (loss of heterozygosity [LOH]) em até 27%, via PI3K-Akt-mTOR.
Em algumas das alterações iniciadoras predominam certos fenótipos histopatológicos e determinados aspectos clínicos:
■Mutações BRAFV600E: predominância das variantes do CPT clássica e de células altas, bem como nos casos de extensão extratireoidiana. Presente nos tumores maldiferenciados originados de CPT. Ausente nas lesões benignas foliculares e no CFT. Controverso papel no risco para metástases a distância e recorrências.
■RET/PTC: mais prevalente nas variantes clássica e sólida do CPT. Associado também a linfonodos metastáticos, exposição prévia à radiação ionizante e CPT em jovens, podendo ocorrer em lesões benignas.
■Mutações RAS: maior prevalência no CFT e, quando no CPT, na variante folicular. Também encontrado em lesões benignas (adenomas foliculares) e no carcinoma anaplásico de tireoide.
■PAX8/PPARγ: predomina no CFT (36 a 45%); raramente visto no CPT, com exceção da variante folicular (presente em 37,5%) em lesões benignas.
■Mutações do promotor da telomerase da transcriptase reversa (TERT): presentes em 10 a 13% dos CPT, estão supostamente associadas a maior agressividade do tumor e risco aumentado para metástases a distância e recorrência.
Quadro 24.2 Comportamento biológico dos principais cânceres tireoidianos.
	Tumor
	Idade
	Crescimento
	Características hormonais
	Metástases (MET)
	Prognóstico
	Papilífero
	Todas
	Lento
	Eutireoidismo
	MET-Linf > MET-D
	Bom
	Folicular
	> 40 anos
	Lento
	Eutireoidismo; muito raramente, hipertireoidismo (metástases funcionantes)
	MET-D > MET-Linf
	Bom
	Medular
	Todas
	Moderado
	Eutireoidismo;calcitonina
	Ao diagnóstico, MET-Linf em 50% e MET-D em 20%
	Sobrevida em 10 anos: 20 a 90%
	Indiferenciado
	Idosos
	Rápido
	Eutireoidismo; muito raramente, hipotireoidismo
	MET-Linf e MET-D são frequentes
	Letalidade > 90%
	MET-Linf: metástases para linfonodos; MET-D: metástases a distância.
Quadro 24.3 Raras síndromes hereditárias associadas ao carcinoma diferenciado de tireoide (CDT).
	Síndrome
	Apresentação clínica
	Tumor
	Gene e localização
	CA papilífero familiar
	Associado com CA papilífero renal
	CPT
	Locus no cromossomo 1q21
	CA familiar não medular
	–
	CPT
	Locus no 2q21
	Tumores tireoidianos com oxifilia
	–
	Nódulos benignos e CPT
	Locus no 19p13.2
	CA papilífero sem oxifilia
	–
	CPT
	Locus no 19p13
	Polipose familiar
	Pólipos no cólon e outros tumores gastrintestinais
	CPT
	APC no 5q21
	Síndrome de Gardner
	Pólipos no intestino delgado e cólon; osteomas; fibromas; lipomas
	CPT
	APC no 5q21
	Síndrome de Turcot
	Pólipos no cólon; tumores cerebrais
	CPT
	APC no 5q21
	Doença de Cowden
	Hamartomas múltiplos e tumores de mama
	Adenoma e CA folicular
	Desconhecidos
	Complexo de Carney
	Nódulos pigmentados adrenais; adenomas hipofisários; manchas cutâneas pigmentadas; mixomas
	Adenomas tireoidianos; raramente, CDT
	PRKAR1A, localizado no 17q23-q24, enquanto o complexo de Carney tipo 2 foi mapeado no cromossomo 2p16
	CA: carcinoma; CPT: carcinoma papilífero de tireoide. Adaptado de Pacini e DeGroot, 2013.4
Carcinoma papilífero
Em diversos estudos, o CPT representa cerca de 80% dos carcinomas tireoidianos. Ocorre em qualquer faixa etária, porém predomina em indivíduos mais jovens (entre a terceira e a quinta década). Seu crescimento em geral é lento e apresenta baixo grau de progressão, de modo que sua detecção leva um longo período. De maneira geral, o prognóstico é bom, e pelo menos 80% dos pacientes permanecem vivos cerca de 10 anos após o diagnóstico. Ele costuma ter excelente evolução nos adultos jovens, e raramente leva a óbito pacientes com menos de 40 a 45 anos.
A disseminação do CPT dá-se por meio dos linfáticos intraglandulares, evoluindo do foco inicial para as outras partes da tireoide e para linfonodos cervicais. Dessa forma, lesões multicêntricas na tireoide são comuns e, por ocasião da apresentação, 25% dos pacientes têm metástases cervicais, 20% têm invasão extratireoidiana e 5% apresentam metástases a distância, especialmente para os pulmões. As metástases pulmonares podem ter distribuição miliar ou podem apresentar-se na forma de imagens numulares.
Os 5 a 10% dos casos de CPT que evoluem para morte são constituídos pelo grupo de pacientes com idade superior a 40 anos que apresentam lesões aderentes às estruturas adjacentes, com metástases invasivas cervicais ou a distância e que apresentam variantes histológicas mais agressivas, como a variante de células altas ou colunares ou com invasão vascular.
Manifestações Clínicas. A apresentação varia na dependência do estágio tumoral. Geralmente o indivíduo se encontra eutireoidiano, com uma massa de crescimento lento, não dolorosa, em topografia de tireoide. A presença de linfonodo palpável nesse contexto é bastante sugestiva de carcinoma papilífero! Em casos avançados surgem sintomas compressivos locaiscomo disfagia e rouquidão (esta última pelo comprometimento do nervo laríngeo recorrente).
Carcinoma folicular
O carcinoma folicular de tireoide corresponde a aproximadamente 10% de todos os carcinomas tireoidianos e apresenta maior prevalência em regiões onde a ingestão de iodo é deficiente. Ocorre em um grupo etário mais avançado do que o CPT, com pico de incidência na quinta década de vida. A exemplo do CPT, o carcinoma folicular geralmente é diagnosticado pelo achado de nódulo único na tireoide, descoberto casualmente. Outras vezes, porém, apresenta-se como crescimento recente de um nódulo em bócio de longa duração ou por metástase a distância (15 a 20% dos casos), com envolvimento pulmonar ou comprometimento ósseo, associado ou não a fraturas patológicas. Vale ressaltar que metástases a distância podem ser a manifestação inicial do carcinoma folicular, mesmo quando o tumor é < 1 cm. Menos comuns são as metástases cerebrais, que, excepcionalmente, são volumosas. Diferentemente do carcinoma papilífero, o folicular raramente cursa com metástases para linfonodos cervicais. Além disso, são também raras metástases cutâneas, hepáticas, adrenais, renais, cardíacas ou para a região selar. Existem alguns relatos de casos de hipertireoidismo ocasionado por metástases funcionantes localizadas em pulmões, esqueleto e, mais raramente, fígado ou glândulas adrenais. 
Manifestações Clínicas e Diagnóstico- Em geral, temos um nódulo tireoidiano solitário e indolor (a multicentricidade é infrequente no Ca folicular)... Como em todos os nódulos tireoidianos, após a realização de ultrassonografia indica-se a PAAF. No entanto, ao contrário do Ca papilífero (como vimos) o diagnóstico de carcinoma folicular não pode ser confirmado pela citologia! Assim, diante de um “tumor folicular” é mandatório proceder à sua remoção cirúrgica, mesmo sabendo que na maioria das vezes será encontrado um adenoma folicular (tumor benigno). Vale lembrar que neste caso é INCOMUM o achado de adenomegalias metastáticas!
Obs.: A apresentação típica do CDT é de um bócio nodular, associado a valores normais de TSH e T4 livre. Na literatura há poucos relatos de um CDT em um bócio nodular tóxico e isso geralmente reflete a concomitância das duas condições. Também rara a produção de T3 e T4 por metástases de carcinoma folicular, levando eventualmente a hipertireoidismo.
Carcinoma medular de tireoide
Características gerais
O carcinoma medular de tireoide (CMT) se origina das células C ou parafoliculares e pode apresentar-se de duas formas: esporádica ou familiar. Cerca de 75 a 80% desses tumores são de origem esporádica, enquanto 20 a 25% da síndrome fazem parte da síndrome genética conhecida com neoplasia endócrina múltipla (MEN) do tipo 2 (MEN-2). Esta última é transmitida de modo autossômico dominante (ou seja, 50% dos filhos de um indivíduo afetado têm o risco de apresentar a doença), com alta penetrância e expressão variável. Na MEN-2, o CMT pode vir isoladamente (CMT familiar [CMTF]) ou como parte da MEN-2A e MEN-2B, com penetrância > 90%. A concomitância de CMT e carcinoma papilífero ou folicular já foi relatada, mas é bastante rara.
Quadro 24.4 Tipos de carcinoma medular de tireoide (CMT).
	•Forma esporádica (75 a 80%)
•Forma familiar (20 a 25%)
°Neoplasia endócrina múltipla do tipo 2A (MEN-2A)
■CMT
■Feocromocitoma
■Hiperparatireoidismo primário
°Neoplasia endócrina múltipla do tipo 2B (MEN-2B)
■CMT
■Feocromocitoma
■Fenótipo anormal
□Neuromas mucosos
□Hábito marfanoide
°CMT familiar isolado
Entre as formas familiares ou hereditárias do CMT, a MEN-2A é a doença mais comum (55 a 80% dos casos), seguida pelo CMTF (15 a 35%) e a MEN-2B (5%). Na MEN-2A, o CMT está quase sempre presente e vem associado a feocromocitoma (presente em 50% dos casos) e/ou hiperparatireoidismo primário (25%). A MEN-2B representa a forma mais agressiva e mais precoce de CMT. Suas manifestações incluem CMT (> 90%), feocromocitoma (45%), ganglioneuromatose (100%), hábito marfanoide (65%) e anormalidades oculares (p. ex., espessamento dos nervos corneanos, ceratoconjuntivite sicca, e incapacidade de produzir lágrimas). A ganglioneuromatose se expressa por neuromas múltiplos da língua, pálpebras e mucosa oral, acompanhados de ganglioneuromas espalhados pelo trato gastrintestinal, que podem provocar quadros clínicos que variam de megacólon a diverticulite.
O CMTF é considerado uma variante da MEN-2A, e seu diagnóstico baseia-se na ausência de feocromocitoma ou hiperparatireoidismo, em duas ou mais gerações da família, ou na presença de mutações classicamente associadas com CMTF.
Genética
As formas hereditárias do CMT são causadas por mutações ativadoras no proto-oncogene RET (rearranged during transfection), o qual está localizado no cromossomo 10q11.2. Mutações germinativas, localizadas nos éxons 8, 10, 11, 13 e 14, são encontradas em 95% dos pacientes com MEN-2A e em 85% daqueles com CMTF. A mutação característica da MEN-2B ocorre no éxon 16, códon 918 (encontrado em 95 a 98% dos pacientes). Contudo, em mais de 50% dos pacientes com MEN-2B e 5 a 10% dos casos de MEN-2A e CMTF, não há história familiar, devido à ocorrência de mutações de novo.
Em relação ao CMT esporádico, não há mutações germinativas, mas cerca de 50% dos casos exibem mutações somáticas no gene RET. Há evidências de que essas mutações confiram maior agressividade ao CMT esporádico. Mais importante ainda, em 1 a 7% dos casos de CMT aparentemente esporádico são encontradas mutações germinativas do RET. Portanto, tais mutações devem ser pesquisadas em todo indivíduo com CMT.
Epidemiologia
O CMT tem leve predominância no sexo feminino e apresenta-se em qualquer faixa etária. A forma esporádica tem pico de incidência durante a quinta e a sexta década de vida, enquanto as formas familiares manifestam-se mais precocemente. A forma familiar isolada tem idade típica de aparecimento na terceira década, MEN-2A na segunda década e MEN-2B em pessoas com menos de 10 anos, inclusive no primeiro ano de vida. O CMT que se apresenta na MEN-2B é muito mais agressivo que aquele observado na MEN-2A e, ao diagnóstico, frequentemente está associado à extensão extratireoidiana e a metástases para linfonodos regionais e mesmo a distância. Poucos pacientes com MEN-2B sobrevivem além dos 20 anos de idade quando o CMT é detectado clinicamente, e não por rastreamento genético. É importante ressaltar que, com o início do rastreamento genético, o diagnóstico e o tratamento do CMT têm sido cada vez mais precoces.
Partindo do princípio de que a porcentagem de CMT é semelhante à relatada em outros países, cerca de 430 novos casos de CMT seriam diagnosticados anualmente no Brasil.41
Biopatologia
Na qualidade de tumor neuroendócrino, além de calcitonina (CT), o CMT pode secretar diversas substâncias bioativas. Entre elas se incluem o antígeno carcinoembriogênico (CEA), cromogranina A, prostaglandinas, serotonina, ACTH, CRH, peptídeo intestinal vasoativo (VIP), TRH etc. Entre esses marcadores, CT e CEA são os mais úteis clinicamente para fins diagnósticos e prognósticos. De fato, quanto mais elevados os níveis desses marcadores, maior o risco de metástases a distância (ver adiante).
Quadro clínico
Os pacientes com CMT, seja da forma esporádica ou familiar, apresentam-se geralmente com um nódulo palpável, duro, localizado nos dois terços superiores da tireoide, onde estão as células parafoliculares. Eventualmente, o tumor pode ser detectado acidentalmente em exames de imagem da região cervical. O CMT esporádico em geral é um tumor indolente e solitário, enquanto o hereditário geralmente é multicêntrico. Sintomas como disfagia, rouquidão e pressão local são pouco frequentes e dependem do tamanho e da invasibilidade do tumor.
Quadro 24.5 Produtos secretados pelo carcinoma medular de tireoide.
	Calcitonina
	Outros hormônios polipeptídeos
	•ACTH
•Endorfina
•VIP
•TRH
•CRH
	•Somatostatina
•Pró-opiomelanorcortina (POMC)
•Peptídeo liberador da gastrina, entre outros
	Aminas bioativas e enzimas
	•Dopamina
•Histaminase
•Prostaglandinas•Substância P
	•Dopadescarboxilase
•Serotonina
•Betaendorfina
•Enolase neurônio-específica
	Outras substâncias
	•CEA
•Prostaglandinas
•Melanina
	•Cromogranina A
•Fator de crescimento do nervo
•Outros
Metástases linfonodais ocorrem em 50% dos pacientes ao diagnóstico e podem ser o primeiro achado no exame físico. Metástases para o fígado, pulmão e ossos são observadas em 20% dos pacientes ao diagnóstico. Mais raras são metástases para pele, adrenal, cérebro ou mamas.
A produção das citadas substâncias bioativas pelo CMT justifica muitas de suas manifestações sistêmicas, tais como diarreia aquosa ou flushing. Encontrados em um terço dos pacientes, esses sintomas são mais frequentes naqueles com grandes tumores e, raramente, podem ser a manifestação clínica inicial. Síndrome de Cushing pode também ocorrer, devido à produção tumoral de ACTH.Até 2005, havia apenas 50 casos relatados na literatura. Uma outra possível manifestação são fraturas, decorrentes de metástases ósseas.
Manifestações específicas dos outros componentes da MEN-2A, como feocromocitoma e hiperparatireoidismo, podem preceder o CMT, ocorrer simultaneamente, ou, mais comumente, posteriormente a ele. Os neuromas de mucosa (congênitos ou de aparecimento na infância), mais comuns em lábios e língua, bem como o hábito marfanoide, são características fenotípicas da MEN-2B que facilitam o diagnóstico.
Manifestações clinicas- Os pacientes com CMT esporádico podem se apresentar com uma massa palpável. A doença localmente avançada pode levar à rouquidão, disfagia e sinais de comprometimento respiratório. A diarreia se encontra presente em cerca de 30% dos casos, sendo ocasionada por uma maior secreção jejunal de água e eletrólito induzida pela calcitonina. A hipertensão é encontrada em casos associado à NEM devido à presença do feocromocitoma (bilaterais, ocorrendo na segunda e terceira décadas); hipercalcemia e cálculos renais são decorrentes do hiperparatireoidismo que pode estar presente (NEM 2A). A radiografia da região cervical pode revelar imagens esparsas de hipotransparência que correspondem à degeneração calcífica que este tumor pode sofrer. As mesmas imagens calcificadas podem ser encontradas em linfonodos mediastinais metastáticos.
Diagnóstico
Dosagens hormonais- Laboratorialmente, o CMT se caracteriza por função tireoidiana normal e níveis séricos elevados de calcitonina (CT), observados na grande maioria dos pacientes.
Prognóstico
O CMT é um tumor bem mais agressivo que os carcinomas bem-diferenciados da tireoide, implicando redução de sobrevida, a qual está significativamente correlacionada com idade, sexo e estágio da doença. A sobrevida em 10 anos é cerca de 90% em doença confinada à tireoide, 70% no comprometimento de linfonodos cervicais e 20% quando há metástases a distância. A forma mais agressiva de CMT é aquela associada à MEN-2B.
Carcinoma indiferenciado ou anaplásico
O carcinoma anaplásico de tireoide (CAT) é o tipo mais grave e o menos comum das neoplasias malignas da tireoide, respondendo por 1 a 3% dos casos. Mais prevalente em áreas de deficiência de iodo, ele tipicamente predomina em mulheres (3:1) e em idosos (pico entre 65 e 70 anos). É muito raro em pessoas com menos de 50 anos. Em uma série de 83 pacientes (41 homens e 42 mulheres), a idade ao diagnóstico variou de 28 a 89 anos (mediana de 60) e a sobrevida mediana foi de 8 meses. 
É importante ressaltar que cerca de 50% desses tumores surgem de uma lesão benigna ou de um carcinoma diferenciado de longa duração. Embora a terapia com I para os cânceres diferenciados tenha sido responsabilizada por essa indiferenciação, a evidência atual é contra essa hipótese.
 
O carcinoma anaplásico é uma das formas mais agressivas e resistentes de cânceres, com crescimento rápido, invasão local precoce e prognóstico extremamente desfavorável. A invasão local pode causar dificuldade para respirar ou engolir, e traqueostomia é frequentemente necessária. Esses tumores provocam, com frequência, metástases para linfonodos cervicais e metástase a distância (sobretudo para os pulmões). Metástases ósseas são caracteristicamente raras. 
Diagnóstico laboratorial
A função tireoidiana em geral é normal. Raramente, a necrose rápida da tireoide induz hipertireoidismo, por um mecanismo similar ao da tireoidite subaguda. A ocorrência de hipercalcemia por produção de PTH-rP já foi relatada, mas também é rara. Se a PAAF não permitir uma definição diagnóstica, pode-se fazer uma biopsia por fragmento (core biopsia) ou a céu aberto. 
Prognóstico
O CAT é uma das neoplasias mais letais em humanos. Praticamente todos os portadores de CAT morrem da doença. A sobrevida, em geral, é em torno de 2 a 12 meses, sendo que 90% dos pacientes falecem em 6 meses. A sobrevida pós-operatória em 5 anos é de 3,6%. Contudo, casos excepcionais com sobrevida pós-cirúrgica prolongada (p. ex., 6 e 12 anos) já foram relatados. 
Fatores que favorecem um melhor prognóstico são idade < 65 a 70 anos, tumor < 5 a 6 cm e ausência de metástase a distância ao diagnóstico, bem como cirurgia radical associada à radioterapia (RxT) ou a combinação de RxT e quimioterapia.
 
Linfoma primário de tireoide
O linfoma primário de tireoide (LPT) é relativamente raro e responde por cerca de 1% dos cânceres tireoidianos. Habitualmente, ocorre em mulheres idosas com tireoidite de Hashimoto e, na maioria das vezes, é do tipo não Hodgkin. A idade média de ocorrência é de 62 anos. O LPT mostra-se duas a três vezes mais comum no sexo feminino.
 
Diferentemente de outras neoplasias tireoidianas, o LPT geralmente se manifesta como massas de crescimento rápido, e sintomas locais são comuns. Vários pacientes se queixam de dor, rouquidão, disfagia, dispneia ou estridor. Muitas vezes, ocorre rouquidão quando não há paralisia das cordas vocais. Raramente, os pacientes têm a síndrome da veia cava superior.
 
A incidência de hipotireoidismo, no momento do diagnóstico, é variável (0 a 60%). A concomitância de tireoidite de Hashimoto tem variado de 30 a 87%.
 
Metástases
Apesar de a tireoide ter um suprimento sanguíneo intenso, metástases nessa glândula não são frequentes. As neoplasias mais comumente envolvidas são melanoma, câncer de mama, carcinoma renal, câncer de pulmão e cânceres de cabeça e pescoço. Em uma série com 15 pacientes, o sítio primário mais envolvido foi o rim (4 casos). Em 5 pacientes, a metástase foi a manifestação inicial da neoplasia. Outros tumores citados na literatura são lipossarcoma, adenocarcinomas de esôfago e reto, leiomiossarcoma gástrico, carcinomas de língua, cólon, fígado, parótidas, entre outros. Ocasionalmente, o aspecto citológico das metástases pode mimetizar o do câncer tireoidiano primário, sendo a imuno-histoquímica importante nessa distinção. Por outro lado, metástase de neoplasia colorretal para um câncer primário de tireoide também já foi relatada. 
Nódulos tireoidianos 
São encontrados frequentemente na prática clínica e representam a principal manifestação clínica de uma série de doenças tireoidianas. Estudos epidemiológicos conduzidos em áreas ricas em iodo têm demonstrado que 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam nódulo palpável. Entretanto, estudos ultrassonográficos (US) mostram que essa prevalência é ainda maior, variando de 19 a 67%, com maior incidência em mulheres e idosos. A grande importância no manejo dos nódulos tireoidianos baseia-se no fato de que, apesar de a grande maioria representar lesões benignas, é necessário excluir o câncer da tireóide, que ocorre em 5 a 10% dos casos. 
Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos.
	•Bócio coloide ou adenomatoso
•Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide
•Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel)
•Doenças granulomatosas
•Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas
•Doença tireoidiana policística
Diagnóstico
NT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico de rotina, ou acidentalmente,em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomas tireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50% dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.
Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui uma história clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, se necessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
História clínica
Quadro 23.2 Achados clínicos que indicam o diagnóstico de carcinoma tireoidiano em um paciente com um nódulo solitário, de acordo com o grau de suspeita.
	Alta suspeita
•História familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltipla
•Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço
•Crescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxina
•Nódulo muito firme ou endurecido
•Fixação do nódulo às estruturas adjacentes
•Paralisia das cordas vocais
•Linfadenopatia satélite
•Metástase a distância
	Moderada suspeita
•Idade < 20 anos ou > 70 anos
•Sexo masculino
•História de radioterapia de cabeça ou pescoço
•Nódulo > 4 cm
•Presença de sintomas compressivos
	
Apesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem no risco para malignidade em NT, entre os quais se destacam:
■Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a três vezes maior
■Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos
■Sintomas locais: sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. Entretanto, pacientes com Ca de tireoide em geral evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade
■Doenças associadas: embora os dados da literatura sejam controversos sobre o tema, existem evidências de maior prevalência de nódulos tireoidianos e Ca de tireoide em pacientes com doença de Graves, em comparação à população geral. Da mesma forma, foi relatado que um nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um risco significativamente maior de ser maligno. Uma possível explicação seria o fato de que TSH e TRAb têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas.Por outro lado, a maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com TH
■Outros fatores: neste item, incluem-se história familiar de Ca de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do pescoço durante a infância ou adolescência.  Em um estudo foi relatado que, quanto mais elevado o TSH, maior o risco de o nódulo ser maligno.
Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade.
	Gênero
	Idade (anos)
	Tipo de bócio
	TSH (mµ/ℓ)
	Risco calculado de malignidade (%)
	Feminino
	40
	Nódulo solitário
	0,3
	8,1
	Feminino
	40
	Nódulo solitário
	0,5
	8,4
	Feminino
	40
	Nódulo solitário
	1,0
	9,4
	Feminino
	40
	Nódulo solitário
	3,0
	14,6
	Feminino
	40
	Nódulo solitário
	5,0
	21,9
	Feminino
	40
	Nódulo solitário
	6,0
	26,4
	Adaptado de Holm et al., 1985.17
Exame físico
A avaliação de um paciente com um ou mais NT deve incluir o exame detalhado do pescoço, com especial ênfase para algumas características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical. Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas. Na interpretação do exame físico cervical, algumas considerações são importantes:
■A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparência suspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A palpação da tireoide tem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como determinar o número real de nódulos presentes. Na realidade, a US detecta nódulos (um terço dos quais com mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. Além disso, não raramente, a palpação pode indicar a existência de nódulos que, posteriormente, não são confirmados pela US, bem como frequentemente subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-se nódulos adicionais à US
■A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva. Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulos endurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais
■Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já foram relatados em igual percentual de pacientes com doenças benignas.
Em estudos prospectivos e retrospectivos, as taxas de sensibilidade e especificidade para diagnosticar malignidade tireoidiana por meio da história e do exame físico ficaram em torno de 60 e 80%, respectivamente.10 Convém também comentar que a prevalência de câncer relatada para lesões tireoidianas não palpáveis (varia de 5,4 a 7,7%) parece ser semelhante à descrita para nódulos palpáveis (5,0 a 6,5%). Da mesma maneira, a incidência de câncer parece não diferir em glândulas com nódulos solitários ou múltiplos. Por fim, já foi demonstrado que a frequência de malignidade é comparável em nódulos maiores ou menores de 1 cm. 
Avaliação laboratorial da função tireoidiana
A dosagem de TSH e T4 livre deve obrigatoriamente fazer parte da avaliação inicial. A maioria dos pacientes com Ca de tireoide se apresenta eutireóidea. O achado de hipertireoidismo em paciente com bócio nodular é um forte indicativo contra o diagnóstico de neoplasia maligna. Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), em títulos elevados, confirmam o diagnóstico de TH, mas não descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana.
 
A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do Ca medular da tireoide (CMT).19 A mensuração de rotina da sCT em todos os pacientes com nódulos tireoidianos (NT) não selecionados ainda é motivo de debate, principalmente devido à raridade do CMT. Ela é, contudo, realizada na Europa, onde os estudos demonstram que o diagnóstico mais precoce do CMT possibilita um melhor prognóstico. Em estudo recente, dosamos a sCT em 270 consecutivos pacientes com NT > 1 cm. CMT foi confirmado em 2 de 3 pacientes com sCT > 10 pg/mℓ, o que dá uma prevalência global de 0,74%.
Dosagem da sCT é imperativa em pacientes com histórico ou suspeita clínica de CMT familiar ou MEN-2. Também é recomendada se os resultados citológicos das amostras obtidas por PAAF forem sugestivos de CMT, em casos de amostras citológicas insatisfatórias e em pacientes com bócio nodular a serem submetidos à tireoidectomia, para evitarmos que o paciente se submeta a uma abordagem cirúrgica menos extensa do que a necessária (p. ex., lobectomia, em vez de tireoidectomia total).
 
Vale a pena salientar que os níveis de calcitonina podem estar aumentados em pacientes com tumores endócrinos do pâncreas